Artigo de Revisão
Distúrbios do sono na esclerose lateral amiotrófica Sleep-disordered breathing in amyotrophic lateral sclerosis
Pollyanna Neta de Brito¹, Giulliano Gardenghi².
Resumo
Introdução: A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença de causa desconhecida que acomete os neurônios motores superiores, inferiores e do cérebro. Como principal complicação clinica está a atrofia progressiva da musculatura respiratória que gera distúrbios do sono. Vários estudiosos desenvolveram avaliações qualitativas para identificar os distúrbios do sono, que podem ou não estar relacionados as alterações respiratórias, já que deve considerar a ansiedade e depressão. O bi-level nessas pesquisas tem sido usado como tratamento para a melhora do sono. Objetivos: Analisar artigos referentes aos distúrbios do sono nos pacientes com ELA e o uso do bi-level para melhora na qualidade do sono. Métodos: Este foi um estudo de revisão bibliográfica. Foram selecionados artigos de 1987 a 2013 que abordaram os componentes distúrbios do sono na ELA. Os bancos de dados pesquisados foram: Scielo, Pubmed, Medline, LILACS com as seguintes palavras chave: esclerose amiotrófica lateral, doença de Lou Gehrig, distúrbios do sono, transtornos do sono. Discussão: Os distúrbios do sono estão relacionados a hipoventilação e hipercapnia mas também a depressão e ansiedade que alteram o sono. A polissonografia e os testes de função pulmonar são os métodos mais usados para avaliar a qualidade do sono. O uso do bi-level para melhora dos distúrbios do sono conforme as pesquisas ainda são contraditórios. Considerações: Os estudos sobre os distúrbios do sono na ELA devem considerar não apenas a fraqueza da musculatura respiratória mas também as alterações psicológicas que os mesmos apresentam para afirmar a causa dos distúrbios do sono.
Descritores: esclerose amiotrófica lateral, doença de Lou Gehrig, distúrbios do sono, transtornos do sono.
___________________________________________________________________ Abstract
Introduction: Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is a disease of unknown cause that affects the upper motor neurons, lower and brain. Main clinical complication is progressive atrophy of the respiratory muscles that generates sleep
disorders. Several scholars have been developed qualitative assessments to identify sleep disorders, which may or may not be related respiratory changes, since it must consider anxiety and depression. The bi-level in these studies has been used as a treatment for sleep improvement. Objectives: To analyze articles related to sleep disorders in patients with ALS and the use of bi-level for improvement in sleep quality. Methods: This study was a literature review. Articles 1987 to 2013 that addressed components sleep disorders in ALS were selected. The databases were searched: SciELO, PubMed, Medline, LILACS with the following keywords : amyotrophic lateral sclerosis, neurodegenerative diseases, sleep-disordered breathing. Discussion: Disorders sleep are related hypoventilation and hypercapnia but also depression and anxiety that alter sleep. The polysomnography and pulmonary function tests are the most used methods to assess the quality of sleep. The use of bi-level for improvement of sleep disorders as searches are still contradictory. Considerations: Studies on sleep disorders in ALS should consider not only the weakness of the respiratory muscles but also the psychological changes that they have to state the cause of sleep disorders.
Keywords: amyotrophic lateral sclerosis, Neurodegenerative diseases, sleep-disordered breathing.
1. Fisioterapeuta Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiopulmonar e terapia intensiva – CEAFI/GO
2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão – São Paulo/SP.
Introdução
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) ou doença de neurônio motor é definida como uma condição neurodegenerativa de caráter progressivo, degenerativo e fatal descrita pelo comprometimento dos neurônios motores no cérebro, neurônio motor superior – NMS, na medula nervosa e neurônio motor inferior – NMI. Como conseqüência os sintomas são amiotrofia, fasciculações e espasticidade¹.
A ELA foi descrita pela primeira vez em 1869 por Jean Martin Charcot. A etiologia é desconhecida e não possui cura até o momento. No entanto, nos últimos
anos houve uma grande evolução no entendimento dessa enfermidade como também tem sido modelo para testes terapêuticos2.
A incidência varia de 0,2 a 2,5 casos /100000 pessoas e a prevalência é de aproximadamente 7/100000 pessoas. A ELA preferencialmente acomete em pessoas mais idosas, com idade média por volta de 55 anos, comprometendo mais homens que mulheres (1,25:1). Um aparente aumento na incidência nos últimos anos deve estar relacionado ao melhor conhecimento da ELA, o que leva a um precoce diagnóstico2.
As complicações clinicas são caracterizadas pela evolução da doença que causa debilidade e atrofia progressiva da musculatura respiratória e dos membros, espasticidade, distúrbios do sono como fragmentação do sono, sonolência diurna, ortopnéia, cefaléia matinal, letargia, falta de concentração, inapetência, estresse psico-social, e sintomas de origem bulbar como disfagia e disartria. Dessa forma é necessária a instituição da ventilação mecânica permanente. Como consequência, evolução dessa sintomatologia culmina para o óbito. Em contrapartida, as funções cognitivas do paciente na maioria dos casos permanecem completamente intactas³,4. A evolução da insuficiência respiratória é considerada a responsável pela maior parte das mortes por gerar hipoventilação alveolar, tosse ineficaz, conseqüente acumulo de secreção, aspirações recorrentes, hipercapnia, pneumonias e atelectasias4,5,6. Assim, a alteração da função ventilatória interfere na qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos portadores de ELA5,6,7. O estado de sono dos pacientes tem relação direta com a qualidade de vida, sendo que os mesmos melhoram a qualidade vida após o tratamento dos distúrbios do sono com a instituição do suporte ventilatório não invasivo adequado durante o período noturno8.
Aproximadamente 44% dos pacientes apresentam interrupção do sono. Essa manifestação ocorre não apenas pela fraqueza da musculatura respiratória, mas devido ao desconforto e limitação física que os próprios sintomas da doença trazem como: cãibras, sialorréia, dificuldade de mudança de decúbitos, déficit na deglutição, depressão, ansiedade e engasgos9,10. A fragmentação do sono é o distúrbio do sono mais comum, já que não gera um sono restaurador. A musculatura respiratória deteriorada muitas vezes pode não ser capaz de manifestar comprometimento da ventilação durante a vigília, entretanto, durante o sono REM ou sono profundo (movimento rápido dos olhos) a função respiratória piora1, 13. De acordo com os
estudos polissonográficos estes indivíduos apresentam mais despertares por hora, maior número de apnéias e hipopnéias e menor tempo total de sono14. Em decorrência de todos esses achados justifica-se as cefaléias matinais, sonolência diurna acima do normal, fadiga, inapetência, ortopnéia, alteração da função cognitiva, memória e atenção13,15.
Discussão:
Ghezzi e col estudaram 16 pacientes com ELA (12 homens e 4 mulheres) entre 35 e 77 anos em que foram aplicados três escalas de qualidade de sono (Stanford Sleepiness Scale – SSS, Epoworth Sleepiness Scale – ESS, mini-Seep Questionnaire – MSQ) para avaliar qual dessas é mais apropriada para pacientes com ELA e também analisar a correlação entre duas escalas de avaliação psicologia (Becker Depression Inventory – BDI e State-Trait Anxiety Inventory – STAI I-II) e a qualidade do sono. O resultado encontrado foi que houve correlação entre as escalas: SSS e ESS:SSS e MSQ: BDI e SSS e BDI e MSQ. Concluiu que as escalas de avaliação da qualidade do sono usadas nesse estudo mostraram ser inapropriadas para pacientes com ELA em decorrência da relação que há entre depressão e distúrbio do sono³.
Na pesquisa prospectiva e controlada de Ferguson e col. avaliaram sono e respiração em 18 pacientes com ELA com comprometimento bulbar e 10 pessoas saudáveis para o grupo controle durante dois dias de polissonografia. Concluiu que as distúrbios respiratórios do sono que ocorrem nos pacientes com ELA é semelhante aos pacientes sem ELA, mas que apresentam fraqueza muscular respiratória. Não foi observado apnéia do sono. Um possível motivo para sua ausência pode ser a incapacidade dos pacientes que possui fraqueza muscular respiratória gerar pressão inspiratória maior que a pressão de fechamento das vias aéras superiores14.
Outro estudo de Kimura e col realizou um sistema de monitoramento multi paramétrico ambulatorial durante o sono com 18 pacientes portadores de ELA que não apresentavam queixas ou sintomas subjetivos de distúrbios do sono. Foram divididos 11 pacientes com a forma bulbar e 7 com a forma não bulbar. Na avaliação utilizou testes de função pulmonar durante o dia e a presença de distúrbios foram avaliadas usando um dispositivo portátil. O resultado encontrado foi que pacientes
com ELA não apresentaram significativo distúrbio respiratório. Dessa forma, o índice desse distúrbio entre o grupo bulbar e não bulbar não foi significativo. Embora, 3 pacientes do grupo bulbar apresentaram significante distúrbios respiratório do sono. Os padrões de apnéia / hipoapnéia sugeriu que ambos apresentaram fraqueza diafragmática mínima e que comprometimento bulbar pode causar distúrbios respiratórios do sono precoce em pacientes com ELA em fase clinica inicial devido a alteração bulbar16.
Em 2011 Carratù e col. avaliaram o papel do sniff teste, que avalia a pressão inspiratória nasal máxima em comparação com capacidade vital forçada como marcador para distúrbios respiratórios do sono na ELA. Foram estudados 31 pacientes com ELA (18 do sexo masculino) que foram divididos em dois grupos conforme o valor do teste de pressão inspiratória nasal máxima. O resultado encontrado foi que 10 pacientes apresentaram valor do teste de pressão inspiratória nasal máxima maior que 60 cmH2O e então os consideraram como grupo 1. O grupo 2 ficou designado aos 21 pacientes que apresentaram esse teste menor que 60 cmH2O. Ambos os grupos passaram por investigação noturna do sono. O resultado encontrado foi que o teste de pressão inspiratória nasal máxima menor que 60 cmH2O pode ser considerado como um indicador precoce de distúrbio respiratório do sono na ELA17.
Foi realizado por Gonzalez-Bermejo e col. um estudo paralelo a uma pesquisa prospectiva, não randomizado para avaliar o movimento diafragmático na capacidade vital forçada (CVF). Nessa pesquisa os distúrbios relacionados ao sono formaram os primeiros indícios de disfunção diafragmática. Estimuladores foram implantados por via laparoscópica no diafragma próximo ao ponto motor frênico em 18 pacientes com ELA para a avaliação do condicionamento diário. Foram usados score funcional da ELA (ALSFRS), CVF, teste de pressão inspiratória nasal máxima e o exame de polissonografia antes da implantação e 4 meses após o condicionamento. A eficiência do sono melhorou assim como o despertar e o micro despertar. Com melhor função do diafragma, apnéias e hipoapnéias durante o sono REM reduziram em alguns pacientes. O condicionamento do diafragma melhorou o sono e houve indícios de alterações na função do diafragma. Porém, os pesquisadores concluiram que o grupo de pacientes graves não obtiveram essas melhorias. 18.
Por meio de uma revisão de Gaig e col concluiu-se que os distúrbios do sono nas doenças neurodegenerativa como esclerose lateral amiotrófica está associado à fraqueza do diafragma que gera uma hipoventilação aumentando a morbidade desses pacientes. O estudo dos distúrbios do sono nessas doenças é de suma importância já que a mesma está relacionada à significativa morbidade e dessa forma pode oferecer tratamentos eficazes19.
Conforme outra pesquisa, Arnulf e col. afirmaram por meio de um estudo sobre desordens respiratórias e sono em doenças degenerativas, no caso da ELA em decorrência da perda progressiva do nervo frênico e consequentemente disfunção diafragmática terá como consequência dispnéia, hipercapnia. Assim, a ventilação é prejudicada e interfere na qualidade do sono REM20.
David e col. analisaram 17 exames de polissonografia em pacientes com ELA sintomáticos para avaliação das desordens do sono. Os resultados foram correlacionados ao resultado dos testes de função pulmonar, a presença de queixas, disfunção bulbar estava ou não presente e o tratamento que obteve com a pressão positiva em dois níveis. A polissonografia mostrou anormalidade em 16 pacientes. As queixas foram ortopnéia, sonolência diurna e uma baixa força inspiratória negativa (NIF) correlacionada aos distúrbios do sono. A capacidade vital forçada (CVF) e o NIF não teve condições de prever qualquer conclusão relacionada ao resultado da polissonografia. Doze desses 13 pacientes obtiveram resposta favorável ao uso do bi-level. Desse modo, a polissonografia deve ser considerada como suspeita de distúrbios do sono em pacientes com ELA21.
De acordo com outro trabalho, Takekawa e col. descreveram um caso de ELA diagnosticado através dos distúrbios respiratórios durante o sono. As principais queixas foram insônia, dispnéia noturna após fazer uso de uma droga hipnótica. Ao exame de polissonografia revelou durante os periodos de sono REM hipóxia acentuada, aumento nas pertubações do sono e diminuição da duração dos períodos de sono REM. Para confirmar o diagnóstico de ELA utilizou a eletromiografia e biópsia muscular. Instituiu a ventilação por dois níveis de pressão e houve melhora na insuficiência respiratória durante o dia e noite22.
Um outro estudo de Selegiman e col. analisaram os efeitos da ventilação não invasiva em pacientes com ELA na qualidade do sono. A pesquisa incluiu 12 pacientes que já apresentavam criterios para iniciar VNI. Foram divididos um grupo
com VNI e outro sem VNI, sendo este acompanhado. O resultado foi que VNI melhora a oxigenação, porém não apresentou efeitos significantes na eficiência do sono, despertar do sono, sono reparador23.
A pesquisa de Sugie avaliou um indivíduo de 47 anos portador de ELA sem comprometimento da função bulbar e dificuldade respiratoria. Nesse estudo foi realizado teste de função pulmonar e gasometria arterial e ambas não mostrou anormalidade. Porém a polissonografia mostrou a necessidade de suporte ventilatório. Foi ulizado Bi-level apenas a noite e houve melhora na atividade respiratória e os disturbios do sono. Dessa forma a polisonografia deve ser considerada em pacientes na fase inicial de ELA, a fim de identificar disfunção respiratória24 .
Atalaia realizou uma pesquisa em pacientes portadores de ELA selecionados com teste de função respiratória normal inervação do diafragma perservado por meio da polisonografia. 92 indivíduos foram selecionados pela oximetria percutânea noturna. Desses, 11 pacientes tiveram teste de função respiratória e resposta motora frênica normal e preservada unidades motoras demostrada na eletromiografia do diafragma apresentaram alteração oximetria percutânea noturna. O sono REM estava presente em 8 pacientes, porém estava normal e apenas em 3. Três indivíduos tiveram juntos apnéia e hipoapnéia e foi considerada grave em um. Sete mostraram um padrão periodico de dessaturação no periodo de REM 3, REM e NREM3 e no sono NREM 1. Um paciente estudado seis meses depois apresentou alterações graves na segunda avaliação. Dessa forma, conclue que as alterações mais comuns nos disturbios respiratórios do sono foi periodo de dessaturação independente do estágio do sono, o que pode representar disfunção do drive central ou fadiga da musculatura respiratória na ELA25.
Outro trabalho sobre avaliação dos distúrbios do sono foi feito por Tsara com uma amostra de 28 pacientes (18 mulheres e 10 homens) não selecionados com ELA. A avaliação usada foi a escala funcional ALS, medidas antropométricas, teste de função pulmonar, análise dos gases arteriais, percepção de dispnéia dos pacientes e a polissonografia. O resultado encontrado foi que 19 indivíduos apresentaram distúrbios respiratórios do sono com índice de distúrbio respiratório (RDI) >5/h e 10 pacientes tiveram uma RDI (índice de desordem respiratória) >15/h. Todos os pacientes apresentaram comprometimento da capacidade funcional no
teste funcional ASL e 11 indivíduos (39,3%) relataram dispnéia leve a moderada. Em 22 pacientes o CVF foi abaixo de 80% do valor predito. Oito pacientes foi identificado hipoxemia (PaO2 <80%) e em 12 pacientes mostrou hipercapnia (PaCO2>40mmHg). Não houve correlação encontrada entre os valores espirométricos, inspiratória máxima e pressão expiratória nos parâmetros de estudo do sono. Assim, alterações de sono – respiração é comum em pacientes de ELA, mesmo na ausência de insuficiência respiratória documentada. Os testes de função respiratória e a avaliação clínica não podem sozinhos prever distúrbios do sono. A avaliação da respiração noturna deve ser incluida na avaliação da função respiratória26.
Conclusão
Ao realizar avaliação da qualidade do sono é importante selecionar uma amostra de pacientes com ELA que seja homogênea para que seja identificado as alterações do sono e hipercapnia de forma mais fidedigna. Os estudos polissonograficos vem sendo largamente usado para o diagnóstico dos disturbios do sono. Contudo são necessários associado a este, exames gasométricos arteriais, escalas funcionais, teste de função pulmonar e considerar a percepção de dispnéia pelo paciente. O uso da VNI no tratamento do distúrbio do sono nos pacientes de ELA ainda é contraditório porque a causa da alteração do sono é multifatorial e não apenas de origem hipercápnica associada apenas a fraqueza da musculatura respiratória. A VNI mostrou eficaz na oxigenação, mas em alguns casos não demostrou melhora na eficiência do sono em decorrência da alteração psicológica que muitos pacientes apresentam. Portanto, sugere a necessidade de estudos randomizados que utilizem não apenas avaliações funcionais pulmonares, mas associem estas com as escalas de qualidade de vida e psicológicas para identificar de forma fidedigna a causa do distúrbio do sono e determinar o manejo adequado à esses indivíduos.
REFERÊNCIAS
1. XV Simpósio Internacional em esclerose lateral amiotrófica e outras
doenças do neurônio motor: 2 a 4 de dezembro de 2004. Filadéfia – EUA.
2. Orsini, M, Marcos RG de Freitas, MRG, Mello,M. P, Antonioli, RS, Reis, JPB, Nascimento, OJM, Freitas, GR, Reis, CHM. Reabilitação física na Esclerose
Lateral Amiotrófica Physical rehabilitation in Amyotrophic Lateral Sclerosis. Rev
Neurocienc 2008.
3. Ghezzi, SR, Fontes, SV, Aguiar, AS, Vitali, LM, Fukujima, MM, Ortensi, FMF, Silva, HCA, Oliveira, ASB, Prado. GF. Qualidade do sono de pacientes com esclerose lateral amiotrófica: análise dos instrumentos de avaliação Sleep quality of amyotrophic lateral sclerosis patients: evaluation instruments analysis. Revista Neurociência V13 N1-Jan/Mar, 2005.
4. Kaplan LM; Hollander D. Respiratory Dysfunction in Amyotrophic Lateral Sclerosis - Respiratory Dysfunction in Neuromuscular Disease. Clin Chest Med 1994;15:675-81.
5. Mackin GA. Optimizing care of patients with ALS: Steps to early detection and improved quality of life. The practical peerreviewed journal for primary care physicians. Postgrad Med 1999;105:143-6.
6. Cazzolli PA, Oppenheimer EA. Home mechanical ventilation for amyotrophic lateral sclerosis: nasal compared to tracheotomy- intermittent positive pressure ventilation. Journal of the Neurological Sciences 1996;139:123-8.
7. Bourke SC, Shaw PJ, Gibson GJ. Respiratory function vs sleep-disordered breathing as predictors of QOL in ALS. Neurology 2001;57:2040-4.
8. Gottlieb DJ, Whitney CW, Bonekat WH et al. Relation of sleepiness to respiratory disturbance index: The sleep heart health study. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:502-7.
9. Lyall RA, Donaldson N, Fleming T et al. A prospective study of quality of life in ALS patients treated with noninvasive ventilation. Neurology 2001;57:153-6.
10. Bourke SC, Bullock RE, Williams TL, Shaw PJ, Gibson GJ. Noninvasive ventilation in ALS: Indications and effect on quality of life. Neurology 2003;61:171-7.
11. Ellis ER, Bye PTP, Bruderer JW, Sullivan CE. Treatment of Respiratory Failure during Sleep in patients with Neuromuscular Disease: Positive Pressure Ventilation through a Nose Mask. Am Rev Respir Dis 1987;135:148-52.
12. Suri JC, Sen MK, Bose PP, Mehta C, Ojha UC. A case of motor neuron disease with sleep apnoea syndrome. Indian J Chest Dis Allied Sci 1999;41:169-73.
13. Newsom-Davis IC, Lyall RA, Leigh PN, Moxham J, Goldstein LH. The effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on cognitive function in amyotrophic lateral sclerosis (ALS): a prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:482-7.
14. Ferguson KA, Strong MJ, Ahmad D, George CF. Sleep-disordered breathing in amyotrophic lateral sclerosis. Chest 1996;110:664-9.
15. Arnulf I, Similowski T, Salachas F, Garma L, Mehiri S, Attali V et al. Sleep disorders and diaphragmatic function in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:849-856.
16. Kimura K, Tachibana N, Kimura J, Shibasaki H. Sleep-disordered breathing at an early stage of amyotrophic lateral sclerosis. J. Neurol Sci. 1999 Mar 15;164(1):37-43.
17. Carratù P, Cassano A, Gadaleta F, Tedone M, Dongiovanni S, Fanfulla F, Resta O. Association between low sniff nasal-inspiratory pressure (SNIP) and sleep disordered breathing in amyotrophic lateral sclerosis: Preliminary results. Amyotroph Lateral Scler. 2011 Nov;12(6):458-63. Epub 2011 Jul 11.
18. Gonzalez-Bermejo J, Morélot-Panzini C, Salachas F, Redolfi S, Straus C, Becquemin MH, Arnulf I, Pradat PF, Bruneteau G, Ignagni AR, Diop M, Onders R, Nelson T, Menegaux F, Meininger V, Similowski T. Diaphragm pacing improves sleep in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler. 2012 Jan;13(1):44-54. Epub 2011 Oct 24.
19. Gaig C, Iranzo A. Curr. Sleep-disordered breathing in neurodegenerative diseases. 2012 Apr;12(2):205-17. doi: 10.1007/s11910-011-0248-1.
20. Arnulf I, Derenne JP. Respiratory disorders during sleep in degenerative diseases of the brain stem.[Article in French]. Rev Neurol (Paris). 2001 Nov;157(11 Pt 2):S148-51.
21. David WS, Bundlie SR, Mahdavi Z. Polysomnographic studies in amyotrophic lateral sclerosis J Neurol Sci. 1997 Oct;152 Suppl 1:S29-35.
22. Takekawa H, Kubo J, Miyamoto T, Miyamoto M, Hirata K. Amyotrophic lateral sclerosis associated with insomnia and the aggravation of sleep-disordered breathing. Psychiatry Clin Neurosci. 2001 Jun;55(3):263-4.
23. Selegiman A, Guion L, Yuan N, Sungho C, Katz JS,Miller RG, Yuen T. So, YT Effects of Noninvasive Ventilation on Sleep Outcomes in Amyotrophic Lateral Sclerosis. J Clin Sleep Med. Apr 15, 2013; 9(4): 345–351. Doi: 10.5664/jcsm.2586PMCID: PMC3601313
24. Sugie M1, Ando N, Ueno S. Usefulness of polysomnography at an early stage of amyotrophic lateral sclerosis. [Article in Japanese] Rinsho Shinkeigaku. 2006 Apr;46(4):297-300.
25. Atalaia A, De Carvalho M, Evangelista T, Pinto A. Sleep characteristics of amyotrophic lateral sclerosis in patients with preserved diaphragmatic function. Amyotroph Lateral Scler. 2007 Apr;8(2):101-5.
26. Tsara V, Serasli E, Steiropoulos P, Tsorova A, Antoniadou M, Zisi P. Respiratory function in amyotrophic lateral sclerosis patients. The role of sleep studies. Hippokratia. 2010 Jan;14(1):33-6.
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