ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO NA INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DAS PLAQUETOPENIAS

(1)

ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICO NA

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL DAS

PLAQUETOPENIAS

Dr. João Carlos de Campos Guerra

(2)

Pluripotent Stem Cell

Myeloid Stem Cell

CFU-GEMM

BFU-E BFU-Meg CFU-GM

CFU-G

B Stem Cell T Stem Cell

Pre B Cell Prothymocyte

CFU-Bas CFU-Mast

CFU-M CFU-Eo

CFU-E CFU-Meg Myeloblast Monoblast Myeloblast Myeloblast B Lymphoblast

Proerytoblast

Erythrocyte

Megakaryocyte Neutrophilic

Myelocyte Promonocyte EosinophilicMyelocyte BasophilicMyelocyte

Platelets Neutrophil Monocyte Eosinophil Basophil B Cell T Cell

(3)

Trombopoiese

(4)

Trombopoiese

(5)

Outras Causas Outras Causas Transfusão Maciça Transfusão Maciça Hiperesplenismo Hiperesplenismo Destruição Destruição ↓ ↓ P Produçãorodução Deficiência Deficiência da MO

da MO EritropoieseEritropoieseIneficazIneficaz Não ImunológicaNão Imunológica

Imunológic Imunológicaa Aplasia Aplasia QT QT RT RT Infecção Infecção Toxina Toxina Drogas Drogas Infiltração Infiltração Anemia Anemia Megaloblástica

Megaloblástica CIVDCIVD

PTT PTT SHU SHU Vasculites Vasculites CEC CEC Drogas

Drogas AloAlo Imune Imune Auto Auto Imune Imune P Neonatal P Neonatal PPT PPT PTI PTI LES LES LP LP HIV HIV HCV HCV

TROMBOCITOPENIA

Fig. Causas da trombocitopenia: MO= medula óssea, QT= quimioterapia, RT= radioterapia, CIVD= coagulação intravascular dissemidada, PTT= púrpura trombocitopênica trombótica, SHU= síndrome

(6)

Diagnóstico reais e artefatos em

Diagnóstico reais e artefatos em PlaquetopeniaPlaquetopenia

Q Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46 casos (0,1%). A avaliação microscópica do “esfregaço a fresco” é útil para identificar a PTCP.

– Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.

(7)

Q A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia),

ocasionado pela aglutinação “in vitro” das plaquetas na

presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento desta alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e

tratamentos inapropriados.

- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6.

- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.

- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis.

Diagnóstico reais e artefatos em

(8)

Motivos de Encaminhamento de Pacientes

Motivo Encam inham ento Qtde %

Anemia 5.074 52,5 Leucopenia 1.567 16,2 Outros 1.323 13,7 Plaquetopenia 1.107 11,4 Alteração da Coagulação 340 3,5 Ganglios 130 1,3 Leucemia 130 1,3 TOTAL 9.671 100

(9)

Motivos de Encaminhamento de Pacientes CHSP Jan/1997 à Mar/2004 5074 1567 ₁₃₂₃ 1107 340 ₁₃₀ ₁₃₀ 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Anem ia Leuc ope nia Outr os Plaq ueto peni a Gang lios Leuc em ia Motivos Qd e C a s o s 0 10 20 30 40 50 60 % Qtde % Total de Casos: 9.671

(10)

Motivos de Encaminhamento de Pacientes

Motivos de Encaminhamento de Pacientes CHSP Jan/1997 à Mar/2004 53% 16% 14% 11% 4% 1% 1% Anemia Leucopenia Outros Plaquetopenia Alteração da Coagulação Ganglios Leucemia

(11)

Distribuição das Patologias encontradas nos

Pacientes com Plaquetopenia

Patologias Encontradas

Qde

%

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária

509 48,2

D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática

548 51,8

(12)

Patologias Encontradas nos Pacientes Com Plaquetopenia CHSP Jan/1997 à Mar/2004

48%

52%

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática

(13)

Distribuição das Causas das Patologias CHSP Jan/1997 à Mar/2004 548 175 77 ₆₉ 56 65 ₃₉ 15 13 0 100 200 300 400 500 600 PT I Fa ix a d e No rm a li d a d e A E s c la rec er _HCV Ou tr a s E rro L a b o ra to ri a l H ipe re s p le ni s m o A rte fa to E D T A _HIV Causas Q d e C a so s 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 % Qde %

Fonte : Ce ntro de He matologia de São Paulo

(14)

Percentual de Causas das Patologias CHSP Jan/97 à Mar/2004 HCV 7% Artefato EDTA 1% HIV 1% PTI 52% Hiperesplenismo 4% Outras 5% _{Erro Laboratorial} 6% Faixa de Normalidade 17% A Esclarecer 7%

(15)

Diagnósticos Esclarecidos

CHSP Jul/2002 à Mar/2004

70

51

19

A Esclarecer - 2002 A Esclarecer - 2004 Esclarecidos

Causa Esclarecida Qtde

Faixa de Normalidade 13

HCV 2

Erro Laboratorial 1

Hiperesplenismo 1

Outras - Anticoagulante circulante 1 Outras - Causa mecânica 1

(16)

Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da Patologia CHSP Jan/1997 à Mar/2004 131 59 77 64 56 63 43 55 48 69 100 101 ₉₆ 85 6 4 0 20 40 60 80 100 120 140 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Faixa Etária (em anos)

Q

d

e C

a

so

s _{D69.3 - Púrpura Trombocitopênica Idiopática}

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária

(17)

Distribuição Percentual de Causas por Sexo CHSP Jan/1997 à Mar/2004 16,8 6,5 2,8 2,8 1,3 2,5 2,1 _0,5 _0,8 35,0 10,0 4,4 _3,7 _4,0 _3,7 1,6 _0,9 _0,5 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 PTI Faix a d e N orm alid ade A E sclar ecer HC V Outr as Erro Labor ator ial Hipe resp leni sm o Arte fato EDT A HIV Causas Pe rc e n tu a l % Masc % Fem

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo

(18)

Distribuição das Causas das Patologias por Idade CHSP Jan/1997 à Mar/2004 0 20 40 60 80 100 120 140 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Faixa Etária Qt de

PTI Faixa de Normalidade A Esclarecer

HCV Outras Erro Laboratorial

Hiperesplenismo Artefato EDTA HIV

(19)

Percentual de Pacientes em Função da Idade e da Patologia CHSP Jan/1997 à Mar/2004 23,9 10,8 14,1 11,7 10,2 11,5 7,8 10,0 0,8 9,4 13,6 19,6 19,8 _18,9 16,7 1,2 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Faixa Etária (em anos)

% C

a

s

o

s D69.3 - Púrpura Trombocitopênica Idiopática

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária

(20)

Distribuição das Causas das Patologias

Causa Qde % PTI 548 51,8 Faixa de Normalidade 175 16,6 A Esclarecer 77 7,3 HCV 69 6,5 Outras 56 5,3 Erro Laboratorial 65 6,1 Hiperesplenismo 39 3,7 Artefato EDTA 15 1,4 HIV 13 1,2 TOTAL 1.057 100,0

(21)

Detalhamento das Outras Causas

Causa Original Qde Outras - Anticoagulante circulante 3 Outras - Anticoagulante Lupico 4 Outras - Bernard-Soulier 4 Outras - CA 1 Outras - Causa mecânica 1 Outras - Dç reumatica 8 Outras - DHA 10 Outras - Hepatopatia 6 Outras - Medicamento(AINH) 1 Outras - medicamentos (cloranfenicol) 1 Outras - PTT 7 Outras - Sd.Antifosfolípides 2 Outras - Virose 8

(22)

Detalhe da Causa "Outras"

CHSP Jan/1997 à Mar/2004 5% 7% 7% 2% 2% 14% 17% 11% 13% 4% 14% 2% _2%

Outras - Anticoagulante circulante Outras - Anticoagulante Lupico Outras - Bernard-Soulier Outras - CA

Outras - Causa mecânica Outras - Dç reumatica Outras - DHA

Outras - Hepatopatia

Outras - Medicamento(AINH)

Outras - medicamentos (clornfenicol) Outras - PTT

Outras - Sd.Antifosfolípides Outras - Virose

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Distribuição das Causa das Patologias por Idade

Causa 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Total PTI 131 59,0 77 64 56,0 63 43 55,0 548 Faixa de Normalidade 2 1,0 14 28 39,0 29 30 32,0 175 A Esclarecer 0 3,0 6 12 14,0 14 15 13,0 77 HCV 0 0,0 0 1 17,0 15 19 17,0 69 Outras 1 0,0 4 7 9,0 16 9 10,0 56 Erro Laboratorial 1 2,0 18 10 10,0 12 9 3,0 65 Hiperesplenismo 0 0,0 4 1 5,0 10 12 7,0 39 Artefato EDTA 0 0,0 1 4 3,0 2 2 3,0 15 HIV 0 0,0 1 6 3,0 3 0 0,0 13 TOTAL 135 65 125 133 156 164 139 140 1.057

(24)

Distribuição das Causa das Patologias por Sexo

Causa Masc Fem Total % Masc % Fem % Total

PTI 178 370 548 16,8 35,0 51,8 Faixa de Normalidade 69 106 175 6,5 10,0 16,6 A Esclarecer 30 47 77 2,8 4,4 7,3 HCV 30 39 69 2,8 3,7 6,5 Outras 14 42 56 1,3 4,0 5,3 Erro Laboratorial 26 39 65 2,5 3,7 6,1 Hiperesplenismo 22 17 39 2,1 1,6 3,7 Artefato EDTA 5 10 15 0,5 0,9 1,4 HIV 8 5 13 0,8 0,5 1,2 TOTAL 382 675 1.057 36,1 63,9 100,0

(25)

Exame Alterado (Fluxograma)

PLAQUETOPENIA:________________ PLAQUETOPENIA:________________ EDTA:_________________ EDTA:_________________ REPETIÇÃO: CITRATO:_________________ REPETIÇÃO: CITRATO:_________________ NORMAL: EDTA: __________

NORMAL: EDTA: __________ DIMINUÍDA: __________DIMINUÍDA: __________

CÂMARA CÂMARA : ______: ______ CITRATO CITRATO : ______: ______ FONIO : ______FONIO : ______ T.T.P.A: _____ T.T.P.A: _____Seg. . RT:______RT:______ REPETIR APÓS REPETIR APÓS 24h. A 4°C 24h. A 4°C EDTA: _____ EDTA: _____ DIMINUÍDA: ________ DIMINUÍDA: ________ ARTEFACTO ARTEFACTO PROLONGADO PROLONGADO T:_____ T:_____ SegSeg ..RT:_____RT:_____

PESQ. ANTICOAG. CIRC

PESQ. ANTICOAG. CIRC.

0’:_________ 0’:_________ SegSeg. 30’:_______ 30’:_______ SegSeg. 60’:_______ 60’:_______ SegSeg. NORMAL NORMAL P.T.I. P.T.I. HIV HIV HEPATITE C HEPATITE C Bernard

Bernard SoulierSoulier Contagem em câmara

Contagem em câmara

Hemograma

Hemograma com com BicitopeniaBicitopenia

Eletroforese de Proteína Eletroforese de Proteína ( (Cirrose/HiperesplenismoCirrose/Hiperesplenismo)) ANTI LÚPICO ANTI LÚPICO T.T.I.:_________ T.T.I.:_________ N.:_________ N.:_________ P.:_________ P.:_________ PACIENTE PACIENTE Nome: Nome: ______________________ F.A.: F.A.: ______________________ Dr.: Dr.: ______________________ Data: Data: ___/___/______/___/___ Idade: Idade: ______________________

(26)

Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent

pseudothrombocytopenia.

Susumi Sakurai, Ichiro Shiojima, Takeshi Tanigawa and Kazuhiko Nakahara Department of Central Laboratory, Tokyo University Hospital, Tokyo, Third Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Tokyo, and Institute of Community Medicine, University of Tsukuba, Ibaraki, Japan.

Pseudotrombocitopenia

Pseudotrombocitopenia induzida pelo induzida pelo anticoagulante

anticoagulante EDTA EDTA Como evitar ?

(27)

Fig.3 - Effects of kanamycin pre-treatment on complete blood counts. Complete

blood counts were measured in blood samples pre-treated with kanamycin (n=19). Relative index (%) of blood cell count was calculated as cell counts after 150 min of incubation/cell counts immediately after blood withdrawal x 100. Closed circles represent kanamycin-treated samples and open circles represent untreated samples, respectively. ***P<0.001 versus untreated samples.

150 125 100 75 50 25 WBC RBC Hb Hct PL T *** NS NS NS *** With kanamycin Without kanamycin Rel a tive index (%) Susumu Sakurai et al

(28)

Fig.6-The effects of kanamycin supplementation in the time course of

platelet count in a patient with EDTA-PTCP. Kanamycin was supplemented to the EDTA-anticoagulated blood from na EDTA-PTCP patient at 15, 30 and 90 min after sample withdrawal. Arrows indicate the supplementation of kanamycin. (n=74) with kanamycin without kanamycin 0 30 90 150 40 30 20 Plat elet c o unt s ( X 10 10 /L)

Time after blood withdrawal (minutes) Susumu Sakurai et al

(29)

Q Discussão:

Q Este estudo demonstra que a pré-suplementação do

aminoglicosídeo ao anticoagulante EDTA previne a aglutinação das plaquetas e a suplementação de aminoglicosídeo a amostra com EDTA induz a dissociação dos agregados plaquetários nas amostras de sangue de pacientes com pseudotrombocitopenia induzida pelo EDTA.

– Sakurai S, et al: Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrmbocytopenia. Br J Haematol 1997 Dec, 99(4): 817-23.

– Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002

Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia

(30)

Anticorpo anti-plaquetas

Método por imunofluorescência indireta

(31)

(32)

(33)

Pesquisa de Anticorpo Anti-plaquetas

(Método Direto)

Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia. Amostra: 10 ml de sangue em EDTA.

Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter.

Material:

- Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641); - CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416); - Tampão PBS-EDTA.

Método:

As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e

(34)

Controle Negativo Plaquetas –

375.000/mm³

(35)

CSM/20 anos (Masc.) Plaquetas – 65.000/mm³ CSM 2.58

(36)

AVS/31 anos (Fem.)

Plaquetas – 16.000/mm³

(37)

Distribuição por Resultado Obtido

Distribuição Por Resultado Obtido

CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004

55% 40% 5% Negativo Positivo Duvidoso

(38)

Distribuição por Diagnóstico e Resultado

CHSP/HIAE -

CHSP/HIAE - Jan/97Jan/97 a a Mar/04Mar/04

Diagnóstico Negativo Positivo Duvidoso Total

PTI 12 (2 3 ,1 %) 40 (7 6 ,9 %) 0 52 À esclarecer 22 (7 8 ,6 %) 3 (1 0 ,7 %) 3 (1 0 ,7 %) 28 Faixa de normalidade 15 (8 3 ,3 %) 1 (5 .6 %) 2 (1 1 ,1 %) 18 HCV 4 0 0 4 Hepatopatia 4 0 0 4 Artefato EDTA 0 1 1 2 Hiperesplenismo 2 0 0 2 Dç Hemat. Assoc. 1 1 0 2 Dç Reum. Assoc. 1 0 0 1 Hepatite B 1 0 0 1 HIV 1 0 0 1 Total 63 (54,8%) 46 (40%) 6 (5,2%) ₁₁₅

(39)

Distribuição percentual por

Diagnóstico e Resultado

Distribuição Por Diagnóstico e Resultado

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 PTI Faix a de norm alid ade HC V Hep ato patia Arte fato ED TA Hip eresp leni smo Hep atite B _HIV Diagnóstico Qu a n ti da de Negativo Positivo Duvidoso

(40)

Distribuição por Diagnóstico e Sexo

Distribuição Por Diagnóstico e Sexo

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 PTI Faix a de norm alida de _HCV Hepat opat ia Arte fato ED TA Hipe resp lenis mo Hepat ite B HI V Diagnóstico Q u a n ti da de _Fem Masc

(41)

Pacientes por Diagnóstico e Faixa Etária

Pacientes Por Diagnóstico e Faixa Etária

0 2 4 6 8 10 12 14 16 PTI Faix a de no rmal idad e HC V Hepat opat ia Arte fato ED TA Hip eresp leni smo Hepat ite B HIV Diagnóstico Qua n ti da d e 1 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > 70

(42)

Distribuição por Faixa Etária e Resultado

Distribuição Por Faixa Etária e Resultado

0 2 4 6 8 10 12 14 1 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > 70 Qu a n ti da d e _Negativo Positivo Duvidoso

(43)

Distribuição Geral por Sexo

Distribuição Geral Por Sexo

34%

66%

Masculino Feminino

(44)

Distribuição Geral por Faixa Etária

Distribuição Geral Por Faixa Etária

3% 10% 23% 17% 8% 17% 15% 7% 0 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > 70

(45)

Distribuição por Sexo e Resultado

Distribuição Por Sexo e Resultado

3 38 25 11 3 35 Negativo Positivo Duvidoso Feminino Masculino

(46)

Média das Plaquetas por Resultado

106.167 115.167 105.200 80.886 78.918 98.924 81.250 89.805 107.624 1º Ex 3/UI Ult Ex CH S P HIAE CH S P Negativo - Média Positivo - Média Duvidoso - Média

(47)

Distribuição Geral de Achado Laboratorial

Distribuição Geral de Achado Laboratorial

55% 45%

Sim Não

(48)

Achado Laboratorial por Resultado

Achado Laboratorial Por Resultado

44 14 5 19 32 1 0 10 20 30 40 50 60 70 Negativo Positivo

(49)

Valor do Volume Médio das Plaquetas-VPM

Valor Médio das Plaquetas

10,7 7,9 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 Média Desvio Padrão Média Desvio Padrão

(50)

Valor Médio do VMP em Função do Resultado

Valor Médio de Plaquetas Em Função do Resultado CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004

11,1 10,2 9,9 10,6 2,0 2,3 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 Negativo Positivo Duvidoso Média D. Padrão

(51)

Quantidade Média de Plaquetas

Quantidade Média de Plaquetas

82.442 86.789 103.828 52.842 48.042 63.379 1º Ex 3/UI Ult Ex CHS P HI A E CHS P Desvio Padrão Média

(52)

9

9 A A plaquetopeniaplaquetopenia éé uma achado laboratorial freq uma achado laboratorial freqüüente.ente.

9

9 A PTI A PTI éé a causa mais comum de a causa mais comum de plaquetopeniaplaquetopenia, com, com

maior

maior frequfrequêênciancia no sexo Feminino , em crian no sexo Feminino , em criançças entreas entre

1 a 10 anos e adultos jovens entre 15 a 40 anos,

conforme dados da literatura.

9

9 Neste trabalho, a faixa de normalidade foi respons Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsáávelvel

por 15,7% dos casos (segunda maior causa); o que nos

faz questionar os valores de normalidade para contagem

Conclusão

(53)

9

9 A anA anáálise microsclise microscóópica do pica do ““esfregaesfregaçço o àà fresco fresco”” éé

importante na identifica

importante na identificaçãção de pseudotrombocitopenia,o de pseudotrombocitopenia,

macroplaquetas e altera

macroplaquetas e alteraçõções morfoles morfolóógicas das linhagensgicas das linhagens

hematopoi

hematopoiééticas.ticas.

9

9 O anticorpo anti-plaquetas O anticorpo anti-plaquetas éé um exame um exame úútil, quandotil, quando

positivo, para confirmar PTI e importante, quando

negativo, para descartar diagn

negativo, para descartar diagnóósticos errsticos errôôneos deneos de

Conclusão

(54)

Bibliografia

1- Lee RG; Foerster J; Lukens J; Paraskevas F; Greer JP; Rodgers GM et al : Wintrobe´s Clinical Hematology , 10 ed, chapter 61:1579-82, 1999. Williams & Wilkins.

2- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6. 3- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by

supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.

4- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.