O papel do
DOPPLER
da artéria
cerebral
média nos
fetos com
Crescimento
Restrito
Tardio
RESUMO
O
crescimento intrauterino restrito (CIUR) é uma ini-bição patológica do crescimento fetal, acometendo 5-10% das gestações e está associado ao aumento da morbimortalidade perinatal.Este estudo tem como objetivo realizar uma revisão não sistemática sobre os eventos adversos perinatais dos fetos com CIUR tardio e alteração seletiva do Doppler da artéria cerebral média (ACM). A pesquisa bibliográ-fica foi realizada através da base de dados do PubMed, obtendo um total de 25 referências, que serviram de base para o presente artigo.
Conclui-se que a artéria cerebral média possui valor par-ticular na identificação e predição de resultados adver-sos nestes fetos, os quais possuem risco aumentado de desenvolvimento neurológico anormal ao nascimento e aos dois anos de idade.
Unitermos: Artéria Cerebral Média, Doenças Placentárias, Retardo do Crescimento Fetal, Ul-trassonografia Doppler.
The Role Of Middle Cerebral Artery Doppler In Late Onset Fetal Growth Restriction
ABSTRACT
Intrauterine growth restriction (IUGR) is a patho-logical inhibition of the fetal growth that affects 5-10% of pregnancies and it is associated with an increase of perinatal morbidity and mortality. This study aims to conduct a non-systematic re-view of perinatal adverse events of fetuses with late-onset IUGR and selective changes in middle cerebral artery (MCA) Doppler. A literature sear-ch was performed using the PubMed database. A total of 25 references, which were the basis for this article was obtained. It concludes the mid-dle cerebral artery has a particular value in the identification and prediction of adverse outco-mes in these fetuses, which has an increased risk of abnormal neurological performance at birth and at two years of age.
Keywords: Middle Cerebral Artery, Placenta Di-seases, Fetal Growth Retardation, Ultrasonogra-phy, Doppler.
INTRODUÇÃO
O crescimento intrauterino restrito (CIUR) é uma
inibição patológica do crescimento fetal.1 Afeta
5-10% das gestações2 e está associado ao
au-mento da morbimortalidade perinatal.3
Classi-camente, o CIUR é definido como a estimativa de peso fetal abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. Os fetos com CIUR de causa placen-tária correspondem a 25 a 30% do total de fetos
com CIUR.2
Dentre estes fetos, de acordo com o período gestacional de acometimento, os mesmos são classificados em CIUR placentário precoce ou tardio.
Considerando-se que este último representa mais da metade dos casos de CIUR de causa pla-centária, e pode cursar com Doppler da artéria
umbilical normal,4 o objetivo deste estudo foi
revisar o estado atual do conhecimento sobre
a fisiopatologia do CIUR precoce e tardio, com ênfase no papel do Doppler da ACM nos diag-nósticos de casos de início tardio.
METODOLOGIA
A pesquisa bibliográfica foi realizada através da base de dados do Pubmed, utilizando o termo “fetal growth restriction doppler”, com busca restrita a textos completos e estudos em huma-nos publicados entre 2010 e 2015, em inglês, espanhol ou português.
Foram identificados 335 estudos, dos quais 292 foram excluídos porque a leitura do título e abs-tract mostrou que não se relacionavam ao refe-rido assunto. Dos 43 restantes, foram utilizados 16 estudos para compor o texto final, além de mais 8 estudos (2 brasileiros) que, apesar de não preencherem os critérios de busca citados an-teriormente, foram considerados relevantes ao tema (figura 1).
Figura 1: Fluxograma da seleção dos estudos envolvidos na revisão.
Busca pelo termo “fetal growth restriction doppler” com filtros (textos completos, espécie humana, últimos 5 anos, nos idiomas
inglês, espanhol ou português) 335 estudos
43 estudos
16 estudos
8 estudos que não preencheram os critérios
de busca citados, mas são relevantes ao tema
Total de 24 estudos utilizados Composição do texto
com estudos diretamente relacionados ao tema
Exclusão de 292 estudos após leitura do título e
DISCUSSÃO
Definição do CIUR
A partir de 1960, o crescimento fetal foi classifi-cado de acordo com o valor absoluto de peso ao nascimento, sendo baixo peso ao nascer: < 2500g, muito baixo peso: < 1500g e extremo baixo peso os recém-nascidos com menos de 1000g. Os que nasciam com mais de 4000g eram considerados macrossômicos.
Em 1970, o crescimento foi classificado pelo per-centil do peso ao nascer. Isto resultou na classifi-cação atualmente aceita de muito pequeno para a idade gestacional (PIG): < percentil 3, o PIG: < percentil 10, o adequado para a idade gestacio-nal (AIG): entre os percentis 10 e 90 e o grande para a idade gestacional (GIG): > percentil 90. Apesar do crescimento baseado no percentil do peso ao nascer ser superior na identificação dos PIG’s, não distingue os neonatos que tiveram um crescimento normal e são pequenos devido ao potencial genético (pequenos constitucionais) daqueles que tiveram uma restrição do
cresci-mento por conta de um processo patológico.5
A diferenciação destas duas formas no período pré-natal tem sido baseada em alterações no
Do-ppler.4 O termo PIG deve ser reservado para
des-crever os recém-nascidos cujo peso foi menor ou igual ao percentil 10 para a idade gestacional
(IG) ao nascimento.6 O CIUR é uma inibição
pa-tológica do crescimento fetal com consequente falha do feto de alcançar o seu potencial de
cres-cimento.1 Acomete 5 a 10% das gestações2 e está
associado a alterações no Doppler.4
É importante salientar que alguns fetos que não alcançaram seu potencial de crescimento nas-cerão com o peso adequado para a idade ges-tacional. Logo, um bebê com o peso ao nascer no percentil 40, cujo alvo genético seria atingir o percentil 80, sofreu hipoxemia mais severa e pro-longada comparado a um feto que nasceu com o peso no percentil 5, mas atingiu seu potencial
genético.7
Desta forma, assim como fetos PIG’s podem ser apenas constitucionalmente pequenos, sem ter sofrido restrição de crescimento patológico, fetos com tal restrição podem ser ou não pequenos
para a idade gestacional.8
DIAGNÓSTICO
O rastreio deve ser iniciado pela anamnese, a qual deve ser feita de rotina, em toda primeira
consulta pré-natal.9
No exame físico, a medida da altura do fundo uterino deixa de ser um método de rastreio para ser considerado um instrumento para vigilân-cia, pois tem mais valor quando as medidas são
seriadas. Dentro das limitações da altura do fundo uterino (miomatose, obesidade materna, feto insinuado), uma medida com mais de três centímetros abaixo do esperado indica a neces-sidade da realização de uma ultrassonografia
(USG) obstétrica para avaliação do peso fetal.10
Quando é feito o diagnóstico de um feto peque-no baseado na biometria, o Doppler da artéria umbilical (AU) costuma ser usado como
ferra-menta de vigilância primária.11 Porém,
evidên-cias atuais sugerem que não há um parâmetro isolado para diferenciação ideal entre o PIG e o
feto com CIUR.4
Apesar de ser baixa a acurácia da estimativa do volume de líquido amniótico (VLA) na predição do CIUR, quando reduzido em fetos sem altera-ções do trato urinário, com as membranas ínte-gras e biometria inferior ao percentil 10 para a idade gestacional, pressupõe que seja devido à
insuficiência placentária.12
O CIUR que se associa a um pior desfecho peri-natal deve ser diagnosticado pela presença de qualquer um dos fatores: a razão cerebroplacen-tária (RCP), o Doppler da artéria uterina (AUt), o crescimento fetal abaixo do percentil 3 e, possi-velmente em um futuro próximo, fatores
angio-gênicos maternos.4
CLASSIFICAÇÃO
Evidências sugerem que o CIUR de causa pla-centária pode se apresentar sob duas formas distintas, de acordo com o início do insulto
(pre-coce ou tardio).4
• CIUR precoce: representa 20 a 30% das res-trições de crescimento fetal e está associado à pré-eclâmpsia precoce em até 50% dos ca-sos. Altamente associado com hipóxia crôni-ca no período fetal e insuficiência placentária severa. Em muitos casos, o Doppler da artéria
umbilical encontra-se anormal.4
• CIUR tardio: representa 70 a 80% dos casos. Este tipo, diferentemente do precoce, possui baixa associação com a pré-eclâmpsia tardia
(aproximadamente 10%). O grau de insufici-ência placentária é leve e o Doppler da artéria umbilical é normal em quase todos os casos. Em 25% destes fetos, pode ocorrer vasodila-tação das artérias cerebrais, que reflete no Doppler da artéria cerebral média, sugerindo hipóxia crônica. Apesar de uma natureza mais benigna quando comparado ao feto com res-trição precoce, o feto com CIUR tardio tem um risco de sofrimento fetal agudo antes do
par-to, intraparto e acidose neonatal.4
Quadro 1: Principais diferenças entre as duas formas de CIUR.
Adaptado de: (Figueras F, Gratacos E. Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management protocol. Fetal Diagn Ther. 2014; 36(2): 86-98.
Apesar das diferenças, ambos os tipos estão associados a resultados ruins no longo prazo com relação ao metabolismo, sistema cardio-vascular e neurodesenvolvimento.
Apesar dos dois tipos estarem relacionados à insuficiência placentária, não se sabe se ocor-re o mesmo tipo de alteração; e por não ser uma classificação etiológica, é prejudicada por
sobreposições de características clínicas.4
CIUR de Início
Precoce (20 a 30%) Tardio (70 a 80%)CIUR de Início
Problema: manejo Problema: diagnóstico
Doença placentária: severa (Doppler da AU anormal, alta associação com
pré-eclâmpsia)
Doença placentária: leve (Doppler da AU normal, baixa associação com
pré-eclâmpsia)
Hipóxia ++: adaptação cardiovascular sistêmica
Hipóxia +/-: adaptação cardiovascular central
Fetos imaturos = maior tolerância à hipóxia =
história natural
Fetos maduros = menor tolerância à hipóxia = nenhuma (ou muito curta)
história natural
Alta mortalidade e morbidade; menor
prevalência
Menor mortalidade (mas causa comum de natimorto
tardio); resultados ruins em longo prazo; afeta uma fração ampla das gestações
Alterações no Doppler (Sequência de Deterioração Fetal) Vinculadas à Fisiopatologia do CIUR Precoce e Tardio Uma sequência previsível de alterações no Do-ppler placentário (AU) e fetal (ACM) vem sendo descrita como um mecanismo de adaptação
ao ambiente intrauterino dos fetos com CIUR.13
Sabe-se que a perfusão placentária anormal no compartimento materno resulta em elevação da resistência ao fluxo de sangue nas artérias uterinas.
A má perfusão na árvore vascular vilositária fetal está associada à queda da velocidade diastólica final da artéria umbilical; e a difusão alterada de oxigênio através das membranas vilosas, que resulta em menor oxigenação fe-tal, está relacionada à redução da resistência
ao fluxo na ACM.14
A Dopplervelocimetria dos vasos fetais, que vem sendo utilizada com sucesso para reduzir riscos de morbidade perinatal nos fetos com restrição de crescimento fetal pré-termo,
per-de esta capacidaper-de per-de predição quando se
aproxima do termo.15
O CIUR precoce e tardio representam dois fe-nótipos clínicos distintos de disfunção
placen-tária.16
O CIUR precoce é diagnosticado pela alteração no Doppler antes de 34 semanas, em que ocor-re um aumento da ocor-resistência da AU ao fluxo de sangue com subsequente mecanismo de vasodilatação para manter a oxigenação
cere-bral.17 Este tipo de restrição de crescimento é
associado com a diminuição da perfusão pla-centária devido a uma redução na área vascu-lar nos cortes transversais das vilosidades, o que leva a um aumento na resistência ao fluxo da AU quando o comprometimento vilositário ultrapassa 30%.
Comumente, este CIUR é estabelecido no segundo trimestre, e o marco diagnóstico é a combinação das medidas abaixo do percentil
10 com Doppler alterado da AU.16
Figura 2: Sequência de Alterações ao Doppler do CIUR Precoce.
Legenda: IP (índice de pulsatilidade),
AUt (artéria uterina), RCP (razão cerebroplacentária), AU (artéria umbilical), AVDF (ausência da velocidade diastólica final), VDFR (velocidade diastólica final reversa), ACM (artéria cerebral media), IAo (istmo aórtico), DV (ducto venoso), Fl. (fluxo), rev. (reverso), VCD (variação de curta duração), CTGc (cardiotocografia computadorizada), PBF (perfil biofísico fetal), CTG (cardiotocografia).
Adaptado de: (Figueras F, Gratacos E. Update
on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a
stage-Doença Placentária
Aumento da resistência CentralizaçãoHipóxia Redução da complacência cardíacaHipóxia avançada/ acidose Sério prejuízoMorte
Agudo/ marcadores prognósticos
7-10 dias
Crônico/ marcadores prognósticos
Semanas IP AUt > p95 RCP < p5 IP DV > p95 Fl. atrial rev. DV VCD CTGc < 3 ms PBF < 4 Desacelerações CTG VDFR AU IP ACM < p5 IP IAo > p95 IP AU > p95 AVDF AU
A sequência de alterações ao Doppler do CIUR precoce, representada pela figura 2, ilustra a relação temporal média entre alterações dos parâmetros, mas a duração real da
deteriora-ção é influenciada pela gravidade.4
O CIUR tardio, após 34 semanas, difere por ma-nifestações clínicas, padrões de deterioração, e severidade da disfunção placentária, que normal-mente é mais leve e com fluxo de sangue normal
na AU.17 O CIUR tardio é estabelecido no terceiro
trimestre.
É mais comum que o precoce e está associado a uma gama de anormalidades placentárias in-cluindo imaturidade vilositária, que interfere nas trocas de nutrientes e gases, mas tem efei-tos menos pronunciados na resistência vascular vilositária.
Por conta disto, o Doppler da AU deve estar nor-mal, mas o feto pode apresentar queda na resis-tência da ACM em resposta à hipoxemia. Devido às variações das doenças placentárias, o marco
diagnóstico deste CIUR é um tamanho menor que o percentil 10 associado a qualquer uma das alterações seguintes: índice elevado da AU, Do-ppler apresentando queda na RCP ou redução no
índice do Doppler da ACM com o da AU normal.16
De fato, o Doppler da AU normal é comum no CIUR tardio e a sequência de deterioração nos ín-dices de Doppler é raramente vista em fetos com
mais de 34 semanas.15
A figura 3 retrata a sequência de alterações ao Doppler do CIUR tardio, em que os efeitos da adaptação fetal são melhor detectados pela RCP, a qual pode identificar discretas alterações ao Doppler da AU e da ACM.
Uma fração importante dos casos não progride para a linha de base da hipóxia e então permane-ce apenas com uma RCP anormal. Uma vez que a linha de base da hipóxia é estabelecida, a reserva placentária é mínima e a progressão para a
dete-rioração fetal pode ocorrer rapidamente.4
Legenda: IP (índice de pulsatilidade),
AUt (artéria uterina), RCP (razão cerebroplacentária), ACM (artéria cerebral media), IAo (istmo aórtico), CTG (cardiotocografia).
Adaptado de: (Figueras F, Gratacos E.
Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management protocol. Fetal Diagn Ther. 2014; 36(2): 86-98).
Figura 3: Sequência de Alterações ao Doppler do CIUR Tardio.
Doença Placentária
Redução da reserva placentária CentralizaçãoHipóxia
Crescimento Intrauterino Restrito Tardio
Acidose Prejuízo/ Morte
Marcadores diagnósticos
Semanas Deterioração agudaHoras
RCP < p5 IP ACM < p5 IP IAo > p95 Desacelerações CTG IP AUt > p95 IAo reverso
Doppler da ACM na Predição de Eventos Adversos Perinatais
Enquanto que para a identificação e seguimento dos fetos com CIUR precoce e severamente afe-tados o Doppler da AU é o método de escolha, no CIUR tardio, a maioria dos eventos adversos ocorre em fetos com AU normal.
Portanto, uma porção substancial de fetos PIG’s de início tardio pode representar verdadeiros fetos com CIUR apesar da Dopplervelocimetria
da AU normal.18
O Doppler da ACM informa se há ou não vasodi-latação cerebral, o qual é um importante marca-dor de hipóxia. Existe uma associação entre o IP anormal da ACM e resultados adversos perinatais e neurológicos, mas não está claro se o parto
an-tes do termo pode adicionar algum benefício.19
Apesar da vasodilatação cerebral fetal estar asso-ciada com o dano neurológico estrutural e fun-cional após o nascimento, não costuma ser
con-siderada na decisão do parto.18
A ACM possui valor particular na identificação e predição de resultados adversos entre os fetos com CIUR tardio, independentemente do Do-ppler da AU, que frequentemente é normal
nes-tes fetos.19
A presença da vasodilatação cerebral nos fe-tos com peso estimado abaixo do percentil 10, mas com o Doppler da AU normal, pode ser usada para identificar os fetos com CIUR tardio com insuficiência placentária latente. Estes fetos possuem risco aumentado de desenvolvimento neurológico anormal ao nascimento e aos dois
anos de idade.18
Fetos com vasodilatação cerebral em estágios iniciais de hipóxia (ducto venoso normal) pos-suem um risco menor de dano neurológico es-trutural como hemorragia intraventricular e leu-comalácia periventricular. Em estágios tardios da
hipóxia (ducto venoso alterado), a vasodilatação cerebral parece proporcionar uma compensa-ção insuficiente para protecompensa-ção do cérebro fetal, sendo então observada maior prevalência destas
lesões neurológicas estruturais.18
Estudos revelam que entre 50% e 80% dos fetos possuem vasodilatação até duas semanas antes
de uma deterioração aguda.20
Na evolução clínica do CIUR tardio, o único parâ-metro de vigilância que se torna anormal antes do natimorto é o IP da ACM. O intervalo médio entre um baixo IP da ACM e o natimorto sugere um intervalo de monitoração menor ou igual a cinco dias, o que indica que uma vigilância duas
vezes por semana deve ser realizada.21
Uma revisão sistemática mostrou que os fetos com CIUR tardio (estimativa de peso fetal menor que o percentil 10 e Doppler da AU normal) ob-tiveram pontuações significativamente menores nos testes de neurodesenvolvimento quando comparados aos neonatos que nasceram com o
peso normal.22
Claramente, entre todos os fetos com baixa estimativa de peso fetal, existe um subgrupo com um maior risco que não pode ser identifi-cado pela avaliação do Doppler da AU, em que a avaliação da circulação do cérebro fetal tem sido
aplicada com sucesso.18
Estudos longitudinais de casos de PIG’s de início tardio mostraram que embora o Doppler da AU
Estudos revelam que entre
50% e 80% dos fetos
possuem vasodilatação até
duas semanas antes de uma
permaneça virtualmente inalterado do diagnós-tico até o parto, o Doppler da ACM tornou-se
anormal em mais ou menos 15% destes casos.18
Quando um Doppler da ACM anormal é detec-tado em fetos PIG’s, próximo ao termo, com Do-ppler da AU normal, o curso clínico esperado é um parto precoce, baixo peso ao nascer, maior risco de cesariana, e admissão do bebê em
uni-dade de cuidados neonatais.23
Portanto, quando o parto é induzido nestes fetos, aumenta em seis vezes a chance da necessidade de cesariana de emergência devido ao sofrimen-to fetal, e em quatro vezes o risco de acidose me-tabólica neonatal quando comparados aos PIG’s
com o IP normal da ACM.18 Além disso, estudos
recentes sugerem que, nos casos de redistribui-ção sanguínea cerebral, fetos com baixo peso possuem risco de déficit de desenvolvimento
neurológico posterior. Portanto, o Doppler da ACM surge como possível ferramenta
diagnósti-ca essencial.23
Até 20% dos fetos PIG’s a termo com resultados normais ao Doppler da AU possuem uma ACM anormal, que tem sido associada a resultados perinatais piores assim como um pior desfecho
neurocomportamental neonatal e infantil.24
Fetos PIG’s tardios que apresentaram IP anormal da ACM antes do parto, ao nascimento possuem alteração neurocomportamental; e aos dois anos de idade, a pontuação foi significantemente bai-xa nas áreas de comunicação, resolução de pro-blemas e social. Isto parece ter uma associação entre o IP da ACM alterado e resultados adversos perinatal e neurológico nos fetos com CIUR tar-dio. Esta anormalidade no Doppler é uma mani-festação tardia, com uma especificidade
aceitá-vel, porém baixa sensibilidade para aplicação na
prática clínica.18
CONCLUSÃO
A presença da vasodilatação cerebral nos fetos com peso estimado abaixo do percentil 10, mas com o Doppler da AU normal, pode ser usada para identificar aqueles com CIUR tardio que têm
insuficiência placentária latente.18
A ACM possui valor particular na identificação e
predição de resultados adversos nestes fetos,19
os quais possuem risco aumentado de desen-volvimento neurológico anormal ao nascimento
e aos dois anos de idade.18 No CIUR tardio, o IP
da ACM é o único parâmetro de vigilância que se
torna anormal antes do natimorto.21
Logo, o Doppler da ACM é uma ferramenta diag-nóstica promissora, que pode vir a se tornar
es-sencial23 no acompanhamento clínico de fetos
com crescimento restrito.
_________________
Leituras Suplementares
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Referências bibliográficas: 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Datasus. Pesquisa realizada na base de dados DATASUS, utilizando os limites “SOROGRUPO” para Linha, “FAIXA ETÁRIA” para Coluna, “CASOS CONFIRMADOS” para Conteúdo, “2015” para Períodos Disponíveis, selecionar UF Notificação para região desejada, “MM”, “MCC” e “MM+MCC” para Etiologia, e “TODAS AS CATEGORIAS” para os demais itens. Dados enviados pelo Ministério da Saúde através do Sistema de Informação ao Cidadão em 21 jan. 2016. 2. VOGEL, U. et al. Predicted strain coverage of a meningococcal multicomponent vaccine (4CMenB) in Europe: a qualitative and quantitative assessment. Lancet Infect Dis. 13(5): 416-25, 2013. 3. BEXSEROTM [vacina adsorvida meningocócica B (recombinante)]. Bula da vacina. 4. Pesquisa realizada na revista Kairos, usando o termo “VACINA ADSORVIDA MENINGOCÓCICA B (RECOMBINANTE)” na busca comum do site. Disponível em: <http://brasil.
kairosweb.com/index.html>. Acesso em 17 out. 2016.
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CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer um dos excipientes da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A vacina BexseroTM pode ser administrada concomitantemente com qualquer um dos seguintes antígenos vacinais, como vacinas monovalentes ou como vacinas combinadas: difteria, tétano, pertussis acelular, Haemophilus influenzae tipo B, poliomielite inativada, hepatite B, conjugado pneumocócico heptavalente, sarampo, caxumba, rubéola e varicela. O uso profilático de paracetamol reduz a incidência e a gravidade da febre sem afetar a imunogenicidade tanto da vacina BexseroTM quanto das vacinas de rotina. Não foi estudado o efeito dos outros antipiréticos além do paracetamol na resposta imunológica. A administração concomitante de vacinas contendo pertussis de células inteiras com a vacina BexseroTM não foi estudada e, portanto, não é recomendada. Quando administrada concomitantemente com outras vacinas, a vacina BexseroTM deve ser aplicada em local de injeção distinto. REAÇÕES ADVERSAS: Lactentes e crianças (até 10 anos de idade): Reações muito comuns (>1/10): distúrbios alimentares, sonolência, choro incomum, cefaleia, diarreia, vômito (incomum após a dose de reforço), erupção cutânea (crianças com idade de 12 a 23 meses de idade) (incomum após a dose de reforço), artralgia, febre (≥ 38°C), sensibilidade no local da injeção (incluindo sensibilidade severa no local da injeção, definida por choro quando o membro que recebeu a injeção é manipulado), eritema no local da injeção, inchaço no local da injeção, induração no local da injeção, irritabilidade. Reações comuns (>1/100 a <1/10): erupção cutânea (lactentes e crianças de 2 a 10 anos de idade). Adolescentes (a partir de
11 anos de idade) e Adultos: Reações muito comuns (>1/10): cefaleia, náusea, dor no local da injeção (incluindo dor severa no local da injeção definida por incapacidade na realização das
atividades normais do dia a dia), inchaço no local da injeção, induração no local da injeção, eritema no local da injeção, mal-estar, mialgia, artralgia. Dados pós-comercialização: reações alérgicas (incluindo anafilaxia), episódio hipotônico-responsivo, síncope ou respostas vaso vagais à injeção, febre (adolescentes a partir de 11 anos de idade e adultos), bolhas em torno ou no local da injeção.
BexseroTM ( vacina adsorvida meningocócica B (recombinante)). USO INTRAMUSCULAR. USO ADULTO E PEDIÁTRICO A PARTIR DE 2 MESES DE IDADE. APRESENTAÇÃO: Suspensão injetável para administração intramuscular. Embalagem contendo 1 seringa preenchida de vidro Tipo I, com êmbolo e tampa
protetora, contendo 1 (uma) dose de 0,5 mL. COMPOSIÇÃO: Cada dose de 0,5 mL da suspensão injetável contém: 50 mcg de proteína de fusão NHBA recombinante de Neisseria meningitidis grupo B, 50 mcg de proteína NadA recombinante de Neisseria meningitidis grupo B, 50 mcg de proteína de fusão fHbp recombinante de
Neisseria meningitidis grupo B, 25 mcg vesículas de membrana externa (OMV) de Neisseria meningitidis grupo B e cepa NZ98/254 medida como quantidade de proteína total contendo PorA P1.4. Produzida em células de E. coli através da tecnologia de DNA recombinante, adsorvida em hidróxido de alumínio (0,5 mg Al3+),
contém NBHA (Antígeno de Ligação de Neisseria com Heparina), NadA (Adesina A de Neisseria) e fHbp (Proteína de Ligação com o fator H). Excipientes: cloreto de sódio, histidina, sacarose e água para injetáveis. INDICAÇÕES: BexseroTM é indicada para imunização ativa de indivíduos a partir de 2 meses a 50 anos de
idade contra a doença meningocócica invasiva causada pela Neisseria meningitidis do grupo B. O uso da vacina BexseroTM deve estar de acordo com as recomendações oficiais. POSOLOGIA E MODO DE USAR: Modo de Uso: Administração intramuscular. Um depósito fino esbranquiçado pode formar-se quando o produto
fica em repouso por um longo período. Para formar uma suspensão homogênea, agite bem a vacina antes de usá-la. Antes da administração, a vacina deve ser inspecionada visualmente para detecção de material particulado e descoloração. Caso qualquer material particulado estranho e/ou variação do aspecto físico seja observado, não administre a vacina. Qualquer produto não utilizado ou material residual deve ser descartado de acordo com as diretrizes locais. Instruções de uso e manuseio: BexseroTM deve ser administrada por via intramuscular profunda, preferivelmente na porção anterolateral da coxa em lactentes, ou no músculo deltoide na região
superior do braço em indivíduos mais velhos. Devem ser usados locais de injeção separados se mais de uma vacina for administrada ao mesmo tempo. A vacina não deve ser injetada por via intravenosa, subcutânea ou intradérmica, e não deve ser misturada com outras vacinas na mesma seringa. Posologia: Lactentes de 2 a 5 meses de idade: três doses de 0,5 mL cada, com a primeira dose administrada aos 2 meses de idade, com intervalo não menor que 2 meses. A dose de reforço deve ser administrada entre os 12 e 23 meses. Lactentes não vacinados de 6 a 11 meses de idade: duas doses de 0,5 mL cada, com intervalo não menor que 2 meses. A dose de reforço deve ser administrada no segundo ano de vida, com intervalo de pelo menos 2 meses entre a vacinação primária e a dose de reforço. Crianças não vacinadas de 12 a 23 meses de idade: Duas doses de 0,5 mL cada, com intervalo não menor que 2 meses. Crianças de 2 a 10 anos de idade: Duas doses de 0,5 mL cada, com intervalo não menor que 2 meses. Adolescentes (a partir de 11 anos de idade) e Adultos: Duas doses de 0,5 mL cada, com intervalo não menor que 1 mês. CONTRAINDICAÇÕES: BexseroTM não deve ser administrada a indivíduos com conhecida hipersensibilidade às substâncias
ativas ou a qualquer um dos excipientes presentes na formulação. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: Assim como para outras vacinas, a administração da vacina BexseroTM deve ser adiada em indivíduos que estejam com doença febril aguda grave. Entretanto, a presença de uma infecção menor, como resfriado, não deve resultar
no adiamento da vacinação. Não injetar por via intravascular. Como para todas as vacinas injetáveis, tratamento e supervisão médica apropriada devem sempre estar prontamente disponíveis em caso de evento anafilático após administração da vacina. Reações relacionadas à ansiedade, incluindo reações vasovagais (síncope), hiperventilação ou reações relacionadas ao estresse podem ocorrer em associação à vacinação como uma resposta psicogênica à injeção com agulha. É importante que procedimentos estejam disponíveis para evitar lesões devido a um desmaio. Esta vacina não deveria ser administrada em indivíduos com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação que possa contraindicar uma injeção intramuscular, a menos que o potencial benefício exceda claramente o risco da administração. Assim como com qualquer vacina, a vacinação com a vacina BexseroTM pode não proteger todos os indivíduos vacinados. Não se espera que a vacina BexseroTM forneça
proteção contra todas as cepas meningocócicas circulantes do grupo B. Assim como para muitas vacinas, o médico deve estar ciente que uma elevação de temperatura pode ocorrer após a vacinação de lactentes e crianças (com menos de 2 anos de idade). A administração profilática de antipiréticos no momento e logo após a vacinação pode reduzir a incidência e a intensidade de reações febris pósvacinação. A administração de medicamentos antipiréticos em lactentes e crianças (com menos de 2 anos de idade) deve ser iniciada de acordo com as diretrizes locais. A segurança e a eficácia da vacina BexseroTM não foram avaliadas em indivíduos
imunocomprometidos. Em indivíduos imunocomprometidos, a vacinação pode não resultar em uma resposta protetora de anticorpos. Não há dados sobre o uso da vacina BexseroTM em indivíduos acima de 50 anos de idade ou pacientes com condições médicas crônicas. A tampa protetora da seringa pode conter borracha natural
de látex. Embora o risco de desenvolvimento de reações alérgicas seja mínimo, os profissionais da saúde devem considerar o risco-benefício antes de administrar esta vacina em indivíduos com histórico conhecido de hipersensibilidade ao látex. A canamicina é utilizada no início do processo de fabricação e é removida durante as fases posteriores de fabricação. Se estiver presente, os níveis de canamicina na formulação final da vacina são menores que 0,01 micrograma por dose. O uso seguro da vacina BexseroTM por indivíduos sensíveis à canamicina não foi estabelecido. Este medicamento contém menos de 1 mmol de sódio (23 mg) por dose; isso significa
que é essencialmente livre de sódio. Atenção diabéticos: este medicamento contém SACAROSE. Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas: A vacina BexseroTM tem influência nula ou insignificante na habilidade de dirigir e operar máquinas. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: Estão disponíveis dados
clínicos insuficientes sobre exposição durante a gravidez. O risco potencial para a mulher grávida é desconhecido. Porém, a vacinação não deve ser suspensa quando houver risco claro de exposição à infecção meningocócica. Não houve evidência de toxicidade materna ou fetal, e nenhum efeito sobre a gravidez, comportamento materno, fertilidade feminina ou desenvolvimento pós natal, em um estudo em que coelhas receberam a vacina BexseroTM com uma dose aproximadamente 10 vezes maior que o equivalente à dose humana com base no peso normal. A relação risco-benefício deve ser examinada antes de se tomar a decisão de imunizar durante a
lactação. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou amamentando sem a orientação do médico ou cirurgião dentista. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: BexseroTM pode ser administrada concomitantemente com qualquer um dos seguintes antígenos vacinais, como vacinas
monovalentes ou como vacinas combinadas: difteria, tétano, pertussis acelular, Haemophilus influenzae tipo B, poliomielite inativada, hepatite B, conjugado pneumocócico heptavalente, sarampo, caxumba, rubéola e varicela. Estudos clínicos demonstraram que as respostas imunes das vacinas de rotina coadministradas não foram afetadas pela administração concomitante da vacina BexseroTM. Resultados inconsistentes foram observados em estudos com relação às respostas ao poliovírus tipo 2 inativado e ao conjugado pneumocócico sorotipo 6B, e títulos de anticorpos menores para o antígeno pertactina da pertussis também foram notados, mas estes dados
não sugerem interferência clinicamente significativa. Os perfis de segurança das vacinas coadministradas não foram afetados pela administração concomitante da vacina BexseroTM, com exceção da ocorrência mais frequente de febre, sensibilidade no local da injeção, mudança nos hábitos alimentares e irritabilidade. O uso
profilático de paracetamol reduz a incidência e a gravidade da febre sem afetar a imunogenicidade tanto da vacina BexseroTM quanto das vacinas de rotina. Não foi estudado o efeito dos outros antipiréticos além do paracetamol na resposta imunológica. A administração concomitante da vacina BexseroTM com outras vacinas
além das mencionadas acima não foi estudada. A administração concomitante de vacinas contendo pertussis de células inteiras com a vacina BexseroTM não foi estudada e, portanto, não é recomendada. Quando administrada concomitantemente com outras vacinas, a vacina BexseroTM deve ser aplicada em local de injeção
distinto. Incompatibilidades: Na ausência de estudos de compatibilidade, este produto não deve ser misturado com outros produtos medicinais. REAÇÕES ADVERSAS: A segurança da vacina BexseroTM foi avaliada em 13 estudos, incluindo 9 estudos clínicos randomizados, controlados, com 7.802 indivíduos (a partir de 2 meses
de idade) que receberam, pelo menos, uma dose da vacina BexseroTM. Dentre os indivíduos que receberam a vacina BexseroTM, 5.849 eram lactentes e crianças (com menos de 2 anos de idade), 250 eram crianças (de 2 a 10 anos de idade) e 1.703 eram adolescentes e adultos. Dos indivíduos que receberam o esquema primário
de vacinação para lactentes da vacina BexseroTM, 3.285 receberam uma dose de reforço no segundo ano de vida. Dados de estudos clínicos: Lactentes e crianças (até 10 anos de idade): Lactentes e crianças (até 10 anos de idade): Reações muito comuns (>1/10): distúrbios alimentares, sonolência, choro
incomum, cefaleia, diarreia, vômito (incomum após a dose de reforço), erupção cutânea (crianças com idade de 12 a 23 meses de idade) (incomum após a dose de reforço), artralgia, febre (≥ 38°C), sensibilidade no local da injeção (incluindo sensibilidade severa no local da injeção, definida por choro quando o membro que recebeu a injeção é manipulado), eritema no local da injeção, inchaço no local da injeção, induração no local da injeção, irritabilidade. Reações comuns (>1/100 a <1/10): erupção cutânea (lactentes e crianças de 2 a 10 anos de idade). Reações incomuns (>1/1.000 a <1/100): convulsões (incluindo convulsões febris), palidez (raro após a dose de reforço), eczema, febre (≥ 40ºC). Reações raras (>1/10.000 a <1/1.000): síndrome de Kawasaki, urticária. Adolescentes (a partir de 11 anos de idade) e Adultos: Reações muito comuns (>1/10): cefaleia, náusea, dor no local da injeção (incluindo dor severa no local da injeção definida por incapacidade na realização das atividades normais do dia a dia), inchaço no local da injeção, induração no local da injeção, eritema no local da injeção, mal-estar, mialgia, artralgia. Dados pós-comercialização: reações alérgicas (incluindo anafilaxia), episódio hipotônico-responsivo, síncope ou respostas vaso vagais à injeção, febre (adolescentes a partir de 11 anos de idade e adultos), bolhas em torno ou no local da injeção. Este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em http//www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal. SUPERDOSE: A experiência de superdose é limitada. Em caso de superdose, recomenda-se monitoramento das funções vitais e possível tratamento sintomático. Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações. CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO: Cuidados de armazenamento: BexseroTM deve ser armazenada a uma temperatura entre 2ºC e 8ºC. Não a congele. Descarte-a se tiver sido congelada. O prazo de validade do medicamento é de 24 meses a partir da data de fabricação. Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem
original. Aspectos Físicos / Características Organolépticas: BexseroTM apresenta-se como uma suspensão líquida opalescente branca (0,5 mL) em uma seringa preenchida de vidro Tipo I, com êmbolo de borracha bromobutírica Tipo I e com tampa protetora de borracha Tipo I ou Tipo II. Antes de usar, observe o
aspecto do medicamento. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
