Remuneração de Hospitais

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Remuneração de Hospitais

Novas Sistemáticas de Remuneração

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Remuneração de Hospitais

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REMUNERAÇÃO DE HOSPITAIS

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Contexto Atual

• Fee-for-service conta aberta;

• Neste modelo, todos os insumos e serviços são

discriminados detalhadamente quando da apresentação da conta hospitalar à operadora;

• Grandes áreas administrativas para análise dessas contas nas Operadoras e Prestadores;

• Resumindo: o setor possui uma lógica de remuneração que privilegia uma relação de custo/benefício perversa, com custos administrativos elevados e que não geram valor agregado na produção dos melhores resultados de saúde para os beneficiários.

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Fatores Indutores da Mudança

• Custos de Transação Crescentes;

• Custo da Desconfiança;

• Distorção de Propósitos;

• Resolução CMED Nº 3;

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Rodada do Rio de Janeiro

• Tratou das diretrizes e dos rumos a serem adotados pelas operadoras e hospitais na implementação de sistemáticas de remuneração dos serviços prestados;

• Reuniões ocorreram nos dias 28/01/10, 26/02/10, 09/04/10, 07/05/10 e 11/06/10;

• ANS é facilitadora. Participaram:

ABRAMGE ANAHP CMB CNS FBH FENASAÚDE UNIDAS UNIMED do Brasil

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Premissas das Novas Sistemáticas

• Tangibilização dos Serviços;

• Sustentabilidade;

• Multiplicidade das Formas de Remuneração;

• Engajamento dos Médicos;

• Ajuste de Risco;

• Livre Concorrência;

• Remuneração por desempenho;

• Contratualização;

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Sistemáticas para a Saúde Suplementar

Evento Hospitalar Previsibilidade dos processos assistenciais Diária Global Procedimento Gerenciado Conta-aberta Aprimorada Baixa Alta Evento Cirúrgico Evento Clínico

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CONTA ABERTA APRIMORADA

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DIÁRIA HOSPITALAR

• É a modalidade de cobrança pela permanência

de um paciente por um período indivisível de

até 24 horas em uma instituição hospitalar.

A definição do horário que estabelece o

início/fim do período é de competência de cada

Hospital com a operadora contratualizada;

Frações relativas ao dia de internação e de alta

devem ser considerados como diária completa;

Não deve ser cobrada diária de dois aposentos

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DIÁRIA HOSPITALAR

• Exemplo:

Contrato prevê início e término da diária ao

meio-dia;

Paciente internado às 18 horas do dia 01/08 e

com alta às 08 horas do dia 04/08.

Devem ser cobradas 3 diárias. Caso o paciente

tivesse alta após o meio-dia do dia 04/08 (por

exemplo: às 15 horas), seriam cobradas 4

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TAXA DE SALA

• É a modalidade de cobrança por utilização de recursos

(estrutura, equipamentos e pessoal) e insumos essenciais (materiais e produtos de higiene) necessários a prestação da assistência.

• A cobrança das taxas de sala podem ser efetuadas das seguintes formas:

Tempo médio atribuído a cada procedimento, contemplando os recursos e insumos necessários, excluída a cobrança de tempo excedente a média calculada;

Porte cirúrgico do procedimento;

Duração do evento (dia, hora, etc.);

Cobrança única por evento.

• Os recursos e insumos compreendidos em cada Taxa de Sala estão descritos no documento da Rodada de São Paulo.

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OUTRAS TAXAS

• É a modalidade de cobrança por utilização de recursos (equipamentos e pessoal) e insumos essenciais

(materiais e produtos de higiene) necessários a

prestação da assistência, quando não está vinculada a uma estrutura física específica (sala).

• A cobrança dessas taxas pode ser realizada das seguintes formas:

Duração do evento (dia, hora, etc.);

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HOSPITAL-DIA

• O Hospital Dia é utilizado para cirurgias e

procedimentos eletivos onde não há

pernoite do paciente;

• Havendo a necessidade de pernoite, o

paciente será internado em um aposento

disponível, conforme cobertura contratada

pelo paciente, sendo cobradas diárias

correspondentes ao aposento utilizado;

• Não pode ocorrer sobreposição de cobrança

das duas modalidades.

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PADRÕES DE ACOMODAÇÃO

• Enfermaria (3 ou mais leitos);

• Quarto Coletivo (2 leitos);

• Quarto Privativo (sem banheiro);

• Suíte Simples (com banheiro);

• Suíte Padrão (banheiro e telefone);

• Suíte Semi-luxo (banheiro, telefone e TV)

• Suíte Luxo (banheiro, telefone, TV e Ar condicionado); • Apartamento (ante-sala, banheiro, telefone, TV e Ar condicionado); • Berçário; • Berçário Patológico; • Hospital-Dia; • Isolamento;

• Unidade de Terapia Semi-Intensiva (UTSI);

• Unidade de Terapia Intensiva (UTI);

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CONTA ABERTA APRIMORADA

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Diárias Hospitalares

• Diária de Enfermaria

• Diária de Quarto Coletivo

• Diária de Quarto Privativo

• Diária de Suíte (simples, padrão, semi-luxo e luxo)

• Diária de Apartamento

• Diária de Berçário

• Diária de Berçário Patológico

• Diária de Hospital-Dia

• Diária de UTSI (Semi-Intensiva ou Intermediária)

• Diária de UTI Adulto

• Diária de UTI Infantil/Pediátrico

• Diária de UTI Neo-natal

• Diária de Isolamento em apartamento

• Diária de Isolamento em enfermaria

• Diária de Isolamento para transplantes

• Diária de Isolamento em UTI adulto

• Diária de Isolamento em UTI infantil/pediátrico

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Taxas de Sala

• Taxa de sala de centro cirúrgico e obstétrico

• Taxa de sala de endoscopia

• Taxa de sala de imobilização gessada

• Taxa de sala de imobilizações não gessadas

• Taxa de sala para sessão de quimioterapia ambulatorial

• Taxa de sala de procedimentos cirúrgicos/invasivos em ambulatório

• Taxa de sala de terapias e procedimentos clínicos em ambulatório

• Taxa de sala para atendimento em PS/PA

• Taxa de sala para medicamentos via IM ou IV em PS/PA

• Taxa de sala para repouso ou observação clínica em PS/PA

• Taxa de sala para atendimento de emergência em PS/PA

• Taxa de sala para sessão de inalação

• Taxa de sala de hemodinâmica

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Outras Taxas

• Taxa de aplicação de medicamentos em

ambulatório;

• Taxa de hemodiálise em paciente agudo;

• Taxa de alojamento conjunto (acomodação

do recém-nascido no aposento da mãe).

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CONTA ABERTA APRIMORADA

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COMPOSIÇÃO, CONTRATOS E COBRANÇA

• Foram compreendidos itens considerados muito frequentes (> 50% dos casos);

• Tais itens não podem ser cobrados separadamente;

• ATENÇÃO: Contratos devem ser revistos para que os preços das diárias e taxas da conta aberta

aprimorada sejam adequados ao novo modelo de remuneração;

• Itens não compreendidos na CONTA ABERTA

APRIMORADA devem ser cobrados separadamente com base nos valores e métricas dos contratos vigentes.

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TAXAS

• Na negociação das taxas devem ser

contemplados os seguintes itens:

Horário especial de utilização/realização

(ex.: fora do horário comercial);

Cirurgias concomitantes;

Procedimentos associados;

Condições especiais para cirurgias de

urgência/emergência.

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SERVIÇOS DE ENFERMAGEM /ADMINISTRATIVOS

• Os serviços de:

Enfermagem compreendidos na realização de procedimentos, preparação e manipulação de

medicamentos e assistência de enfermagem ao paciente pela equipe de enfermagem, entre outros;

• Bem como todas as:

Taxas de manutenção de equipamentos;

Taxas de registro de pacientes;

Demais taxas administrativas;

• são parte integrante das diárias e taxas na modalidade de cobrança por conta aberta aprimorada E NÃO

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EQUIPAMENTOS

• Os equipamentos de uso comum e contínuo

no tratamento dos pacientes serão incluídos na

composição dos valores das diárias ou de

exames de diagnósticos.

• Os equipamentos de uso específico ou não

contínuo, ou ainda os que não estejam

relacionados entre os compreendidos nas

diárias e taxas, devem ser cobrados de

forma independente, baseados na relação

contratual entre o prestador e a operadora de

planos de saúde.

(25)

MATERIAIS E MEDICAMENTOS

• Os materiais e medicamentos utilizados no

tratamento do paciente cuja cobrança é

feita no modelo de conta aberta aprimorada

não serão incluídos no valor da diária, ou

das taxas de sala em centro cirúrgico, ou

salas fora do centro cirúrgico ou de exames

de diagnósticos.

• Os materiais e medicamentos devem ser

cobrados de forma independente, baseados

na relação contratual entre o prestador e a

operadora de planos de saúde.

(26)

GASES MEDICINAIS

• Os gases medicinais utilizados no tratamento do

paciente serão cobrados isoladamente, salvo se

expressamente indicado nas definições das taxas e

diárias.

• Os critérios a serem adotados para a cobrança dos

insumos pelo hospital, deverão ser previamente

acordados e negociados e devidamente

contratualizados entre hospital e operadora.

• Devem ser adotados os procedimentos, regras e

instruções vigentes, tais como as emanadas por:

ANS, ANVISA, CFM, e outros órgãos.

(27)

SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA

• Os serviços de diagnóstico e terapia

utilizados no tratamento do paciente cuja

cobrança é feita no modelo de conta aberta

aprimorada não serão incluídos no valor da

diária ou das taxas.

• Os serviços de diagnóstico e terapia devem

ser cobrados de forma independente,

baseados na relação contratual entre o

prestador e a operadora de planos de

saúde.

(28)

HONORÁRIOS MÉDICOS

• Os honorários médicos, de uma forma geral,

devem ser cobrados à parte, de forma

independente, não incluídos no valor da diária

ou das taxas.

• Entretanto, para as unidades fechadas, como

pronto-socorro, pronto-atendimento, terapia

intensiva e semi-intensiva é possível a inclusão

do valor dos honorários dos médicos que

atuam nestas unidades, desde que haja acordo

para tanto entre hospital e operadora,

(29)

ATUALIZAÇÃO DA COMPOSIÇÃO

• A ANS instituirá um comitê permanente

para atualização dos itens compreendidos

nas diárias e taxas na medida em que

(30)

TISS e TUSS

• No Padrão de Representação e Conceitos

em Saúde, Terminologia Unificada das

diárias, taxas e gases medicinais, já foram

incluídos códigos e termos que

contemplassem as diárias compactas a

serem utilizadas na modalidade

denominada como Conta Aberta

Aprimorada.

• O padrão será atualizado para contemplar

as mudanças definidas pelo Grupo de

(31)

INDICADORES DE QUALIDADE

• O Grupo de Trabalho sobre a remuneração de

hospitais que atuam na saúde suplementar

entende que a adoção de indicadores de qualidade

para monitoramento dos serviços realizados é

essencial para uma mudança plena do modelo.

• Portanto, entende-se que os hospitais que

adotarem a modalidade de remuneração

denominada conta aberta aprimorada devem

buscar a adesão ao Programa de Monitoramento

da Qualidade dos Prestadores de Serviços na

Saúde Suplementar – QUALISS, instituído através

da Resolução Normativa nº 275, da ANS.

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MIGRAÇÃO DE MARGENS

• Ao renegociar valores para as diárias e

taxas, hospitais e operadora devem buscar

o equilíbrio na forma de cobrança dos

serviços hospitalares, transferindo as

margens hoje cobradas nos insumos

hospitalares para os valores das diárias e

taxas.

• Esse processo de negociação é denominado

Migração de Preços.

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REAJUSTE

• As alterações nos modelos de remuneração

terão como consequência o compartilhamento

de risco entre operadoras e hospitais.

• Portanto, em prol da sustentabilidade de todos

os elos da cadeia de serviços do setor, é

fundamental que os critérios e as regras de

reajuste sejam previamente acordados e

contratualizados entre hospital e operadora.

• Documentos da Rodada de São trará proposta

de critério de reajuste para as diárias e taxas,

já pactuada no Grupo de Trabalho. Tal

proposta está em conformidade com a IN n

o

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CONTA ABERTA APRIMORADA

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PROCEDIMENTOS GERENCIADOS

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Definição

é o conjunto de ações assistenciais e

administrativas necessárias e suficientes para a

realização integral de procedimentos cirúrgicos,

contemplando todos os recursos humanos,

instalações físicas, equipamentos, instrumentos

e materiais de insumo, inerentes ao processo

assistencial.

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Principais vantagens

• Previsibilidade de Custos;

• Racionalização de Recursos;

• Envolvimento dos fornecedores de insumos;

• Participação e contribuição das equipes médicas;

• Busca de qualidade e resultados nos serviços prestados;

• Segurança assistencial do paciente;

• Reconhecimento dos resultados e da qualidade dos prestadores de serviços;

• Agilidade das autorizações, faturamento e cobrança pelo prestador;

• Diminuir as divergências e os conflitos de auditoria;

• A discussão prévia sobre a inclusão de novas tecnologias, medicamentos e materiais.

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Regras para elaboração

Indicação das intercorrências mais freqüentes para o procedimento, que

caracterizariam a mudança na forma de cobrança da internação, parcial ou total, de procedimento gerenciado para conta aberta aprimorada.

Indicação das intercorrências mais freqüentes para o procedimento, que

caracterizariam a mudança na forma de cobrança da internação, parcial ou total, de procedimento gerenciado para conta aberta aprimorada.

Precificação com base nos custos relacionados a prestação de serviços; Precificação com base nos custos relacionados a prestação de serviços; Recursos necessários para o tratamento do paciente durante seu período de

internação;

Recursos necessários para o tratamento do paciente durante seu período de internação;

Os critérios de elegibilidade devem se basear em critérios próprios do hospital, validados por seu corpo clínico, ou em diretrizes das sociedades médicas; Os critérios de elegibilidade devem se basear em critérios próprios do hospital,

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Composição (1)

• Dias de internação;

• Tipo de acomodação no período (enf., apto, berçário, UTI ou semi, etc.);

• Sala cirúrgica/tempo cirúrgico médio;

• Instrumentais permanentes;

• Equipamentos cirúrgicos, de monitorização e de anestesia;

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Composição (2)

• Materiais de consumo utilizados de rotina na sala

cirúrgica e nas unidades de internação (inerentes ao processo);

• Medicamentos utilizados de rotina na sala cirúrgica e nas unidades de internação (inerentes ao processo);

• Serviços de enfermagem na sala cirúrgica e nas unidades de internação;

• Gases medicinais;

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Não compreende

• Honorários Médicos

• SADT;

• Recursos utilizados nos procedimentos pré-operatórios (diárias, insumos, SADT’s);

• Re-operação;

• Sangue e hemoderivados;

• Intercorrências intra ou pós-operatórias

• Remoções;

• Incorporação tecnológica não prevista no protocolo/gabarito técnico;

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Demais aspectos relacionados

• Regras de saída;

• Procedimentos associados;

• Ajuste de risco;

• Novo modelo de auditoria;

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20 procedimentos indicados

• SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO) TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA;

• HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA);

• PARTO (VIA VAGINAL);

• CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO);

• GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA ABERTA;

• VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DOIS MEMBROS;

• RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU

REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR;

• ADENO-AMIGDALECTOMIA;

• HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA);

• VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA;

• HERNIORRAFIA INCISIONAL;

• COLECISTECTOMIA COM SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA;

• COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA;

• ADENOIDECTOMIA;

• COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA;

• GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA;

• REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) POR

VIDEOLAPAROSCOPIA;

• TIREOIDECTOMIA TOTAL;

• TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA – UNILATERAL;

• FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO;

• ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM STENT;

• RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA;

• REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO;

• TROCA VALVAR;

• URETEROLITOTRIPSIA TRANSURETEROSCÓPICA;

• VIDEOARTROSCOPIA DE JOELHO PARA MENISCO; e

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Obrigado!

Carlos Figueiredo

carlos.figueiredo@ans.gov.br (21) 2105-0386