AVULSÃO DENTAL
O CIRURGIÃO-DENTISTA SABE O QUE FAZER? *
DENTAL AVULSION
THE DENTAL SURGEON KNOWS WHAT TO MAKE?
Clóvis MARZOLA **
Rodrigo ROSA-MARQUES ***
Tiago Palloni VALARELLI ***
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* Trabalho apresentado para conclusão do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco
Maxilo Facial, promovido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru.
** Professor Titular de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Faculdade de
Odontologia de Bauru da USP, aposentado, professor do Curso e orientador do trabalho.
RESUMO
Este trabalho objetivou verificar o conhecimento e a atuação do cirurgião-dentista no socorro aos pacientes vítimas de avulsão dentária e, de seu papel frente à comunidade como agente educador. Foram entrevistados 196 profissionais por meio de um questionário de múltipla escolha, englobando os conhecimentos de socorro imediato ao trauma decorrente de avulsão dental, além do atendimento técnico odontológico posterior ao mesmo. Sendo o reimplante dental a única terapêutica imediata para casos de avulsão dental, conclui-se que os cirurgiões-dentistas entrevistados desconhecem as técnicas adequadas, necessárias para tal procedimento, visto que apenas 79,08% realizariam o reimplante imediato estando presentes na situação do trauma dental. Conclui-se ainda a necessidade da busca destes profissionais por conhecimento técnico e científico a este respeito, visando promover um melhor atendimento ao seu paciente, bem como exercer adequadamente seu papel de agente educador responsável por divulgar tal conhecimento à comunidade.
ABSTRACT
This work aimed to verify the surgeon-dentist's knowledge and performance in the help to the patients victims of dental avulsion and, of his paper front to the community as educating agent. 196 professionals were interviewed through a questionnaire of multiple choices, including the knowledge of immediate help to the trauma due to dental avulsion, besides the service technical of the dentist subsequent to the same. Being the dental replantation the only immediate therapeutics for cases of dental avulsion, it is ended that the surgeon-dentists interviewees ignore the appropriate techniques, necessary for such procedure, because only 79,08% would accomplish the immediate replantation being present in the situation of the dental trauma. It is still concluded the need of these professionals' search by technical and scientific knowledge to this respect, seeking to promote a better service to his patient, as well as to exercise his role of responsible educating agent appropriately for publishing such knowledge to the community.
Unitermos: Avulsão dental; Reimplante dental; Metodologia.
Uniterms: Dental avulsion; Dental replantation; Methodology.
INTRODUÇÃO
Para o bom desenvolvimento psicosocial dos homens, é de grande importância o sorriso perfeito, pois a beleza do ato de sorrir é definida por conceitos estéticos. Essa harmonia do sorriso, ou seja, harmonia estética pode ser desfeita em conseqüência de lesões cariosas, doenças do periodonto e até de traumatismos dentários, sendo então, demonstrada a justificativa deste trabalho e de inúmeros outros encontrados na literatura desde 1050 d.C. com Albucasis até os dias atuais (ANDREASEN, 1994 e MARZOLA, 1997).
A avulsão dental decorrente de súbitos acidentes pode provocar nos pais e filhos a sensação de impotência para a tomada de atitudes. Então, a perda de um dente acarretará em alterações físicas e emocionais devido à quebra da harmonia do sorriso. E ainda afetará o crescimento e desenvolvimento dos arcos dentais e interferirá na posterior reabilitação oral (SHUSTERMAN; MELLER; KANE, 1976 e MODESTO, 1993).
Considera-se que o reimplante dental possui importância extraordinária nos aspectos funcional, estético e psíquico, pois o paciente no qual é realizado o reimplante, sofreu um forte trauma o qual levou à perda do dente visto no espelho, junto a todos os outros dentes, poucas horas antes do atendimento odontológico (SUAREZ, 1988).
O censo de Londres em 1994 referiu que a cada quatro crianças, uma sofreu algum tipo de trauma em seus dentes anteriores (O’BRIEN, 1994). Já o estudo de STOCKWELL (1988) sobre a incidência de traumatismos dentais realizado com 117 crianças australianas, revelou que 1,66% das crianças sofreram o trauma, sendo que 34,3% destes ocorreram em casa e 30,5% nas escolas. Os traumas dentários têm como uma das principais causa as atividades desportivas (CAMP, 1991) nos quais 13 a 39% dos traumas estavam relacionados ao esporte. Lesões traumáticas aos dentes permanentes, principalmente anteriores, causadas geralmente por quedas em situações inesperadas nas quais nem sempre o cirurgião-dentista está presente, são comuns em crianças de 07 a 10 anos, devido à menor quantidade de fibras do ligamento periodontal do dente recém-irrompido (ANDREASEN, 1970).
O cirurgião-dentista ao realizar o reimplante, necessita de conhecimento científico, experiência e habilidade, para bem assistir à criança que sofreu o trauma dentário e aos pais preocupados. Por se tratar de pacientes em estágio de crescimento, a manutenção ou ainda a sobrevivência do dente na arcada até que seja possível realizar outros tratamentos como prótese fixa adesiva ou colocação de implantes, é de importância fundamental (MAGINI, 1997).
A manutenção do dente traumatizado não requer somente um tratamento de emergência excelente, mas também um longo período de acompanhamento, conhecimento e habilidade dos cirurgiões-dentistas envolvidos, os quais, muitas vezes, não possuem o conhecimento técnico adequado para tratar o trauma dental com sucesso. Conclui-se que os profissionais não possuem conhecimento técnico adequado para tratar o trauma dental com sucesso, quando se questionou a este respeito a 229 profissionais no Reino Unido e, foi observado que 19% não sabiam por quanto tempo o dente avulsionado poderia ficar fora da boca; 94% sabiam que o dente avulsionado é mais bem armazenado em leite, porém somente 46% sabiam que a melhor conduta é lavá-lo com soro fisiológico (HAMILTON; HILL; HOLLOWAY, 1997).
Em estudo recente (ROSA; ENRIQUES; GIANNI et al., 2002), realizado na cidade de Bauru, estado de São Paulo, observou-se que apenas 69% dos cirurgiões-dentistas presentes na situação do trauma reimplantariam o dente imediatamente, constando-se assim que o cirurgião-dentista desconhece o valor do reimplante como única terapêutica imediata para avulsão dental.
Este estudo ressalta a importância do cirurgião-dentista em possuir embasamento técnico científico referente aos traumatismos dentários, para então realizar a terapêutica melhor indicada, além de orientar a população sobre os
cuidados que deverão ser tomados no instante do acidente. Visa com isso sempre a modernização do tratamento odontológico, além da devolução da alegria de sorrir às vítimas, gratificação e realização profissional maior.
PROPOSIÇÃO
O objetivo desta pesquisa foi verificar o conhecimento e a atuação do cirurgião-dentista no socorro aos pacientes vítimas de avulsão dentária e, de seu papel frente à comunidade como agente educador.
REVISTA DA LITERATURA
Os primeiros reimplantes (ALBUCASIS, 1050; PARÉ, 1517; FAUCHARD, 1690; BOURDET, 1757 e HUNTER, 1771) eram praticados de maneira empírica, porém de acordo com as técnicas cirúrgicas da época, devendo ser destacado o trabalho desses profissionais que buscavam o melhor resultado possível para seus pacientes (MARZOLA, 1997).
A avulsão é caracterizada pelo deslocamento do dente de seu alvéolo (CAUDURO; BELTRÃO, 1990 e MARZOLA, 2000), sendo o reimplante sua única terapêutica, devendo este ser realizado mesmo em condições não ideais (HENNING, 1965; MAROSKY, 1978 e CAMPBELL; JAMES; BONNESS, 1983 e MARZOLA, 2005), porém nestes casos, tal conduta deve ser encarada sempre como uma alternativa (MAROSKY, 1978 e MARZOLA, 2005).
BARRY (1983) relatou o caso de dois incisivos centrais avulsionados que caíram na neve e foram reimplantados imediatamente, apresentando vitalidade pulpar após 42 anos do procedimento.
O cirurgião-dentista deve obrigatoriamente ter conhecimentos a respeito do reimplante dentário, pois poderá ser solicitado a intervir a qualquer momento, independente de sua área de atuação (ALVES, 1997). Para BRAMANTE et al., (1986) e MARZOLA (2005), as avulsões dentárias ocupam um papel de destaque no dia-a-dia da clínica odontológica, quer pela freqüência com que ocorrem, quer pelo prognóstico duvidoso e até mesmo sombrio. Para tanto, os autores publicam artigos contendo condutas clínicas para a realização de reimplantes dentais.
Existe uma relação direta entre o tempo ocorrido da avulsão dental até o momento do seu reimplante e, a rapidez com que a reabsorção radicular acontece (ANDREASEN; HJORTING-HANSEN, 1966; ANDREASEN, 1986; INGLE, 1989 e MARZOLA, 1997 e 2005). Para que um reimplante seja bem sucedido, é necessário: ausência de reabsorção radicular, reparação do ligamento periodontal sem ocorrência de anquilose, bem como o restabelecimento da aderência epitelial ao nível da junção esmalte-cemento ou próximo a ela (ANDREASEN, 1974 e MARZOLA, 2005).
ANDREASEN; HJORTING-HANSEN (1966) observaram que quando o reimplante é realizado até 30 minutos após a avulsão dental, obtém-se 90% de sucesso, enquanto que dos dentes reimplantados 90 minutos após de armazenagem a seco, 93% desenvolviam reabsorção radicular. Constatara ainda revascularização em aproximadamente 50% dos dentes reimplantados
apresentando formação radicular incompleta. Mesmo com a baixa porcentagem de sucesso, KRASNER; RANKOW (1995), afirmaram que o reimplante deve ser sempre realizado, para que com a permanência do dente no alvéolo, possa-se adiar a necessidade de uma prótese (CAMPBELL; JAMES; BONNES, 1983 e HEIMDAHL; VONKONOW; LUNDQUIST, 1983).
MARZOLA (1997 e 2005), afirmou que a reinserção do dente avulsionado é indicada sempre, mesmo que o reimplante seja uma medida temporária, visto que ocorre a reabsorção radicular lenta ou acelerada, independente da técnica utilizada ser perfeita e cuidadosa.
Em estudo mais recente, SOARES et al., (2005) publicaram um artigo relatando que o elemento dental avulsionado deve sempre ser reimplantado, sendo o tempo de permanência do elemento dental fora se seu alvéolo inversamente proporcional ao sucesso clínico em longo prazo do reimplante. O autor ressalta que os elementos dentais reimplantados podem ser submetidos a forças ortodônticas.
HEIMDAHL et al., (1983) reimplantaram 18 dentes em 11 pacientes com períodos extra-alveolares variando de 6 horas a 48 dias e obturação do canal com resina clorofórmio e guta percha. Após o período de observação de 1 a 7 anos, apenas um dente foi perdido (5 anos), porém todos apresentavam reabsorções de diferentes extensões e anquilose. Os autores concluíram que mesmo após muitas horas de período extra-alveolar, o elemento dental pode ser reimplantado e permanecer funcional por muitos anos, postergando a reabilitação com prótese.
O efeito da remoção do coagulo do alvéolo dental antes do reimplante foi estudado (ANDREASEN, 1980). Para tanto, o autor extraiu incisivos laterais mandibulares de macacos e manteve em soro fisiológico por 60 minutos. Os alvéolos dentais do lado direito tiveram o coágulo sanguíneo removido antes do reimplante dental, enquanto que no lado esquerdo o reimplante foi realizado com o coágulo in situ. Análises histométricas após oito semanas demonstraram diferenças significantes entre os dois grupos e, baseado nestes resultados, os autores sugerem o reimplante dental imediato sem qualquer tentativa de remoção do coágulo.
A importância do tratamento imediato das lesões traumáticas se deve ao fato de que com a avulsão dental, é rompido o ligamento periodontal e comprometido os nervos da região apical, que por sua vez, aumenta a probabilidade de seqüelas graves, principalmente devido à degeneração do tecido pulpar e periodonto. Sendo assim, ao se realizar a intervenção imediata, busca-se diminuir e até eliminar tais comprometimentos pelo tempo extra-alveolar, e a presença de microorganismos e suas toxinas nos tecidos dentais (LAGE-MARQUES, 1998).
O reimplante dental é contra-indicado em casos de traumatismos em regiões já irradiadas ou que apresentem lesões periapicais extensas ou neoplasias, doenças periodontais, processos infecciosos alveolares, ausência de lâmina óssea vestibular ou lingual, dentes com coroa ou raiz fraturada (GROSSMAN, 1966; DE DEUS, 1986, GREGORI, 1996 e MARZOLA, 1997). Deve ser ressaltado, que esta decisão deve ser tomada pelo cirurgião-dentista, o qual deverá considerar a possibilidade de salvar o dente em cada caso,
além das condições psicológicas dos pais e das crianças (MARZOLA, 1997 e 2005).
A primeira pesquisa experimental a este respeito foi realizada (HUNTER, 1771), ao transplantar um canino para a crista de um galo. Em 1918, WILKINSON ao reimplantar dentes em macacos, concluiu que a membrana periodontal presente era fundamental para a refixação dental. Em seguida, outros estudos confirmam esta conclusão (TILLEY, 1933; BODECKER, 1933 e LEFKOWITZ, 1935), afirmando que para o sucesso dessa terapêutica, os dentes deveriam possuir a membrana periodontal, os condutos radiculados obturados e serem totalmente imobilizados.
Ao estudar o reimplante em macacos (BUTCHER; VIDAIR, 1955), concluíram a existência de uma relação direta entre o sucesso do reimplante e a quantidade de membrana periodontal no dente e no alvéolo. Em estudo com ratos (MARCANTONIO, 1966), verificou-se que a ausência de vascularização é a principal causa da necrose pulpar, e que a reabsorção cementodentária dependia da presença de osteoclastos com ação dentinoclástica e, não da permanência da membrana periodontal. Por o paciente procurar atendimento horas após o acidente, nem sempre é possível a permanência da membrana periodontal, existindo assim, dúvidas sobre a remoção ou preservação do ligamento periodontal cementário desvitalizado (GROSSMAN; SHIP, 1970).
O efeito da injúria à porção cementária ou alveolar do ligamento periodontal na cicatrização periodontal após reimplante ou auto-transplante foi estudada (ANDREASEN, 1981). Sessenta e seis incisivos centrais maxilares de macacos foram reimplantados ou auto-transplantados após um período extra-alveolar de 18 minutos armazenado em soro fisiológico ou 120 minutos com armazenamento em meio seco e a integridade do ligamento periodontal do alvéolo ou da porção radicular do elemento dental mantida ou não. Foi notado que o fator mais importante para prevenir a reabsorção radicular é a integridade e viabilidade do ligamento periodontal na superfície radicular, além do período extra-alveolar que também parece exercer alguma influência.
Sendo a presença do ligamento periodontal tão necessária para a estabilização e fixação normal do dente, evitando a reabsorção cementodentária, o fato de segurar o dente avulsionado pela raiz poderia danificar o ligamento periodontal (MARZOLA, 1988 e ANDREASEN, 1992).
BJORVATN; MASSLER (1971) observaram uma redução da reabsorção radicular, permitindo boa refixação epitelial e maior sobrevida da polpa, ao realizar aplicação local do fluoreto estanhoso a 1% durante cinco minutos antes do reimplante. Vários métodos têm sido testados, com o objetivo de preservar a vitalidade do ligamento periodontal dos dentes avulsionados, tais como, em meios de cultura (KRISTERSON; SODER; OTTESKOG, 1976 e ANDREASEN; REINHOLDT; RIIS, 1978). Ainda por meio do sepultamento do dente na submucosa bucal antes do reimplante (ANDREASEN, 1980), ou ainda pela preservação por congelamento (SCHWARTZ, ANDREASEN, 1983). Porém, foi constatado que tais procedimentos são de difícil utilização, além de não impedir a reabsorção radicular ou a anquilose após o reimplante (MOURA; RULLI, 1986).
ANDREASEN; KRISTERSON (1981) estudaram o efeito da desidratação do ligamento periodontal ou a sua remoção previamente ao
reimplante dental. Os autores observaram que isto inicia uma rápida osteogênese no alvéolo estabelecendo uma anquilose.
Foi, também, comparado microscopicamente em ratos, o tratamento da superfície radicular com ácido fosfórico a 50% ou ácido associado à solução de hidróxido de cálcio constatando que o uso de tal associação por 10 minutos sobre a superfície radicular aumentava a ocorrência de anquilose alvéolo-dental (SAAD NETO et al., 1986).
Ao analisar microscopicamente a importância de remanescentes do ligamento periodontal em reimplantes dentais em ratos, concluíram os autores que sua presença ou ausência não era capaz de diminuir ou impedir a reabsorção radicular inflamatória, de superfície e anquilose alvéolo dental (OKAMOTO; HANADA; SAAD NETO, 1987). A preservação dos remanescentes do ligamento periodontal cementário poderia induzir à reabsorção radicular do tipo inflamatória de maneira mais intensa do que nos grupos em que foram removidos esses remanescentes. Os dentes de ratos com o conduto e superfície radicular tratados com pasta e solução saturada de hidróxido de cálcio, apresentaram anquilose alvéolo-dental após remoção dos remanescentes do ligamento periodontal cementário desvitalizados, intensa reabsorção radicular do tipo inflamatória. Posteriormente, áreas de anquilose alvéolo-dental, quando permanecem os remanescentes do ligamento periodontal cementários desvitalizado. Sendo assim, a solução saturada de hidróxido de cálcio não é ideal para o tratamento da superfície radicular de dentes avulsionados sem e com remanescentes do ligamento periodontal cementário desvitalizados.
Entretanto, BERTOZ (1987) ao analisar microscopicamente dentes de cães com canal tratado com hidróxido de cálcio, verificou que os dentes que sofreram remoção dos restos da membrana periodontal apresentaram menor incidência de reabsorção e, presença de fibras periodontais sem orientação característica.
No estudo de FRANCISCONE; BRAMANTE; MONDELLI
(1988), com controle pós-operatório de três anos em três casos clínicos, observou-se prognóstico favorável com o uso da solução de atepeato de cálcio (CaATP) a 0.4% com pH 3,4 como condicionador da raiz.
Com a análise histológica da influência da remoção da membrana periodontal, utilizando solução de hipoclorito de sódio a 5% neutralizada pelo ácido cítrico a 10% e, a conservação por 60 minutos em soro fisiológico em dentes de cães reimplantados, após a remoção da polpa e sua substituição por hidróxido de cálcio. PERCINOTO et al., (1988), observaram que nos dentes tratados com hipoclorito de sódio ocorreu a reinserção de fibras periodontais, menor ocorrência de anquilose e reabsorção do que no grupo de dentes tratados com soro fisiológico. Dessa forma, concluíram que a manutenção das fibras no cemento não é essencial ao processo de reparação nos reimplantes dentais.
Quando comparado o preenchimento do conduto radicular em incisivos reimplantados de ratos com soro fisiológico e solução antibiótica (Rifocina M), observou-se que o antibiótico superou o soro, ao favorecer a rápida proliferação de tecido conjuntivo e neoformação óssea na área do ligamento periodontal, impedindo a reabsorção radicular inflamatória do 10º ao 60º dias, entretanto, não evitou a reabsorção da superfície e anquilose alvéolo-dental (SAAD NETO; SANTOS-PINTO; COLLI BOATO, 1991).
Seguindo esta linha de pesquisa, SAAD NETO; SANTOS-PINTO; HOLLAND et al., (1991) verificaram que a associação de antibióticos e corticosteróide após sua aplicação sobre a superfície e canal radicular de incisivos de ratos extraídos e reimplantados imediatamente favorecia a neoformação e deposição de matriz cementária, impedindo a reabsorção radicular inflamatória, porém não conseguia diminuir a reabsorção de superfície e anquilose alvéolo-dental.
Ao comparar o grupo de cães cujos dentes reimplantados haviam sido tratados nas superfícies radiculares com solução de hipoclorito de sódio a 2% e solução de fluoreto de sódio a 2%, com o grupo sem tratamento, SONODA (1997) por meio de estudo histomorfológico, observou que o tratamento reduziu, mas não eliminou a reabsorção radicular e anquilose.
Em estudos experimentais de análise histológica em dentes de ratos, concluiu-se que a ausência do curativo intracanal resultou em intensa reabsorção radicular quando comparado ao emprego de corticosteróide e antibiótico, sendo estes efetivos na redução da reabsorção radicular, com melhores resultados quando em administrado na forma pastosa do que na líquida (SALINEIRO; OKAMOTO; ARANEGA, 1997).
Deve-se considerar o tempo de permanência do dente fora do alvéolo e também o modo como este é mantido durante o tempo extra-alveolar, pois estes fatores estão diretamente relacionados com o sucesso do reimplante (ANDREASEN; REINHOLDT; RIIS, 1978).
Para a realização do reimplante, o meio de conservação e transporte dos dentes deve garantir as melhores condições possíveis para as células de o ligamento periodontal sobreviverem, além de ser prontamente acessível (BLOMLÖF; OTTESKOG, 1980).
Um estudo comparativo com o objetivo de avaliar o efeito do armazenamento de dentes em leite e em saliva no ligamento periodontal foi realizado (BLOMLÖF; OTTESKOG, 1980). Os autores observaram que o leite é superior a saliva como meio de armazenamento considerando o número de células viáveis, tamanho celular e capacidade de cicatrização de feridas experimentalmente produzidas. Os autores atribuem tais resultados a osmolaridade do leite.
O efeito do período extra-alveolar e meio de armazenagem na cicatrização pulpar e periodontal após reimplante dental foi estudado por ANDREASEN (1981), ao utilizar incisivos laterais extraídos de macacos e os manter fora do alvéolo por 0, 18, 30, 60, 90 e 120 minutos. Os meios de armazenamento foram água destilada, soro fisiológico, saliva e meio seco. Observou-se maior reabsorção radicular relacionado ao maior o tempo extra-alveolar que o elemento permaneceu e, ainda, que o soro fisiológico e saliva oferecem boa proteção contra a reabsorção radicular durante este período, sendo os maiores índices de reabsorção observados nos dentes que permaneceram em ambiente seco.
Já o uso de leite e saliva para a manutenção do dente avulsionado revelou ótimos resultados em estudos “in vitro” (BLOMLÖF; LINDSKOG; HEDSTROM et al., 1980; BLOMLÖF; OTTESKOG; HAMMARSTRÖM, 1981 e LINDSKOG; BLOMLÖF; HAMMARSTRÖM, 1983), bem como em estudos “in vivo” (BLOMLÖF, 1981 e 1983).
BLOMLÖF et al., (1981) realizaram um estudo comparando, por meio do teste de vazamento H-uridina, o armazenamento de culturas de células do ligamento periodontal em leite, saliva, soro fisiológico e água destilada. Os autores observaram que o armazenamento em leite e em soro fisiológico causaram menos vazamento de H-uridina. As medidas de osmolaridade mostraram que a saliva é hipotônica, enquanto a osmolaridade do leite encontra-se dentro dos limites fisiológicos.
BLOMLÖF et al., (1983) avaliaram a significância da preservação da umidade do ligamento periodontal durante o período extra-alveolar em dentes de macacos reimplantados. Foram colhidas culturas de células do ligamento periodontal de dentes de macacos e testada a viabilidade celular e recobrimento celular. Observaram que 70% das células eram viáveis e 44% recobertas após uma hora de acondicionamento em atmosfera úmida, enquanto que não observaram praticamente nenhuma célula viável ou recoberta em ambiente seco. Os dentes que haviam sido embalados em uma folha de plástico não mostraram reabsorção significativamente diferente daqueles que haviam sido reimplantados imediatamente, em contraste com os dentes mantidos secos por uma hora antes do reimplante, os quais mostraram reabsorção radicular extensa. Salientou-se que se o dente não puder ser reimplantado imediatamente, a prevenção da evaporação dos fluidos teciduais do ligamento periodontal deve ser o principal objetivo.
Reforçando a afirmação de que a estocagem do dente avulsionado com leite é melhor em relação à água, por meio do estudo histológico em incisivos de ratos reimplantados após armazenagem com leite pasteurizado, MOURA; RULLI, (1986), observaram melhores resultados com relação à incidência do restabelecimento da aderência epitelial, da preservação da vitalidade do ligamento periodontal, da ocorrência de anquilose alvéolo-dental e reabsorção radicular. Os resultados mostraram também que o leite é ainda mais efetivo em períodos longos de estocagem, apresentando 62,5% melhor resultado dos dentes estocados em água.
Seguindo o mesmo raciocínio, VELASCO BOHÓRQUEZ;
SAAD NETO; NAGATA, (1995), observaram que os dentes mantidos em leite pasteurizado demonstraram maior vitalidade das células do ligamento periodontal aderidas ao cemento, enquanto que a clara e a gema do ovo desencadearam áreas de inflamação no ligamento periodontal.
SOARES et al., (2004) publicaram um artigo discutindo a utilidade da própolis na odontologia. Os autores observaram, entre outras utilidades, que tal substancia é uma possível alternativa como agente antimicrobiano intracanal por haver excelente compatibilidade com os fibroblastos da polpa e do ligamento periodontal e, ainda por este motivo, tem sido considerada superior ao leite, soro e à solução salina balanceada de Hank como meio de armazenamento para dentes avulsionados.
MARTIN; PILEGI (2004) utilizaram a própolis como meio de armazenamento de dentes extraídos durante o tempo extra-alveolar e observaram maior contagem de células do ligamento periodontal viáveis quando comparados a dentes armazenados em leite, saliva, soro ou solução de Hank. Os autores concluem que a própolis é um meio de armazenamento mais adequado em caso de avulsão dental.
Por serem incompletamente formados, os dentes jovens poderiam gerar dúvidas quanto ao momento certo para a execução do tratamento endodôntico, porém a associação do ápice aberto com uma boa conduta emergencial de atendimento poderia conduzir a um bom resultado sem que o tratamento endodôntico fosse necessário (LAGE-MARQUES, 1998).
Estudos clínicos e exames radiográficos em dentes reimplantados com raiz em formação continuam o seu desenvolvimento após o procedimento (MARZOLA; CAMPANELLA, 1983) notando-se, geralmente, que a câmara pulpar torna-se parcialmente preenchida por tecido radiopaco, como também, se tem verificado em transplantes autógenos de germes dentais (HOLLAND, 1956; THOMA, 1956; WILLIAMSON, 1965; DE DEUS, 1986; MARZOLA, 1988; ALVES, 1997; BARBEIRO; MARCANTONIO; RAMIRO, 1997 e MARZOLA, 2005).
Corroborando com o estudo anterior (MENEZES; MARÇAL; ROCHA, 1985), observaram por meio de estudos clínicos e radiográficos realizados periodicamente em 09 anos, em dois dentes permanentes com rizogênese incompleta, implantados e fixados por um período de três meses, total restabelecimento das funções fisiológicas e nenhum sinal de anquilose e reabsorção inflamatória externa.
Com relação ao tipo de contenção do dente reimplantado, ANDREASEN (1980) e MARZOLA (1988), sugeriram o uso de resina fotopolimerizável e ataque ácido ou com fio de náilon, utilizando no mínimo, um dente sadio de cada lado para qualquer tipo de contenção.
Ainda a este respeito, autores afirmaram que o uso de amarrias do tipo Essig, de Erich, ou por meio de arcos metálicos, podem proporcionar uma estabilização rígida, assim como irritação gengival, desconforto ao paciente, estética desfavorável e, a possível extrusão do dente no momento da torção do fio de aço (MACKO; KASMIERSKI, 1977; NEAVERTH; GOERIG, 1980 e SCHEIN; ISOLAN, 1997).
Ao analisar o efeito da esplintagem e fixação do dente reimplantado sobre a polpa e o periodonto, foi verificado que a contenção auxiliar deve ser feita com fio de aço 3-0, fio de nylon ou com resina composta fotopolimerizável, sendo o tempo necessário para o reparo ósseo parcial do alvéolo, uma amarria interdental de aproximadamente 30 dias (KRISTERSON; ANDREASEN, 1983; ALVES, 1997 e MARZOLA, 1997).
KRISTERSON; ANDREASEN (1983) avaliaram o efeito da esplintagem na cicatrização pulpar e periodontal de dentes de macacos autotransplantados com ápice completo e incompleto. Os autores observaram reabsorção radicular e necrose pulpar aumentada nos dentes esplintados em relação aos não esplintados. Assim, os autores concluíram que a esplintagem não favorece a cicatrização pulpar e periodontal em auto-transplante.
As contenções rígidas quando utilizadas por um tempo prolongado, resultam em fibras paralelas ao longo do eixo do dente e em anquilose, buscando-se então, o esplinte funcional ou fisiológico. Enquanto que em dentes sujeitos a movimentos fisiológicos durante o período de cicatrização, as fibras do ligamento periodontal regeneram-se de forma funcional (ANDREASEN, 1993).
No reimplante de dentes avulsionados, o correto uso de técnicas de estabilização do dente é imprescindível, pois previne maiores danos á polpa e ao ligamento periodontal (SCHEIN; ISOLAN, 1997).
CAMP (1983) juntamente a um comitê formado por professores, pesquisadores e clínicos, todos com autoridade reconhecida no campo de trauma dental, sugere um guia para o tratamento de avulsão dental.
Sendo assim, a orientação clínica, segundo SENES (2001), para um reimplante imediato, ou seja, dente com período extra-alveolar inferior a 02 horas é a seguinte:
1. verificar se a pessoas leigas já realizou o reimplante e, se este está correto.
2. colocar o dente mergulhado em soro fisiológico, caso o reimplante não tenha sido realizado (ANDREASEN, 1994).
3. realizar exame clínico e radiográfico da região a fim de detectar objetos estranhos. Quando necessário, utilizar anestesia.
4. limpar o alvéolo, de preferência por meio de irrigação com soro fisiológico, não sendo fator importante a remoção ou não do coágulo. Não utilizar ar comprimido (ANDREASEN, 1980 e MARZOLA, 1988).
5. retirar o dente do soro fisiológico, segurando-o pela coroa com gaze e, irrigá-lo com soro fisiológico profusamente. Não se deve raspá-lo.
6. reimplantar o dente em seu alvéolo firmemente, porém de forma suave (ANDREASEN, 1994).
7. conferir a oclusão dental.
8. comprimir as tábuas ósseas de maneira cuidadosa e suave, no caso destas terem sido afastadas ou fraturadas pela expulsão do dente.
9. fixar o dente com resina composta fotopolimerizável e condicionamento ácido, de preferência, utilizando no mínimo, um dente sadio de cada lado para a contenção (ANDREASEN, 1980 e MARZOLA, 1988).
10. deixar livres para higienização a gengiva, as papilas e as superfícies próximas.
11. conferir novamente a oclusão, realizar uma tomada radiográfica e planejar controles futuros.
12. orientar o paciente no que diz respeito a higiene, com controle de placa bacteriana e, a importância da mastigação cautelosa de alimentos pastosos.
13. prescrever antibioticoterapia sistêmica, mediação antitetânica e analgésica, e eventualmente fazer uso de antiinflamatórios (HAMMARSTRÖN, 1986).
O tratamento endodôntico realizados em dentes com rizogênese completa, dias após a reimplantação e remoção da contenção, deve obedecer a tais orientações (SENES, 2001):
1. realizar o tratamento endodôntico dentro da segunda semana pós-reimplante, dentro do prazo de 7 a 14 dias, com aplicação de hidróxido de cálcio em veículo hidrossolúvel aquoso (HAMMARSTRÖN, 1986).
2. remover a contenção e realizar radiografia controle nesta mesma sessão. Porém em casos de fratura do osso alveolar, manter a contenção por um mês.
3. Após uma semana da primeira aplicação de pasta aquosa de hidróxido de cálcio, renová-lo com veículo hidrossolúvel viscoso de liberação iônica mais lenta, como o propilenoglicol (BRAMANTE et al., 1986).
4. repetir as trocas do medicamento a cada três meses e realização de radiografias por um período de um ano. A AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS (1983) recomendou que o acompanhamento do caso fosse realizado por 24 meses.
5. o caso poderá ser considerado bem sucedido, se a reabsorção estiver retida ou não existir em um ano. Então, a obturação com guta-percha deverá ser realizada.
6. controlar anualmente o caso por meio de exames clínicos e radiografias.
Nos casos de dentes com rizogênese incompleta, se o reimplante for realizado na primeira hora após a avulsão e a armazenagem for adequada, deve-se aguardar a revascularização pulpar. Nas primeiras semanas a resposta ao teste de vitalidade pulpar é inexistente, ocorrendo uma resposta positiva após seis ou sete meses do reimplante. O canal deve ser tratado com hidróxido de cálcio quando observado sinal de sintomatologia periapical (SHARMA; DUGGAL, 1994).
Caso o dente tenha permanecido desidratado por mais de duas horas, ou acondicionado em ambientes não fisiológicos, as orientações a se seguir são (SENES, 2001):
1. preparar o canal convencionalmente fora do alvéolo (ANDREASEN, 1981).
2. remover completamente o ligamento periodontal com bisturi. 3. mergulhar o dente por 20 minutos em solução de fluoreto de sódio a 2,4%, pH 5,5 (AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS, 1983).
4. retirar o dente da solução, secá-lo e obturar o canal com pasta de hidróxido de cálcio, a fim de prevenir a reabsorção inflamatória passível de ocorrer neste tipo de manobra. Porém, se diagnosticada uma anquilose, deve-se proceder à obturação convencional com guta-percha e cemento (ANDREASEN, 1981 e 1994).
5. remover o coágulo do alvéolo com curetas, devendo o alvéolo ser lavado com soro fisiológico, e o paciente anestesiado.
6. reimplantar o dente, realizar contenção e radiografias, de acordo com o descrito para implantes imediatos.
7. remover a contenção em seis semanas.
Em casos de grande contaminação, de dente com polpa necrótica e elemento que já possua canal radicular obturado, deve-se esterilizar o dente a ser reimplantado em autoclave (DE DEUS, 1986). Vacina antitetânica é recomendada nos casos de dente contaminado pelo solo e/ou quando a última vacina foi administrada a mais de 05 anos (INGLE, 1989).
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo consistiu da realização de uma pesquisa de campo dirigida a cirurgiões-dentistas, com escola de formação em Odontologia, tempo de
graduação e de especialização e gênero variados. A amostra foi formada aleatoriamente por odontólogos formados.
A pesquisa com os cirurgiões-dentistas procedeu-se através de contatos pessoais, momento em que foi questionado, por meio de testes de múltipla escolha, os conhecimentos de socorro imediato ao trauma decorrente de avulsão dental, além do atendimento técnico odontológico posterior ao mesmo (Figs 1 e 2). A amostra entrevistada consistiu de moradores da região de Bauru e de cidades dos estados de São Paulo. Cabe ressaltar que tal questionário foi respondido sem consulta científica, sendo assegurado aos entrevistados o sigilo das respostas obtidas, e que foi obtido o consentimento prévio de todos os participantes.
Durante o preenchimento da pesquisa não foram fornecidas mais informações a respeito da maneira de procedimento que pudesse alterar os dados obtidos, entretanto depois de finalizada a pesquisa, foram explicadas as respostas corretas aos entrevistados, promovendo a educação sobre o reimplante. Os resultados dos questionários foram expressos pela freqüência de distribuições e computados em porcentagens, demonstrados em tabelas e gráficos e foi realizada a análise estatística em porcentagem das respostas corretas, para generalizar os resultados obtidos na amostra.
RESULTADOS
Os dados obtidos através dos questionários empregados nesta pesquisa de campo foram apurados e apresentados em tabelas e gráficos.
O questionário foi respondido por 196 cirurgiões-dentistas de ambos os gêneros, com graduação em diferentes escolas de formação odontológicas, com diferentes especialidades odontológicas, como se vê na tabela de características demográficas (Tabelas 1, 2, 3, 4).
Tabela 1 – Informações demográficas dos participantes quanto ao gênero e tempo de formado.
Informações demográficas Nº %
Gênero Masculino 96 49,48
Feminino 98 50,52
Não responderam 02 01,04
Total 196 100
Tempo de formado Até 05 anos 125 64,10
De 05 a 10 anos 30 15,38
Mais de 10 anos 40 20,51
Não responderam 1 00,51
Pesquisa de Campo Ficha nº: ____________
Gênero: ( )masculino ( )feminino
Escola de formação em Odontologia:
Tempo de formado: ( ) até 05 anos ( ) de 05 a 10 anos (
) mais de 10 anos
Especialidade: ( )sim ( ) não Qual? Há
quanto tempo?
Supondo que um paciente sofra uma queda acidental na rua, em casa ou na escola e ocorra a avulsão do ICS direito permanente e você estiver no local do acidente, responda as seguintes questões:
1) No caso de o dente ainda estar na boca da criança, embora fora do seu alvéolo, qual a sua atitude?
a) ( )tiraria o dente de dentro da boca b) ( )deixaria o dente dentro da boca c) ( )colocaria o dente de volta ao seu lugar
2) Supondo que o dente tenha caído no chão, o que você faria?
a) ( )pegaria o dente b) ( )não pegaria o dente
3) Caso você pegue o dente, como você o seguraria?
a) ( )pela raiz b) ( )pela coroa
c) ( )em qualquer posição
4) Caso você pegue o dente, o que você faria?
a) ( )não limparia
b) ( )limparia com água ou algum líquido c) ( )limparia com um pano ou papel
5) Como você levaria o dente?
a) ( )embrulhado em algum material seco b) ( )embrulhado e embebido em algum
líquido
c) ( )imerso em algum líquido d) ( )acondicionado em gelo e) ( )outros.
f) Especifique
6) Caso você coloque em algum líquido qual seria a solução?
a) ( )água d) ( )saliva b) ( )leite e) ( )álcool c) ( )soro fisiológico f) ( )
d) outros._______
Supondo agora que este paciente fosse levado ao consultório para o atendimento odontológico de urgência, responda as questões:
1) Quanto ao alvéolo do dente avulsionado, você:
a ( )não limparia
b ( )limparia e irrigaria com soro fisiológico
c ( )limparia e secaria com ar comprimido da seringa d ( )faria a curetagem e lavaria com soro sob forte jato
e ( )outros. Especifique
2) O que você faria com o dente avulsionado, tendo menos de 02 horas de trauma:
a ( )recolocaria o dente no alvéolo sem tratamento endodôntico prévio ao reimplante
b ( )não recolocaria o dente em seu alvéolo c ( )trataria endodônticamente antes de reimplantar d ( )outros. Especifique
3) Caso você fizesse o reimplante, antes você:
a ( )irrigaria o dente com soro fisiológico em forte jato
b ( )irrigaria o dente suavemente com soro fisiológico c ( )rasparia a raiz e irrigaria com soro
d ( )somente rasparia a raiz para remover o ligamento periodontal e impurezas
e ( )outros. Especifique
4) Caso você fizesse o reimplante antes você irrigaria o dente com qual ou quais soluções abaixo:
a ( )leite d ( ) água oxigenada b ( )soro fisiológico e ( ) sol.de fluoreto de sódio c ( )álcool f ( ) outros. Especifique
5) No caso de reimplantar você:
a ( )não faria contenção
b ( )faria contenção com resina fotopolimerizável c ( )faria contenção com com fio de aço rígido d ( )faria contenção com fios maleáveis e ( )outros. Especifique
6) O que você faria com o dente avulsionado, tendo mais de 02 horas de trauma:
a ( )outros. Especifique
b ( )recolocaria o dente no alvéolo sem tratamento endodôntico prévio ao reimplante
c ( )não recolocaria o dente em seu alvéolo d ( )trataria endodônticamente antes de reimplantar
7) Caso faça o tratamento endodôntico prévio ao reimplante, qual material você usaria:
a ( )pasta de Hidróxio de Cálcio b ( )cones de prata
c ( )cones de guta percha Endomethasone d ( )outros.
Especifique
Tabela 2 – Informações demográficas dos participantes quanto à escola de formação odontológica. Escola de formação N° % USP-Bauru 36 18,37 USC 24 12,24 UNIP-Bauru 11 5,61 UNESP-Araraquara 08 4,08 UNIMEP-Lins 08 4,08 USP-Ribeirão Preto 07 3,57 UNESP-Araçatuba 07 3,57 USO-São Paulo 04 2,04 UNIVALE 03 1,53 UMC 03 1,53
Universidade Braz Cuba 03 1,53
USP-São Paulo 02 1,02
UMINAR 02 1,02
Universidade de Uberaba 02 1,02
EFOA - Minas Gerais 02 1,02
Universidade de Taubaté 02 1,02 UNISANTA 02 1,02 UNIP-São Paulo 02 1,02 Metodista 02 1,02 UNICID 02 1,02 UNIVAP 02 1,02 UNIC-Cuiabá 02 1,02 FOP-Piracicaba 02 1,02
Faculdade de Odontologia de Barretos 02 1,02
UNIFENAS 02 1,02
Universidade Federal do Amazonas 01 0,51
UNIMEP 01 0,51
PUC 01 0,51
UNIOESTE-Paraná 01 0,51
Universidade Federal de Pernambuco 01 0,51 Universidade Federal do Piauí 01 0,51
UNIMES 01 0,51
UFCICE 01 0,51
Santa Cecília dos Bandeirantes-Santos 01 0,51
FOTM 01 0,51
UNAERP 01 0,51
Faculdade de odontologia de Friburgo 01 0,51
UNISA 01 0,51 UEM 01 0,51 UFAM 01 0,51 UNACRP 01 0,51 UNOESTE-Presidente Prudente 01 0,51 UFRJ 01 0,51 UNICAMP 01 0,51 OSEC 01 0,51 UFG 01 0,51 PUCC-CPS 01 0,51
UNESP-São José dos Campos 01 0,51
UNICASTELO 01 0,51
UMC 01 0,51
UNIPAR 01 0,51
UFBA 01 0,51
UFES 01 0,51
CESUPA 01 0,51
Faculdades Integradas de Uberaba 01 0,51
PUC-Paraná 01 0,51
UFMG 01 0,51
UFBP 01 0,51
UFP 01 0,51
Universidade Autônoma Del Paraguai 01 0,51 Universidade Estadual de Ponta Grossa 01 0,51 Faculdade Odontológica do Triângulo Mineiro 01 0,51
UNOESTE 01 0,51
Não respondeu 08 4,08
Total 196 100
Tabela 3 – Informações demográficas dos participantes quanto à especialização odontológica.
Especialidade N° %
Sim 26 13,33
Não 67 34,36
Não responderam 102 52,31
Total 563 100
Tabela 4 – Informações demográficas dos participantes quanto à especialidades.
Especialidade N° % CTBMF 24 12,24 Ondontopediatria 20 10,20 Prótese Dentária 15 7,65 Endodontia 11 5,61 Periodontia 09 4,59 Ortodontia 06 306 Estomatologia 04 2,04 Dentística 03 1,53 Patologia 03 1,53 Radiologia 02 1,02 Implante 01 0,51 Materiais Dentários 01 0,51 Saúde Pública 01 0,51
Não responderam ou não possuem especialização 96 48,97
Total 196 100
Para a primeira parte da pesquisa com o grupo, relatou-se um caso de avulsão dental do incisivo central superior e a hipótese do cirurgião-dentista estar presente no local do acidente, para que este respondesse as questões referentes a possíveis atitudes a serem tomadas frente ao trauma.
Na questão 01, ocorreu a avulsão, porém o dente permanecia dentro da boca da criança. Levantou-se que 79,08% realizariam o reimplante imediato, 18,88% deixariam o dente dentro da boca e 2,04% tirariam o dente de dentro da boca (Tabela 5 e Gráfico 1).
Na questão 02, encontrou-se que 98,98% dos cirurgiões-dentistas pegariam o dente avulsionado caso este caísse no chão, 0,51% não o pegaria o dente, e a mesma porcentagem, 0,51%, não respondeu à questão (Tabela 6 e Gráfico 2).
Na questão 03, referente a qual maneira correta de segurar o dente, encontrou-se que 98,47% dos cirurgiões-dentistas segurariam o dente avulsionado pela coroa, 1,02% pela raiz e, 0,51% em qualquer posição (Tabela 7 e Gráfico 3).
Tabela 5 – Distribuição das respostas da questão um:
No caso de o dente estar na boca da criança, embora fora de seu alvéolo, qual a sua atitude?
Respostas N° %
Tiraria o dente de dentro da boca 4 2,04 Deixaria o dente dentro da boca 37 18,88 Colocaria o dente de volta ao seu lugar 155 79,08
Não responderam 0 00,00
Total 196 100,00
Gráfico 1 - Distribuição das respostas da questão um:
2,04%
18,88%
79,08%
tiraria o dente de dentro da boca deixaria o dente dentro da boca
colocaria o dente de volta a seu lugar
Tabela 6 – Distribuição das respostas da questão dois:
Supondo que o dente tenha caído no chão, o que você faria?
Respostas N° %
Pegaria o dente 194 98,98
Não pegaria o dente 1 0,51
Não responderam 1 0,51
Total 196 100,00
Gráfico 2 - Distribuição das respostas da questão dois:
0,51% 0,51%
98,98%
pegaria o dente
não pegaria o dente
não responderam
Tabela 7 - Distribuição das respostas da questão três:
Caso você pegue o dente, como você o seguraria?
Respostas N° %
Pela raiz 2 1,02
Pela coroa 193 98,47
Em qualquer posição 1 0,51
Total 196 100,00
Gráfico 3 - Distribuição das respostas da questão três:
98,47% 1,02% 0,51% pela raiz pela coroa em qualquer posição
Na questão 04, que questiona o que o cirurgião-dentista faria caso pegasse o dente, observa-se que 76,53% dos cirurgiões-dentistas limpariam o dente com água ou algum líquido, 21,94% não limpariam o dente, 1,02% limpariam com um pano ou papel e, 0,51% não responderam (Tabela 8, Gráfico 4).
Tabela 8 - Distribuição das respostas da questão quatro:
Caso você pegue o dente, o que você faria?
Respostas N° %
Não limparia 43 21,94
Limparia com água ou algum líquido 150 76,53 Limparia com um pano ou papel 2 1,02
Não responderam 1 0,51
Total 196 100,00
Gráfico 4 - Distribuição das respostas da questão quatro:
1,02% 0,51%
21,94%
76,53%
não limparia
limparia com água ou algum líquido
limparia com um pano ou papel
não responderam
Na questão 05, perguntou-se o meio de transporte do dente avulsionado, encontrando-se que 76,02% o colocariam em algum recipiente imerso em líquidos, 13,27% o acondicionariam em gelo, 6,63% embrulhariam e levariam o dente embebido em algum líquido, enquanto que 1,02% embrulhariam em algum material seco. Sendo assim, 82,65% dos entrevistados fariam o transporte talvez adequado imerso em algum líquido (Tabela 9 e Gráfico 5).
Tabela 9 - Distribuição das respostas da questão cinco:
Como você levaria o dente?
Respostas N° %
Embrulhado em algum material seco 2 1,02 Embrulhado e embebido em algum líquido 13 6,63 Dentro de um recipiente e imerso em algum líquido 149 76,02
Acondicionado em gelo 26 13,27
Não responderam 6 3,06
Gráfico 5 - Distribuição das respostas da questão cinco: 76,02% 3,06% 13,27% 1,02% 6,63% embrulhado em algum material seco embrulhado e embebido em algum líquido dentro de um recipiente e imerso em algum líquido acondicionado em gelo
não responderam
No item 06, foi questionada a solução usada como meio de transporte, encontrando-se que 40,31% utilizariam o leite, 30,10% o soro fisiológico, 18,37% a saliva, 5,61% utilizariam água, 4,59% outros, e 1,02% o álcool. Sendo assim, 88,78% utilizariam meio líquido adequado para o transporte do dente avulsionado (Tabela 10 e Gráfico 6).
Tabela 10 - Distribuição das respostas da questão seis:
Caso você coloque em algum líquido qual seria a solução?
Respostas N° % Água 11 5,61 Leite 79 40,31 Soro fisiológico 59 30,10 Saliva 36 18,37 Álcool 2 1,02 Álcool 2 1,02 Total 196 100,00
Gráfico 6 - Distribuição das respostas da questão seis:
1,02% 4,59% 5,61% 40,31% 30,10% 18,37% água leite soro fisiológico saliva álcool outros
A segunda parte da pesquisa questionou o conhecimento científico sobre o reimplante dentário dos cirurgiões-dentistas entrevistados, supondo a esses que a criança traumatizada fosse levada ao consultório para o atendimento odontológico de urgência da avulsão dentária, sendo obtidos os resultados demonstrados a seguir.
Quanto ao cuidado do alvéolo do dente avulsionado (questão 01) 78,06% irrigariam com soro fisiológico, 10,71% não limparia, 3,57% limparia e secaria com ar comprimido da seringa, 6,12% faria a curetagem e lavaria com soro sob forte jato, e 1,53% responderam outros métodos (Tabela 11, Gráfico 7).
Tabela 11 - Distribuição das respostas da questão um:
Quanto ao alvéolo do dente avulsionado o que você faria?
Respostas N° %
Não limparia 21 10,71
Limparia e irrigaria com soro fisiológico 153 78,06 Limparia e secaria com ar comprimido da seringa 7 3,57 Faria a curetagem e lavaria com soro sob forte jato 12 6,12
Outros 3 1,53
Total 196 100,00
Gráfico 7 - Distribuição das respostas da questão um:
3,57% 1,53%
78,06%
10,71% 6,12%
não limparia
limparia e irrigaria com soro fisiológico
limparia e secaria com ar comprimido da seringa faria a curetagem e lavaria com soro sob forte jato outros
Com relação ao que fariam com o dente avulsionado tendo menos de duas horas de trauma (questão 02), 92,35% recolocariam o dente avulsionado em seu alvéolo sem tratamento endodôntico prévio ao reimplante, 6,12% tratariam endodônticamente antes de reimplantar, 0,51% não recolocariam o dente em seu alvéolo, e 1,02% ou responderam outros, ou não responderam (Tabela 12, Gráfico 8).
Para a execução do reimplante, questionada no item 03, 88,78% irrigaria o dente suavemente com soro fisiológico, 5,10% o irrigariam com soro fisiológico com forte jato, 3,57% raspariam a raiz e irrigariam com soro, 0,51% somente raspariam a raiz para removerem o ligamento periodontal e suas impurezas e, 2,04% ou responderam outros ou não responderam (Tabela 13, Gráfico 9).
Tabela 12 - Distribuição das respostas da questão dois:
O que você faria com o dente avulsionado, tendo menos de 2 horas de trauma?
Respostas N° %
Recolocaria o dente em seu alvéolo sem tratamento
endodôntico prévio ao reimplante 181 92,35 Não recolocaria o dente em seu alvéolo 1 0,51 Trataria endodônticamente antes de reimplantar 12 6,12
Outros 1 0,51
Não responderam 1 0,51
_______________________________________________________________________
Total 196 100,00
Gráfico 8 - Distribuição das respostas da questão dois:
92,35% 0,51%
0,51% 6,12%
0,51%
Recolocaria o dente sem tratam ento prévio
Não recolocaria o dente em seu alvéolo
Trataria endodônticam ente antes de reim plantar
Outros
Não responderam
Tabela 13 - Distribuição das respostas da questão três:
Caso você fizesse o reimplante, antes você?
Respostas N° %
Irrigaria o dente com soro fisiológico com forte jato 10 5,10 Irrigaria o dente suavemente como soro fisiológico 174 88,78 Rasparia a raiz e irrigaria com soro 7 3,57 Somente rasparia a raiz para remover o ligamento
periodontal e suas impurezas 1 0,51
Outros 2 1,02
Não responderam 2 1,02
_______________________________________________________________________________
Gráfico 9 - Distribuição das respostas da questão três:
88,78% 0,51%1,02%
3,57% 1,02% 5,10%
irrifaria com soro fisiológico em forte jato irrigaria suavemente com soro fisiológico
rasparia a raiz e irrigaria com soro
somente rasparia a raiz outros
não responderam
Com relação a qual solução o cirurgião-dentista irrigaria o reimplante, caso o fizesse (questão 04), observou-se que 7,14% utilizaria leite, 85,71% soro fisiológico, 1,02% álcool, 2,04% água oxigenada, 1,02% solução de fluoreto de sódio, e 3,06% não responderam (Tabela 14, Gráfico 10).
Na questão 05, observou-se que no caso do reimplante, 47,45% fariam a contenção com fios maleáveis, 26,02% realizariam a contenção com resina fotopolomerizável, 17,86% fariam a contenção com aço rígido, 1,02% não fariam a contenção, 5,10% responderam outros, e 2,55% não responderam (Tabela 15, Gráfico 11).
Tabela 14 - Distribuição das respostas da questão quatro:
Caso você fizesse o reimplante antes você irrigaria com qual ou quais soluções abaixo?
Respostas N° %
Leite 14 7,14
Soro fisiológico 168 85,71
Álcool 2 1,02
Água oxigenada 4 2,04
Solução de fluoreto de sódio 2 1,02
Não responderam 6 3,06
Gráfico 10 - Distribuição das respostas da questão quatro: 85,71% 1,02% 2,04% 1,02% 3,06% 7,14% leite soro fisiológico álcool água oxigenada sol. Fluoreto de sódio não responderam
Tabela 15 - Distribuição das respostas da questão cinco:
No caso de reimplante você?
Respostas N° %
Não faria a contenção 2 1,02
Faria a contenção com resina fotopolomerizável 51 26,02 Faria a contenção com aço rígido 35 17,86 Faria a contenção com fios maleáveis 93 47,45
Outros 10 5,10
Não responderam 5 2,55
Total 196 100,00
Gráfico 11 - Distribuição das respostas da questão cinco:
47,45%
5,10% 2,55% 1,02% 26,02%
17,86%
não faria contenção
faria contenção com resina fotopolimerizável faria contenção com fio de aço rígido
faraia contenção com fios maleáveis
outros
Na questão 06, quando perguntado o que faria com o dente avulsionado tendo mais de 2 horas de trauma, 58,67% tratariam endodônticamente antes de reimplantar, 32,14% dos entrevistados recolocariam o dente no alvéolo, 7,65% não o recolocariam em seu alvéolo, 1,02% responderam outros e 0,51% não responderam (Tabela 16, Gráfico 12).
Quando questionado qual matéria utilizaria caso o tratamento endodôntico fosse realizado (questão 07), 62,24% responderam pasta de Hidróxio de Cálcio, 25,51% cones de guta-percha e Endomethasone, 7,65% outros, 3,57% não responderam e, 1,02% cones de prata (Tabela 17, Gráfico 13).
Tabela 16 - Distribuição das respostas da questão seis:
O que você faria com o dente avulsionado tendo mais de 2 horas de trauma?
Respostas N° %
Recolocaria o dente no alvéolo sem tratamento
endodôntico prévio ao reimplante 63 32,14 Não recolocaria o dente em seu alvéolo 15 7,65 Trataria endodônticamente antes de reimplantar 115 58,67
Outros 2 1,02
Não responderam 1 0,51
Total 196 100,00
Gráfico 12 - Distribuição das respostas da questão seis:
32,14%
7,65% 58,67%
1,02% 0,51%
recolocaria no alvéolo sem tratamento endodôntico prévio ao reimplante não recolocaria em seu alvéolo
trataria endodônticamente antes de reimplantar
outros
Tabela 17 - Distribuição das respostas da questão sete:
Caso faça o tratamento endodôntico prévio ao reimplante, qual matéria você usaria?
Respostas N° %
Pasta de Hidróxio de Cálcio 122 62,24
Cones de prata 2 1,02
Cones de guta-percha e Endomethasone 50 25,51
Outros 15 7,65
Não responderam 7 3,57
Total 196 100,00
Gráfico 13 - Distribuição das respostas da questão sete:
62,24% 25,51%
1,02%
7,65% 3,57% pasta de hidróxio decálcio cones de prata cones de guta percha e endomethasone outros
não responderam
Para a avaliação das respostas corretas obtidas nesta pesquisa, foi efetuada análise estatística com porcentagem das respostas corretas, proporcionando um panorama do conhecimento científico do cirurgião-dentista sobre o reimplante dentário (Tabela 18, Gráfico 14).
Tabela 18 – Porcentagem das respostas corretas para o grupo de cirurgiões-dentistas estudados.
Questões Respostas Corretas No %
1A. Atitude frente à avulsão dental Reimplantar o dente. 155 79,08 2A. Ato de pegar o dente caído no
chão Pegar o dente. 194 98,98
3A. Como segurar o dente? Pela coroa. 193 98,47 4A. O que fazer com o dente? Limpar com água ou algum líquido. 150 76,53 5A. Como levar o dente? Imerso em algum líquido. 149 76,02 6A. Qual a solução adequada de
transporte? Leite, soro ou saliva. 147 88,78 1B. O que fazer com o dente? Limpar e irrigar com soro fisiológico 153 78,06 2B. O que fazer com o dente
avulsionado, tendo menos de 2 horas de trauma?
Recolocaria o dente no alvéolo sem tratamento endodôntico prévio ao implante.
181 92,35 3B. O que fazer antes do
reimplante?
Irrigar o dente suavemente com soro
fisiológico. 174 88,78
4B. Qual solução seria usada para irrigar o dente antes do reimplante?
Soro fisiológico e sol. de fluoreto de
sódio. 172 87,74
5B. Qual o tipo de contenção a ser realizada?
Contenção com resina
fotopolomerizável. 51 26,02
6B. O que fazer com o dente avulsionado tendo mais de 2 horas de trauma?
Tratar endodônticamente antes de
reimplantar. 115 58,67
7B. Qual material usado para o tratamento endodôntico prévio ao reimplante?
Pasta de hidróxio de cálcio. 122 62,24
Gráfico 14 - Distribuição das respostas das respostas corretas:
0 20 40 60 80 100 1A 2A 3A 4A 5A 6A 1B 2B 3B 4B 5B 6B 7B
1A. Atitude frente à avulsão dental 2A. Ato de pegar o dente caído no não 3A. Como segurar o dente?
4A. O que fazer com o dente? 5A. Como levar o dente?
6A. Qual a solução adequada de transporte? 1B. O que fazer com o dente?
2B. O que fazer com o dente avulsionado, tendo menos de 2 horas de trauma? 3B. O que fazer antes do reimplante?
4B. Qual solução seria usada para irrigar o dente antes do reimplante? 5B. Qual o tipo de contenção a ser realizada?
6B. O que fazer com o dente avulsionado tendo mais de 2 horas de trauma? 7B. Qual material usado para o tratamento endodôntico prévio ao reimplante?
DISCUSSÃO
Neste estudo levantou-se a hipótese do cirurgião-dentista estar presente no local do acidente, sendo então questionado a tais profissionais atitudes primárias de socorro aos pacientes vítimas de avulsão dental (parte A), bem como os conhecimentos científicos a respeito do reimplante dentário, caso a criança traumatizada fosse levada ao consultório para atendimento odontológico de urgência da avulsão dental (parte B).
Os cirurgiões dentistas devem orientar a população leiga sobre a maneira de salvar um dente após o paciente sofrer uma avulsão dental num acidente, por meio de cartilhas, cartazes ou palestras que aborde a correta maneira de segurar o dente, a importância de o dente ficar o menor tempo possível fora de seu alvéolo, o meio líquido adequado para seu transporte e limpeza (ANDREASEN; BORUM; JACOBSEN, 1995; HAMILTOM; HILL; MACKIE, 1997; MARZOLA, 1997 e SAE-LIM; CHULALUC; LIM, 1999), visando o melhor prognóstico para o reimplante dental imediato.
Este trabalho se justifica pelo fato do cirurgião-dentista ser o agente formador da educação e consciência da população leiga com respeito a esse assunto. Dessa forma, este profissional deve possuir os conhecimentos científicos adequados e necessários de modo a possibilitar um atendimento rápido e eficiente, uma vez que o tempo que o dente permanece fora da boca é um fator preponderante para a ocorrência de reabsorções externas. Porém encontrou-se que, quando possível, 79,08% dos entrevistados fariam o reimplante imediato, já 98,98% pegaria o dente caso este caísse no chão após a avulsão dental. Com relação à maneira de segurar o dente, 98,47% o faria pela coroa, 76,53% o limpariam com água ou algum líquido e 76,02 transportariam o dente imerso em leito, soro fisiológico ou saliva.
Estes resultados estão em consonância aos observados em estudo realizado no Reino Unido (HAMILTON; HILL; HOLLOWAY, 1997), no qual 94% dos entrevistados sabiam que a melhor forma de armazenagem do dente avulsionado é imerso no leite, apenas 46% afirmaram que a melhor conduta era lavá-lo com soro fisiológico, e 19% não sabiam por quanto tempo o dente avulsionado poderia ficar fora da boca. Sendo assim, os autores concluíram que os profissionais dentistas não possuem conhecimento técnico adequado para o tratamento do trauma dental, fato também observado no presente estudo.
Com resultados semelhantes, SENES (2001) observou que apenas 67% dos entrevistados fariam o reimplante imediato quando possível, 97% pegariam o dentes caso este fossem encontrado no chão, 79% o segurariam pela coroa e, 79% o limpariam com água ou outro líquido.
É intrigante o fato de apenas 79,08% dos entrevistados ter afirmado fazer o reimplante imediato, quando na literatura encontramos diversos estudos mostrando bons resultados desta terapêutica (ANDREASEN; HJORTING-HANSEN, 1966; BARRY. 1983 e HEIMDAHL et al., 1983).
O transporte adequado em solução foi relatado por apenas 76,02% dos cirurgiões-dentistas, tendo 40,31% optado pelo leite, 30,10% pelo soro fisiológico e 18,37% pela saliva como meio líquido de manutenção do dente avulsionado. SENES (2001) encontrou resultados semelhantes, ao observar que 46% dos entrevistados utilizariam o leite como meio líquido de manutenção do
dente, 31% o soro fisiológico e 18% a saliva. Ao comparar o estudo de HAMILTON; HILL; HOLLOWAY (1997) no qual 94% dos entrevistados optaram pelo leite como solução de imersão do dente avulsionado, fica ressaltada a falta de conhecimento técnico adequado dos indivíduos entrevistados no presente estudo.
Com relação ao alvéolo do dente avulsionado, observou-se que 78,06% limpariam e irrigariam o alvéolo com soro fisiológico, enquanto que 10,71% não o limpariam, 6,12% fariam a curetagem e o lavariam com soro fisiológico sob forte jato e, 3,57% o limpariam e o secariam com ar comprimido da seringa tendo-se afirmado que a remoção do coágulo não é fator importante para o sucesso do reimplante dental (ANDREASEN, 1980 e MARZOLA, 1988, 1997 e 2005).
Tendo a avulsão dental ocorrido em um período inferior a 2 horas, encontrou-se que 92,35% fariam o reimplante sem tratamento endodôntico prévio, porém 6,12% tratariam o conduto radicular antes de reimplantar e 0,51% não recolocariam o dente em seu alvéolo, contrariando algumas orientações (HAMMARSTRÖM, 1986 e MARZOLA, 1997 e 2005), para que se fizesse o reimplante imediato sem tratamento endodôntico prévio, devendo este ser realizado em 07 a 14 dias após reimplante.
ANDREASEN (1994) recomenda deixar o dente mergulhado em soro fisiológico enquanto o exame clínico e radiográfico da região é realizado para detectar corpos estranhos. Em seguida, o dente deve ser retirado do soro fisiológico, sendo apreendido com gaze pela coroa e, irrigado profusamente pelo soro, devendo em hipótese alguma ser raspado. Neste estudo encontrou-se que 88,78% dos cirurgiões-dentistas irrigariam o dente suavemente com soro fisiológico, 5,10% o irrigariam com soro em forte jato. Porém, 3,57% irrigariam e raspariam a raiz, 1,02% não responderam à questão e, 0,51% somente raspariam a raiz para remover o ligamento periodontal e as impurezas, mostrando a falta de conhecimento científico. O fato de uma pequena porcentagem dos entrevistados afirmarem que somente raspariam a raiz contraria a maioria dos trabalhos básicos
citados (ANDREASEN; HJORTING-HANSEN, 1966; AMERICAN
ASSOCIATION OF ENDODONTICS, 1983; BRAMANTE et al., 1986; MARZOLA, 1988, 1997 e 2005).
Os resultados aqui encontrados relacionados ao alvéolo do dente avulsionado, o que fazer com o dente avulsionado, tendo menos de 2 horas de trauma e, o que se fazer antes de reimplantar, são semelhantes aos encontrados por SENES (2001).
Com relação a qual solução seria usada para irrigar o dente antes do reimplante, encontrou-se que 85,71% o irrigariam com soro fisiológico, estando de acordo com MARZOLA (1997) e HAMILTON; HILL; HOLLOWAY (1997). Usando uma técnica contrária, encontrou-se 1,02% dos entrevistados optando por utilizar solução de fluoreto de sódio para irrigar a raiz antes do reimplante, estando em consonância com o relato de SONODA (1997) que com tal uso objetivou reduzir a reabsorção radicular e anquilose.
Para prevenir maiores danos à polpa e ao ligamento periodontal, devem ser utilizadas técnicas de estabilização do dente reimplantado (SCHEIN; ISOLAN, 1997). Sendo assim, ANDREASEN (1980) e MARZOLA (1988), sugeriram o uso de resina fotopolimerizável e condicionamento ácido ou com fio
de náilon, para a contenção do dente reimplantado, devendo ser usado, no mínimo, um dente sadio de cada lado para qualquer contenção. Encontrou-se que apenas 26,02% dos entrevistados fariam a contenção com resina fotopolimerizável, sendo que 47,45% usariam fios maleáveis, 17,86% fios de aço rígido, 1,02% não fariam a contenção. Pode-se observar uma pequena porcentagem de acerto (26,02%) entre os entrevistados, mostrando que tais profissionais não possuem conhecimento técnico adequado para o tratamento do trauma dental, o que está de acordo com os dados de HAMILTON; HILL; HOLLOWAY (1997) e SENES (2001).
No caso do dente avulsionado com tempo extra-alveolar de mais de 2 horas, recomenda-se o tratamento endodôntico prévio ao reimplante (ANDREASEN, 1981; AMERICAN ASSOCIATION OF ENDODONTICS, 1983; DE DEUS, 1986 e MARZOLA, 1997), sendo observado que 58,67% dos cirurgiões dentistas participantes deste estudo fariam tal procedimento, porém 32,14% colocariam o dente no alvéolo sem tratamento endodôntico prévio, e 7,65% não recolocariam o dente em seu alvéolo. Os resultados obtidos se assemelham àqueles encontrados por SENES (2001).
Para a obturação do conduto radicular, previamente ao reimplante, preconizou-se o uso da pasta de hidróxido de cálcio, pois este previne a reabsorção inflamatória passível de ocorrer neste tipo de manobra. Nesta pesquisa, encontrou-se que 62,24% realizariam a obturação correta ao utilizar a pasta de hidróxido de cálcio, porém, 25,51% utilizariam cones de guta-percha e endomethasone e, 1,02% cones de prata. Tais resultados estão em consonância aos de SENES (2001).
Os resultados aqui demonstrados relatam a necessidade de divulgação para a classe odontológica, das técnicas apropriadas ao tratamento da avulsão dental (MARZOLA; BRAMANTE; FERLINI FILHO et al., 1997 e MARZOLA, 1997). Com o objetivo de transmitir conhecimentos, ALVES (1997) publicou uma breve revisão de literatura juntamente com uma conduta para tratamento e manutenção de um elemento dental reimplantado.
Com intenções preventivas relacionadas ao trauma dental FERREIRA (1998), publicou um artigo alertando sobre os riscos de traumas dentais durante a prática de esportes e a importância da especialidade da Odontologia Desportiva. O autor sugeriu a utilização de protetores bucais na prática esportiva e salientou que a população desconhece as condutas a serem tomadas frente a um trauma dental.
Significantemente, a criança passa parte de seu dia em ambiente escolar, e sendo relatado que 30,5% dos traumatismos dentais ocorrem neste ambiente (STOCKWELL, 1988), é de grande importância que os educadores infantis sejam informados quanto aos procedimentos adequados, uma vez que estes podem realizar o implante imediato e salvar o elemento dental avulsionado.
Já que o sucesso do reimplante está intimamente relacionado ao tempo que este permanece fora de seu alvéolo, a maneira pela qual é transportado e, a mínima agressão à superfície radicular (ANDREASEN et al, 1995; HAMILTON; HILL; HOLLOWAY, 1997; MARZOLA, 1997 e SAE-LIM; CHULALUK; LIM, 1999), verificou-se que é de fundamental importância que todos saibam o que fazer em caso de traumatismo dentário.
