CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
DÉBORA DOS SANTOS
Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento de
mulheres com Transtorno da Dor
Gênito-pélvica/Penetração
São Paulo
2018
DÉBORA DOS SANTOS
Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento de
mulheres com Transtorno da Dor
Gênito-pélvica/Penetração
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu
Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
São Paulo
2018
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Santos, Débora
A importância do tratamento psicológico, através da Terapia
Cognitivo-Comportamental, em mulheres com Transtorno da Dor Gênito-pélvica/Penetração.
Débora dos Santos, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2017.
24 f. + CD-ROM
Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC).
Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins
1 Terapia cognitivo-comportamental, 2. Transtorno da Dor Gênito-pélvica/Penetração. I. Santos, Débora. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
Débora dos Santos
Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento de mulheres com Transtorno da Dor Gênito-pélvica/Penetração.
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________ Prof. _____________________________________________________ Parecer: ____________________________________________________________ Prof. _____________________________________________________ São Paulo, ___ de ___________ de _____Dedico este trabalho ao meu Pai “Ta”, que com seu exemplo de caráter e palavras sempre sábias, me estimulou desde criança a ser independente e a não me contentar com o óbvio.
À minha mãe Zulmira, que com seu temperamento forte, me estimulou a tomar posições na vida, baseadas em fatos consistentes.
À minha irmã Denise, meu eterno modelo de mulher.
Às minhas amigas Heloisa, Priscilla, Renata e Thelma que perdoaram minhas ausências nos últimos anos, em prol da realização de um grande sonho e conquista.
À minha amada professora de
graduação Leila Cassetari, que
demonstrou respeito por todas
abordagens psicológicas e acreditou em meu potencial, mais que eu
mesma, instigando minha
AGRADECIMENTOS
Ao corpo docente, à administração e direção do CETCC - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental, que possibilitaram a realização dessa pós-graduação, que representa mais um degrau em minha escalada.
À minha orientadora Renata Trigueirinho Alarcon, por todo o suporte dado na elaboração dessa monografia.
Aos meus colegas de classe, pela troca incessante de material, experiências, conhecimentos e principalmente incentivos.
E a todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para mais essa formação.
RESUMO
Palavras-chave: Disfunção sexual, Disfunção sexual feminina, Terapia Cognitivo-Comportamental, Dor Gênito-pélvica/Penetração e Vaginismo.
O objetivo desta revisão de literatura foi avaliar a importância da intervenção psicológica, através da Terapia Cognitivo-Comportamental, em mulheres com Transtorno da Dor Gênito-pélvica/Penetração, que é uma disfunção sexual caracterizada por qualquer dificuldade persistente durante a penetração vaginal, medo de dor, forte ansiedade ou dor antes, durante, depois ou nas tentativas de relação sexual e contração involuntária da musculatura da vagina durante as tentativas de penetração.Esse estudo mostra que técnicas da TCC vêm sendo utilizadas com sucesso por fisioterapeutas, mas que não há quantidade suficiente de trabalhos, em língua portuguesa, expostos por Terapeutas Cognitivos-Comportamentais, sobre a evolução do tratamento através do atendimento psicoterápico. Sugere-se a ampliação da pesquisa para outra língua e se essa lacuna se confirmar, haverá necessidade de mais pesquisas sobre o tema, com foco no atendimento clínico com essas mulheres.
ABSTRACT
Keywords: Sexual Dysfunction, Female Sexual Dysfunction, Cognitive Behavioral Therapy, Genito-Pelvic Pain or Penetration Disorder and Vaginismus.
The aim of this literature review was to assess the importance of psychological intervention through Cognitive Behavioral Therapy in women with Genito-Pelvic Pain or Penetration Disorder. The Genito-Pelvic Pain or Penetration Disorder is a sexual dysfunction characterized by any persistent difficulty during vaginal penetration, fear of pain, severe anxiety or pain before, during, after, or pain in the sexual intercourse attempts and involuntary contraction of the vaginal muscles during attempts at penetration. This study shows that physiotherapists are successfully using CBT interventions, but that there is not enough work in Portuguese language to discuss the evolution of treatment through psychotherapeutic care. It is necessary to expand the research to another language and if this gap to confirm, there will be a need for more research on the subject, focusing on clinical care with these women.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 8 2 OBJETIVO... 12 3 METODOLOGIA ... 13 4 RESULTADOS ... 14 5 DISCUSSÃO ... 16 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 21 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 228
1 INTRODUÇÃO
Segundo o livro Terapia Cognitivo-Comportamental de Judith Beck (2013, p. 21-26), a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) surgiu no final dos anos 60 através de Aaron Beck, que além de médico também era psicanalista de formação e queria comprovar a eficiência da psicanálise para comunidade médica. Para isso, começou a desenvolver vários experimentos com indivíduos depressivos, dentro do hospital onde trabalhava, com objetivo de validar a psicanálise empiricamente.
Ao contrário do que pretendia, acabou notando em seus experimentos, fatores que eram ignorados pela psicanálise, como cognições negativas e distorcidas nos pacientes, as quais observou que eram responsáveis pela formação de crenças específicas e padrões de comportamentos. Essas observações foram de suma importância para que surgisse a Terapia Cognitiva, que mais tarde vem a ser chamada de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), a qual sugere que o pensamento disfuncional influencia o humor e o comportamento dos indivíduos.
Ainda segundo o livro Terapia Cognitivo-Comportamental de Judith Beck (2013, p. 26), no final de 1970, Aaron Beck e colegas do pós-doutorado, concluem que a eficácia da TCC não se resume ao tratamento nos transtornos depressivos, passando a utilizá-la também, em pacientes com transtornos de ansiedade. Atualmente sua eficiência tem sido comprovada no tratamento dos mais diversos tipos de transtornos como: de humor, ansiedade, alimentar, disfunções sexuais, entre outros.
Segundo Lucena e Abdo (2013, p. 96) a TCC relaciona as Disfunções Sexuais, com a forma distorcida que os indivíduos pensam em relação a si mesmo e em relação as situações vivenciadas.
De acordo com o “Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais” – DSM-5 (APA, 2014, p. 423), “As disfunções sexuais formam um grupo heterogêneo de transtornos que, em geral, se caracterizam por uma perturbação clinicamente significativa na capacidade de uma pessoa responder sexualmente ou de experimentar prazer sexual.”
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Atualmente o DSM-5 classifica as disfunções sexuais femininas em: Transtorno do Orgasmo Feminino, Transtorno do Interesse/Excitação Sexual Feminino e Transtorno da Dor Gênito-pélvica/Penetração.
O Transtorno da Dor Gênito-pélvica/Penetração – 302.76 (APA, 2014, p. 437) é uma disfunção sexual caracterizada:
- Pela dificuldadepersistente ou recorrente durante a penetração vaginal, seja durante a relação sexual, exame ginecológico ou colocação de absorvente íntimo.
- Medo de dor, forte ansiedade ou mesmo a dor vulvovaginal ou pélvica antes, durante ou depois da relação ou nas tentativas da mesma.
- Tensão ou contração da musculatura durante as tentativas de penetração. Segundo o DSM-5, o Transtorno da Dor Gênito-pélvica/Penetração – 302.76 (APA, 2014, p. 437) apresenta sintomas que podem estar presentes desde o início da vida sexual da mulher ou surgirem depois de um determinado período sexualmente ativo e sua importância é classificada em leve, moderada e grave de acordo com o nível de sofrimento.
Segundo Tomen et al. (2015, p. 122) seu diagnóstico deve ser realizado através do exame físico, onde serão verificadas alterações anatômicas, causas infecciosas, problemas em relação a lubrificação e fatores psicológicos; porém, devido a contração muscular decorrente da patologia, a realização do exame torna-se dificultosa.
Para Moreira (2013, p.337) outro problema que ocorre, é que muitos profissionais ainda não têm conhecimento adequado desta Disfunção Sexual (DS), lidando de maneira insensível com suas pacientes, acusando-as pela falta de colaboração durante o exame ginecológico e tratando-as como neuróticas. Essa falta de informação pode fazer com que o tratamento médico as quais elas são submetidas, traga efeitos colaterais, reforçando o problema já existente.
Para Tomen et al. (2015, p. 122) embora haja o desejo da mulher em ser penetrada, a ansiedade fóbica que ocorre antes do ato sexual pode fazer com que a mulher tenha contrações involuntárias da musculatura da pelve, ou mesmo de todo o corpo. Além da dor, algumas mulheres relatam sintomas como náusea, sudorese, dispneia e taquicardia, provenientes do medo, tensão e também do espasmo muscular involuntário.
Segundo Lucena e Abdo (2013, p.96). a ansiedade elevada faz com que a mulher perceba a situação como ameaçadora, se distraindo de estímulos
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sexualmente excitantes, fazendo com que ela dê a sua interpretação pessoal para esses estímulos.
Para Tomen et al (2015, p.123) esse medo da relação sexual, pode ser despertado por fatores como questões religiosas, traumas e abuso sexual. Já a falta de excitação sexual, também pode resultar de uma estimulação inapropriada e da ausência de diálogo com o parceiro.
Moreira (2013, p. 338) também acredita na relação entre essa disfunção sexual, com situações traumáticas, abuso, estupro, educação sexual rígida, primeira relação insatisfatória, lesões prévias sobre a vulva e a vagina e infecções repetitivas causadoras de dor. Cita também a possibilidade de haver uma rejeição em relação ao parceiro sexual, fazendo com que essa disfunção desapareça, simplesmente com a troca do mesmo.
Brasil e Abdo (2016, p.90-91) comentam que existe a probabilidade de tanto na Dor Pélvica Crônica (DPC) como em outras condições dolorosas crônicas, ocorrer alguma alteração anormal no funcionamento dos nervos periféricos, os quais são responsáveis pela transmissão da sensação de dor ao cérebro. Com isso, a mulher pode sentir sua dor de maneira amplificada ou pode até sentir dor, em estímulos não dolorosos, podendo também sentir mais sensibilidade em várias partes do corpo e emitir respostas emocionais e cognitivas que acabam tendo responsabilidade na manutenção dessa dor.
Brasil e Abdo dizem também (2016, p.91) que: “A catastrofização da dor é um traço cognitivo marcante nessas condições, e a mulher tende a entrar em um ciclo de medo-evitação, que culmina em inatividade e piora da disfunção.”
De acordo com Beck et al. (1985 apud Abreu e Guilhardi, 2004, p. 336), a catastrofização ocorre quando o paciente acredita que ocorrerá a pior situação como resultado. A pessoa geralmente exagera nas probabilidades negativas, desconsiderando outras possibilidades mais assertivas.
Segundo Lucena e Abdo (2013, p.96) o objetivo do trabalho dos psicólogos da TCC no tratamento das DS, é a identificação dos pensamentos e crenças disfuncionais, para que ocorra um funcionamento sexual satisfatório. O profissional irá trabalhar com a parte de psicoeducação e também com exercícios que abordarão as preocupações do paciente. Citam que segundo casos documentados, a ansiedade também deve ser levada em consideração, pois ela interfere
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negativamente prolongando, aumentando e favorecendo a manutenção da DS, mesmo quando não está relacionada a ela.
Segundo Knapp & colaboradores (2004, p 345) a psicoeducação deve ocorrer no início das sessões, pois neste momento “são transmitidas informações sobre anatomia e fisiologia sexual, sobre as diferenças entre a resposta feminina e a masculina e sobre o efeito da ansiedade e das cognições negativas na resposta sexual”.
Ainda segundo Knapp & colaboradores (2004, p 345) a troca de informações com o paciente deve ocorrer de forma dinâmica e quando aparecerem crenças, o psicoterapeuta deverá estar preparado para flexibilizá-las, tornando comportamentos antes julgados inadequados, em comportamentos normais.
Segundo Heldt et al. (2008, p. 11, 12) as técnicas da TCC podem auxiliar em medos que foram condicionados frente sensações corporais, para evitações de situações, ou para distorções em interpretações e em crenças. Essas técnicas são: Respiração diafragmática, relaxamento muscular progressivo, reestruturação cognitiva, exposições interoceptiva e ao vivo.
Segundo Knapp & colaboradores (2004, p. 350) “As disfunções sexuais são os transtornos mentais de maior prevalência e, no entanto, os mais negligenciados pelo sistema de saúde.”
Portanto, diante do exposto, este trabalho tem como objetivo avaliar achados sobre o tratamento psicológico através da Terapia Cognitivo-Comportamental, abordagem capaz de identificar os pensamentos disfuncionais e crenças sobre sexo, a qual pode trabalhar tanto a parte cognitiva (reestruturando esses pensamentos e enfraquecendo as crenças) como a comportamental (através da realização de exercícios físicos e do enfrentamento do medo) e demonstrar sua importância para a resolução ou melhora dessa disfunção sexual.
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OBJETIVO
O objetivo do presente estudo foi revisar a literatura, observando a importância do tratamento psicológico em mulheres com Transtorno da Dor Gênito-pélvica/Penetração, através da Terapia Cognitivo-Comportamental.
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METODOLOGIA
O estudo foi realizado através de revisão bibliográfica com coleta de informações nas bases de dados da Bireme (Scielo, Pubmed, Lilacs), incluindo livros sobre o tema, sendo o período pesquisado de 2004 a 2017.
As palavras chaves utilizadas na busca foram: Disfunção sexual, Disfunção sexual feminina, TCC, Dor Gênito-pélvica/Penetração e Vaginismo.
Foram excluídos os artigos sobre disfunção sexual masculina, artigos com foco estritamente fisioterapêutico, estudos que não estivessem disponíveis na íntegra ou duplicados e estudosem língua estrangeira.
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RESULTADO
Segundo Moreira (2014, p. 340-341) a cura identificada pela penetração vaginal, varia de 93,3% a 100% dos casos, quando utilizados os seguintes procedimentos: Iniciar o tratamento com a psicoterapia, fazendo-se o preenchimento da anamnese, de questionários a respeito da DS e treinando exercícios de relaxamento. A segunda parte do tratamento deve ser feito com a introdução de moldes de gesso na vagina da mulher, aumentando gradualmente sua largura. Depois disso é solicitado à paciente e ao seu parceiro (caso tenha), que introduzam um dos dedos para fazer massagem intravaginal e paralelamente deve-se trabalhar na psicoterapia, o medo da penetração. As relações sexuais só devem ocorrer depois que a mulher perder o medo da penetração e deverá ser de forma lenta e comandada pela paciente. Quando considerada, a resposta sexual da mulher como um todo, para a cura dessa DS, seu índice acaba diminuindo para 25% dos casos.
Em estudo de caso realizado por Santos e Bertan (2016, pag. 23), em paciente com Dor Gênito-Pélvica/Penetração, o tratamento psicoterápico realizado através da TCC, mostrou-se adequado, pois com a evolução dos atendimentos, percebeu-se uma melhora na queixa inicial, possibilitando o planejamento de ações e intervenções.
Já para Brasil e Abdo (2016, p.91) o tratamento aos pacientes com DS deve ser feito individualmente e através de uma equipe multidisciplinar por ser um problema biopsicossocial. Já há resultados promissores vindo de fisioterapeutas que utilizam dilatadores, biofeedback, exercícios do assoalho pélvico e estimulação elétrica, assim como também há uma resposta muito favorável, quando utilizadas técnicas de terapia cognitivo comportamental e práticas de atenção plena.
De acordo com McCabe (2001, p. 259-271 apud Lucena e Abdo, 2013, p. 96), foi aplicado um programa de 10 sessões em mulheres com DS através da TCC, objetivando a melhora da comunicação entre os parceiros, aumento de habilidades sexuais e diminuição da ansiedade em relação ao desempenho sexual. O resultado comprovou a eficiência dessa abordagem, mostrando uma melhora em 44% das pacientes, mesmo em pouco tempo.
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Em um estudo de mulheres com DS realizado por Trudel et al (2001, p. 145-64 apud Lucena e Abdo, 2013, p. 96), comparou-se a TCC a um grupo controle, obtendo como resultado uma melhora significativa na qualidade de vida sexual e conjugal, além de melhora nos sintomas de depressão e ansiedade no grupo que realizou a terapia.
Segundo Heldt et al. (2008, p. 11) algumas técnicas da TCC podem auxiliar em medos condicionados como: A Respiração diafragmática em que:
orienta-se o paciente de que a respiração deve partir do diafragma, inspirando pelas narinas uma quantidade suficiente de ar e expirando pela boca. Os movimentos devem ser pausados para facilitar a desaceleração da respiração, contando-se até três para cada fase: inspiração, pausa, expiração e pausa para nova inspiração. Devem-se utilizar os músculos do abdome, sem movimentar o tórax (empurrando o abdome para fora enquanto inspira e contraindo-o para dentro enquanto expira). Para que o paciente aprenda essa nova forma de respirar, recomenda-se a sua prática várias vezes na ausência de sintomas de ansiedade, estando sentado ou deitado, a fim de observar a movimentação abdominal e concentrando-se na contagem dos movimentos.
Outra técnica da TCC que segundo Heldt et al. (2008, p. 11) pode auxiliar é o relaxamento muscular onde o objetivo é tensionar um músculo e em seguida relaxá-lo, repetindo essa ação com os principais grupos musculares de todo o corpo. Orienta-se que o paciente procure uma posição que lhe seja confortável e que então feche seus olhos, começando a tensionar seus pés por 5 a 10 segundos e em seguida relaxe-os. Esse procedimento deverá ser repetido nas pernas, quadril, abdome, mãos, braços, ombros, pescoço e face. Devem-se induzir sensações de conforto, que ocorrerão após o relaxamento. Esse exercício pode ser repetido várias vezes, até que o paciente se sinta completamente relaxado, inclusive mentalmente, o que pode obter com pensamentos agradáveis e uma respiração lenta. Após o término, ele poderá abrir os olhos e alongar seus músculos lentamente.
Heldt et al. (2008, p. 11, 12) também cita a técnica da Reestruturação Cognitiva, em que o objetivo inicial é a identificação dos pensamentos automáticos e das crenças disfuncionais, portanto deve ser introduzido o formulário de registros de pensamentos automáticos, para que sejam verificados os erros cognitivos vindos das interpretações do paciente, que devem considerar seus pensamentos uma hipótese e não um fato. O Questionamento Socrático auxilia o paciente a corrigir seus erros de lógica, isso ocorre quando ele e o psicoterapeuta se unem, para examinarem as evidências que apoiam e as que são contrárias ao seu pensamento,
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descobrindo através da análise das probabilidades, formas alternativas de interpretar as sensações físicas da paciente.
Outra técnica citada por Heldt et al. (2008, p. 12) é a Exposição Interoceptiva, cujo objetivo é a simulação de sensações físicas semelhantes às que ocorrem na situação real, como aumento do batimento cardíaco, tontura, etc, para fazer com que o paciente aprenda a controlar essa reação de medo, que é automática, corrigindo as interpretações distorcidas que faz da situação. Já na técnica da Exposição ao Vivo o paciente elabora uma lista hierarquizada de todas as situações que evita para que seja feito um enfrentamento. Ele irá iniciar pelas situações que geram menos ansiedade, aumentando o nível gradativamente.
Segundo Knapp & colaboradores (2004, p.346) se a mulher que possuir essa DS for casada ou estiver em um relacionamento, ela também pode utilizar outras técnicas como a Focalização sensorial não-genital e genital, descrita por Masters e Johnson e aperfeiçoada por outros autores, cujo o objetivo é: conseguir o relaxamento durante o contato físico íntimo, perceber as preferências do parceiro, sentir prazer no contato não-erótico, falar o que sente e sua preferência, aumentar interações positivas, focar nas sensações físicas e identificar pensamentos e crenças disfuncionais.
Knapp & colaboradores (2004, p.346) também citam que pode ser sugerido ao casal reservar algum tempo para a preparação de um ambiente acolhedor para uma sessão de “massagem mútua”. O objetivo é focar nas sensações corporais que ocorrerão devido a toques prazerosos, expressar o que gosta e o que não gosta de receber e observar o gosto do parceiro. No início, essa massagem deverá ocorrer sem toques nos genitais que somente serão liberados, no decorrer das sessões. Durante esse exercício, deve-se identificar os pensamentos disfuncionais para levá-los à psicoterapia, para treino da reestruturação cognitiva. A inclusão da relação sexual dependerá do comportamento nas sessões, mas geralmente nessa DS, só é liberada no final da psicoterapia.
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DISCUSSÃO
Os estudos citados mostram que é muito importante que o tratamento da dor Gênito-Pélvica / Penetração, seja realizado por uma equipe multifuncional preparada, uma vez que técnicas invasivas e até o comportamento do profissional da saúde, podem reforçar as crenças e pensamentos disfuncionais em relação a dor.
O fisioterapeuta focado no trabalho pélvico, tem demonstrado grande auxílio no tratamento desta DS, mas como seu trabalho é “físico”, assim como o exame, muitas pacientes podem demonstrar dificuldade para esse tipo de exposição, devido a ansiedade que é uma das responsáveis pela contração involuntária muscular na área pélvica e também por vergonhaem se expor devido a crenças sócio-culturais.
A presença do atendimento psicoterápico, auxiliaria essas pacientes a serem acolhidas e exporem suas crenças e pensamentos disfuncionais, sem serem julgadas, com objetivo de flexibilização e reestruturação cognitiva, resultando na mudança em seus pensamentos, ou pelo menos na minimização do efeito dos mesmos. A seguir sugestões de algumas técnicas e forma de trabalho com essas pacientes.
Sugere-se, que o tratamento inicie com a psicoterapia, com objetivo da paciente sentir-se acolhida e conseguir relatar todos seus medos e pensamentos disfuncionais, para que com a ajuda do psicoterapeuta, situações sejam descatastrofizadas, encontrando um desfecho pelo meio de evidências, que seja mais próximo da realidade e principalmente conseguindo normalizar a DS, com objetivo da paciente não achar que o problema é único e exclusivamente dela.
Após sessões de escuta, acolhimento e normalização da DS, o tratamento pode prosseguir através da psicoeducação sobre as características dessa DS e da psicoeducação para o controle da ansiedade, ensinando-se técnicas de respiração diafragmática ou de relaxamento muscular progressivo, que já é algo previsto na competência do profissional da TCC. Essas técnicas são citadas por Heldt et al. (2008, p.11, 12) como auxiliadoras em medos condicionados.
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Kaplan e Binik (1974 e 2010 apud Moreira, 2014, p. 340) relatam que o trabalho deve iniciar com psicoterapia e exercícios de relaxamento, para maior eficiência.
Conforme citado por Knapp & colaboradores (2004, p.345) também é interessante uma explicação sobre a anatomia e fisiologia sexual. Esta pode ocorrer junto ou na sessão seguinte a psicoeducação sobre a DS.
Os treinos para controle da ansiedade podem iniciar em consultório, sendo reforçados pela pratica solicitada como lição de casa. Para testar sua eficiência, pode-se induzir durante as sessões de psicoterapia, ataques de pânico, através da exposição interoceptiva, que é outra técnica citada por Heldt et al. (2008, p.11, 12), com objetivo da paciente controlar sua ansiedade e verificar se ao ficar ansiosa, consegue se reestabelecer.
Também citado por Heldt et al. (2008, p.11, 12) pode ser feita uma escala gradual do menor medo para o maior, com o objetivo do seu enfrentamento que pode se iniciar, através da exposição imaginária.
Uma vez que a paciente se sinta preparada emocionalmente, será mais fácil a realização do exame físico; ou seja, o tratamento psicoterápico será utilizado como um auxilio, no desenvolvimento do trabalho de outros profissionais responsáveis por exames clínicos.
Dependendo da estrutura de seu local de atendimento, a paciente poderia inclusive contar com a presença do psicólogo, no momento do primeiro atendimento com o fisioterapeuta ou ginecologista, para que isto gere mais segurança e para que se necessário, o psicoterapeuta possa fazer a condução de exercícios para diminuição da ansiedade.
Após o exame clínico, sugere-se que a paciente passe por sessões de fisioterapia pélvica, para que sejam realizados exercícios físicos, como a introdução de dilatadores vaginais, cujo tamanho deverá ser definido pelo profissional da área de fisioterapia especializado nessa DS. O objetivo é que uma nova memória seja instalada, diferente da memória que as pacientes carregam, que é cheia de medo, dor, impossibilidades e frustrações.
Nesta fase, sugere-se que o trabalho seja realizado conjuntamente pelo fisioterapeuta e pelo psicoterapeuta. Este último continuará trabalhando o controle de ansiedade, o medo e o enfrentamento para as sessões de fisioterapia.
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Com o andamento das sessões de fisioterapia, pode ser sugerida pelo psicoterapeuta, como lição de casa, a introdução do dilatador pela própria paciente. Esse planejamento deve ocorrer em sessão, onde psicoterapeuta e paciente definiriam datas e horários mais apropriados durante a semana, imaginando o que pode ser feito no ambiente para que ele se torne mais acalentador, como o uso de velas aromáticas, sprays com cheiros e músicas, que lhe remetam a boas recordações. Também é aconselhável, que seja feita uma prevenção, imaginando o que pode impedir a paciente de realizar tal exercício.
Conforme já citado neste trabalho, Knapp & colaboradores (2004, p.346) apontam importância à preparação do ambiente.
O exercício pode iniciar com a respiração diafragmática ou qualquer outra técnica de relaxamento, prosseguindo para a introdução do dilatador pré-definido em sessão, o qual aumentará de tamanho de acordo com o progresso apresentado.
Assim como cita Knapp & colaboradores (2004, p.346) é de grande importância, que a paciente anote seus pensamentos disfuncionais.
Isso deve ocorrer independente da fase de seu tratamento, para que os mesmos sejam discutidos na primeira oportunidade, evitando que a paciente reforce qualquer frustração ou crença negativa em relação à DS.
Sugere-se que a relação sexual e exames que utilizem aparelho intravaginal, façam parte, apenas da última etapa do processo, pois se supõe que várias barreiras já foram vencidas e a paciente já não possui o medo inicial. Knapp & colaboradores (2004, p.346) e Moreira (2014, p.340) corroboram que a relação sexual deverá ocorrer somente no momento em que a paciente houver perdido o medo da penetração, o que geralmente ocorrerá no final da psicoterapia.
Propõe-se também, que a paciente compartilhe, que fez ou faz tratamento para tal disfunção, com profissionais da saúde que venham a atendê-la e com seu parceiro, para que estes possam compreender, reações que ela possa vir a ter e demonstrem um maior nível de aceitação e paciência. Esse diálogo com profissionais da saúde e com o parceiro, também pode ser treinado em consultório, através da técnica do role play, explicada por Wright, Basco, Thase (2008, p.83).
Recomenda-se que os exercícios com os dilatadores, principalmente na ausência de um parceiro, continuem sendo realizados, mesmo depois que a terapia acabe, pois isto servirá como um reforçador da nova possibilidade dessa paciente.
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Segundo trabalhos estudados, percebe-se que algumas das técnicas da TCC, como o controle da respiração e o relaxamento muscular com foco na área pélvica, vêm sendo utilizadas por fisioterapeutas e que o número de publicação por parte dos Psicoterapeutas Cognitivos-Comportamentais, em língua portuguesa sobre essa disfunção, é bem reduzida. Isso pode nos evidenciar uma lacuna nesta área, caso o mesmo se repita em uma pesquisa ampliada para publicações em língua estrangeira.
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CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Embora as disfunções sexuais sejam transtornos mentais de grande prevalência, o tratamento psicológico no Brasil, através da Terapia Cognitivo-Comportamental – TCC, não conta com grande número de achados publicados em língua portuguesa.
Conclui-se que caso seja realizada uma revisão mais ampla, em outro idioma e essa premissa se confirmar, há necessidade de mais pesquisas sobre o tema, enfocando um protocolo de atendimento clínico com essas mulheres, para que possa ser feito um comparativo antes/depois.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Comportamental e Cognitivo-Comportamental: Práticas Clínicas.
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Heldt, Elizeth; Blaya, Carolina; Kipper, Letícia; Salum, Giovanni; Manfro,
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Lucena, Bárbara Braga de e Abdo, Carmita Helena Najjar. O papel da
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Moreira, Ramon Luiz Braga Dias. Vaginismo. Rev Med Minas Gerais.
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Santos, Morgana Orso dos e Bertan, Fernanda C. Disfunções sexuais:
estudo de caso de um adulto jovem com transtorno da dor
gênito-pélvica/penetração. I Seminário Regional sobre Saúde, Trabalho e
23
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Latorre, Gustavo Fernando Sutter. A fisioterapia pélvica no
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Campinas. 2015; 24(3):121-130.
Wright, Jesse H.; Basco, Monica R.; Thase, Michael E. Aprendendo a
terapia cognitivo-comportamental: um guia ilustrado. Tradução
24
ANEXO
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu Débora dos Santos, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informada da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título “Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento de mulheres com Transtorno da Dor Gênito-pélvica/Penetração”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
_______________________