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MICOSE PULMONAR POR Candida tropicalis NA ENFERMARIA DE PEDIATRIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY
(HULW): RELATO DE CASO
Micose pulmonar por Candida tropicalis na enfermaria de pediatria do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW): Relato de caso
Geraldo Neto Neres Silva1, Marcela Nóbrega De Lucena Leite2 1
Graduando em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba 2
Professora do Departamento de Pediatria e Genética do Centro de Ciências Médicas da Universidade Federal da Paraíba
Autor para correspondência: Geraldo Neto Neres Silva, Rua João Capitulino, 226, Centro Juazeirinho PB CEP: 58660-000 E-mail: geraldoneres@hotmail.com. Telefone: (083) 98008722.
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RESUMO
O registro do aumento do número de casos de doenças pulmonares causadas por fungos, embora raro, vem sendo descrito na literatura desde as últimas décadas do século XX. A espécie Candida trolicalis é uma das mais envolvidas em infecções de caráter nosocomial, considerando a facilidade em se encontrar, nesses lugares, indivíduos com distúrbios do sistema imunodefensivo, dando origem a candidíase por manifestação oportunística. O presente relato discorre sobre a investigação diagnóstica de um caso de micose pulmonar por Candida tropicalis manifesto em um paciente da enfermaria pediátrica do Hospital Universitário Lauro Wanderley em João Pessoa na Paraíba. O objetivo é reconhecer a natureza do desenvolvimento da patogênese através da constatação de um caso de micose pulmonar pelo agente fúngico em questão.
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ABSTRACT
The increase in the number of cases of lung diseases caused by fungi, although rare, has been described in the literature since the last decades of the twentieth century. The species Candida trolicalis is one of the most involved in infections of nosocomial character, considering an easiness to be found, in these places, people with the immunodefensive system, giving rise to candidiasis by opportunistic manifestation. The present report discusses a diagnostic investigation of a case of pulmonary mycosis by Candida tropicalis manifested in a pediatric nursing patient at Lauro Wanderley University Hospital in João Pessoa, Paraíba. The objective is to recognize the nature of development of the pathogenesis through the finding of a case of pulmonary mycosis by the fungal agent in question. Key words: ringworm, candida, lung, nursery
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INTRODUÇÃO
Os fungos são organismos que se apresentam na natureza com hábitos diversos de sobrevivência, podendo conviver harmonicamente com outros organismos ou provocar prejuízos à saúde e/ou à existência de outras espécies. Alguns têm baixo potencial de virulência e só desenvolvem doenças em pessoas que se encontram em situações adversas, como as que se apresentam com algum comprometimento do estado imunológico, quer seja por fatores intrínsecos ao hospedeiro, ou por fatores extrínsecos relativos ao ambiente em que essa pessoa vive. A micose que venha a se desenvolver nessas condições é classificada como oportunística.
No caso da espécie Candida tropicalis, preocupa a existência de casos de candidemia e/ou candidíase por ela provocados em pacientes que se encontram sob internação hospitalar e submetidos a um prévio tratamento de moléstias que evoluem com graus variados de imunodeficiência.
Se os profissionais envolvidos no processo de cuidado de pacientes, principalmente nas enfermarias, puderem ter uma maior agilidade no conhecimento da fonte causadora de infecção pelo fungo Candida tropicalis, seria possível otimizar a qualidade no atendimento dos casos quando presentes, evitando, com isso, maiores transtornos decorrentes da sua manifestação.
Considerando a capacidade de controle da maioria dos fatores de predisposição e o potencial de baixa virulência da espécie, porém admitindo que existam riscos por se tratar de um gênero que é ubíquo, faz-se necessário avaliar os casos encontrados para que se possa manter um registro dos seus dados, contribuindo como substrato epidemiológico para identificação da população suscetível no HULW, o que ajudaria na tomada de decisões clínicas e ou gerenciais que visem a evitar o surgimento de novos casos, bem como o controle dos casos manifestos.
APRESENTAÇÃO DO RELATO
Paciente feminina de 7 anos e 11 meses, branca, estudante, procedente do município de Santa Helena-PB, recorreu aos serviços de assistência em um hospital de referência no município de Cajazeiras-PB, no mês de setembro de 2016, ocasião em que
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apresentava quadro de febre, tosse e dor em hemitórax esquerdo (HTE), quinze dias após ter tido alta no mesmo serviço para tratamento de pneumonia (PNM).
A paciente apresenta história pregressa de internações de repetição pelo mesmo motivo desde o mês de março daquele ano.
Em função das hipóteses de pneumonia levantadas no serviço de onde veio, a paciente foi admitida na enfermaria pediátrica do Hospital Universitário Lauro Wanderley (UFPB). Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, eupneica, afebril, corada e, na ausculta respiratória, tinha diminuição do murmúrio vesicular na metade superior do hemitórax direito. Recebeu tratamento, inicialmente, com azitromicina e ceftriaxona, terapia que foi mantida por cinco dias para a azitromicina e dez dias para a ceftriaxona, além de ter sido medicada com sintomáticos durante o tempo de internação.
Uma primeira radiografia de tórax em PA mostrou redução da transparência do lobo médio e lobo superior direito em relação ao parênquima contralateral, podendo estar relacionada a processo infeccioso (Figura 1). Também foram solicitados PPD, com resultado negativo, e parasitológico de fezes, que revelou ausência de protozoários e helmintos. Três dias depois, ainda sob o uso de ceftriaxona desde a admissão, foram solicitados novos exames radiográficos em PA em inspiração e expiração forçadas, em que não foi evidenciado desvio de mediastino, porém foi observada melhora significativa na hipotransparência em relação à radiografia anterior.
Figura 1- Redução da transparência do lobo médio e lobo superior direito em relação ao parênquima contralateral, podendo estar relacionada a processo infeccioso.
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Foi solicitada, ainda, Tomografia (TC) de tórax com e sem contraste. Na TC sem contraste foi evidenciada consolidação parenquimatosa acometendo o seguimento posterior do lobo superior direito (LSD) e seguimento superior do lobo inferior direito (LID), observando-se áreas de baixa densidade parenquimatosa que sugeriam necrose (Figura 2). Já a TC com contraste evidenciou a presença de múltiplas linfonodomegalias ocupando as cadeias paratraqueal direita, subcarinal e hilar direita, associadas a proeminente coleção pulmonar interessando o seguimento posterior do LSD e o seguimento superior do LID, de paredes espessadas e contornos internos relativamente regulares, caracterizando-se componente líquido e focos gasosos com realce periférico após a infusão do meio de contraste venoso.
Após análise dos resultados das tomografias, a paciente foi submetida a broncofibroscopia, com coleta de material de lavado broncoalveolar e biópsia transbrônquica do seguimento posterior do lobo superior direito (Figura 3). O estudo do lavado broncoalveolar mostrou intensa reação leucocitária e infecção pelo fungo da espécie Candida tropicalis. Já a análise da amostra do fragmento de mucosa retirado por biópsia transbrônquica descartou a presença de sinais de malignidade no material estudado.
Figura 2- Consolidação parenquimatosa acometendo o seguimento posterior do lobo superior direito e seguimento superior do lobo inferior direito
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Após um período de 17 dias de internação, a paciente teve alta hospitalar e foi encaminhada para acompanhamento ambulatorial em função da presença da lesão pulmonar atribuída a infecção fúngica diagnosticada. Optou-se pelo tratamento a base de itraconazol no esquema de 10 mg/kg/dia durante quatro semanas. Retornou após esse período com exames de imagem, que não mais constataram a presença de lesão na área pulmonar sob investigação.
DISCUSSÃO
O histórico de internações de repetição contribui para expor o paciente ao ambiente hostil do meio hospitalar no que se refere a fontes de infecção representada por esses serviços. Foi destacado a importância da identificação do agente etiológico nessas infecções, pois a patogenicidade e o padrão de sensibilidade de cada antimicrobiano apresentam variações de acordo com cada espécie4.
Basu (2011) descreve o fungo da espécie Candida tropicalis como o mais prevalente dentre aqueles isolados em material médico hospitalar nos países em desenvolvimento, particularmente na Índia1-2. O que corrobora com Tarantino (2002), quando manifesta preocupação pela infecção nosocomial por espécies de Candida2.
Figura 3- Brônquio do lobo superior direito ocupado por secreção mucopurulenta espessa oriunda do brônquio do seguimento posterior (IID). Fonte da figura da árvore brônquica: Sobotta, Atlas de Anatomia Humana.
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A paciente do caso apresentado mostrou melhora significativa da hipertransparência nas radiografias de tórax, assim como da ausculta pulmonar, com melhora no som do murmúrio vesicular três dias depois da admissão, fazendo uso de terapia antimicrobiana com ceftriaxona e azitromicina. De indicação nas infecções sistêmicas graves causadas por bacilos gram-negativos entéricos produtores de beta lactamase, no caso do ceftriaxona, e nas infecções respiratórias agudas e/ou pela suspeita de infecção por germes atípicos, no caso da azitromicina, respectivamente7.
Oliveira (2015) destaca o papel do Candida como fungo oportunista em relação à manifestação de deficiência imunológica de pacientes relacionada ao tratamento de doença de base com uso de corticosteroides, considerando o histórico de infecções respiratórias de repetição5.
A Candida albicans é o representante mais comum desse gênero de fungos, que tem o homem como principal reservatório natural de suas espécies6. Considera-se, ainda, que o controle da proliferação destes fungos se deve à presença da microbiota bacteriana normal dos seres humanos, que impedem o seu crescimento2-6, e que a inibição dessa microbiota por antibióticos é um dos fatores responsáveis pelo maior crescimento desses fungos no organismo hospedeiro2. Outros fatores relacionados seriam o uso de corticoides e outros tratamentos, como quimioterapia e radioterapia, que podem contribuir para a imunodeficiência do indivíduo exposto e, consequentemente, para a disseminação dos fungos desse gênero. Tumores sólidos, linfomas, leucemias, doenças crônicas consuntivas, transplantes, grandes traumas, diabetes mellitus e uso prolongado de cateteres são outros fatores que também estão relacionados com o crescimento do Candida6.
No caso relatado, a identificação do fungo Candida tropicalis foi demonstrada a partir da análise do lavado broncoalveolar obtido a partir da broncofibroscopia. Oliveira (2015) reitera o uso de amostras de secreção de lavado broncoalveolar para monitoramento das vias aéreas inferiores. A autora destaca, ainda, a possibilidade de obtenção precoce da identificação de um agente infecioso, o qual pode favorecer a diminuição da morbidade e mortalidade5.
É importante enfatizar aqui, ainda, a importância do conhecimento da natureza oportunista da infecção fúngica pelo Candida tropicalis, bem como os riscos de contaminação de insumos hospitalares por esses agentes, considerando a reconhecida
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capacidade de transmissão de tais fungos para o conjunto de ações envolvidas no manejo de cuidados aos pacientes sob internação. Essa espécie é tida como uma das mais envolvidas em infecções de caráter nosocomial6, considerando a facilidade em se encontrar nesses lugares indivíduos com distúrbios do sistema imunodefensivo devido às razões já citadas.
CONCLUSÕES
O caso relatado e o levantamento de publicações relacionadas chamam a atenção para uma situação que pode estar presente no cotidiano das enfermarias de hospitais em toda a área de distribuição do fungo da espécie Candida tropicalis pelo mundo, o que corrobora com os autores que consideram ser esta espécie como uma das mais envolvidas em infecções de caráter nosocomial, considerando a facilidade em se encontrar, nesses lugares, indivíduos com distúrbios do sistema imunodefensivo devido às razões referidas no escopo desse trabalho.
É interessante, também, chamar a atenção para a importância de se controlar os fatores de risco que podem propiciar o desenvolvimento de doenças decorrentes de tal fungo, como a micose pulmonar descrita nesse relato, haja vista o caráter essencialmente oportunista da infecção.
Procuramos, com esse texto, ter contribuído para a construção de uma ferramenta que incite futuros estudos relacionados a esse tema.
REFERÊNCIAS
1. Basu S, Chakraborty D, Dey SK, Das Satadal. Biological Characteristics of Nosocomial Candida tropicalis Isolated from Different Clinical Matherials of Criticaiiy Ill Patients as ICU. International Journal of Microbiological research © IDOSI Publications, 2011. 2(2): 112-119.
2. Levinson W. Micologia. In: Levinson W. Microbiologia Médica e Imunologia. 10ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2010 339-343.
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3. Murray PR. Micoses Oportunistas. In: Murray PR, Rosenthal KS, Pfaller MA. Microbiologia Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier 2010. 728-750.
4. Nunes EB, Nunes NB, Monteiro JCMS, Paes ALV. Perfil de Sensibilidade do Gênero Candida a Antifúngicos em um Hospital de Referência da Região Norte do Brasil. Rev Pan-Amaz Saúde. Belém, 2011; 2(4): 23-30.
5. Oliveira T, Nogueira IIF, Cambuim, Mendes GP, Souza-Motta CM de. Estudo da Incidência de Fungos Isolados de Amostras de Lavado Bronco Alveolar, Biópsia Transbrônquica e de Escarro. Rev. Ciências em Saúde v6, nº1. Recife, 2016.
6. Tarantino AB, Capone D, Aidé MA, Lazéra M dos S, Wanke B. Micoses Pulmonares. In: Tarantino AB. Doenças Pulmonares. 5ªed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2002. 364-395.
7. Tavares W. Antibióticos e Quimioterápicos Para o Clínico. 2ª ed. São Paulo. Atheneu, 2009.
