MEDIASTINITE DESCENDENTE NECROSANTE
OCASIONADA POR AMIGDALITE E EXTRAÇÃO
DENTÁRIA: RELATO DE CASOS
DESCENDING NECROTIZING MEDIASTINITIS CAUSED BY TONSILLITIS AND TOOTH EXTRACTION:CASE REP ORTS
Fernando Luiz Westphal*, Luiz Carlos de Lima**, José Corrêa Lima Netto**, Eucides Batista da Silva***, Márcia Santos Silva****, Luciane Sayuri Neves de Oliveira Hagiwara*****
Resumo
A mediastinite descendente necrosante (MDN), definida pelo processo inflamatório e infeccioso do mediastino com disseminação para estruturas subjacentes, é uma complicação rara de infecções orofaríngeas e apresenta alta morbi-mortalidade. Neste trabalho, relatamos dois casos de pa-cientes com diagnóstico de MDN secundária a infecções da cavidade oral. Um dos papa-cientes apre-sentava como foco primário um quadro de amigdalite aguda e a outra paciente iniciou o quadro após exodontia. Ambos os pacientes foram submetidos à bitoracotomia anterior com internação em UTI. Um dos pacientes evoluiu para o óbito no 38.º dia de internação hospitalar. A outra pa-ciente recebeu alta no 77.º dia.
Palavras-chave: Mediastinite, complicações, amigdalite, exodontia.
Abstract
Descending necrotizing mediastinitis (DNM), defined by the spread of inflammation and infection to the mediastinum and underlying structures, is a rare complication of oropharyngeal infections and has high morbidity and mortality. We report two cases of DNM secondary to oral cavity infections. One of the patients had an acute tonsillitis as primary focus while the other one started the infection after an tooth extraction. Both patients underwent anterior bilateral thoracotomy and admission to the ICU. One of the patients died within 38 days of hospitalization. The other patient was discharged on the 77th day.
Keywords: Mediastinitis, complications, tonsillitis, tooth extraction.
* Cirurgião Torácico e coordenador de Ensino e Pesquisa do HUGV ** Cirurgião torácico do HUGV
*** Infectologista e médico da UTI do HUGV
**** Residente do Serviço de Otorrinolaringologia do HUGV
Introdução
Mediastinite descendente necrosante (MDN) define-se por processo infeccioso dos tecidos conectivos do mediastino, podendo ser agudo ou crônico.¹ Apesar de apresentarem baixa incidência, possuem alta morbi-mortalidade, principalmente ao que se refere aos casos agu-dos. Dentre suas causas incluem-se pós-operatório de cirurgia cardíaca, nas quais se utiliza como via de acesso a esternotomia, causas esofágicas, tais como a ruptura esofágica espontânea (Síndrome de Boerhaave), corpos estranhos e, em menor escala, processos infecciosos orofaríngeos e cervicais.2 Tais focos infecciosos podem
dis-seminar-se rapidamente através das fáscias cervicais superficiais e profundas, atingindo as mediastinais e ocasionando empiema pleural e piopericárdio com grande repercussão sistêmi-ca. O objetivo deste trabalho é apresentar dois casos de MDN, sendo um causado por infecção amigdaliana e outro por infecção pós-exodon-tia.
Caso clínico 1
Paciente masculino, 27 anos, admitido em
serviço de pronto-socorro com história de dois dias de evolução com dor e edema em região cervical e facial. Em sua história patológica pre-gressa, referiu quadro infeccioso orofaríngeo diagnosticado havia sete dias como amigdalite, em outra unidade de saúde, porém, fez uso de antibiótico endovenoso (cefalotina) por apenas um dia e evadiu-se. Ao exame físico, encon-trava-se hipocorado, febril, taquicárdico, com queda do estado geral e com sinais de sepse. Edema facial e cervical mais intenso à esquerda. À ausculta pulmonar, apresentava diminuição de murmúrio vesicular à direita.
A radiografia de tórax evidenciou derrame pleu-ral à D, alargamento de mediastino e de silhueta cardíaca (Figura 1). Posteriormente, realizou-se uma tomografia computadorizada (TC) de tórax que evidenciou extenso enfisema de subcutâ-neo e de planos musculares em região cervical e hemitórax esquerdo, com ar esparso em medi-astino superior e derrame pleural à direita, con-solidação atelectásica inferior direita, alveolar medial e superior em lobo inferior esquerdo e padrão em vidro fosco com sinais de congestão em lobo superior direito e médio (Figura 1).
Figura 1: À esquerda: radiografia de tórax com derrame pleural à direita, alargamento de mediastino e de silhueta cardíaca. À direita: tomografia de tórax com enfisema subcutâneo em cervical, hemitórax
esquer-do, mediastino superior e derrame pleural à direita.
Em relação às alterações laboratoriais, consta-vam leucocitose de 27.450 cel/mm³, ureia de 85 mg/dL e creatinina de 3,14 mg/dL à admis-são.
O paciente foi então submetido à toracotomia anterior bilateral, pericardiotomia, mediasti-notomia bilateral, cervicotomia exploradora,
fasciotomia dorsal esquerda e drenagem toráci-ca fechada em selo d’água com dois tubos em cada hemitórax.
Após o procedimento cirúrgico, foi admitido em unidade de terapia intensiva (UTI), sob venti-lação mecânica, toxemiado e febril. Ecocardio-grama evidenciou derrame pericárdico
discre-to, relacionado às cavidades direitas e válvula tricúspide normal com leve refluxo ao Doppler Color, ambos sem repercussão clínica. Tentativa de desmame ventilatório não obteve sucesso. Manteve os parâmetros de sepse e evoluiu com instabilidade hemodinâmica e dificuldade res-piratória, apesar da instituição de antibiotico-terapia de amplo espectro (vancomicina asso-ciada à piperacilina+tazobactam).
No 11.º dia de internação hospitalar (DIH) (9.º DIH em UTI) foi realizada nova TC de tórax, cujo laudo referia enfisema subcutâneo em planos musculares cervicais e em hemitórax esquerdo, pequena quantidade de ar esparso em medias-tino superior, pequeno derrame pleural e pneu-motórax bilateral e sinais congestivos em lobos inferiores (Figura 2). Novo ecocardiograma sem sinais de derrame pericárdico.
Figura 2: Tomografia de tórax evidenciando enfisema subcutâneo em planos musculares cervicais e em hemitórax esquerdo, pequena quantidade de ar esparso em mediastino superior, pequeno derrame pleural
e pneumotórax bilateral e sinais de congestão em lobos inferiores.
Realizadas traqueostomia e broncoscopia no 20.º e 34.º DIH, respectivamente, sem sinais de fístula traqueoesofágica. Os parâmetros hematimétricos e bioquímicos oscilaram entre períodos de normalidade e alterações, sendo a leucocitose o maior destaque. A leucometria variou de 2.920 a 32.530 cel/mm³ e manteve-se o quadro de insuficiência renal.
No 38.º DIH em UTI, apesar de transfusões de sangue, utilização de drogas vasoativas em doses elevadas e antibioticoterapia de amplo espectro, o choque séptico se mostrou refra-tário às medidas de reanimação e evoluiu para falência de múltiplos órgãos, resultando em óbito.
Caso clínico 2
Paciente feminino, 32 anos, deu entrada no serviço de pronto-socorro com história de abscesso gengival após exodontia havia sete dias, evoluindo com edema e dor em região submandibular e cervical associada à febre alta e queda do estado geral. Ao exame físi-co apresentava-se normofísi-corada, dispneica, acianótica, febril, ausculta pulmonar com es-tertores crepitantes difusos e diminuição do murmúrio vesicular em hemitórax esquerdo. Ausculta cardíaca sem alterações.
A radiografia de tórax mostrou hipotransparência em terço médio e inferior esquerdo com alarga-mento de mediastino superior e a TC de tórax evidenciou derrame pleural bilateral com en-fisema e sinais de coleção mediastinal (Figura 3).
Figura 3: À esquerda: raio-x de tórax evidenciando hipotransparência em terço médio e inferior esquerdo com alargamento de mediastino superior. À direita: tomografia computadorizada de tórax evidenciando
derrame pleural bilateral, enfisema e sinais de coleção mediastinal.
A paciente foi submetida à toracotomia ante-rior bilateral e drenagem torácica fechada em selo d’ água com dois tubos em cada hemitó-rax e encaminhada ao Serviço de Terapia Inten-siva. Evoluiu com melhora parcial, recebendo alta da UTI após 27 dias. Transferida ao Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Universitário Getúlio Vargas, foi submetida à retoracotomia anterior bilateral para debridamento de tecido necrótico. O período total de internação foi 77 dias recebendo alta para acompanhamento am-bulatorial.
Discussão
MDN figura como complicação grave decorrente principalmente de esternotomia mediana utili-zada como via de acesso para cirurgias cardía-cas.3 Pode também ser decorrente de rupturas
esofágicas (espontâneas ou iatrogênicas), nesse caso com maiores índices de mortalidade. Em menor escala, pode ser causada por processos infecciosos provenientes de orofaringe, incluin-do faringoamigdalites, abscessos cervicais ou periodônticos4,5 que se disseminam pelas fáscias
cervicais superficiais e profundas, atingindo as mediastinais. Essa disseminação é facilitada pela gravidade e pressão torácica negativa que ocorre durante a inspiração.2
A faringoamigdalite possui frequentemente etiologia viral, com processo autolimitado. Pode dar-se, porém, por infecção bacteriana,
sendo o estreptococo B hemolítico seu principal agente causador. Tratamento com sintomáticos e antibioticoterapia adequada proporcionam al-tos índices de cura.6
A ocorrência de complicações pode estar rela-cionada a fatores de risco que incluem: atraso na busca de atendimento médico, uso inadequa-do de antibióticos e comorbidades como diabe-tes mellitus, doenças pulmonares e imunossu-pressão.3,8 Em um de nossos casos, o paciente
relatou quadro de amigdalite sem tratamento adequado, por má adesão à antibioticotera-pia, o que pode ter contribuído para o desen-volvimento de MDN.
A infecção odontogênica, assim como as orofarín-geas, são causas pouco comuns de mediastinite. A presença de cárie dentária sem o devido trata-mento e evolução para abscessos ou celulite figura em vários estudos como fator de risco para exten-são da infecção para o mediastino, principalmente quando as infecções são em segundo ou terceiro molares.7-9 Em nosso segundo caso clínico, a
pa-ciente evoluiu com abscesso gengival e dissemi-nação mediastinal após exodontia.
O diagnóstico parte da suspeita aventada pela história clínica associada ao exame físico. Deve-se proceder à realização de radiografia de tórax a fim de se identificar sinais de alargamento de mediastino, aumento de área cardíaca ou complicações, como o derrame pleural.10,11 A TC
de tórax permite maior detalhamento das es-truturas acometidas e auxilia no planejamento cirúrgico. Nesta, pode-se evidenciar áreas en-fisematosas, abscessos, como observados em nossos casos, além de acometimento do ester-no, osteomielite e linfadenopatias.1,4,10
A abordagem do paciente deve ser clínico-cirúr-gica, com antibioticoterapia, drenagem e trata-mento da causa.2 O acesso cirúrgico depende
do acometimento da infecção em seus tecidos adjacentes ou distantes. Dentre as opções in-cluem-se: drenagem mediastinal transcervical, mediastinotomia anterior ou drenagem medias-tinal via toracotomia posterolateral.12
Estudos mais recentes demonstraram a possibi-lidade de utilizar outras formas de toracotomia como, por exemplo: o tipo clamshell, ester-notomia mediana, toracotomia anterolateral ou bitoracotomia.12,13 Em casos de MDN, porém,
esternotomia mediana não é preconizada pelo grande risco de osteomielite e deiscência de sutura,10 sendo mais recomendada
toracoto-mia anterolateral bilateral ou toracototoracoto-mia posterolateral sequencial para os casos de mediastinite.14 Há também a necessidade
de abordagem cirúrgica do foco cervical com realização de cervicotomia. Deve-se considerar a realização de traqueostomia em casos mais graves com comprometimento res-piratório.
Com o advento de técnicas minimamente invasivas, a via videotoracoscópica alcança melhores resultados por reduzir o tempo cirúrgico, o tempo de recuperação pós-cirúr-gico e apresentar menos complicações.12
Concluímos que tanto a faringoamigdalite quanto a infecção odontogênica podem ter uma evolução desfavorável, resultando em compli-cações sistêmicas importantes como a MDN aqui apresentada em nossos casos. A rápida dissemi-nação e extensão da infecção justifica o caráter de urgência para atendimento médico. É essen-cial que, uma vez diagnosticada precocemente, seja instituído tratamento agressivo com des-bridamento do mediastino e da cavidade pleu-ral para obter-se desfecho favorável.
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