• Nenhum resultado encontrado

UTILIZAÇÃO E ACESSO A MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO EM IDOSOS NO BRASIL SEGUNDO OS DADOS DA PNAD 2008

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "UTILIZAÇÃO E ACESSO A MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO EM IDOSOS NO BRASIL SEGUNDO OS DADOS DA PNAD 2008"

Copied!
114
0
0

Texto

(1)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA

Karynna Pimentel Viana

UTILIZAÇÃO E ACESSO A MEDICAMENTOS DE USO

CONTÍNUO EM IDOSOS NO BRASIL SEGUNDO OS DADOS

DA PNAD 2008

Rio de Janeiro 2013

(2)

Utilização e acesso a medicamentos de

Uso Contínuo em idosos segundo os

dados da PNAD 2008

Orientador: Prof. Dr. Ronir Raggio Luiz

Co-orientador: Prof. Dr. Alexandre dos Santos Brito

Rio de Janeiro

2013

Dissertação de mestrado apresentada no Programa de Pós-graduação em Saúde

Coletiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva (IESC), Universidade Federal do

Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde

(3)

i V614 Viana, Karynna Pimentel.

Utilização e acesso de medicamentos de uso contínuo em idosos segundo os dados da PNAD 2008 / Karynna Pimentel Viana . – Rio de Janeiro: UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2013. 114 f.: il.; 30 cm.

Orientador: Ronir Raggio Luiz.

Co-orientador: Alexandre dos Santos Brito.

Dissertação (Mestrado) - UFRJ / Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2013.

Referências: f. 89-98.

1. Saúde do idoso. 2. Medicamentos de uso contínuo. 3. Prevalência. 4. Serviços de saúde para idosos. 5. Desigualdades em saúde. I. Luiz, Ronir Raggio. II. Brito, Alexandre dos Santos. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título.

(4)

ii

Karynna Pimentel Viana

Utilização e acesso de medicamentos de uso contínuo em idosos segundo os dados da PNAD 2008

Aprovada em:

____________________________________________ Profa. Dra. Suely Rozenfeld, ENSP-Fiocruz

____________________________________________

Profa. Dra. Vera Lúcia Luzia, ENSP-Fiocruz

____________________________________________ Profa. Dra. Claudia Medina Coeli, IESC-UFRJ

(5)

iii

“Todas as vossas coisas sejam feitas com amor.” 1 Coríntios 16:14

“Ser homem é precisamente ser responsável.

É sentir vergonha diante da miséria, mesmo quando ela não parece ter qualquer relação

com você. É ter orgulho de uma vitória dos companheiros. É sentir, ao colocar a sua

pedra, que você está contribuindo para construir o mundo.”

(6)

iv

Dedico este trabalho a Deus, aos meus amados pais e a minha querida irmã.

A todos que acreditam e esperam pela saúde como direito de cidadania, motivo deste trabalho.

(7)

v Agradecimentos

Agradeço a Deus, essência da minha existência, por ter me sustentado e por me possibilitar viver o mestrado. É uma grande alegria sentir que concluo esse ciclo com a visão sobre a vida e o mundo ampliados.

Aos meus amados pais, José Mário e Rosenelma, por acreditarem na educação, e não medirem esforços para que eu pudesse estudar. E ainda, por me ensinarem valores indestrutíveis, serem grandes amigos, e me apoiarem com tanto amor em mais essa etapa.

A minha querida irmã, com quem tenho a alegria de compartilhar tantas fases. Ju, muito obrigada pelo seu companherismo, preocupação, paciência e por nossas incansáveis conversas.

Ao meu orientador Prof Dr Ronir Raggio Luiz, que me traz inspiração com seu entusiasmo, inúmeros questionamentos e comprometimento em contribuir para a ciência e educação de forma excelente. Obrigada por toda paciência e dedicação para a realização desse trabalho.

Ao meu co-orientador Prof Dr Alexandre dos Santos Brito, que sempre de forma tão gentil trouxe grande ajuda para execução desse trabalho. Agradeço também por me influenciar sendo tão questionador e analítico, me ensinando a entender, procurar e observar os detalhes.

A Dr Claudia Soares, que com olhar apaixonado me apresentou a epidemilogia, e com disposição tem sido uma grande mentora. Por tanto ter me incentivado a fazer o mestrado, e sempre me trazer o lema “thinking outside te box”.

A Prof. Dr. Suely Rozenfeld e Prof. Dr. Claudia Medina por gentilmentente terem aceito participar da minha qualificação, e por suas sugestões que ajudaram a enriquecer esse tratabalho. E ainda, por juntamente com a Prof. Dr. Vera Lucia Luiza terem aceito o convite de defesa deste trabalho.

A todos os meus queridos amigos e familiares, que com carinho e palavras de apoio sempre tinham paciência (ou fingiam ter) para me ouvir falar sobre a dissertação.

(8)

vi

As amigas que conheci na turma de mestrado, que tornaram o primeiro ano de mestrado muito mais agradável.

Ao Programa de Pós- Graduação de Saúde Coletiva por tantas pessoas enganjadas em fazer um bom trabalho e formar bons profissionais.

A CAPES por ter financiado este projeto.

A todos que de alguma forma contribuiram para que esse trabalho pudesse ser realizado.

(9)

vii Resumo

Em virtude das altas prevalências de doenças crônicas, comorbidades e incapacidades nos idosos, os medicamentos de uso crônico se tornam um recurso terapêutico ainda mais importante. Entretanto, o padrão de utilização parece depender não apenas de necessidades individuais, mas também de fatores demográficos, de saúde e socioeconômicos. Além disso, nessa população que utiliza os medicamentos de forma contínua, o acesso regular a estes pode se tornar um desafio, compromentendo grande parte da renda do idoso ou sendo subutilizados.

Os objetivos deste trabalho foram estimar a prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos no Brasil, bem como identificar possíveis influências de fatores relativos a saúde, demográficos e socioeconômicos. Além disso, outro objetivo foi analisar o acesso aos medicamentos de uso contínuo na última vez em que foram necessários.

A prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos foi de 66,8% (IC95%: 66,2% - 67,4%), estando fortemente associada a variáveis de saúde, como número de morbidades autorreferidas e autopercepção do estado de saúde, em que a chance de utilizar medicamentos de uso contínuo foi maior naqueles com pior estado de saúde e que tinham maior número de morbidades. E ainda, a chance de utilizar medicamentos de uso contínuo foi menor naqueles com pior condição socioeconôica e que viviviam nas regiões Norte e Nordeste.

A análise da prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo por regiões e posições socioeconômicas mostrou consideráveis desigualdades, o que pode ser resultado de iniquidades em saúde. Mesmo quando controlada por outras varáveis, a prevalência estimada de utilização de medicamentos de uso contínuo variou de 50% no grupo de piores condições socioeconômicas na região Norte a 75,6% no grupo de melhores condições socioeconômico no Sudeste. O padrão de desigualdade se manteve para os que autorreferiram diabetes e/ou hipertensão.

Quanto ao acesso aos medicamentos na última vez em que foram necessários pelos usuários que utilizam continuamente, 43,6% conseguiram todos por compra, 31,2% tiveram acesso a todos de forma gratuita, 11,2% conseguiram acesso total ganhando parte e comprando o restante e 14,1% não conseguiram todos os medicamentos necessários. Aqueles que apresentaram piores condições

(10)

viii

de saúde tiveram maior chance de não conseguir todos os medicamentos necessários.

Os resultados mostram alta prevalência de utilização de medicamentos pelos idosos no Brasil. Entretanto, as desigualdades dessa prevalência indicam para uma possível utilização menor do que a necessária nas regiões Norte e Nordeste, e nos grupos com piores condições socioeoconômicas. Além disso, a maior parcela dos idosos que utilizam medicamentos de uso contínuo adquirem por meio de compra, o que pode estar comprometendo suas rendas. Os idosos com piores condições de saúde tiveram maior chance de não conseguir todos os medicamentos necessários, representando um grupo de risco para subutilização de medicamentos.

Palavras-chave: medicamentos, uso contínuo, uso crônico, utilização, acesso,

(11)

ix ABSTRACT

Utilization and access of chronic use medication in elderly in Brazil in accordance with the 2008 National Household Survey (PNAD)

Due to the high prevalences of chronic disease, comorbities and disabilities in elderly, the chronic-use medication becomes a therapeutic resource even more important. However, the use pattern seems not to depend only on the individual needs, but also on the demographic, socioeconomic and health factors. What is more, in this population who use the medication chronically the regular access to them may become a challenge, compromising most of the elderly income or being underused.

The aims of this study were to estimate the prevalence of chronic use medication in elderly people in Brazil, as well as to identify possible influence over the health, demographic and socioeconomic factors. Besides this, another aim was to identify the access for the chronic use medication in the last time it has been required.

A prevalência de utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos foi de 66,8% (IC95%: 66,2% - 67,4%), estando fortemente associada a variáveis de saúde, como número de morbidades referidas e estado de saúde referido, sendo que a chance de utilizar medicamentos de uso contínuo foi maior naqueles com pior estado de saúde e maior número de morbidades. E ainda, a chance de utilizar medicamentos de uso contínuo foi menor naqueles com pior condição socioeconômica e que viviam nas regiões Norte e Nordeste.

The prevalence of chronic use medication in elderly was 66,8% (IC95%: 66,2% - 67,4%), being associated to health variables, as number of reported morbidity and health status reported , in which the odds to use chronic medication was higher in those with worst health staus and higher number of morbitiy. What is more, the odds to use chronic medication was lower in those living in the North and Northeast region.

The analysis by region and socioeconomic position showed remarkable inequality, that may be the result of health inequities. Even when controlled by other variables, the estimated prevalence of chronic use medication varied from 50% for

(12)

x

those with lower socioeconomic position in North up to 75.6% in those with higher socioeconomic position in the Southeast. The pattern of inequality was the same for those who self-reported diabetes and/or hypertension.

Regarding the access the last time the medications have been required for those who use them chronically, 43.6% obtained all of them by purchase, 31.2% obtained all for free, 11.2% had total access achieving part for free and purchasing the remaining and 14.1% did not obtained all the medications required. Those with poor health condition had the higher probability not to obtain all medications required. Other variables also had association with the type of access.

The results indicate for a high prevalence of medication use by elderly in Brazil. However, the inequality of the prevalence for chronic use medication point to a possible lower use than necessary for those living in the North and Northeast regions and those with lower socioeconomic conditions. Beyond this, the greatest part of the elderly that use chronic medication had to buy them, which could be comprimising their incomes. The elderly with poor health condition had a higher probability to do not obtain all the medications needed, representing a risk group.

(13)

xi SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 1

1.1 Características socio-demográficas dos idosos ... 1

1.2 Saúde dos idosos ... 2

1.3 Acesso e utilização de serviços de saúde por idosos ... 3

1. 4 Medicamentos e idosos ... 4

2 REVISÃO DE LITERATURA... 6

2.1 Acesso e utilização: definiões e modelos teóricos ... 6

2.2 Utilização de medicamentos ... 9

2. 3 Perfil de utilização de medicamentos em idosos no Brasil ... 10

2.4 Cobertura de medicamentos no Brasil ... 13

2.5 Acesso a medicamentos ... 14

2.6 Desigualdades regionais e socioeconômicas na utilização de medicamentos ... 18

2.7 Indicadores de classe socioeconômica ... .21

3 JUSTIFICATIVAS ... 21

4 OBJETIVOS ... 23

4.1 Objetivo Geral ... 23

4.2 Objetivos específicos... 23

5 METODOLOGIA ... 23

5.1 Fonte de dados - Pesquisa Nacional por Amostra em Domicílios – PNAD ... 23

5.2 Desenho de Estudo ... 25

5.3 População de estudo ... 25

5.4 Variável Desfecho ... 25

5.6 Análise estatística ... 29

6 RESULTADOS ... 31

Artigo 1: Utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos no Brasil segundo os dados da PNAD 2008 ... 32

Artigo 2: Desigualdades socioeconômicas e geográficas na utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos segundo os dados da PNAD 2008 ... 50

Artigo 3: Acesso a medicamentos de uso contínuo em idosos no Brasil segundo os dados da PNAD 2008 ... 68

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 86

(14)

xii 9

ANEXOS...102

9.1 Questionário da PNAD sobre utilização e acesso a medicamentos de uso contínuo... 102

(15)

xiii ABREVIATURAS

ABEP – Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística MUC – Medicamentos de uso contínuo

MS- Ministério da Saúde

OMS – Organização Mundial de Saúde ONU – Organização das Nações Unidas

OPAS – Organização Pan-americana de Saúde

PNAD – Pesquisa Nacional por Amostras em Domicílio PDCT – Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas

PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento PSF - Programa de Saúde da Família

SAE – Secretaria de Assuntos Estratégicos SUS – Sistema Único de Saúde

RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais WHO – World Health Organization

(16)

1 1 INTRODUÇÃO

1.1 Características socio-demográficas dos idosos

A proporção de idosos tem aumentado mundialmente de forma considerável. De acordo com as projeções feitas pela ONU, em 2050 o número de pessoas com mais de 60 anos corresponderá a ¼ da população mundial (ONU, 2002).

No Brasil, o crescimento da população idosa vem acontecendo de forma acelerada desde a década de 60, como consequência da diminuição da taxa de fecundidade e da redução da mortalidade (CAMARANO et al 2004). A população acima de 65 anos que em 1991 representava 4,8% da população, e já no último Censo de 2010 correspondia a 7,4% da população (IBGE,2010a). Além disso, de acordo com as estimativas, a população de idosos brasileiros continuará aumentando. Segundo as projeções da OMS, em 2025 o Brasil será o sexto país com maior número de idosos do mundo (WHO, 2005).

Existem, no entanto, importantes diferenças entre a população idosa quanto a localização geográfica, sexo, condições socioeconômicas e de saúde. Um dos fatores dessa heterogeneidade está no aumento da proporção da população mais idosa, ou seja, o número de individuos com 80 anos e mais também está crescendo, o que indica uma alteração da composição etária dos idosos (CAMARANO et al 2004).

A proporção de idosos entre as regiões segundo o Censo de 2010 variou de 4,6% na população da região Norte a 8,1% na população da região Sul e Sudeste (IBGE, 2010a).

Também constam como diferenças importantes entre os idosos a renda e o arranjo familiar. Camarano et al (2004) apontam que em 2000 cerca de 12,7% dos idosos não tinham nenhum rendimento e que a maioria deles vivia com os filhos. Por outro lado, os dados do Censo de 2000 (IBGE, 2000) mostraram que 62,4% dos idosos eram responsáveis pelo domicílio, indicando que estes podem ser tanto provedores de renda para a família quanto serem dependentes.

Os rendimentos médios dos idosos brasileiros apontam para um forte grau de desigualdades inter-regiões. O menor rendimento médio dos responsáveis idosos em áreas rurais foi verificado no Nordeste (R$198,00), equivalente a apenas 36,3%

(17)

2

do mesmo rendimento no Centro-Oeste (R$546,00) ou a 49,7% do rendimento rural nas Regiões Sul e Sudeste (IBGE, 2000).

1.2 Saúde dos idosos

Com o aumento do número de idosos, como outros países em desenvolvimento, o Brasil tem experimentado a dificuldade de conciliar a garantia de proteção social com o rápido crescimento da população idosa, sobretudo devido aos problemas sociais já existentes, como pobreza, exclusão social e elevados níveis de desigualdade (CAMARANO & PASINATO, 2007).

Com as mudanças demográficas ocorrem também mudanças epidemiológicas, com um significativo aumento da prevalência das doenças crônico-degenerativas. Veras & Parahyba (2007) mostraram que 75,5% dos idosos brasileiros relatam ter doença crônica, sendo que deste grupo, cerca de dois terços relatam ter duas ou mais doenças crônicas.

Lima-Costa et al (2011) mostraram também alta prevalência de morbidades referidas segundo a PNAD 2008. O diagnóstico de hipertensão arterial foi referido por 53,3% da população idosa; 16,1% referiram diabetes; 2,2% artrite ou reumatismo; 17,3% doença do coração e 9,2% depressão. Além disso, 51% dos idosos avaliaram sua saúde como regular, ruim ou muito ruim, e 6,9% apresentavam incapacidade física para realizar as atividades gerais.

Quanto à mortalidade, as causas mais frequentes de óbito em idosos foram doenças do aparelho circulatório, neoplasias, doenças do aparelho respiratório e doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (JORGE et al, 2008).

Observa-se que entre os grupos menos favorecidos socioeconomicamente a avaliação da sua saúde é pior e as prevalências de doenças crônico-degenerativas mais elevadas (LIMA-COSTA et al, 2003). Além disso, este grupos apresenta maiores taxas de mortalidade precoce por doenças cardiovasculares (BASSANESI

(18)

3

1.3 Acesso e utilização de serviços de saúde por idosos

Naturalmente, os idosos apresentam uma demanda maior por serviços de saúde do que os outros grupos etários, devido a maior prevalência de doenças crônicas, comorbidades e incapacidades permanentes ou temporárias. (LAFORTUNE et al, 2009; RODRIGUES et al, 2009; NIE et al, 2008).

Os estudos de acesso e utilização de serviços de saúde tanto em idosos como na população geral têm utilizado com frequência os grandes inquéritos nacionais como fontes de dados. Eden (1998) realizou uma revisão descrevendo como as medidas de acesso são operacionalizadas nos grandes inquéritos nacionais e descreveu 7 principais tópicos em acesso e os 36 indicadores mais comumente disponíves nos inquéritos de base populacional dos Estados Unidos.

No Brasil, pesquisas avaliando acesso e utilização de serviços também têm sido realizadas. Em nível nacional, destaca-se a Pesquisa Nacional por Amostra em Domicílios (PNAD), um inquérito de base populacional conduzido anualmente pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) com o objetivo de produzir informações que auxiliem o estudo do desenvolvimento sócio-econômico do país (IBGE, 2009).

Os dados da PNAD 2008 mostraram que 58% dos idosos realizaram mais de três consultas nos 12 últimos meses e 12,3% realizaram pelo menos uma internação no último ano (LIMA-COSTA et al, 2011).

Quanto as internações hospitalares, quando comparado com os indivíduos jovens, os idosos usam os serviços de saúde com mais frequência, apresentam tempo médio de permanência maior e são re-admitidos com mais frequência (LIMA-COSTA et al, 2008). Além disso, as intervenções são em geral mais complexas e possuem um custo associado maior (LOYOLA-FILHO et al, 2004).

No Sistema Público de Saúde brasileiro, Sistema Único de Saúde (SUS), os idosos foram responsáveis por 33,5% das internações entre os adultos e 37,7% das despesas com internações entre os adultos (PEIXOTO et al, 2004).

O acesso e utilização de serviços de saúde tanto em idosos quanto em outros grupos é influenciado por determinantes de oferta e demanda (BARATA, 2008). Dessa forma, pode-se dizer que o perfil de procura e utilização dos serviços

(19)

4

de saúde é influenciado por outros fatores além da necessidades de saúde, como características demográficas, socioeconômicas e da oferta no sistema de saúde (BÓS & BÓS, 2004; RIBEIRO et al, 2006). A influência desses fatores pode variar ainda de acordo com o tipo de serviço e da proposta assistencial (Travassos & Martins, 2004).

Nota-se que as mulheres procuram mais os serviços de saúde, comparado com os homens (PINHEIRO et al, 2002). Entretanto, quando se incorpora a dimensão de idade, o padrão de desigualdades entre homens e mulheres se altera, se tornando mais próximos entre homens e mulheres (TRAVASSOS & CASTRO, 2008).

Além do sexo, outros fatores como, características socioeconômicas e regionais também parecem ter associação com o acesso e utilização (TRAVASSOS

et al, 2000).

Pior nível socioeconômico foi encontrado naqueles que procuraram acesso aos serviços de saúde nos últimos 15 dias e não conseguiram. Aqueles com maior escolaridade e os que possuem plano de saúde também foram os que mais consumiram serviços de saúde quando precisaram (LIMA-COSTA et al, 2003).

Embora as desigualdades de acesso e utilização de serviços de saúde ainda sejam uma realidade brasileira, Lima-Costa et al (2011) analisaram as tendências de uso de serviço de saúde em idosos usando os dados das PNAD dos anos de 1998, 2003 e 2008 e mostraram uma melhora em vários indicadores de condições de saúde dos idosos. Os resultados mostraram que realização de três ou mais consultas médicas nos 12 meses precedentes aumentou 21% entre 1998 e 2008. As hospitalizações diminuíram 10% no mesmo período.

1. 4 Medicamentos e idosos

O aumento da expectativa de vida tem gerado além de uma maior demanda pelos serviços de saúde, uma maior necessidade por medicamentos. Nos Estados Unidos estima-se que 1/3 de todos os medicamentos dispensados sejam destinados ao grupo de indivíduos maiores que 60 anos (WILLIANS, 2002). Além disso, as pesquisas apontam que grande parte dos idosos usa mais de um medicamento (JORGENSEN et al, 2001).

(20)

5

Os medicamentos de uso contínuo, definidos como aqueles empregados no tratamento de doenças crônicas e/ou degenerativas (BRASIL, 2001), adquirem especial importância nos pacientes idosos, que em geral apresentam altas prevalências de doenças crônico-degenerativas (WOLFF et al, 2002). O medicamentos representam um importante recurso terapêutico (MCISAAC et al, 1994), contribuindo para uma melhor qualidade de vida, aumento da sobrevida e controle das doenças crônicas. Entretanto, existem particularidades nos idosos, comparado com os demais adultos, com relação ao uso de medicamentos.

Com o envelhecimento ocorrem diversas mudanças fisiológicas na composição do corpo e funcionamento dos órgãos. O metabolismo hepático, os mecanismos homeostáticos, bem como a capacidade de filtração e excreção podem ficar comprometidas, levando a modificação dos efeitos dos fármacos no organismo (KATZUNG, 2002).

Além disso, os idosos têm uma prevalência maior de algumas patologias que podem alterar significativamente a disponibilidade de medicamentos no organismo, ex. insuficiência cardíaca congestiva (AMBROSE, 2003).

Também pode influenciar o uso dos medicamentos a diminuição da destreza física, das habilidades cognitivas e da memória (WICK et al, 2011). A dificuldade para abrir uma tampa de segurança ou levantar os braços na altura da cabeça pode ser uma barreira significativa para a adesão a medicamentos orais e oftálmicos em idosos (SALZMAN, 1995).

Outros fatores podem ainda estar relacionados com a utilização de medicamentos em idosos e não estar presente nos adultos, como o alto número de medicamentos usados simultaneamente (JORGENSEN et al, 2001).

Neste sentido, por ser uma população diferenciada quanto ao uso de medicamentos e representarem os principais usuários de medicamentos, são importantes os estudos de medicamentos em idosos. Diversas pesquisas sobre medicamentos têm sido conduzidas especificamente em idosos (FLORES & MENGUE, 2005; FLORES & BENVEGNU, 2008; LOYOLA-FILHO et al, 2006; CARVALHO, 2007; SILVA, 2009)

(21)

6 2 MARCO TEÓRICO

2.1 Acesso e utilização: definiões e modelos teóricos

Acesso e utilização muitas vezes não são termos bem definidos ou são empregados de forma imprecisa (ANDERSEN, 1995). Travassos & Martins (2004) realizaram uma revisão da literatura sobre os contextos e interrelações de acesso e utilização de serviços de saúde. Os autores constataram que apesar das múltiplas teorias sobre o conceito de acesso, a maior parte das referências na literatura concorda que esse é diferente de uso de serviços de saúde. Acesso, em linhas gerais, compreende a oportunidade de usar o serviço de saúde, centrado na entrada inicial do serviço de saúde ou desfechos desses serviços. Já a utilização de serviços de saúde é resultante da interação de determinantes sociais, individuais e sistemas de saúde. A utilização dos serviços de saúde pode ser entendida como a entrada nos serviços (TRAVASSOS & VIACAVA, 2007), e representa o centro do funcionamento dos sistemas de saúde, compreendendo o contato direto (consultas médicas, hospitalizações) ou indireto (realização de exames preventivos e diagnósticos) com os serviços (TRAVASSOS et al, 2002).

A relação entre os determinantes de acesso e utilização pode ser melhor compreendida por meio de modelos teóricos explicativos (PAVÃO & COELI, 2008). Alguns modelos consideram o termo de acesso de forma ampla, com a incorporação de distintas dimensões. Penchansky & Thomas (1981) consideram acesso como o “grau de ajuste entre os clientes e o sistema”, o que seria representado por 5 dimensões:

Disponibilidade (Availability): compreende fatores que se referem ao volume, tipo de serviço e necessidades dos usuários;

Acessibilidade (Accessibility): refere-se à acessibilidade geográfica, o qual é determinada pelo quão facilmente o cliente pode obter os serviços no momento e local requerido.

Adequação (Accomodation): engloba a maneira como os recursos do sistema de saúde são organizados de forma a atender as restrições e preferências dos usuários.

(22)

7

Capacidade aquisitiva (Affordability): relação entre os custos dos serviços de saúde e a habilidade e complacência do usuário para pagar por esse serviço. • Aceitabilidade (Acceptability): capta as atitudes/expectativas dos usuários e

provedores dos serviços de saúde. Segundo Figueiredo (2010), esta relação pode ser influenciada por variáveis como sexo, etnia, características culturais, níveis socio-econômicos e entre outros. Sendo que uma relação ruim entre provedor e usuário representa uma importante barreira no acesso.

O modelo de Penchasky & Thomas (1981) não é seguido por muitos autores (TRAVASSOS & MARTINS, 2004). Dos modelos de acesso e utilização, o modelo de Andersen tem sido o mais utilizado para guiar as pesquisas de acesso e uso (TRAVASSOS & MARTINS, 2004).

Como apresentado por Pavão & Coeli (2008) o modelo comportamental de Andersen foi desenvolvido em quatro fases:

- Fase 1 (Década de 60): define os determinantes do uso de serviço de

saúde como:

- Fatores predisponentes ou de predisposição: aqueles que existem antes dos problemas de saúde; a propensão dos indivíduos a procurarem o sistema;

- Fatores capacitantes ou de capacitação: aqueles que precisam existir para que a utilização dos serviços de saúde possa se efetivar; - Fatores de necessidade: estado de saúde do indivíduo.

A primeira fase do modelo comportamental de Andersen traz ainda as definições de acesso potencial e acesso real ou realizado. O acesso potencial seria a situação de presença dos fatores capacitantes, ao passo que o acesso realizado seria o efetivo uso dos serviços de saúde.

- Fase 2 (Década de 70): inclui o sistema de saúde como mais um

determinante do uso de serviços de saúde. O determinante sistema de saúde foi proposto em três dimensões: políticas em saúde, recursos financeiros e aspectos organizacionais.

Nesta fase foi introduzido também o conceito de satisfação do consumidor como um resultado do uso de serviços.

(23)

8

- Fase 3 (Década de 80 e 90) - foram incorporados os desfechos em saúde

como outros desfechos finais resultantes do uso de serviços de saúde. Nesta fase são acrescentados os conceitos de acesso efetivo: utilização dos serviços de saúde que melhoram as condições de saúde ou a satisfação das pessoas com os serviços; acesso eficiente: indica as mudanças nas condições de saúde e na satisfação em relação ao volume de serviços prestados.

- Fase 4 ou modelo emergente (1995 em diante) – enfatiza-se a natureza

dinâmica da utilização dos serviços de saúde incluindo as múltiplas influências dos determinantes no uso e, consequentemente, nos desfechos em saúde.

O modelo de 1995 (Andersen, 1995) é apresentado na Figura 1. Os componentes desse modelo são:

- Contexto ambiente – compreende as características do próprio sistema de saúde e às características do ambiente externo;

- Populacional – se refere a fatores próprios do indivíduo, englobando os fatores de capacitação, predisponentes e de necessidade;

- Comportamento em saúde- se refere ao comportamento do indivíduo em relação à sua própria saúde.

- Desfechos – se refere ao grau de satisfação da saúde após a utilização de serviços de saúde, bem como o grau de satisfação com o tratamento recebido.

O modelo pressupõe ainda a retroalimentação entre os diferentes componentes.

Segundo Andersen (1995) a implementação desse modelo requer estudos longitudinais e técnicas estatísticas mais sofisticadas. Entretanto, este modelo tem sido usado também em investigações seccionais, restringindo-se à identificação dos fatores predisponentes, capacitantes e de necessidade que levam o indivíduo a procurar pelo sistema de saúde (MÁXIMO, 2010).

(24)

9

Figura 1: Modelo de utilização de serviços de saúde de Andersen (1995). Fonte: Máximo (2010)

Tanto os modelos de Andersen quanto o de Penchansky & Thomas (1981) foram inicialmente propostos para avaliar utilização de serviços médicos, mas têm sido aplicados também nos estudos analisando acesso e utilização de medicamentos (LUZ, 2010; CARTER & TAYLOR 2003; LUIZA, 2003).

2.2 Utilização de medicamentos

As pesquisas sobre utilização de medicamentos ganharam notável importância a partir de meados dos anos 60 na Europa, quando pesquisadores pioneiros mostraram diferenças consideráveis da venda de antibióticos entre seis países europeus e alertaram sobre a importância de comparar medicamentos entre os países e regiões. Desde então, as pesquisas de utilização de medicamentos têm crescido rapidamente e se tornaram um importante tema no campo de farmacologia, farmácia e epidemiologia (WHO, 2003).

A OMS definiu Pesquisas de utilização de medicamentos em 1977 como a investigação da comercialização, distribuição, prescrição, e uso de medicamentos

em uma sociedade, com especial ênfase nas consequências médicas, sociais e econômicas. (WHO, 2003)

(25)

10

O principal objetivo dos estudos sobre utilização de medicamentos é promover o uso racional de medicamentos em uma população. Sem o conhecimento sobre como os medicamentos são prescritos e usados, torna-se difícil iniciar uma discussão sobre o uso racional de medicamentos ou sugerir medidas que melhorem as prática de prescrição e uso (WHO, 2003) Dessa forma, estudos investigando utilização de medicamentos são úteis para embasar o planejamento das políticas de Assistência Farmacêutica, regulação sanitária e promoção do uso racional de medicamentos (ROZENFELD & VALENTE, 2004).

Diferentes temas podem nortear as pesquisas sobre utilização de medicamento, como por exemplo (CASTRO, 2000):

- Análises do consumo de medicamentos descrevendo quantos usam medicamentos e quais são;

- Investigação sobre os hábitos de prescrição;

- Avaliação dos hábitos de prescrição e dispensação;

- Análises dos desfechos clínicos da utilização de medicamentos.

As avaliações quantitativas sobre uso de medicamentos podem utilizar diferentes fontes de dados, tais como registro de vendas, estatísticas de uso, prescrições e fontes próprias do serviço de farmácia (CASTRO, 2000). No Brasil, ao contrário de outros países, não existem bancos de dados de abrangência nacional com dados sobre o consumo de medicamentos. Por isso, as fontes de dados são prontuários, fichas clínicas ou questionários e entrevistas ad hoc (ROZENFELD & VALENTE, 2004).

2. 3 Perfil de utilização de medicamentos em idosos no Brasil

Nos estudos avaliando padrão de consumo de medicamentos no Brasil, a prevalência de uso de medicamentos em idosos variou de 67 a 91%, com média de 2 a 5 medicamentos (BERTOLDI et al, 2004; BERTOLDI et al, 2009; CARVALHO et

al, 2005; FILHO et al, 2004; COSTA et al, 2011; FLORES et al, 2005;

LOYOLA-FILHO et al, 2006). As prevalências encontradas no Brasil foram próximas as encontradas nos idosos assistidos pelo Medicare dos Estados Unidos (70%)(CHEN

et al, 2011) e nos idosos que vivem na Inglaterra e país de Gales (75%)(MOXEY et

(26)

11

do estudo, tais como, a exclusão, ou não, dos produtos de venda livre e dos anticoncepcionais; (b) das políticas sociais, como o reembolso dos gastos; (c) da população; (d) dos hábitos culturais do país, ou da região, entre outras (ROZENFELD, 2003).

A maior parte dessas pesquisas foi realizada no Sul ou Sudeste do Brasil (BERTOLDI et al, 2004; BERTOLDI et al, 2009; LOYOLA-FILHO et al, 2006; COSTA

et al, 2011; FLORES et al, 2005), com poucos conduzidos na região Nordeste (Filho

et al 2004; Paniz et al, 2008) ou com representatividade nacional (CARVALHO et al, 2005).

A utilização de medicamentos tem se mostrado maior para o sexo feminino (BERTOLDI et al, 2004; RIBEIRO et al, 2008), indivíduos com idades mais avançadas (SIMÕES & FALVO, 2000; MOSEGUI et al, 1999) e maior renda (ARRAIS et al, 2005). Além disso, variáveis de saúde e comportamento também apresentaram associação com a utilização de medicamentos (BERTOLDI et al, 2004). Autopercepção de saúde ruim ou muito ruim, maior número de doenças crônicas e utilização dos serviços de saúde estão também positivamente associadas com a utilização de medicamentos. Esse perfil de utilização se assemelha ao encontrado em outros países (BARDEL et al, 2000; MOXEY et al, 2003).

Bertoldi et al (2008) conduziram um estudo de revisão de literatura a respeito da metodologia dos estudos de base populacional sobre utilização de medicamentos. Os autores constataram grande variabilidade metodológica em determinados aspectos, como com relação ao período recordatório, a forma como o questionário é administrado (por postagem através de serviço postal, por telefone ou em domicílio) e o uso de métodos para validar as respostas quanto ao uso de medicamentos, como apresentação das caixas de medicamento ou prescrição.

Os medicamentos mais usados pelos idosos brasileiros são aqueles que atuam no sistema cardiovascular, no sistema nervoso e no trato gastrointestinal e metabólico. (FILHO et al, 2004; RIBEIRO et al, 2008; MOSEGUI et al, 1999). A maior parte dos medicamentos consumidos recebeu prescrição médica (RIBEIRO et al, 2008; CARVALHO et al, 2005).

Castro et al (2000) apontam que em nosso país, como em outros países em desenvolvimento, o consumo de medicamentos se efetua de forma confusa; parte da população não usa os medicamentos necessários, sobretudo por terem limitado

(27)

12

acesso a medicamentos, por conta do custo e de entraves na distribuição. Por outro lado, outros grupos da população, principalmente aqueles com maior poder aquisitivo, apresentam demandas próprias e utilizam mais medicamentos do que o necessário.

O uso de medicamentos além do que seria indicado para o paciente (polifarmácia) pode gerar consequências como aumento do número de eventos adversos, interação medicamentosa, diminuição da qualidade de vida e custos financeiros desnecessários (MONANE et al, 1997). Considerando a definição de polifarmácia como o uso de mais de cinco medicamentos, no Brasil a prevalência de polifarmácia tem variado de 10 a 38% (SILVA, 2009).

Como já destacado, a subutilização dos medicamentos é também um problema nos idosos brasileiros (LUZ, 2010). A subutilização é considerada quando o usuário não cumpre parcial ou totalmente uma prescrição recebida, demora a iniciar o tratamento, usa doses menores dos fármacos prescritos, usa por uma frequência menor que a necessária ou reduz a duração do tratamento (KIRKING, 2006). O não uso correto dos medicamentos para tratamento de doenças crônicas pode levar a complicações das doenças, piora da qualidade de vida dos indivíduos e ao aumento dos gastos em saúde, como com maior número de consulta médica e internação hospitalar (PANIZ et al, 2008; CHOUDHRY et al, 2012).

As razões para a subutilização podem ser explicadas em diversos contextos. Muitos idosos e seus familiares decidem não procurar o médico, muitas vezes consideram os problemas de saúde como sinal de envelhecimento e acreditam que apenas devem aceitar essa condição (WILLEMEN et al, 2004). Em outros casos a subutilização pode ocorrer por medo de reações adversas, por considerarem os medicamentos complexos ou por não acharem que o tratamento seja necessário. A subutilização pode ocorrer ainda de forma não intencional, como devido a distúrbios cognitivos e de visão, e também devido a uma prescrição menor que necessária. As dificuldades de acesso, sobretudo devido as barreiras econômicas são também um motivo para a subutilização de medicamentos (LUZ, 2010).

No Brasil, os medicamentos podem ser adquiridos por meio de compra em farmácias privadas, através de planos de saúde ou gratuitamente pelo governo. O sistema público de saúde tem investido em programas para aumentar a cobertura aos medicamentos no país.

(28)

13 2.4 Cobertura de medicamentos no Brasil

O Brasil tem um Sistema Único de Saúde (SUS), que se baseia nos princípios da integralidade, equidade e universalidade. O sistema visa garantir acesso a saúde para a população sem nenhum custo, sendo o direito à Assistência Farmacêutica fundamentado na Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988).

Estima-se que dois terços da população brasileira dependam de alguma ação governamental para atender as suas necessidades de medicamentos (BRASIL, 1997).

No ano de 2001 definiu-se a Política Nacional de Medicamentos (BRASIL, 2001), a qual representa um dos elementos fundamentais para a efetiva implementação de ações capazes de promover a melhoria das condições de assistência à saúde da população.

No Sistema público de saúde, a Assistência farmacêutica Básica é realizada de forma descentralizada. A portaria 196 estabeleceu a formulação pelo gestor federal com auxílio dos gestores municipais e estaduais da necessidade de um elenco de medicamentos básicos que atendam ao quadro de doenças prevalentes no âmbito regional e nacional, fundamentado na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename (BRASIL, 1999a). Além da RENAME, os estados e municípios também foram estimulados a elaborar suas próprias relações de medicamentos, de acordo com as características e necessidades de cada região.

Ainda com relação a assistência básica, a norma atualmente vigente é Portaria MS/GM nº 4.217, de 28 de dezembro de 2010 que define a execução e o financiamento do Componente Básico do Bloco de Financiamento da Assistência Farmacêutica, bem como o Elenco de Referência de medicamentos e insumos complementares para a Assistência Farmacêutica na Atenção Básica em Saúde (BRASIL, 2010).

Já o Programa de Medicamentos do componente de alto Custo é orientado para doenças ou tratamentos de maior custo ou complexidade e têm feito parte do arsenal do governo para melhorar a promoção em saúde. A Portaria GM nº 2.981 de 2009 (Brasil, 2009) aprovou o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, objetivando a busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nível ambulatorial, cujas linhas de cuidado estão definidas em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), publicados pelo Ministério da

(29)

14

Saúde. Doenças que que quase totalidade dos pacientes são idosos, como Alzheimer e Parkinson, estão na lista de medicamentos de alto custo ( MIYATA et

al, 2005).

O governo tem investido também em medidas para diminuir o preço do medicamento ao consumidor por meio da política de genéricos (BRASIL, 1999b) e implementação do programa farmácia popular (BRASIL, 2011). Este programa conta com a criação de uma rede própria de farmácia e parceria com redes privadas para disponibilizar medicamentos para doenças de alta prevalência a baixo custo (BRASIL, 2011)

Em 2010 o governo federal criou ainda a campanha Saúde Não tem preço que tem como objetivo disponibilizar gratuitamente medicamentos indicados para o tratamento de hipertensão, diabetes e asma nas farmácias credenciadas no Programa “Aqui tem Farmácia Popular” (BRASIL, 2011).

2.5 Acesso a medicamentos

O acesso a medicamentos é um tema de vital importância para as políticas e ações de medicamentos. O acesso a medicamentos é enunciado como meta do oitavo objetivo da Declaração de Objetivos de Desenvolvimento do Milênio para o ano de 2015, desenvolvido pelo Prgrama para as Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD, 2000). Além disso, a OMS, no plano estratégico de medicamentos para 2008-2013 prevê 3 objetivos principais: Acesso, qualidade e uso racional de medicamentos e tecnologias de saúde (WHO, 2008).

Há um aumento do número de estudos investigando acesso a medicamentos (RITZ et al, 2010). Paniz et al (2010) apontam que esse aumento pode ser um indicativo da preocupação dos investigadores em monitorar as políticas nacionais de medicamentos, na tentativa de atender as metas da WHO para o período de 2004-2007 em resposta aos desafios de acesso aos medicamentos essenciais.

Como já exposto anteriormente, existe uma grande variabilidade nas definições de acesso, sendo o mesmo válido para acesso a medicamentos. Porém, no acesso a medicamentos existem alguns importantes pontos de convergência entre as

(30)

15

diferentes definições (LUIZA, 2003): (a) a simples disponibilidade do serviço não configura acesso e (b) o acesso se concretiza com a utilização do serviço.

Luiza (2003) a partir das dimensões do modelo de Penchansky & Thomas (1981) elaborou um modelo para acesso amedicamentos que identificasse as possibilidades de intervenção ou monitoramento de intervenções já realizadas e delineou as seguintes dimensões:

- Disponibilidade física: definida pelo relacionamento entre o tipo e quantidade de produtos necessários e o tipo e quantidade de serviços oferecidos.

- Capacidade aquisitiva: definido pelo relacionamento entre preços e produtos ou serviços e a capacidade do usuário de pagar por eles.

- Acessibilidade geográfica: refere-se à relação entre a localização dos produtos e serviços e a localização do usuário potencial destes

- Adequação: refere-se ao ajuste entre as características dos produtos e serviços e as expectativas e necessidades dos usuários, bem como às normas técnicas e legais de funcionamento.

Emmerick (2011) em um estudo de revisão sobre investigações de acesso a medicamentos pontua que dos artigos publicados sobre o tema, o acesso potencial foi mensurado pela disponibilidade dos medicamentos no sistema, pela capacidade aquisitiva, pelos preços dos medicamentos, ou cobertura de seguro de saúde. Já o acesso real foi analisado pela obtenção e/ou uso do medicamento.

Quanto ao acesso potencial no Brasil, um estudo da OPAS (OPAS, 2005) encontrou uma disponibilidade para os medicamentos principais de 74% nas unidades públicas e 88% nas redes privadas. O valor encontrado para a rede pública foi próximo aos 69% de disponibilidade média encontrados na pesquisa realizada por Bertoldi et al (2010) em seis cidades do Rio Grande do Sul.

As causas da falta de um determinado medicamento no mercado farmacêutico podem ser diversificadas. Como representado na figura 2 elaborada por Reis & Perini, (2008) a cadeia de abastecimento do setor farmacêutico é complexa. Os autores apontam alguns possíveis determinantes do desabastecimento, que são enumerados abaixo:

(31)

16

- Irregularidade no fornecimento de insumos farmacêuticos;

- Interrupção da fabricação que ocorre quando o principal fabricante necessita interromper a produção, por exemplo, para adequar-se as normas regulatórias; - Recolhimento de medicamentos do mercado;

- Alteração na linha de produção; - Medicamentos de distribuição restrita; - Fusão de laboratórios;

- Mudanças no mercado;

- Aumento inesperado da demanda;

- Situações inesperadas que comprometem a produção, como tragédias naturais ou guerras.

Figura 2: Cadeia de abastecimento no Brasil. Fonte: REIS & PERINI (2008)

Com relação à capacidade aquisitiva, Bertoldi et al (2010) analisaram o número de dias que um trabalhador recebendo um salário mínimo necessitava para comprar em uma farmácia privada os medicamentos necessários. A capacidade aquisitiva

(32)

17

variou com a classe terapêutica e tipo de medicamento, bem como se o medicamento era de referência, genérico ou similar.

Já os estudos investigando a prevalência de acesso real de medicamentos no Brasil encontraram uma prevalência relativamente alta, variando de 81-96,4% (BERTOLDI et al, 2009; CARVALHO et al 2005; PANIZ et al, 2008; OPAS, 2005; Paniz et al, 2008; Fernandes, 1998). Entretanto, ainda são observadas diferenças socioeconômicas, e uma alta frequência de indivíduos compram os medicamentos necessários (BERTOLDI et al 2008).

Entre os anos de 2007- 2009, em termos de participação do consumo total de medicamentos, as famílias foram responsáveis por aproximadamente 90% do consumo (IBGE, 2012). Essa opção pelo sistema privado (out-of-pocket) frente ao público parece estar associada a alguns fatores como ter maior dificuldade de acesso ao sistema público, pela percepção dos pacientes que acreditam na superioridade do produto privado, localização mais próxima das instalações privadas, e ainda pela maior facilidade em se conseguir os medicamentos sem prescrição médica nas farmácias privadas, apesar das legislações (BERTOLDI et al, 2010).

Os fatores determinantes do acesso real estão fortemente associados aos fatores determinantes da utilização de medicamentos (características socioeconômicas, necessidade percebida, fatores culturais, gênero, etnia), juntamente com as necessidades da população e às características do serviço de saúde (LUIZA, 2003; EMMERICK, 2011). Paniz et al (2008) investigando o acesso a medicamentos de uso contínuo na região Sul e Nordeste mostraram que os fatores associados ao acesso podem ser distintos ainda de acordo com o grupo populacional e região.

Um importante fator associado ao acesso é o preço dos medicamentos. Entretanto, a literatura tem mostrado que o preço dos medicamentos por si só não é suficiente para explicar a falta de acesso. Schafheutle et al (2002) realizaram um estudo no Norte da Inglaterra para explorar a influência do custo no acesso a medicamentos sob a ótica do paciente. Os pacientes que tinham que pagar pela prescrição, principalmente os com pior situação financeira, associaram o custo como um fator limitante do acesso. Entretanto, o custo não foi a principal influência. Outros

(33)

18

fatores como sintomas ou severidade de doença ou necessidade de tratamento parecem influenciar mais no acesso.

Luz (2010) mostrou que em idosos residentes de Minas Gerais, 12,5% desses referiram não ter usados os medicamentos por não terem dinheiro para adquiri-los. A falta de acesso por motivo financeiro foi menor para aqueles que relataram estar conectados com os seus vizinhos, apontando ainda para um outro fator associado ao acesso, que são as relações sociais.

2.6 Desigualdades regionais e socioeconômicas na utilização de medicamentos

Como já exposto, diversos fatores podem estar associados com a utilização e acesso de serviços de saúde, bem como e de medicamentos, como idade, sexo, etnia/raça. Esses fatores podem ainda estar associados com as desigualdades em saúde (TRAVASSOS et al, 2000).

Algumas desigualdades são intrínsecas aos indivíduos e provavelmente menos sensíveis a políticas e ações que visem à redução de desigualdades, embora sejam importantes para guiar políticas mais específicas. Por outro lado, outros determinantes são passíveis de ações coordenadas. No Brasil, um país marcado por segregações socioeconômicas, destacam-se os determinantes de níveis socioeconômicos e regiões, que são o foco desta seção.

Segundo Noronha & Andrade (2001) as condições socioeconômicas se destacam em diferentes economias como um dos principais determinantes do estado de saúde em nível individual. Além disso, Cambota (2012) pontua que as desigualdades regionais surgem como uma dimensão relevante das desigualdades sociais em saúde em virtude da substancial variação regional na oferta de serviço de saúde devido ao financiamento descentralizado.

Chen et al (2001) conduziu um estudo de base populacional sobre a utilização de medicamentos na Inglaterra e País de Gales e encontraram notáveis diferenças de acordo com características sociodemográficas. Os autores assinalam ainda para duas implicações com relação a esses resultados: i) para pesquisas de saúde, deve-se ter cautela ao extrapolar os resultados de uso de medicamentos de uma região para outra; ii) para saúde pública e práticas clínicas, existem tanto diferenças

(34)

19

regionais na apresentação de prevalência de doenças quanto no uso excessivo ou sub-utlização de medicamentos em determinadas regiões.

Hanley et al (2011) também mostrou desigualdades associadoas com a renda para o tratamento de prevenção secundária após infarto agudo do miocárdio (IAM) no Canadá. Mesmo em indivíduos pertencendo a sistemas de saúde com ampla cobertura a medicamentos, as desigualdades associadas a renda no uso de tratamento preventido de IAM recorrente permaneciam. Uma hipótese levantada pelos autores com base em outras pesquisas foi que mesmo co-pagamentos muito pequenos podem representar uma barreira de acesso para os indivíduos vulveneráveis.

Nos países em desenvolvimento, assegurar equidade na utilização de medicamentos parece um desafio ainda maior. Obstáculos como falta de informações em saúde, altos preços associados com pobre cobertura médica e poucos recursos financeiros, ou falta de canais de distribuição de medicamentos bem estruturados em farmácias e centros de saúde dificultam o uso de medicamentos nos diferentes estratos sociais (MAURER, 2008).

Maurer (2008), no México, investigou a equidade horizontal de tratamento medicamentoso entre idosos antes da introdução do Programa de Seguro popular no México. O autor analisou o papel de múltiplas variáveis socioeconômicas para obter tratamento medicamentoso indicado. Os resultados apontaram o seguro de saúde como o principal deteminante socioeconômico nas iniquidades de uso de medicamento. O sistema de saúde mexicano à epóca da pesquisa era um sistema bastante fragmentado com pouca cobertura de seguro entre a população de risco.

No Brasil, Barros et al (2011) não encontraram desigualdades socioeconômicas quanto à utilização de medicamentos nos 3 últimos dias em idosos vivendo na cidade de São Paulo. Entretanto, como apresentado pelos próprios autores, a cidade de São Paulo é provável que não seja representativa para o Brasil, uma vez que é a cidade mais desenvolvida do país e tem um serviço público de saúde que funciona melhor que muitas outras regiões, conseguindo atender as necessidades básicas de saúde da população

No Sul do Brasil foi encontrada desigualdade quanto à compra de medicamentos; aqueles que apresentavam menor renda comprometiam uma porcentagem maior de sua renda com medicamentos (BOING et al, 2011). Paniz et

(35)

20

al (2008) também encontraram diferenças no acesso a medicamentos entre a região Sul e Nordeste, favorecendo a região Sul para a utilização de medicamentos.

2.7 Indicadores de classe socioeconômica

Os indicadores de classe socioeconômica usados nos estudos de desigualdade, bem como em pesquisas sobre outros temas em saúde, podem variar. Diferentes metodologias podem ser usadas para estimar posição socioeconômica, como despesas com consumo, escolaridade, posse de bem e riquezas (GALOBARDES, 2006a; Galobardes, 2006b). Na literatura, autores tem apontado para limitações e vantagens de cada um desses métodos quando usados em estudos epidemiológicos, sendo que a melhor escolha vai depender das questões do estudo a ser realizado (GALOBARDES, 2006a; HOWE et al, 2012; KRIEGER, 1997).

Galobardes et al (2006ª) apresentou os indicadores de posição socioeconômica ao longo da vida. (Figura 3)

Figura 3: Indicadores de posição socioeconômica ao longo da vida. Adaptado

(36)

21

Dentre os indicadores, a renda tem sido apontada como um dos melhores indicadores únicos de padrões de vida em investigações epidemiológicas (GALOBARDES et al, 2006a). A renda é indicada como um preditor forte e robusto da saúde, e em determinado grau o impacto das outras variáveis são também medidos através dela (HOUSE & WILLIAMS, 2000).

Howe et al (2012) analisou diferentes indicadores para determinar classe socioeconômica em estudos epidemiológicos no contexto dos países de renda média ou baixa. Os autores apontam que a relação bidirecional entre renda e saúde pode ser particularmente importante nesses países, onde a falta de sistemas de seguro social pode levar a problemas de saúde, tendo efeitos negativos sobre a renda. Um limitação do uso de renda nesse contexo é a grande quantidade de trabalhadores informais nesses países, o que pode comprometer a determinação da classes socioeconômica.

No Brasil, existe o critério Brasil, desenvolvido pelo Associação Brasileira de empresas de pesquisa (ABEP, 2013) que utiliza as características dos domicílios (ex.: número de banheiros, refrigeradores, se possui empregada doméstica) para diferenciar a população. Esta definição tem sido usada em estudos epidemiológicos. (MARQUES et al, 2005; LEÃO et al, 2006)

Além disso, em 2011 a secretaria de assuntos estratégicos investigou uma nova definição para classe média (SAE, 2011). O critério de grau de vulnerabilidade foi a metodologia adotada. Entretanto, os modelos propostos pelos órgãos governamentais têm sofrido fortes críticas de profissionais que acreditam que o modelo trata das classes socioeconômicas de forma muito otimista, a fim de provar que o Brasil não é um país de pobres e miseráveis (YACCOUB, 2011).

3 JUSTIFICATIVAS

O número de idosos (≥60 anos) vem crescendo consideravelmente no País. Cerca de 75% desse grupo etário possuia, em 2009, pelo menos uma doença crônico-degenerativa, e muitas vezes um mesmo indivíduo possui múltiplas doenças. Com isso, aumenta a demanda por serviços de saúde e medicamentos.

Os medicamentos quando usados de maneira correta constituem importantes recursos terapêuticos para os idosos, sobretudo os de uso contínuo contribuem para

(37)

22

uma melhor qualidade de vida, aumento da sobrevida e controle doenças crônico-degenerativas. Entretanto, este grupo etário apresenta uma série de particularidades quanto ao uso de medicamentos, principalmente devido as mudanças fisiológicas, alta prevalência de doenças, uso de múltiplos medicamentos e de incapacidades físicas. Neste sentido, são importantes estudos que analisem especificamente os idosos quanto aos medicamentos.

A utilização de medicamentos parece ser dependente não só da necessidade individual, como também de características sociais, econômicos e culturais. Existe uma série de fatores associadas com a utilização de medicamentos desde a capacidade de produzir e oferecer os medicamentos à população até o consumo real dos medicamentos. No Brasil, nota-se que o consumo de medicamentos se efetua de forma confusa, em que parte da população apresenta a necessidade de consumo, mas não o faz, enquanto uma outra parcela consome mais medicamentos do que seria recomendado.

Neste contexto, traçar o perfil da utilização de medicamentos no Brasil, e compreender os fatores que podem estar associados com as diferenças de consumo de medicamentos é importante para entender os principais consumidores de medicamentos, bem como identificar se as diferenças são possivelmente resultados de iniquidade em saúde.

Além disso, um ponto importante é compreender como esses medicamentos usados regularmente têm sido adquiridos. Sabe-se que apesar das altas prevalências de acesso, grande parte da população pode estar conseguindo acesso através da compra dos medicamentos. Diferentes fatores culturais, sociais e econômicos podem também estar associados com o tipo de acesso, não apenas a disponibilidade desses no serviço público de saúde.

Garantir o acesso e o uso racional de medicamentos em idosos tem sido foco das políticas e ações governamentais. Neste contexto, compreender acesso e utilização de medicamentos de uso contínuo em nível nacional é importante para sustentar possíveis intervenções, ações e políticas no país.

(38)

23 4 OBJETIVOS

4.1 Objetivo Geral

- Analisar a utilização de medicamentos de uso contínuo na população idasa brasileira e a forma como esses têm sido adquiridos.

4.2 Objetivos específicos

- Determinar a prevalência da utilização de medicamentos de uso contínuo em idosos e identificar os possíveis fatores associados;

- Identificar possíveis fatores associados à utilização de medicamentos;

- Determinar o tipo de acesso aos medicamentos de uso contínuo (gratuito, compra ou combinação de ambos e associação com fatores predisponentes; - Estimar a prevalência de indivíduos idosos sem acesso a todos os medicamentos;

5 METODOLOGIA

5.1 Fonte de dados - Pesquisa Nacional por Amostra em Domicílios – PNAD

A fonte de dados usada foi a Pesquisa Nacional por Amostra em Domicílio (PNAD). A PNAD é um inquérito domiciliar de base populacional, que tem como finalidade fornecer informações básicas para o estudo do desenvolvimento socioeconômico do país (IBGE, 2009). A PNAD utiliza plano amostral complexo

Os custos de se realizar um inquérito com a dimensão da PNAD usando um desenho amostral simples são muito altos. Principalmente devido a esse motivos os grandes inquéritos nacionais, em geral, utilizam desenhos amostrais complexos (YANSANEH, 2005). Sendo assim, algumas observações têm uma probabilidade maior de serem selecionadas que outras e algumas são incluídas na amostra em virtude da sua relação com determinado grupo (ex. domicílio), e não por serem selecionadas de maneira independente (LEE & FORTHOFER, 2006).

(39)

24

A amostra complexa é a combinação de vários métodos probabilísticos de amostragem, tendo as seguintes características: estratificação das unidades de amostragem, conglomeração, probabilidades desiguais de seleção em um ou mais estágios, e ajustes dos pesos amostrais por calibração com totais populacionais conhecidos (SILVA et al, 2002).

A conglomeração seleciona por grupos (clusters) de elementos ao invés de elementos individuais. A observação selecionada no primeiro estágio é denominada como unidade primária de amostragem (UPA). Em geral, essas UPAs são classificadas de acordo com características geográficas. São denominadas de unidades de segundo estágio (USA) aquelas selecionadas de cada UPA. Já as de terceiro estágio são denomidas unidades de terceiro estágio (UTA) e assim consecutivamente. (YANSANEH, 2005)

A estratificação classifica os elementos das unidades de primeiro, segundo terceiro estágio em subgrupos mutuamente exclusivos. Estas unidades são em geral selecionadas com probabilidades proporcionais ao seu tamanho. Espera-se que a variabilidade nos estratos (intra) seja pequena, enquanto a variabilidade entre estratos seja maior (TORRES et al, 2010). A estratificação é usado por várias razões: a) reduzir a variância se os estratos são internamente homogêneos; b) estimativas separadas podem ser obtidos por estrato; c) administração do trabalho de campo pode ser organizada usando os estratos; d) diferentes necessidades de amostragem pode ser resolvidas de forma separada em cada estrato (LEE & FORTHOFER, 2006).

Para os municípios não autorrepresentativos a seleção se dá em três estágios, e nos municípos autorrepresentativos a seleção acontece em dois estágios. Os municípos não autorrepresentativos são aqueles que não estão situados em regiões metropolitanas ou ficam nas unidades de federação sem região metropolitana.

Para os municípios não-autorrepresentativos, as UPAs são os municípios, os quais são selecionados por meio de estratificação dentro de cada unidade de federação (UF) e são selecionados com probabilidade prorpocional à população residente obtida no Censo Demográfico de 2000. As USAs, por sua vez, são os setores censitários, os quais são selecionados dentro de cada município com probabilidades proporcionais ao número de domicílios em cada setor também segundo o censo 2000. Já as UTAs são os domicílios selecionados de cada um dos

(40)

25

setores com probabilidades iguais, sendo todos os indivíduos do domicílio entrevistados.

Quanto a PNAD em seu plano amostral, para os municípios autorrepresentativos, ou seja, aqueles que estão localizados na região metropolitana ou são considerados grandes em termos populacionais, as UPAs são os setores censitários e as USAs são as unidades domiciliares (IBGE, 2009).

A abrangência geográfica da PNAD vem se ampliando gradativamente. Atualmente a PNAD tem cobertura nacional, incluindo as áreas rurais da região Norte, que passaram a ter registros completos na pesquisa a partir do ano de 2004. Quanto a representatividade, possui representatividade até o nível de regiões metropolitanas.

Realizar a análise estatística para dados de pesquisa envolvendo amostra complexa considerando-a como amostra aleatória simples, sem considerar o peso dos indivíduos e as informações do plano amostral, pode levar a incorreções tanto nas estimativas pontuais quanto para as respectivas medidas de precisão (SILVA et al, 2002).

5.2 Desenho de Estudo

Estudo transversal de base populacional

5.3 População de estudo

A população de estudo para a investigação de utilização de medicamento de uso contínuo incluiu os 41.269 indivíduos idosos que participaram da PNAD 2008 que participaram da PNAD. Já para a análise de acesso a medicamentos de uso contínuo a população de estudo foi constituída por aqueles que referiram utilizar medicamentos de uso contínuo dentre os idosos (≥60 anos).

(41)

26

As variáveis desfecho foram utilização de medicamento de uso contínuoe acesso aos medicamentos na última vez que precisaram do medicamento. Essas variáveis foram abordadas da seguinte forma:

Utilização de medicamentos de uso contínuo – classifica os invidíduos que

autoreferiram a utilização de medicamentos de uso contínuo (Sim ou Não). A PNAD considerou como medicamentos de uso contínuo, aqueles usados para tratamento de doenças crônico-degenerativas (como, por exemplo, hipertensão arterial e diabetes) ou para tratamento de longa duração (como, por exemplo, para depressão e reposição hormonal), sendo desconsiderados os hormônios para fins contraceptivos (anticoncepcionais) (IBGE, 2010b). A pergunta da PNAD utilizada foi:

Utiliza medicamentos de uso contínuo? ( ) Sim; ( ) Não

A classificação de acesso será construída por meio de duas perguntas da PNAD:

Pergunta 1) “Na última vez que precisou obter o(s) medicamento(s) de uso

contínuo, recebeu gratuitamente”. Categorias de Respostas: Todos; Parte;

Nenhum

Pergunta 2: “Do(s) medicamento(s) de uso contínuo que não recebeu

gratuitamente, comprou”. Categorias de Respostas: Todos; Parte; Nenhum

Dessa forma, tomando como base as combinações de respostas dessas duas perguntas, a variável desfecho apresentará as seguintes categorias:

a) Acesso total gratuitamente – conseguiu de forma gratuita todos os medicamentos de uso contínuo na última vez que precisou

b) Acesso total por compra – conseguiu por meio de compra de todos os medicamentos de uso contínuo na última vez que precisou

c) Acesso total por meio gratuito e compra – conseguiu de forma gratuita parte dos medicamentos de uso contínuo e comprou o restante na última vez que precisou.

d) Acesso parcial ou nenhum acesso – engloba quatro diferentes subgrupos que não obtiveram todos os medicamentos de uso contínuo necessários na última vez que precisaram.São eles os indivíduos que:

i) Adquiram de forma gratuita parte dos medicamentos de uso contínuo na última vez que precisaram, e não compraram o restante;

Referências

Documentos relacionados

Após estabelecer a distinção entre Crítica Textual e Crítica Genérica, buscou-se apresentar etapas iniciais da construção da narrativa no Memorial de Maria Moura, de

Os moldes permanentes possuem maiores velocidades de resfriamento em virtude do maior fluxo de calor do metal fundido para o molde metálico (ROCHA et al., 2013). Em

Todavia, segundo Ajeje (2015), existem dificuldades para determinar com precisão a ocorrência de falhas, tais como: os fatores de ocorrência, severidade e

As concentrações de azoto e de fósforo no solo mineral foram analisadas um ano após incêndio e as perdas por escorrência durante o segundo ano, em três zonas de pinhal com

As investigações sobre a distribuição dos knickpoints e/ou knickzones, na bacia de drenagem, sobretudo abrangendo grandes áreas, são limitadas (Hayakawa & Oguchi, 2006), em

O conjunto de high-availability Synology integra dois RackStation RC18015xs+ como nós de computação duplos e várias unidades de expansão RXD1215sas como unidades de

O Synology high-availability cluster integra dois RackStation RC18015xs+ como nódulos de computação duplos, e múltiplas Unidades de Expansão como unidades de

Nota: Para obter mais informações sobre a edição dos privilégios de acesso de um grupo às pastas compartilhadas ou aplicativos, consulte "Permitir o acesso dos usuários ou