PERFIL DO DESEMPENHO MOTOR DA CRIANÇA COM SÍNDROME CONGÊNITA DO VÍRUS ZIKA
Anne CarolineCorreia Barbosa¹ Yasmin Ellen Santos da Silva² Priscila Helena Vanin Alves de Souza Matias³ Fisioterapia
RESUMO
INTRODUÇÃO: A síndrome congênita associada à infecção pelo Vírus Zika (SCVZ) pode abranger alterações oculares, desproporção craniofacial, deformidades articulares e de membros, com também, presença ou ausência de microcefalia. Devido à importância e ao impacto que a SCVZ apresenta no desenvolvimento infantil é de extrema importância identificar precocemente os possíveis déficits no desempenho motor da criança. OBJETIVO: Identificar o perfil do desempenho motor da criança com SCVZ. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo observacional, descritivo e transversal realizado na Associação Pestalozzi de Maceió/AL e na Associação dos Deficientes Físicos de Alagoas (ADEFAL). A amostra foi composta por crianças com SCVZ, sendo realizada uma avaliação baseada nas diretrizes do ministério da Saúde, realizando uma descrição do perfil demográfico, do tônus muscular, das habilidades motoras, do prognóstico de marcha e da visão funcional. RESULTADOS: Foram avaliadas 15 crianças com SCVZ que apresentaram média de idade de 31,46 meses (DP5,78), sendo observado que, 8 (%) eram do sexo masculino e 7 (%) do sexo feminino. Em relação ao tônus muscular 9 (60%) apresentaram hipertonia em todos os segmentos corporais. Todas as crianças (100%) avaliadas apresentaram habilidade motora não compatível com a idade cronológica. O prognóstico de marcha foi ruim para 13 (86,67%) e a visão funcional estava atípica em 11 (73,33%) crianças. CONCLUSÃO: A criança com SCVZ apresenta déficits nas habilidades motoras, sendo também observada a alteração do tônus muscular e da visão funcional, podendo ocasionar comprometimento no desempenho motor. Portanto, a avaliação de possíveis déficits motores e
visuais, fornecem subsídios para a elaboração de estratégias de intervenção precoce, buscando a adequação do desenvolvimento infantil.
PALAVRAS-CHAVE: Desenvolvimento infantil, Vírus Zika, Microcefalia
ABSTRACT
INTRODUCTION: Congenital syndrome associated with Zika virus infection (SCVZ) may include ocular changes, craniofacial disproportion, joint and limb deformities, and presence or absence of microcephaly. Due to the importance and impact that SCVZ has on child development, it is extremely important to identify early deficits in the child's motor performance. OBJECTIVE: To identify the motor performance profile of children with SCVZ. METHODOLOGY: This is an observational, descriptive and cross-sectional study conducted at the Pestalozzi Association of Maceió / AL and at the Association of Physically Disabled People of Alagoas (ADEFAL). The sample consisted of children with SCVZ, and an evaluation based on the guidelines of the Ministry of Health was carried out, describing the demographic profile, muscle tone, motor skills, gait prognosis and functional vision. RESULTS: Fifteen children with SCVZ who had a mean age of 31.46 months (SD = 5.78) were evaluated, and 8 (%) were male and 7 (%) female. In relation to muscle tone 9 (60%) presented hypertonia in all body segments. All children (100%) evaluated had motor skills that were not compatible with chronological age. The gait prognosis was poor for 13 (86.67%) and functional vision was atypical in 11 (73.33%) children.CONCLUSION: The child with SCVZ has deficits in motor skills. Muscle tone and functional vision alterations are also observed, which may lead to impaired motor performance. Therefore, the evaluation of possible motor and visual deficits, provide subsidies for the elaboration of strategies of early intervention, seeking the adequacy of the child development.
KEYWORDS: Child development, Virus Zika, Microcephaly.
INTRODUÇÃO
No início de 2015, o Vírus Zika foi identificado no Brasil, inicialmente, em dois estados da região Nordeste. Em dezembro do mesmo ano, o Ministério da Saúde
do Brasil estimou que entre 440.000 e 1.300.000 pessoas haviam sido expostas ao vírus (FILHO et al.,2018). Dentre os primeiros 35 casos de RN com microcefalia informados e notificados em oito estados do país, todas as mães residiam ou visitaram áreas infectadas pelo vírus durante a gestação (SALGE et
al.,2016).
Seis meses após o início do surto, o Ministério da Saúde relatou um aumento do número de recém nascidos com microcefalia (FILHO et al., 2018; BRASIL 2015). Assim foi confirmada a relação entre o Vírus Zika e o surto de casos de microcefalia no país, considerando que a contaminação pelo vírus pode ocorrer desde o período crítico dos primeiros três meses de gravidez até o final da gestação
Após a transmissão, o vírus passa pela placenta, acometendo o tecido cerebral e desacelerando o crescimento dos neurônios (BRUNONI et al., 2016). Através da alteração do crescimento cerebral causada pelo vírus, é observado a presença de calcificações no tecido cerebral, podendo impedir que o cérebro continue a se desenvolver da forma correta, causando uma diferença na taxa de crescimento ósseo (BESNARD et al., 2016).
A síndrome congênita associada à infecção pelo Vírus Zika (SCVZ) compreende um conjunto de sinais e sintomas apresentados por crianças nascidas de mães infectadas. Nessa síndrome pode-se estar incluso alterações oculares, desproporção craniofacial, deformidades articulares e de membros, com também, presença ou ausência de microcefalia. Ainda não está esclarecido na literatura o perfil do desempenho motor e as consequências da SCVZ, embora seja notável a gravidade dos casos, com evidência de prejuízos ao crescimento e desenvolvimento infantil (FRANÇA et al., 2018).
O desenvolvimento motor é iniciado ainda na vida uterina com o crescimento físico, a maturação neurológica, a construção de habilidades relacionadas ao comportamento e as esferas cognitiva, afetiva e social. A primeira infância, é a fase em que a criança se encontra mais receptiva aos estímulos vindos do ambiente e o desenvolvimento das habilidades motoras ocorre muito rapidamente (MANACERO; NUNES, 2008).
Diante da infecção pelo Vírus Zika, os déficits encontrados nas crianças são alterações do tônus muscular, equilíbrio, força muscular, déficits sensoriais e cognitivos; implicando disfunções no desenvolvimento do controle motor,
postural e da habilidade motora. Quanto a habilidade motora, é fundamental a padronização e sincronia na execução de tarefas, possibilitando maior funcionalidade e autonomia (MESSA; NAKANAMI; LOPES, 2012). Também são observadas algumas alterações clínicas, sendo as mais recorrentes: deficiência intelectual, paralisia cerebral, epilepsia, dificuldade de deglutição, anomalias dos sistemas visual e auditivo, além de distúrbio do comportamento (VARGAS et al., 2016).
Portanto deve-se enfatizar a atenção no programa de estimulação do desenvolvimento desta criança, onde deve ter seu início, antes que esteja clinicamente estável e se estender até os três anos de idade (primeiríssima infância), pois devido o processo de maturação do sistema nervoso central e maior plasticidade neuronal os primeiros anos de vida têm sido considerados críticos para o desenvolvimento das habilidades motoras, cognitivas e sensoriais. Por isso é de suma importância o trabalho em conjunto entre as instituições e equipes multiprofissionais que atendem as crianças com SCVZ (MANCINI et al., 2002).
Devido à importância e ao impacto que a SCVZ apresenta no desenvolvimento infantil é de extrema importância identificar precocemente os possíveis déficits no desempenho motor da criança. Como também, é importante a verificação da relação desses possíveis déficits de desempenho motor com o comportamento visual da criança com SCVZ. A informação sobre o perfil do desempenho motor e a possível relação com o comportamento visual é extremamente relevante para os profissionais da área de saúde, uma vez que, fornece subsídios para uma intervenção precoce mais assertiva, buscando a adequação do desenvolvimento infantil. Portanto, o objetivo deste estudo foi identificar o perfil do desempenho motor da criança com SCVZ; considerando a hipótese de que a criança com SCVZ apresenta déficits no desempenho motor, identificados através do indicador da habilidade motora relacionada com a idade cronológica, tônus muscular e prognóstico de marcha.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo observacional, descritivo e transversal realizado na Associação Pestalozzi de Maceió/AL e na Associação dos Deficientes Físicos de Alagoas (ADEFAL), composta por uma amostra de crianças com síndrome com
síndrome congênita do Vírus Zika. As crianças com a síndrome congênita do Vírus Zika atendidas na Associação Pestalozzi do estado de Alagoas estão cadastradas no Sistema de Registro de Atendimento às Crianças com Microcefalia – SIRAM. Sistema que tem o objetivo primordial de mapear o acompanhamento realizado das crianças com a síndrome congênita do vírus Zika, tanto pelo serviço público quanto realizado na esfera suplementar. Antes da realização do procedimento de pesquisa, todos os responsáveis pelas crianças leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), elaborado segundo as normas das recomendações da resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, sendo este estudo aprovado pelo Comitê de ética e pesquisa da UNIT/AL, CAAE: 02921018.1.0000.5641
Participaram da pesquisa crianças com síndrome congênita do vírus Zika, entre 0 a 36 meses de idade, que estão sendo atendidas na Associação Pestalozzi de Maceió e Associação dos Deficientes de Alagoas (ADEFAL). Sendo avaliadas somente as crianças cadastradas no Sistema de Registro de Atendimento às Crianças com Microcefalia – SIRAM. Não participaram da pesquisa as crianças em condições clínicas instáveis, como infecções de vias aéreas, febre e crises convulsivas que impossibilitem a aplicação da avaliação. Foi realizado uma entrevista com o responsável, onde as mesmas passaram por uma triagem para observação de seu enquadramento nos critérios de inclusão. O estudo ocorreu nas instituições de acordo com os dias específicos de atendimento das crianças com SCVZ.
A avaliação fisioterapêutica foi iniciada com a anamnese, aplicada aos responsáveis das crianças, sendo realizada a caraterização do perfil das mesmas em relação as condições referentes a idade, gênero, disfunções associadas e exames complementares. Na sequência, foram feitas as avaliações segundo as Diretrizes de estimulação precoce: crianças de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (BRASIL,2016).
Em relação ao desempenho motor, foi executado uma avaliação dos principais indicadores do desenvolvimento motor de crianças de zero a três anos. As idades de ocorrência desses eventos são obtidas a partir de uma média e, naturalmente, há crianças que apresentam as aquisições mais adiantadas, e outras mais tardiamente, embora dentro de uma variação normal. Realizado por meio de observação e testagem de determinadas habilidades motoras em
determinadas posições como prono, supino, sentado e marcha. Também foi analisado o tônus muscular através da inspeção, palpação e da movimentação passiva dos segmentos corporais, incluindo a realização do movimento de puxado para sentar, observando uma facilidade ou dificuldade em sua realização, sendo considerado pela diminuição da tensão em que se encontra permanentemente um músculo normal em repouso e diminuição da resistência ao movimento passivo (hipotonia); aumento da tensão em repouso e/ou da resistência ao movimento passivo (hipertonia) e finalizando a avaliação do desempenho motor, realizou o prognóstico da marcha por meio das aquisições motoras (equilibrar a cabeça, sentar e engatinhar) de acordo com a idade cronológica de aquisição das respectivas habilidades motoras, onde a aquisição do equilíbrio de cabeça antes dos nove meses de idade indica bom prognóstico motor para marcha e, após os 20 meses, sugere um prognóstico motor ruim, provavelmente a criança não vai adquirir marcha. A criança que senta sem apoio em torno dos 24 meses ou engatinha antes dos 30 meses de idade tem prognóstico motor favorável. Sendo assim caracterizada em bom, reservado e ruim prognóstico (BRASIL, 2016).
A avaliação da visão funcional foi feita através da observação e testagem do comportamento da visão funcional, foi avaliado segundo os indicadores: - Sensibilidade ao contraste: observou o desempenho da criança em diferenciar as características de figuras com superfícies (fundo) variadas, objetos com contrastes variados às características do fundo; analisar os materiais escolares ou revistas. - Campo visual: avaliou se a criança faz posição de cabeça para explorar visualmente o que lhe é oferecido, ou se direciona os olhos sempre para uma mesma direção para fixar. Ofereceu o estímulo (objeto ou luz) em diferentes pontos do campo a fim de averiguar a percepção deste, ou ainda oferecer estímulos em diversas áreas do campo visual enquanto o indivíduo mantém a atenção visual em alguma tarefa/objeto. (BRASIL, 2016).
Visão de cores: utilizou- se de pareamento de cores, associação correta e nomeação. Observou a identificação acerca das tonalidades de uma mesma cor (por exemplo, azul escuro e azul claro). - Contato visual: analisou para onde o sujeito olha quando nos direcionamos na conversa a ele. - Fixação visual: identificou a capacidade de manter a visão em um objeto que lhe é apresentado.
- Seguimento visual: observou se o indivíduo acompanha visualmente um objeto que lhe é apresentado, em todo o campo horizontal e vertical. (BRASIL,2016). Ao final, foi realizada uma análise descritiva dos dados, tabulados no Microsoft Excel versão 2016 (Office 365) sendo apresentados por média, desvio padrão e frequência (absoluta e porcentagem).
RESULTADOS
Foram avaliadas 15 crianças com SCVZ, que tinham média de idade de 31,46 meses (DP5,78), sendo observado que, 8 (%) eram do sexo masculino e 7 (%) do sexo feminino. A tabela 1 descreve as características demográficas das crianças com SCZ.
Tabela 1- Perfil demográfico das crianças com síndrome congênita do vírus Zika
Fonte: Dados da pesquisa (2019).
O gráfico 1 demonstra o perfil da avaliação do tônus muscular por segmento corporal, sendo observada que a hipertonia estava presente em 10 crianças no segmento do tronco, em 13 crianças nos membros inferiores (esquerdo e no direito) e em14 crianças nos membros superiores (direito e esquerdo). Entre crianças com SCVZ avaliadas, 9 (60%) apresentaram hipertonia no tronco, membros superiores e inferiores. O aumento do tônus muscular em um ou mais de um segmento corporal foi observado nas 15 (100%) crianças avaliadas.
Gráfico 1- Perfil do tônus muscular por segmento corporal das crianças com síndrome congênita do Vírus Zika.
Fonte: Dados da pesquisa (2019).
Todas as crianças (100%) avaliadas apresentaram habilidade motora de 3 meses, não sendo compatível com a idade cronológica. As mesmas avaliadas não possuíam aquisições motoras do quarto mês, que incluem uma postura mais simétrica em supino conseguem alcançar os joelhos e rolar para decúbito lateral, com maior percepção corporal. Já em Prono é capaz de manter o apoio das mãos com o cotovelo estendido, e de se estender contra a gravidade deixando apenas o abdome no apoio, dentre outra habilidades do quarto mês.
O gráfico 2 representa que, entre as crianças avaliadas, o controle de cervical estava presente em 10 (66,67%), ausente em 5 (33,33%) e todas as 15 (100%) não apresentavam controle de tronco.
Gráfico 2- Controle cervical da criança com síndrome congênita do Vírus Zika
Fonte: Dados da pesquisa (2019).
Quanto ao prognóstico de marcha, o gráfico 3 apresenta que 2 crianças (13,33%) apresentaram um prognóstico reservado, 13 (86,67%) apresentam um prognóstico ruim; e, nenhuma criança (0%) apresentou um bom prognóstico de marcha.
Gráfico 3- Prognóstico de marcha das crianças com síndrome congênita do Vírus Zika
Fonte: Dados da pesquisa (2019).
Na avaliação da visão funcional foiobservado que a sensibilidade ao contraste estava presenteem 8 crianças e ausente em 7 crianças; a percepção do campo visual foi presente em 7 e ausente em 8 das crianças; e a visão de cores, estava presente em 7 crianças e ausente em 8 das crianças avaliadas. Em relação ao contato visual estava presenteem 8 criançase ausente em 7 crianças, a fixação visual foi observada como presente em 7 e ausente em 8 das crianças, e o seguimento visual estava presente em 8 e ausente em 7 das crianças avaliadas com SCVZ. O gráfico 4 apresenta o perfil da visão funcional das crianças com SCVZ.
Gráfico 4- Perfil da visão funcional das crianças com síndrome congênita do Vírus Zika
Fonte: Dados da pesquisa (2019).
Quando analisada a avaliação da visão funcional na sua totalidade, foi observado que a visão funcional estava atípica, com o comprometimento de um ou mais de um domínio da visão funcional, em 11 (73,33%) e típica em 4 (26,67%) das crianças com SCVZ avaliadas. A avaliação da visão funcional como típica ou atípica, considerando o comprometimento de um ou mais de um indicador da visão funcional, está demonstrada no gráfico 5.
Gráfico 5- Avaliação da visão funcional de acordo com o comprometimento de um ou mais de um domínio.
Fonte: Dados da pesquisa (2019)
Discussão
O presente estudo avaliou 15 crianças com SCVZ, sendo observado que 8 (55%) destas crianças eram do sexo masculino e 7 (45%) do sexo feminino. Já no estudo de Freireet al. (2018) foi observada uma predominância de 12 (60%) crianças do sexo feminino e 8 (40%) do sexo masculino. Linden et al. (2016) também apresentaram dados nos quais 9 (69,23%) eram do sexo feminino e 4 (30,77%) eram do sexo masculino.
A avaliação do tônus muscular deste estudo demonstrou que as 15 (100%) crianças apresentavam hipertonia em um ou mais de um segmento corporal, sendo que 9 (60%) das crianças avaliadas apresentavam hipertonia no tronco, membro superiores e inferiores. Esses dados estão em concordância com o estudo de Alves et al. (2018) que observaram o aumento de tônus muscular em 95,5% das crianças com SCVZ. No estudo de Flor et al. (2017) foi observado um aumento de tônus muscular nos membros superiores com valor médio maior do que dos membros inferiores, assim como, neste estudo que observou que a maioria das 14 (93,33%) crianças apresentaram hipertonia nos membros superiores.
Quanto o desempenho das habilidades motoras, o presente estudo constatou que as 15 (100%) apresentaram incompatibilidade do desempenho motor com a idade cronológica, corroborando com o estudo de Botelho et al. (2016) que observou o desenvolvimento atípico nas crianças com SCVZ. Miranda-Filho et
al. (2016) realizam um estudo descritivo, a partir de casos publicados, das
características das crianças com SCVZ e, também observaram que essas crianças apresentavam déficits nas habilidades motoras.
Em relação ao aspecto motor, este estudo verificou que, entre as crianças avaliadas, o controle de cervical estava presente em 10 (66,67%) crianças e nenhuma (0%) apresentava controle de tronco; corroborando com o estudo de Alves et al. (2018) no qual também foi verificado que nenhuma criança sentava com apoio ou deambulava.
A relação da idade de aquisição do controle de cervical e tronco para o prognóstico da marcha foi demonstrada, no estudo referencial de Souza e Ferrareto (1992), no qual foi descrito que o atraso na aquisição do controle de tronco sentado, após os 3 anos de idade, indica prognóstico de marcha ruim. No presente estudo, foi observada a média de idade de 31, 46 meses (DP 5,78) meses, com controle de cervical presente em 10 (66,67%) crianças e nenhuma criança demonstrou o controle de tronco, embasando a avaliação do prognóstico de marcha que constatou que 13 (86,67%) crianças apresentavam um ruim prognóstico de marcha.
A aquisição motora é atualmente entendida dentro de uma abordagem sistêmica, Horak (2016) afirma que o controle dos segmentos corporais no espaço com estabilidade e orientação está baseado na interação complexa do sistema musculoesquelético e neural, denominado sistema de controle postural. Portanto, deve ser considerado que o amadurecimento e crescimento da criança promove readequações musculares e sensoriais, ajustando a interação da criança com o ambiente para o aprimoramento do desempenho de habilidades motoras (HAYWOOD e GETCHEL, 2016).
Dentro do contexto atual de controle motor, este estudo avaliou a visão funcional, verificando que 11 (73,33%) apresentaram déficit em um ou mais de um domínio na avaliação da visão funcional das crianças com SCVZ. Filho et al. (2018) realizaram um estudo bibliográfico sobre as manifestações oculares nas crianças
com SCVZ, sendo observado a descrição de algum comprometimento visual em todas as crianças.
Assim como o presente estudo, Botelho et al. (2016) utilizou os instrumentos propostos pelo Ministério da Saúde para avaliar crianças com SCVZ; como resultado, verificou que as crianças apresentaram um desempenho motor atípico, alteração no tônus muscular e da visão funcional.
Figueiredo e Iwabe (2007) realizaram um estudo com crianças deficientes visuais congênitos e verificaram que essas crianças apresentam déficit de equilíbrio estático e dinâmico em comparação com crianças da mesma faixa etária e com visão típica. Jouenaet al. (2000) realizaram um estudo com crianças, entre 2,5 meses a 5 meses de idade, posicionando as mesmas em uma base oscilatória em inclinação e com um estímulo no campo visual, havendo uma reposta de manutenção postural, buscando o alinhamento da cabeça. Portanto, o sistema visual proporciona a noção de verticalidade, atuando em conjunto com o amadurecimento das informações somatossensoriais e vestibulares, favorecendo o planejamento das habilidades motoras.
CONCLUSÃO
Concluiu-se que a criança com SCVZ apresenta atraso na aquisição das habilidades motoras, como a ausência do rolar, sentar, engatinhar e marcha. Sendo também observado uma hipertonia muscular em todos os seguimentos avaliados e da visão funcional que em sua totalidade foi observado comprometimento de um ou mais domínios.
Portanto, a descrição do perfil do desempenho motor de crianças com SCVZ a partir das Diretrizes de intervenção precoce de crianças de 0 a 3 anos do Ministério da Saúde fornece subsídios para a elaboração de estratégias assertivas de intervenção precoce para os serviços públicos através do direcionamento das condutas adotas de acordo com o perfil da criança.
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¹ Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Tiradentes – UNIT/AL. Email : carolinebarbosac@hotmail.com
² Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Tiradentes – UNIT/AL. Email: yas.minellen@hotmail.com
³ Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente – UNICAMP Especialista em Fisioterapia Neurofuncional na Criança e no Adolescente – ABRAFIN – docente do curso de fisioterapia do centro universitário Tiradentes UNIT/AL. Email:priscilahvas@hotmail.com
