RETROSPECTIVO
MARIZA HELENA DE SOUZA
Dissertação apresentada à Fundação Antônio Prudente para a obtenção do Título de mestre em Ciências
Área de concentração: Oncologia
Orientador: Dr. Dov Charles Goldenberg
São Paulo 2011
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca da Fundação Antônio Prudente
Souza, Mariza Helena de
Trismo após maxilectomias em tratamento de câncer de cabeça e pescoço: um estudo retrospectivo / Mariza Helena de Souza – São Paulo, 2011.
33p.
Dissertação (Mestrado)-Fundação Antônio Prudente.
Curso de Pós-Graduação em Ciências - Área de concentração: Oncologia. Orientador: Dov Charles Goldenberg
Descritores: 1. TRISMO. 2. NEOPLASIAS DE CABEÇA E PESCOÇO. 3. PREVENÇÃO SECUNDÁRIA. 4. INCIDÊNCIA. 5. MAXILA/cirurgia. 6. CAVIDADE ORAL. 7. OROFARINGE.
Somos seres, ora mais ntuitivos ora mais racionais. Da nossa face subjetiva, domina-nos as várias formas com que o amor se
apresenta.
Do lado racional, o trabalho é o nosso vínculo com o mundo.
Laborar no que traz satisfação pessoal é investimento de saúde
mental.
Permita que o extremo de minha parte mais sensitiva, ofereça uma ínfima porção de saber
para o desafio de realidade produtiva.
Mariza Helena 2011
Agradeço, com carinho especial, aos meus filhos Joyce, Murilo, Mariana e
Arthur que sempre me impulsionaram e valorizaram os meus estudos.
Aos meus pais, que sempre me apoiaram com palavras de carinho, amor e
foram meus primeiros professores na formação do meu caráter, e através de suas
experiências de vida me ensinaram, que só respeitando ao próximo podemos alcançar
os nossos objetivos.
Aos amigos queridos, que de forma direta ou indireta colaboraram para a
realização de mais essa trajetória em minha vida, e em especial ao amigo Raphael
Guerra.
A Fundação Antônio Prudente por oferecer, aos seus alunos, excelência em
ensino e pesquisa.
Ao meu orientador Dr. Dov Charles Goldenberg, por ter me recebido como
aluna, e por ter dedicado o seu precioso tempo nos ensinamentos para a elaboração e
Souza MH. Trismo após maxilectomia em tratamento de câncer de cabeça e pescoço: um estudo retrospectivo. São Paulo; 2011. [Dissertação de Mestrado-Fundação Antonio Prudente].
Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar retrospectivamente a incidência de trismo em uma população de pacientes com câncer de cabeça e pescoço submetidos à maxilectomia. O objetivo foi direcionado para analisar os métodos utilizados para determinar a existência de trismo e a relação de fatores etiológicos para o desenvolvimento de trismo. Método: Os prontuários de 214 pacientes com tumores malignos de cabeça e pescoço com a lesão primária na cavidade oral e orofaringe foram avaliados retrospectivamente entre 2005 e 2010. Todos os pacientes foram tratados pelo Departamento de Cabeça e Pescoço do Centro de Pesquisa e Tratamento do Hospital do Câncer AC Camargo. Um total de 23 destes pacientes foi submetido à maxilectomia. Onze (47,8%) destes pacientes tiveram tratamento combinado com radioterapia. Resultados: A distribuição de gênero foi de 15 mulheres para 8 homens. A idade média foi de 55,5 anos e o desvio padrão de 19,6. A ocorrência de complicações pós-operatórias relacionadas à limitação de abertura da boca foi identificada como trismo em 52,2% dos prontuários médicos selecionados, divididos em trismo transitório 04 casos (33%), trismo recente 02 casos (17%), trismo pós radioterapia 5 casos (42%), diagnóstico de trismo 1 caso (8%) descritos como menção indireta e 47,8 % dos prontuários, não há referência de qualquer problema referente a abertura de boca, significando ausência de trismo ou falta de informação. Conclusão: Neste estudo, o trismo foi caracterizado como forma de menção subjetiva, considerando dados indiretos da presença de limitação de boca e não como diagnóstico propriamente dito. O termo trismo foi mencionado em apenas 01 prontuário (4,4%). Não foi constatado nenhum método ou padronização para tomada de medidas de abertura bucal. Existe a necessidade premente em instituir protocolo de avaliação objetiva da qualidade de abertura bucal após maxilectomias.
Souza MH. [Trismus after maxilectomy in the treatment of head and neck cancer: a retrospective study]. São Paulo; 2011. [Dissertação de Mestrado-Fundação Antonio Prudente].
Objective: The aim of the present study was to retrospectively evaluate the incidence of trismus in a population of patients with head and neck cancer who underwent maxillectomy. The purpose was directed to analyze the methods used for determining the existence of trismus and their relationship to etiologic factors. Methods: Medical records of 214 patients with malignant tumors of head and neck with the primary lesion in the oral cavity and oropharynx were retrospectively evaluated between 2005 and 2010. All patients were treated by the Department of Head and Neck Surgery and Otorhinolaryngology of the Center for Research and Treatment of Cancer Hospital A.C. Camargo. A total of 23 of these patients were treated by maxilectomy. Eleven (47,8%) patients had combined treatment with radiotherapy. Results: Gender distribuition was 15 females and 8 males. Mean age was 55,5 years old (SD: 19,6mm). The occurrence of postoperative complications related to limited mouth opening was identified as trismus in 12 case (52.2%) of selected medical records, divided into 04 cases of transient trismus (33%), trismus recent 02 cases (17%), trismus post radiotherapy 5 cases (42%), diagnosis of trismus 1 case (8%) described as indirect mention and 47.8% of the records, there is no reference of any problem related to mouth opening, meaning no trismus or lack of information. Conclusion: In this study, trismus was characterized as a form of subjective statement, considering indirect data on the presence of limitation of mouth not diagnosed as such. The term trismus was mentioned in only 01 charts (4.4%). There was no new or standardized method for taking action on the opening bucal. There is the urgent need to establish protocol for objective evaluation of the quality of mouth opening after maxillectomy.
Figura 1 Classificação segundo Sebilau (1906)... 4
Figura 2 Linha imaginária de Ohngren (1933)... 5
Figura 3 Acesso “degloving” Médio Facial... 6
Figura 4 Técnica de Caldwell-Luc... 6
Figura 5 Distribuição da amostra quanto ao gênero... 17
Figura 6 Distribuição da amostra quanto a técnica cirúrgica de maxilectomia... 18
Tabela 1 Características dos pacientes... 16
Tabela 2 Distribuição quanto à região anatômica... 18
1 INTRODUÇÃO ... 1 2 OBJETIVOS ... 8 3 REVISÃO DE LITERATURA ... 9 3.1 Modalidades de tratamento ... 9 3.1.1 Tratamento cirúrgico ... 10 3.2 Fatores Prognósticos ... 11 4 CASUÍSTCA E MÉTODO ... 14 4.1 Critérios de Inclusão ... 15 4.2 Critérios de Exclusão ... 15 5 RESULTADOS ... 16 6 DISCUSSÃO ... 21 7 CONCLUSÃO ... 27 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 28 ANEXOS
Anexo 1 Carta de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) Anexo 2 Dados de pacientes e protocolo de doenças pré-existentes Anexo 3 Diagnósticos e tratamentos realizados
1 INTRODUÇÃO
Classicamente trismo é definido como espasmo tetânico e prolongado dos
músculos mastigatórios, que restringe a abertura normal da boca (BEEKHUIS e
HARRINGTON 1965).
Torna-se difícil discriminar a real etiologia do trismo, quando se estuda
pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, pois múltiplos fatores
contribuem para o desenvolvimento deste distúrbio. Extensão tumoral, fibrose
causada pela radioterapia, aderências e o próprio trauma cirúrgico frequentemente
estão presentes e colaboram para a restrição da abertura bucal (ALMEIDA et al.
2004).
De acordo com BERNIER et al. (2004), observa-se o desenvolvimento de
trismo pela presença da lesão neoplásica na região maxilo-mandibular e também em
conseqüência da manipulação terapêutica da região por meio de tratamento cirúrgico
ou exclusivamente por radioterapia.
O câncer de cabeça e pescoço corresponde a 10% das neoplasias malignas.
Aproximadamente 40% ocorrem na cavidade bucal, 25% na laringe 15% na faringe,
e 20% em outras localizações. Tumores das glândulas salivares tireóide, e os dos
seios paranasais são mais raros, e representam menos de 0,8 % de todas as neoplasias
e menos de 3% das neoplasias das vias aero digestivas. Dos tumores dos seios
O câncer de boca é o sétimo mais comum na população brasileira. O principal
tipo histológico é o carcinoma epidermóide, correspondendo a 95% dos casos. A
mortalidade no Brasil, entre 1979 e 1998 variou de 2,16 a 2,96 para cada 100.000
homens e entre 0,48 a 0,70 para 100.000 mulheres (KOWALSKI et al. 2006;
MAGRIN e KOWALSKI 2006). Em 2008 a estimativa de casos foi de 14.120, sendo
10.330 homens e 3.790 mulheres e o número de mortes esperadas de 6.214, sendo
4.898 homens e 1.316 mulheres (Ministério da Saúde 2009).
A incidência dos tumores de cavidade bucal é maior em homens do que em
mulheres na proporção de 5:1 e em pacientes com idade superior a 40 anos, da raça
branca (KOWALSKI et al. 2006). O principal fator de risco é o tabagismo,
potencializado pelo etilismo. A incidência crescente do tabagismo entre mulheres ao
longo das últimas décadas vem eliminando gradualmente essa diferença entre os
sexos. (DOBROSSY 2005; KOWALSKI et al. 2006; MAGRIN e KOWALSKI
2006). Os tumores de glândulas salivares, no entanto, não guardam relação com o
uso de álcool e tabaco (KOWALSKI et al. 2006).
Riscos ocupacionais são também apontados como causa dos tumores das vias
aero digestivas, principalmente nos tumores naso-sinusais em trabalhadores expostos
ao pó de serra, couro, gás e radiação ionizante. Sinusites crônicas são também
apontadas entre os fatores causais, devido à metaplasia que determinam no epitélio
de revestimento da fossa nasal e seios paranasais (MAGRIN e KOWALSKI 2006).
Presença do papiloma-vírus humano (HPV) é fator aceito por vários autores, também
como causa tumoral (MILLER et al. 1996).
O tratamento fundamental dos tumores de cabeça e pescoço engloba a
observado um crescimento da associação da quimioterapia à radioterapia, sendo a
primeira com finalidade potencializadora da ação da segunda. Tumores em estádios
iniciais podem ser curados por cirurgia ou radioterapia, e a escolha do tratamento é
feita com vistas ao resultado funcional e cosmético adequado.
Em casos avançados não passíveis de tratamento cirúrgico, radioterapia pode
ser a única opção terapêutica (DOBROSSY 2005; PELLIZON 2006).
Considerando-se o tratamento cirúrgico dos tumores de cabeça e pescoço, a
manipulação cirúrgica da região maxilar pode se fazer necessária para a remoção do
sítio primário do tumor ou para a obtenção de margens seguras de ressecção em
tumores adjacentes à região. Desta forma a realização de maxilectomias em suas
diversas variantes técnicas pode ser necessária. A limitação de abertura bucal após a
manipulação da região maxilar pode estar relacionada a diversos fatores, como o
próprio ato cirúrgico, fibrose pós-operatória e efeitos da radioterapia adjuvante
(SCIUBBA e GOLDENBERG 2006).
As técnicas cirúrgicas de maxilectomias foram descritas entre 1825 e 1875
com principal contribuição das escolas cirúrgicas da França, consagrada por Gensoul
e Dupuytren, da escola cirúrgica inglesa por Fergusson e da escola cirúrgica alemã
que contribuiu no final desse período, por Butcher. Desde então, vem sendo adaptada
para melhor prognóstico funcional e estético (Gros 1939, citado por AZCUE
BILBAO et al. (2011, p.190).
A maxilectomia, segundo Sebilau, citado por AZCUE BILBAO et al. 2011,
p.191), foi classificada em três tipos, do ponto de vista da técnica cirúrgica e
ressecção: maxilectomias de infra-estrutura, meso-estrutura e supra-estutura (Figura
fossa nasal e outro acima e paralelo ao ângulo superior da abertura piriforme, no
limite do assoalho da órbita.
I – Infra-estrutura; II - Meso-estrutura; III – Supra-estrutura
Figura 1 - Classificação segundo Sebilau (1906), citado por AZCUE BILBAO et al. (2011, p.191)
Em 1933, Ohngren, citado por NOVAK (1970, p.349) usou um esboço com
uma linha imaginária (Figura 2) para unir o canto interno da órbita ao ângulo
mandibular. Com esta linha classificava os tumores do seio maxilar, de acordo com
sua posição em ântero-inferiores e póstero-superiores. De acordo com o esquema
resultante considerou que os tumores póstero-superiores apresentavam pior
Figura 2 - Linha imaginária de Ohngren (1933), citado por NOVAK (1970, p.349)
Além das maxilectomias propriamente ditas, incisões e acessos cutâneos
associados e necessários para a ampliação do campo operatório, da mesma forma que
ressecções ósseas maxilares como vias de acesso ou áreas de ampliação de margens
de segurança em tumores não primários da maxila, podem causar limitação para a
abertura de boca no pós-operatório. Desta forma, os acessos paralátero-nasais, tipo
“degloving” (Figura 3), Caldwell-Luc (Figura 4) e os acessos transfaciais podem ser
associados ao desenvolvimento de trismo pós-operatório com potencial para trismo
Fonte: GRANATO (2011)
Figura 3 – Acesso “degloving” Médio Facial.
Fonte: GRANATO (2011)
Figura 4 - Técnica de Caldwell-Luc.
Apesar da inexistência de quantificação padronizada para o diagnóstico de
trismo, aceita-se que amplitude interincisal de abertura de boca inferior a 35
milímetros seja considerada limitante da função, em comparação a valores de
normalidade entre 40 e 60 milímetros. Valores de normalidade para abertura de boca,
entretanto, variam entre os estudos com disparidades de até 30 mm (WOOD e
BRANCO 1965; BEEKHUIS e HARRINGTON 1965; SAKAI et al. 1988;
Buscando padronização diagnóstica, o grau de gravidade do trismo foi
classificado por THOMAS et al. (1988) em:
• Leve: abertura de boca maior que 30 mm; • Moderado: abertura de boca entre 15 e 30 mm; • Severo: abertura de boca menor que 15 mm.
Adicionalmente à dificuldade em definir normalidade e trismo, não há
consenso estabelecido quanto à melhor forma de medida de amplitude de boca. Esta
pode ser realizada com régua milimétrica, compasso de Will´s, paquímetro (AL-ANI
e GRAY 2004) ou com os próprios dedos do paciente (LEONARD 1999).
Na prática clínica, a menção objetiva ao comprometimento da abertura de
boca após o tratamento oncológico em tumores de cabeça e pescoço não é referida
com a devida relevância, apesar do impactante efeito clínico deste sintoma, que pode
comprometer o estado nutricional, higiene oral, readaptação funcional e o seguimento
oncológico pós-terapêutico com potenciais efeitos na avaliação da progressão da
2 OBJETIVOS
1. Avaliar retrospectivamente a incidência do trismo em população portadora de
câncer de cabeça e pescoço e submetida à maxilectomia, baseada nos relatos
constantes de prontuários de pacientes;
3 REVISÃO
DE
LITERATURA
3.1 MODALIDADES DE TRATAMENTO
As principais opções de tratamento para pacientes com câncer de boca e de
orofaringe são cirúrgicas e radioterápicas, isoladas ou combinadas entre si ou ainda
associadas à quimioterapia, dependendo do estádio do tumor (SHEPHERD e
FISHER 2004).
A cirurgia para ressecção dos tumores primários deve incluir toda a lesão
tumoral e uma margem de tecido livre de tumor em todas as dimensões. A
radioterapia de lesões extensas deve incluir também as cadeias de drenagem
linfáticas, mesmo quando clinicamente elas não estejam acometidas. Assim, as
opções de tratamento vão variar de acordo com o estádio clínico das lesões. Mais de
uma cirurgia pode ser necessária, tanto para o tratamento como para restaurar a
aparência e função dos tecidos afetados pela doença e pelas terapias adjuvantes. Na
ressecção do tumor primário, todo o tumor e parte dos tecidos normais ao seu redor
são retirados com margem de segurança (YÜCEL et al. 2000).
O Trismo tem sido associado à morbidade significativa após a radioterapia
(RT), com implicações para a saúde, incluindo nutrição reduzida devido à
mastigação deficiente, dificuldade em falar, e comprometimento de higiene bucal
(DIJKSTRA et al. 2005).
Limitações na abertura de boca tem sido relatada em 6% a 86%, com uma
articulação temporomandibular, e músculos masseter, pterigóideos (KENT et al.
(2008). A re-irradiação é associada à morbidade que varia entre 22 e 29%, devido às
frequentes complicações, dentre elas o trismo, além de xerostomia severa, sequelas
neurológicas, dor, risco de sangramento, além da incerteza quanto a uma resposta
terapêutica (CHANG et al. 2007).
3.1.1 Tratamento Cirúrgico
A manipulação da maxila e sua ressecção estão relacionadas ao
desenvolvimento do trismo, conforme os estudos de ALMEIDA et al. (2004).
O tratamento cirúrgico está indicado em todos os estádios nos carcinoma
espinocelular (CEC), podendo ser associado à radioterapia em estádios avançados
(estádios III e IV).
Carcinomas espinocelulares primários das regiões gengival, palatina,
intranasal, intrasinusal, podem requerer ressecção maxilares parciais ou totais para o
acesso e /ou tratamento oncológico propriamente dito.
Outros tumores como melanomas, sarcomas e carcinomas adenocísticos que
envolvem a maxila como sítio primário ou por contigüidade geralmente implicam em
maxilectomias ampliadas para a ressecção da neoplasia.
Abordagens cirúrgicas comuns para maxilectomia medial incluem a
rinotomia lateral e a via de acesso “degloving” médio-facial. A rinotomia lateral
fornece um excelente campo cirúrgico, mas deixa proeminentes cicatrizes na face. Já
o “degloving” médio-facial tem sido superior à rinotomia lateral, pois não deixa
nenhuma cicatriz externa, embora saibamos que este procedimento tem suas
tem sido usada como primeira opção para maxilectomia medial, maxilectomia radical
e cirurgias crânio-faciais não complicadas (MANIGLIA 1986).
Considerando a técnica cirúrgica desenvolvida por Sebilau, que dividiu a
maxila em três porções: infra-estrutura, meso-estrutura e supra-estutura, é esperado
que as manipulações de meso estrutura e infra-estrutura possam comprometer mais
intensamente a musculatura da mastigação e a região peri-articular da mandíbula,
contribuindo para o desenvolvimento do trismo.
3.2 FATORES PROGNÓSTICOS
A identificação de fatores prognósticos é importante passo na escolha da
melhor terapêutica a ser utilizada e na avaliação da evolução pós-operatória dos
pacientes. (SILVA et al. 2008). A extensão tumoral, a histologia do tumor, o tipo de
tratamento e o estado de saúde do paciente são fatores a serem considerados.
A reabilitação e inserção dos pacientes tratados cirurgicamente devem ser
iniciadas antes da cirurgia, com um planejamento multidisciplinar e
acompanhamento durante o trans e o pós-operatório (BEUMER et al. 1979).
Com grande frequência as ressecções de lesões malignas de maxila levam à
comunicações buco sinusais (KEYF 2001; MYERS e BRANCH 2002), pouco
toleradas pela maioria dos pacientes, podendo envolver pequenas porções do palato
duro e/ou mole, ou ainda comprometer boa parte dessas estruturas, resultando em
desnutrição e perda de peso, além de um impacto psicológico negativo (ROGERS et
al. 2003). Cada uma dessas perdas irá exigir uma abordagem específica para estes
GUELFUCCI et al. (2001) trataram 22 pacientes pós ressecção de tumor, com
técnica de maxilectomia parcial, estes pacientes foram submetidos à reconstrução
imediata, com retalho de antebraço. A radioterapia foi realizada antes da cirurgia em
07 pacientes. Necrose do retalho ocorreu em 02 casos. A deglutição e a fonação
tiveram resultados satisfatórios em todos os pacientes. O trismo foi resultante como
complicação para 07 dos casos estudados.
Os tumores malignos da gengiva superior e palato duro correspondem a cerca
de 1-5% das neoplasias malignas da cavidade oral, e dois terços das lesões que
envolvem estas áreas são carcinomas espinocelulares. O diagnostico destas lesões
são feitos tardiamente, quando já houve invasão ao osso subjacente. Os
procedimentos de escolha para a retirada são: alveolectomia, palatectomia e
maxilectomia, que pode ser total ou parcial. A indicação para realização de uma
reconstrução maxilar dependerá principalmente da extensão do defeito. Os defeitos
superiores (assoalho orbital), inferiores (margem alveolar e palato) e anteriores,
frequentemente necessitam de reconstruções. Entretanto, a reconstrução óssea nem
sempre é necessária. Em determinados defeitos, a utilização de retalhos de partes
moles (como fasciocutâneos, musculares ou miocutâneos) ou próteses obturatórias
pode ser suficiente; embora diversos centros optem pela realização da reconstrução
óssea (NAGASAO et al. 2005).
O prognóstico de pacientes com lesões iniciais pode ser considerado como
bom. Portanto o seguimento clínico é importante e o exame adequado depende da
abertura de boca adequada (WARNAKULASURIYA 2008).
Trismo é freqüentemente negligenciado pelos pacientes e por profissionais,
se resolver espontaneamente no pós-operatório. Além disso, os pacientes
freqüentemente requerem sondas para alimentação e assim, podem não perceber o
início lento e progressivo do trismo, até que retomem a ingestão de alimentos
4 CASUÍSTICA
E
MÉTODO
O presente estudo de caráter retrospectivo avaliou 214 prontuários de
pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço admitidos para tratamento
cirúrgico de tumores malignos na região oral, no Departamento de Cirurgia de
Cabeça e Pescoço do Hospital A.C. Camargo, São Paulo – Brasil, no período de
2005 a 2010. Foi efetuado um levantamento de dados, através do Serviço de Arquivo
Médico e Estatístico (SAME), utilizando-se o Código Internacional de Doença
(CID-10), incluindo-se os códigos C00 até C08 nos últimos 05 anos.
Cada prontuário foi avaliado considerando-se:
A- Dados epidemiológicos: idade, gênero, presença de elementos dentários,
uso de álcool e de tabaco.
B- Dados de diagnóstico: tipo histológico, sítio de lesão.
C- Dados referentes a técnica cirúrgica e ao tempo cirúrgico.
D- Dados referente ao tratamento: tipos de reconstruções, radioterapia
adjuvantes.
E - Dados referentes: tipo de intubação, dieta pós-cirúrgica imediata.
F- Dados referentes à abertura bucal.
As informações referentes à abertura de boca foram avaliadas considerando-se as
seguintes variáveis:
2. Número de pacientes com diagnóstico de trismo recente, período menor que 6
meses;
3. Número de pacientes com diagnóstico de trismo tardio, período maior que 6
meses;
4. Número de pacientes com diagnóstico de trismo pós radioterapia
5. Número de pacientes com menção subjetiva de trismo.
Foram avaliados os dados descritivos, bem como média, mediana e
desvio-padrão dos dados quantitativos. Após análise, 23 prontuários correspondentes aos
pacientes submetidos a maxilectomia foram selecionados.
4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram considerados elegíveis para o estudo:
1- Pacientes portadores de tumores malignos de cabeça e pescoço com sítio da
lesão primária em cavidade oral.
2- Pacientes submetidos à maxilectomia
4.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
1- Pacientes submetidos a mais de uma cirurgia no território de cabeça e
pescoço, em momentos diferentes.
5 RESULTADOS
Nos 23 prontuários selecionados a idade média dos pacientes foi de 55,5
anos, com mediana de 62 anos e desvio padrão de 19,6 (Tabela 1).
A faixa etária de zero a 40 anos de idade, correspondeu 17,4% dos pacientes;
na de 41 a 60 anos de idade correspondeu a 30,4 %; na de 61 a 70 anos 26,1 % e nas
acima de 71 anos de idade, correspondeu a 26,1%. (Tabela 1).
Tabela 1 – Características dos pacientes
Variável Categoria N (%) Gênero Masculino 08 34,8 Feminino 15 65,2 Idade Mediana 62 Idade Média 55,5 Desvio Padrão 19,6
Faixa etária (anos)
<40 04 17,4 40 a 60 07 30,0 61 a 70 06 26,1 71 a 90 06 26,1 Arcada dentária Desdentados total 03 13,0
Dentados parcial e/ou total 05 21,7
Com relação à distribuição da amostra quanto ao gênero, 15 pacientes eram
do gênero feminino (65,2%) e 08 pacientes do gênero masculino (34,8%), (Figura 5).
Figura 5- Distribuição da amostra quanto ao gênero
Com referência a presença de elementos dentários na arcada (Tabela 1), 05
casos dentados parciais e/ou totais (21,7%), e 03 desdentados totais (13%). Não
foram localizadas referências em 15 prontuários (65,3%).
Dos fatores agravantes para a patologia de câncer de cabeça e pescoço, foi
encontrado 11 casos de tabagismo (47,8 %) e 06 casos de etilismo (26,1%) em 6
casos não havia referências quanto ao uso das drogas (26,1%).
Quanto ao tipo histológico do tumor foram encontrados, 22 casos de
carcinoma epidermóide (95,6%) e 01 caso de carcinoma mucoepidermóide (4,4%).
As regiões anatômicas mais acometidas foram: palato em 13 casos (56,5%),
gengiva em 04 casos (17,4%), mucosa jugal em 03 casos (13%), região retro molar
Tabela 2 - Distribuição quanto à região anatômica.
Região Anatômica N (% )
Palato 13 56,5
Gengiva 04 17,4
Mucosa Jugal 03 13
Região Retro Molar 02 8,7
Seio Maxilar 01 4,4
Quanto à técnica cirúrgica utilizada para as maxilectomias, foi encontrado 9
casos de infra-meso-estrutura (39,1%), 6 casos de meso-estrutura (26,1%), e 1 caso
de meso-supra-estrutura (4,4%), 3 casos e maxilectomia total (13%), técnica não
referida 4 casos (17,4%), (Figura 6).
Quanto ao procedimento cirúrgico e reconstrução, foi encontrado no estudo 5
casos de reconstrução micro cirúrgica (21,8%), 5 casos de reconstrução com retalho
miocutâneo (21,8%), em 2 casos utilização de próteses obturadoras (8,7%), 11
prontuários (47,8 %) não constavam anotações ou não foram realizados tais
tratamentos.
Com relação a tratamento adjuvante há referência em 11 casos de
procedimentos radioterápicos (47,8%) associados às cirurgias, (Tabela 3).
Tabela 3 - Modalidade de tratamento
Modalidade de Tratamento N (%)
Cirurgia 12 52,2
Cirurgia + Radioterapia adjuvante 11 47,8
Cirurgia + reconstrução Micro cirúrgica 05 21,8
Cirurgia + reconstrução com retalho 05 21,8
Cirurgia + prótese Obturadora 02 8,7
Foi avaliado no presente estudo o tipo de dieta no pós-cirúrgico imediato dos
pacientes submetidos a maxilectomia, sendo em 15 casos foi prescrita dieta com
sonda naso enteral (65,2%) e em 08 casos, indicação de dieta oral (34,8%).
A ocorrência de complicações pós-operatórias relacionadas à limitação de
abertura de boca foram identificadas como:
• Trismo 01 caso (8,3%), menção indireta de trismo 11 casos (91,7%); divididas em trismo transitório 4 casos (33%), trismo recente 02 casos (17%),
Em 11 casos (47,8%), não é citado nos referido prontuários qualquer
problema referente a abertura bucal, significa a ausência de trismo ou a falta de
informações.
O termo trismo, propriamente dito, foi citado como diagnóstico em apenas
5 DISCUSSÃO
O trismo pode ocorrer em até 47% dos pacientes com câncer de cabeça e
pescoço, com potencial de complicações associadas, como disfagia, dificuldade de
fala e higiene oral, comprometimento respiratório com aumento do risco de aspiração
e dificuldade de seguimento da doença intra-oral, transtornos no tratamento dentário
e em casos extremos, impossibilidade a realização de intubação orotraqueal sob visão
direta, quando necessário (LUYK e STEINBERG 1990; ICHIMURA e TANAKA
1993; BRUBELLO e MANDIKOS 1995; LEONARD 1999; DHANRAJANI e
JONAIDEL 2002). Em pacientes submetidos à maxilectomia e em uso de
obturadores, o trismo pode ainda limitar a adequada manutenção do aparelho
obturador ou próteses oclusivas (KOWALSKI et al. 2006).
A falta do diagnóstico objetivo de trismo neste estudo, certamente se referem
ao subdiagnóstico como menções indiretasde limitação de abertura bucal, dificultando
a pesquisa.
A gravidade do caso como um todo, bem como a preocupação com a cura da
neoplasia não devem ser consideradas como fatores atenuantes, uma vez que
considerada a cura do paciente, sua qualidade de vida será a principal consideração.
Grandes ressecções oncológicas associadas ao tratamento radioterápico certamente
desencadeiam como efeitos adversos seqüelas funcionais e estéticas que podem
impactar a vida do paciente. Avaliar os potenciais fatores relacionados,
prevenindo-os e minimizando sua ocorrência devem ser objetivprevenindo-os finais do tratamento
BENSADOUN et al. (2010) realizaram uma revisão sistemática na literatura
sobre o impacto da terapia no câncer sobre a qualidade de vida do paciente e o
trismo, neste estudo abordou 22 publicações que estudavam estas complicações. Dois
revisores, concluíram que 25,4 que receberam radioterapia convencional tiveram
essas complicações, enquanto que pacientes que receberam IMRT, tiveram 5% de
complicações. Novas modalidades de radiação podem diminuir a prevalência de
trismo em comparação com a radioterapia convencional. Poucos estudos têm
abordado o impacto do trismo na qualidade de vida, e não foram identificados
estudos para avaliar esse impacto.
Considerando um bom prognóstico e as condições funcionais do paciente, a
preservação da qualidade de vida do paciente é fundamental. Deve-se dar atenção aos
fatores essenciais como o ato de se alimentar, falar, respirar, deglutir, como
elementos de suma importância no planejamento cirúrgico e radioterápico. A estética
também deve ser considerada, pois afeta o psiquismo do paciente, podendo intervir
no resultado final do tratamento oncológico (VICKERY et al. 2003).
Alimentar-se, falar, realizar atividades de higiene cotidianas pode ser
comprometido pela limitação da abertura de boca e devem ser abordadas no paciente
de forma rotineira e protocoladas, considerando os prontuários estudados, nota-se
que existe a preocupação com a amplitude de boca, quando são introduzidos
exercícios mandibulares pela fisioterapia ou quando é citado a dificuldade da
higienização bucal, mas não existe protocolo que possa ser seguido por qualquer
observador para mensurar a melhora de abertura bucal.
Neste estudo, constatou-se que o trismo é uma complicação pós-operatória
maioria dos prontuários, 52,2% é caracterizado como menção indireta de limitação
de amplitude bucal, como: dificuldade para intubação, higiene oral de má qualidade,
dificuldade para a mastigação de alimentos ou grau de dificuldade em moldagem
bucal. Em 47,8 %, não há menção alguma de trismo ou qualquer referência a
amplitude bucal, o que implica a ausência de trismo ou a falta de informações
constante nos prontuários avaliados.
Em apenas um prontuário (4,4%) o diagnóstico de trismo foi observado,
inclusive anotação de medidas em milímetros da sua evolução, realizado pelo
Departamento de Fisioterapia.
Observou-se neste estudo, que não há nos prontuários métodos referenciados
quanto ao modo da tomada de medida de abertura bucal, por nenhum dos métodos já
citados e existentes na literatura.
WITTENAAR et al. (2009), estudaram a variação da abertura de boca,
através de medições em pacientes tratados de câncer de cabeça e pescoço, com e sem
trismo. A máxima abertura bucal foi medida em 120 pacientes em duas sessões de
três medidas repetidas por um observador. Para analisar a influência da variação
interobservador em medições de abertura de boca, agregou um subgrupo de 30
pacientes medido por um segundo observador. Da primeira sessão para a segunda
sessão houve uma diferença de medida em 5,7 mm. A variação nos valores médios
das três medidas foi apenas ligeiramente menor que a variação das medições
individuais. A variação da abertura bucal máxima em pacientes com trismo não
diferem da variaçãode abertura de boca em pacientes sem trismo. A variabilidade
Durante o estudo notou-se que 65,2% dos pacientes recebem dieta enteral, no
pós operatório imediato, e 40% destes com alta hospitalar portando SNE. Neste
período não se evidencia a preocupação com amplitude de boca, salvo os casos de
retalhos palatinos, onde é necessária a higienização e proservação destes.
Torna-se, portanto, imperativo que medidas protocoladas de avaliação e
seguimento da abertura bucal sejam adotadas no seguimento oncológico do paciente,
considerando-se as altas estatísticas da literatura (WHITMYER et al. 1997).
Observou-se que o Departamento de Fisioterapia introduz no tratamento
fisioterápico exercícios para melhora de movimentos mandibulares e miofaciais, mas
não há controle de medidas, apenas citações de “melhora na abertura”.
BHATIA et al. (2009) teve como objetivo de estudo documentar os
resultados de Imagens de Ressonância Magnética (RM) em estruturas mastigatória
de pacientes com trismo desenvolvido após a radioterapia no tratamento carcinoma
de nasofaringe (NPC). Os exames de RM foram avaliados em 35 pacientes com
trismo, definida como uma distância interincisal de 25 mm ou menos,
pós-radioterapia para o NPC. Pacientes com trismo antes da cirurgia prévia envolvendo
as estruturas de mastigação foram excluídos. Dezesseis pacientes não tiveram
alteração significativa em sua estrutura mastigatória (46%). Dezenove pacientes
(54%) apresentaram anormalidades que compreende que a radioterapia induz a
fibrose da musculatura mastigatória (n = 19), atrofia dos músculos da mastigação
secundária à lesão do nervo mandibular (n=1), anormalidades de sinal do ramo
mandibular (n = 5), esclerose do côndilo mandibular, com ou sem espessamento
capsular (n = 5). Vinte e dois pacientes (63%) apresentavam osteorradionecrose. A
com trismo após a radioterapia sugere que trismo é multifatorial. Este estudo avança
a compreensão dos mecanismos desse efeito colateral da radioterapia.
Apesar da maioria das maxilectomias não envolver diretamente a
manipulação da articulação têmporo-mandibular ou o aparelho mastigatório, porém o
desenvolvimento de trismo após a realização de maxilectomias é um achado
frequente, mesmo na presença de articulação têmporo-mandibular anatomicamente
normal. A etiologia é multifatorial e não totalmente esclarecida. Os possíveis fatores
de risco associados ao procedimento cirúrgico incluem a manipulação cirúrgica da
musculatura mastigatória (massetérica, pterigóidea e temporal), a criação de área
cruenta na maxila em contato com a face medial da mandíbula e o processo
inflamatório pós-operatório com fibroplasia intensa, associado ao edema e dor com
redução da mobilidade bucal (DIJKSTRA et al. 2005).
TALMI et al. (2004) em seu estudo fez uma abordagem sobre acessos em
maxila para cirurgias envolvendo tumor em região da nasofaringe. Trismo foi
evidenciado principalmente no pós-operatório, dificultando higiene bucal adequada e
acompanhamento oncológico, afetando a qualidade de vida dos pacientes. A
coronoidectomia foi realizada em quatro pacientes submetidos a ressecção maxilar.
A coronoidectomia geralmente realizada em maxilectomia para reduzir trismo é um
complemento útil no processo de ressecção maxilar.
BHRANY et al. (2007), estudou o trismo em 18 pacientes que foram tratados
de câncer de cabeça e pescoço. Todos os pacientes foram submetidos a terapia de
radiação máxima, após ressecção do tumor. Trismo foi um efeito adverso comum da
extensão do tumor ou tratamento para aqueles com neoplasia de cabeça e pescoço. A
manter a abertura da boca adequada apresentando as distâncias interincisivos inferior
ou igual a 20 mm. Todos pacientes em que houve falha no tratamento clínico foram
submetidos coronoidectomia. A média da distâncias interincisivos melhorou 22,1
milímetros e 21,8 milímetros em 6 e 12 meses, respectivamente, com todos os
pacientes mantendo uma distância interincisivos igual ou superior a 35 mm.
Localização, histologia do tumor, ou a adição de ressecção cirúrgica não teve
impacto no resultado.
Uma vez que os danos da radioterapia de cabeça e pescoço nos tecidos duros
são permanentes, várias precauções devem ser tomadas antes, durante e após o
tratamento. Uma avaliação clínica e radiográfica do complexo maxilomandibular
antes do início da radioterapia é essencial, deve ser realizada uma adequação do meio
bucal, remoção de dentes impactados, espículas ósseas, cáries, focos de infecção e
doença periodontal. Aos pacientes edêntulos, a prótese deve estar bem adaptada, e
instruções sobre higiene e cuidado com a mesma são mandatórias (MARTINS et al.
2005).
Em nosso estudo os pacientes que receberam radioterapia pós cirúrgica
representou 47,8% e destes 05 casos (21,8%) apresentaram complicação de abertura
bucal, dividida em leve, moderada e severa, estabelecida de acordo com o grau de
7 CONCLUSÃO
A incidência de trismo no grupo de pacientes avaliados, foi de 52,2 %,
considerando-se os dados indiretos da presença de limitação de abertura bucal.
Não foi observado nos prontuários avaliados, métodos para a determinação
do trismo, ou protocolo para mensuração da abertura bucal.
A utilização de um protocolo prospectivo de avaliação da incidência de
8 REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Al-Ani MZ, Gray RJ. Evaluation of three devices used for measuring mouth opening. Dent Update 2004; 31:346-8, 350.
Almeida FCS, Cazal C, Durazzio MD, Ferraz AR, Silva DP. Radioterapia em cabeça e pescoço: efeitos colaterais agudos e crônicos bucais. Rev Bras Patol Oral 2004; 3:62-9.
Azcue Bilbao M, Frometa Neira C, Lopez Rodriguez A, Cuevas Veliz I. La maxilectomía en las neoplasias del macizo facial. Sistema de clasificación del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR). Rev Cubana Estomatol 2011; 47:189-98.
Batsakis JG, Rice DH, Solomon AR. The pathology of head and neck tumors: squamous and mucous gland carcinomas of the nasal cavity, paranasal sinuses, and larynx. Head Neck Surg 1980; 2:410-9.
Beekhuis GJ, Harrington EB. Trismus: ethiology and management of inability to open the mouth. Laryngoscope 1965; 75:1234-58.
Bensadoun RJ, Riesenbeck D, Lockhart PB, et al. A systematic review of trismus induced by cancer therapies in head and neck cancer patients. Support Care Cancer 2010; 18:1033-8.
Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004; 350:1945-52,72.
Beumer J, Curtis T, Harrison RE. Radiation therapy of the oral cavity: sequelae and management. Head Neck Surg 1979; 1:301-6.
Bhrany AD, Izzard M, Wood AJ, Futran ND. Coronoidectomy for the treatment of trismus in head and neck cancer patients. Laryngoscope 2007; 117:1952-6.
Bhatia KS, King AD, Paunipagar BK, et al. MRI findings in patients with severe trismus following radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Eur Radiol 2009; 19:2586-93.
Brubello DL, Mandikos MN. The use of a dynamic device in the treatment of radiotion induced trismus. Austr Prosthodontic J 1995; 9:45-8.
Chang DT, Sandow PR, Morris CG. Do Pre-irradiation dental extractions reduce the risk of osteoradionecrosis oh the mandible? Head Neck 2007; 29:528-36.
Dhanrajani PJ, Jonaidel O. Trismus: etiology differential diagnosis and treatment. Dent Update 2002; 29:88-94.
Dijkstra PU, Huisman PM, Roodenburg JL. Criteria for trismus in head and neck oncology. Int J Oral Maxillo Fac Surg 2005; 35:337-42.
Dobrossy L. Epidemiology of head and neck cancer: magnitude of the problem. Cancer Metastasis Rev 2005; 24:9-17.
Guelfucci B, Bizeau A, Gras R, Giovanni A, Casanova D, Zanaret M. [Reconstruction of the palate vault by free forearm cutaneous flap in oncology]. Ann Otolaryngology Chir Cervicofac 2001; 118:233-7.
Ichimura K, Tanaka T. Trismus in patients with malignant tumors in the head and neck. J Laryngol Otol 1993; 107:1017-20.
Jeon SY, Jeong JH, Kim HS, Seong K, Kim JP. Hemifacial deglonvig for medial maxillectomy: a modification of midfacial degloving approach. Laryngoscope 2003; 113:754-6.
Kent ML, Brennam MT, Noll JL, et al. Radiation-induced trismus in head and neck cancer patients. Support Care Cancer 2008; 16:305-9.
Keyf F. Obturator prostheses for hemimaxillectomy patients. J Oral Rehabil 2001; 28:821-9.
Kowalski LP, Carvalho AP, Pellizon AC, Benevides GM, Andrade WP. Câncer de boca. In: Kowalski LP, Guimarães GC, Salvajoli JV, Feher O, Antoneli CBG, editores. Manual de condutas diagnósticas e terapêuticas em oncologia. São Paulo; Âmbito Editores: 2006. p.388-96.
Leonard M. Trismus: what is it, what causes it, and how to treat it. Dent Today 1999; 18:74-7.
Luyk NH, Steinberg B. Aetiology and diagnosis of clinically evident jaw trismus. Aust Dent J 1990; 35:523-9.
Magrin J, Kowalski LP. Carcinoma da orofaringe. In: Kowalski LP, Anelli A, Salvajoli JV, Lopez LF, editores. Manual de condutas diagnósticas e terapêuticas em oncologia. São Paulo; Âmbito Editores: 2002. p.417-20.
Maniglia AJ. Indications and techniques of midfacial degloving. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1986; 112:750-2.
Martins MD, Trevizani MA, Sêneda LM. Suporte odontológico ao paciente oncológico: prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação das seqüelas bucais, Rev Prática Hospitalar Urgências 2005; 41:166-9.
Mashberg A, Samit AM. Early detection, diagnosis, and management of oral and oropharyngeal. CA Cancer J Clin 1989; 39:67-88.
Miller CS, White DK, Ky L. Human papillomavirus in oral mucosa, premalignant conditions, and squamous cell carcinoma: a retrospective review of the literature. Oral Sug Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82:57-68.
Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa/2010 Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009.
Myers EN, Branch M. Treatment of early stage oral cancer. Pa Dent J (Harrisb) 2002; 69:25-8.
Novak AJ. Divisiones anatómicas del cáncer en la cabeza y cuello: la división medio-facial. Progresos Cancerol Clín 1970; 3:349-92.
Nagasao T, Nakajima T, Kimura A, Kaneko T, Jin H, Tamaki T. The dynamic role of buttress reconstruction after maxillectomy. Plast Reconstr Surg 2005; 115:1328-41.
Pellizon AC. Radioterapia em tumores de cabeça e pescoço. In: Kowalski LP, Guimarães GC, Salvajoli JV, Feher O, Antoneli CBG, editores. Manual de condutas diagnósticas e terapêuticas em oncologia. São Paulo; Âmbito Editores; 2006. p.438-55.
Rogers SN, Lakshmiah SR, Narayan B, et al. A comparison of the long-term morbidity following deep circumflex iliac and fibula free flaps for reconstruction following head and neck cancer. Plast Reconstr Surg 2003; 112:1517-25.
Sakai S, Kubo T, Mori N. A study of the late effects of radiotherapy and operation on patients with maxillary cancer: a survey more than 10 years after initial treatment. Cancer 1988; 62:2114-7.
Sciubba JJ, Goldenberg D. Oral complications of radiotherapy. Lancet Oncol 2006; 7:175-83.
Shepherd KL, Fisher SE. Prospective evaluation of quality of life in patients with oral and oropharyngeal cancer: from diagnosis to three months post-treatment. Oral Oncol 2004; 40:751-7.
Silva S, Perez DE, Alves FA, et al. ErB2 and fatty acid synthase (FAS) expression in 102 squamous cell carcinomas of the tongue: correlation with clinical outcomes. Oral Oncol 2008; 44:484-90.
Talmi YP, Horowitz Z, Yahalom R, Bedrin L. Coronoidectomy im maxillary swing for reducing the incidence and severity of trismus – a reminder. J Cranio-Maxillofacial Surg 2004; 32:19-20.
Thomas F, Ozanne F, Mamelle G, Wibault P, Eschwege F. Radiotherapy alone for oropharyngeal carcinomas: the role of fraction size (2Gy vs 2.5 Gy) on local control and early and late complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15:1097-102.
Vickery LE, Latchford G, Hewison J, Bellew M, Feber T. The impact of head and neck cancer and facial disfigurement on the quality of life of patients and their partners. Head Neck 2003; 25:289-96.
Warnakulasuriya S. Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancer. Oral Oncol 2008; 45:309-16.
Wittenaar JH, Variation in repeated mouth-opening measurements in head and neck cancer patients with and without trismus. Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38:26-30.
Whitmyer CC, Waskowski JC, Iffland HA. Radiotherapy and oral sequelae: preventive and management, protocols. J Dent Hyg 1997; 71:23-9.
Wood GD, Branco JA. A comparison of three methods of measuring maximal opening of the mouth. J Oral Surg 1979; 37:175-7.
Yücel A, Cinar C, Aydin Y, et al. Malignant tumors requiring maxillectomy. J Craniofac Surg 2000; 11:418-29.
Anexo 2 - Dados de pacientes e protocolo de doenças pré-existentes
FICHA DE REGISTRO DE DADOS CONSTANTES NOS PRONTUÁRIOS
Paciente nº _____________________________________________________ IDENTIFICAÇÃO: Nome: RGH: Data: / / Endereço: Sexo: (1) M (2) F [ ]
Idade: ____ Data de Nascimento ___/___/___
Tabagismo: (0) nunca (1) parou (2) mantém o vício [ ] Álcool: (0) nunca (1) parou (2) mantém o vício [ ]
Anexo 3 - Diagnóstico e tratamentos realizados
Sítio da lesão Primária: [ ]
(1) Língua (2) Soalho de boca (3) Mandíbula (4) Maxila (5) Palato duro (6) Palato mole (7) Retro molar (8) loja amigdaliana (9) base de língua (10) parte posterior da orofaringe (11) Outros sítios:...
Diagnóstico Anátomo-patológico Estadiamento: (0)T0 (1)T1 (2)T2 (3)T3 (4)T4 (5)Tx [ ]
(0)N0 (1)N1 (2)N2 (3)N3 (4)Nx [ ]
(0)M0 (1)M1 (2)M2 (3)Mx [ ]
TRATAMENTO [ ]
Conservador (1) Quimioterapia ( 2) Radioterapia exclusiva (3) Cirurgia (4) Cirurgia + Radioterapia adjuvante (5)
Radioterapia: dose total:____________________
Radioterapia; campo (1) cervico facial (2) [ ]
No. de sessões:____________________________
Fisioterapia Miofuncional: sim (1) não ( 2) [ ]
No. de sessões:____________________________
Exames de imagem realizados: RM: sim (1 ) não ( 2) [ ]
TC: sim (1) não ( 2 ) [ ]
Anexo 4 - Dados de avaliação funcional constante em prontuário
Paciente nº _____________________________________________________
1. Avaliação Intra bucal Dentes: [ ]
(0) desdentado superior e inferior (1) dentado total (2) desdentado superior (3) desdentado inferior
Presença de prótese: [ ]
(1) não (2)sim (3)superior (4) inferior
2. Medidor utilizado ... em milímetros (mm) Medida inicial [ ] data .../.../...
Medida final [ ] data.../.../...
3. Higiene bucal [ ]
Boa (++++) Regular (+++) Ruim (++)
Sem alterações gengivais Presença de tártaros Presença de tártaros + mobilidade dentária
