CUIDADOS COM A PELE DO PORTADOR DE FÍSTULA DO SISTEMA DIGESTÓRIO Enf os Estomaterapeutas: Graciete Saraiva Marques, Fernanda Rocha

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q PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO DE ENFERMAGEM POP CDC Nº056. 014 DATA: 23/06/2014 Revisão: 00 PÁG: 1

CUIDADOS COM A PELE DO PORTADOR DE FÍSTULA DO SISTEMA DIGESTÓRIO

ELABORAÇÃO:

Enfos _{Estomaterapeutas: Graciete Saraiva Marques, Fernanda Rocha} Rodrigues, Dayse Carvalho Nascimento e Rômulo Gonçalves Ávila

VALIDAÇÃO: Enfª1 e 2, Enfª 4 e 5, Comissão de curativos/CCHUPE e COMPOPE REVISÃO:

APROVAÇÃO: Rogério Marques de Souza

CONCEITO

Consiste na execução de cuidados com a pele em pacientes portadores de fístula externa do sistema digestório (esofágica, gástrica, biliar, pancreática e intestinal) provocados pelo contato do conteúdo rico em enzimas digestivas com a pele perifístula provocando lesões severas ao paciente.

FINALIDADE

 Auxiliar no tratamento multidisciplinar visando o fechamento da fístula;

 Promover estratégias assistenciais para prevenção e tratamento de lesões da pele perifítula;

 Promover a cicatrização da área perifístula prevenindo a infecção;

 Diminuir custos e prejuízos para o paciente;

 Oferecer qualidade às ações de enfermagem.

INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES

Indicação: Na prevenção e no tratamento de suas complicações decorrente do extravasamento do conteúdo na área perifístula.

Contraindicação: ausência de fístula externa do sistema digestório.

RESPONSÁVEL PELA PRESCRIÇÃO RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO HORA DE ENF (NIC*)

Enfermeiro Enfermeiro ou técnico de

enfermagem capacitados.

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ELABORAÇÃO:

MATERIAL/EQUIPAMENTOS

 Bandeja ou cuba rim não estéril;

 Gaze não estéril;

 Almotolia com álcool a 70%;

 Almotolia com álcool a 70% glicerinado;

 Equipamentos de proteção individual: máscara, gorro, capote (quando necessário), e Luvas de procedimento;

 Luva estéril

 Soro Fisiológico 0,9%, quantos frascos forem necessários;

 Agulha 40x12;

 Gaze estéril;

 Coberturas e produtos vide opções em descrição técnica;

 Bolsa coletora ou outro tipo de equipamento, consultar Plano de contingência;

 Adesivo específico ou filme de poliuretano;

 Lixeira para resíduo infectante;

 Biombo

DESCRIÇÃO TÉCNICA

1. Ler a prescrição do paciente, vide Plano de contingência;

2. Realizar higienização das mãos com água e sabão conforme o POP CCIH Nº01; 3. Separar uma bandeja ou cuba rim para o procedimento;

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ELABORAÇÃO:

4. Fazer desinfecção da bandeja com gaze embebida em álcool 70%, unidirecional, repetindo o movimento três vezes e aguardando a secagem espontânea;

5. Higienizar as mãos com álcool glicerinado 70%; 6. Preparar o material planejado;

7. Levar a bandeja ou carro de curativos ou uma superfície fixa até a unidade do paciente; 8. Apresentar-se ao paciente e/ou acompanhante;

9. Checar os dados de identificação na pulseira do paciente conforme o POP CIC (Cuidado Indireto ao Cliente) Nº 041;

10. Orientar o paciente e/ou acompanhante quanto ao procedimento; 11. Promover privacidade, utilizando biombos;

12. Higienizar as mãos com álcool glicerinado;

13. Calçar as luvas de procedimentos, e os demais equipamentos de proteção individual, se necessário;

14. Aplicar álcool gel nas mãos ou lavar as mãos;

15. Implementar as condutas necessárias de acordo com a avaliação do enfermeiro; 16. Preparar pele perifístula:

a. Observar e registrar aspecto da pele perifístula;

b. Realizar a limpeza da pele perifístula com solução salina 0,9%; em jato ou com auxílio de gaze estéril, eliminando restos de irritantes químicos: resíduos do efluente, de adesivos, pastas;

c. Evitar irritação mecânica durante o cuidado (esfregaço, atrito).

17. Proteger e tratar pele da drenagem fistular com utilização de produtos/ barreiras cutâneas: a. Placas e pastas à base de hidrocolóide - para vedação, facilitar a cicatrização em

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ELABORAÇÃO:

irregulares.

b. Selante da pele sem álcool à base membrana polimérica na forma de lenço, spray creme ou bastão - para melhorar a aderência aos dispositivos, proteger a pele perifístula.

c. Pó à base de Óxido de Zinco 10% ou hidrocolóide - usado para criar uma superfície seca para melhor adesão da bolsa ou outras barreiras cutâneas, proteger e tratar lesões úmidas.

d. Bolsas coletoras – Recomenda-se sempre sua utilização nas fístulas de baixo ou alto débito; optando-se pelo tipo específico conforme características do efluente e localização da fístula, para análise quantitativa e qualitativa do efluente.

Observação: em casos da ausência de bolsa coletora, pode-se seguir os passos a, b ou c e utilizar como cobertura secundária o hidropolímero ou gaze estéril, com troca conforme saturação ou a cada 12horas. Ocluir se necessário com o adesivo específico ou filme de poliuretano transparente.

18. Lavar a bolsa coletora a intervalos regulares para minimizar o odor; não esquecer de mensurar o débito;

19. Orientar o paciente sobre a importância da aceitação e participação durante os procedimentos, incluindo o seu auto-cuidado;

20. Deixar o paciente confortável;

21. Manter a organização da unidade do paciente;

22. Desprezar o material utilizado nos locais apropriados;

23. Realizar higienização das mãos com água e sabão conforme o POP da CCIH No_01;

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ELABORAÇÃO:

consistência) e condições da pele perifístula; assinando e carimbando o relato no prontuário do paciente (técnico de enfermagem na folha de observação de enfermagem e o enfermeiro na folha de evolução).

CUIDADOS ESPECIAIS/ PLANO DE CONTINGÊNCIA

 As fístulas do sistema digestório (FSD) ocorrem no contexto cirúrgico como sendo uma das complicações na fase pós operatória mais expectante, uma vez que acarreta variados transtornos à recuperação do paciente, exigindo esforços de toda equipe multidisciplinar.

 Quanto ao volume vale ressaltar: baixo débito, se forem drenados até 500 ml e, alto débito se forem eliminados acima de 500 ml. Observação: Cabe ressaltar se a fístula for pancreática o volume acima de 200 ml já a considera como de débito alto.

 Outras causas de ocorrências das FSD podem ser secundárias como: lesões acidentais no ato cirúrgico, procedimentos técnicos improcedentes, tentativas de liberar aderências, contato de corpo estranho, colocação de drenos duros vizinhos à alça operada e infecções. Também podem ser espontâneas em decorrência à doença de base: por exemplo a doença inflamatória intestinal, sepse e quimioterapia.

 O fechamento espontâneo ocorre geralmente em 4 ou 6 semanas, ou após esse período com correção cirúrgica. Porém dependerá das condições clínica e hemodinâmicas do paciente.

 A avaliação e a prescrição de cuidados com a pele é atribuição do enfermeiro, sendo que a participação da equipe multiprofissional é fundamental para a prescrição do tratamento proposto seja clínico ou cirúrgico.

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ELABORAÇÃO:

 Todos os integrantes da equipe de saúde são responsáveis pela qualidade da assistência e segurança do paciente. Poderão ser necessários ajustes com terapia medicamentosa específica para diminuir e nutricional, assim como, exames de imagem, laboratório, e a abordagem cirúrgica.

 O tratamento medicamentoso com somatostatina, octreotida, e bloqueadores de secreção gástrica, tem como objetivo a redução do débito da fístula e efeito inibitório da secreção gástrica.

 A prevalência de desnutrição é grave chegando até 30% a 70%, em decorrência ao grande catabolismo, ao débito da fistula, ao jejum imposto pelo tratamento e da nutrição ineficiente. Sendo necessário uma terapia nutricional prescrita pela CMNHUPE, que de acordo com a localização da fístula pode ser prescrito nutrição enteral ou NPT ou de ambas.

 Como condutas gerais deve-se: Assegurar o bem estar do paciente; manter suporte emocional ao paciente e sua família, desenvolvendo um relacionamento de confiança; promover o auto-cuidado e orientar o paciente permanecer em repouso por uma hora após a aplicação da bolsa coletora para permitir que a temperatura corporal favoreça a aderência do sistema, minimizando risco de vazamento.

 Recomenda-se irrigar a área perifístula com solução morna ou a temperatura ambiente.

 A técnica para realização do curativo é a estéril, sendo que para a fístula intestinal é a limpa.

 Com relação as bolsas coletoras, devem ser transparentes e preferencialmente de duas peças e antirrefluxo; se a fístula for colônica preconiza-se também o filtro de carvão ativado.

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ELABORAÇÃO:

 Nos casos específicos de área perifístula com dermatite e umidade, o uso do oxigênio sob cateter em baixa tensão (até 5 litros) sobre a área lesada tem demonstrado resultados positivos oferecendo conforto ao paciente minimizando a sensação dolorosa, além de propiciar secagem rápida para aplicação da bolsa coletora. (Marques, Rodrigues, Nascimento e Ávila).

 Com relação às fistulas de alto débito, múltiplas fistulas, e da complexidade da área comprometida, pode ser necessário a utilização de um equipamento coletor específico, um kit sistema fístula, que oferece excelente resultados. O mesmo possui base adesiva composta de hidrocolóide que confere proteção a área perifistular, mantem a ferida coberta, realiza coleta do efluente de forma passiva, possui válvula de antirrefluxo, janela para limpeza, saída para drenagem em coletor específico e anel inflável usado como barreira de contenção do efluente e tamanhos diferenciados.

 Reforça-se para a importância dos registros, considerando os aspectos legais envolvidos decorrentes do aparecimento da fístula, registrando até a alta hospitalar.

 Solicitar parecer à Comissão de Curativos- CCHUPE, se necessário. Terminologia utilizada e expressões utilizadas:

 Fístula: É uma comunicação anormal entre dois epitélios através de um trajeto, em geral, unindo um órgão interno e a superfície.

DOCUMENTOS CORRELATOS (NORMAS, RESOLUÇÕES, LEIS E ARTIGOS)

Bassi DG. Fístulas digestivas. in Cesaretti IUR, Paula MAB, Paula PR. (org). Estomaterapia: Temas básicos em estomias. Taubaté: CABRAL, 2006. p.77-90.

Bortolazzil F, Saito KAM, Paula PR, Paula MAB e Vasconcellos ACLP. Dificuldades na Assistência às Pesoas com Fístulas Digestivas: Estudo com Enfermeiros não

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ELABORAÇÃO:

estomaterapeutas.Rev Estima. 2007; 5(2):13-17.

Cesaretti, IUR, Leite MG.Bases para cuidar em Estomaterapia. In: santos, VLCG, Cesaretti IUR. São Paulo: Atheneu, 2000. p.19-35.

Dealey C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. 3ªed.São Paulo: Atheneu; 2008. p. 193- 94.

Hevia H. et al.Cuidados a pacientes com fístula intestinal y defeito Le La pared abdominal: caso clínico, Rev. Estima. 2010; 8(1):25-9.

Kaushal M, Carlson GL.Manegement of enterocutaneous fistulas. Colon Rectal Surg Clin.2004;17(2):79-88. Disponível em: < www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed > [acesso em 09/06/2011]

Mello ED, Gazal CGB, Luft VC. Fístulas do trato gastrintestinal. Hospital de clínicas Porto Alegre/HCPA - Comissão de suporte nutricional. Porto Alegre: Moreira Jr Edit; dez.2004. p.372-77 Morais GFC, Oliveira SHC, Soares MJGA. Avaliação de feridas pelos enfermeiros de instituições hospitalares da rede pública. Rev . Texto e Contexto- enferm. Florianópolis; 17(1): jan-mar.2008. 8p. Disponível em <http: www.scielo.br/scielo.php.script> [ acesso em 31/05/2010].

Santos VLCG. Cuidados com a pele em fístulas digestivas. Rev. Esc. Enferm. USP.1993; 27(1): 87-93.

Yamada BFA, Ferrola EC, Azevedo GR, Blanes L, Rogenskin MB e Santos VLGG. Competências do Enfermeiro Estomaterapeuta (ET) ou do Enfermeiro Pós-Graduado em Estomaterapia (PGET). Rev. Estima. 2008: 6(1); p.33-43.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. Terapia Nutricional nas Fistula Digestivas . Nascimento JEA, Campos Ac, Borges A, Correia MITD. De Setembro de 2011, disponível em <www.projetodiretrizes.org.br/.../terapia_nutricional_nas_fistulas_digestiv..> acesso em julho de 2013.

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ELABORAÇÃO:

ANEXOS

1-Imagens de lesões da pele do portador de fistulas do sistema digestório:

Imagens: 1- fístula biliar , 2- fístula jejunal, 3 e 4- fístula colônica (múltiplas), 5- fístula enterocutânea decorrente de Doença de Crhon. Fonte: Arquivo pessoal dos autores 2008-2014

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ELABORAÇÃO:

2- Exemplos de cuidados com a pele perifístula

Imagens: 1- Uso de hidrocolóide em pasta para proteção peri fístula, 2- uso do kit do sistema fistula para alto débito 3- uso de oxigênio sob cateter baixa tensão sobre perilesão. Fonte: Arquivo pessoal dos autores 2008-2014

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