SÍNDROME DE DOWN: CARACTERÍSTICAS BUCAIS

SÍNDROME DE DOWN: CARACTERÍSTICAS BUCAIS

Lucas Costa Lopes1

Maria Luiza da Mata Felisberto Fernandes2

RESUMO: Tendo em vista a alta prevalência da Síndrome de Down e a predisposição genética destes pacientes a apresentarem alterações bucais relevantes para a sua qualidade de vida, este estudo tem como objetivo fazer uma revisão da literatura sobre as características bucais presentes na síndrome de Down. Foram observadas na literatura as seguintes alterações: macroglossia, língua protusa, língua fissurada, hipertrofia papilar, palato ogival, alterações morfológi-cas crânio-faciais, achatamento do osso occipital e do osso nasal, má-oclusão dental, manchas dentárias, lesões cariosas e candidíase bucal.

Comumente, encontra-se casos de doença periodontal e baixa prevalência de cárie nesses pacientes. A expectativa de vida deles tem aumentado graças à melhora do atendimento à saúde. Reconhecer as características bucais comuns nesta Síndrome pode ajudar o cirurgião dentista a manter a saúde bucal destes pacientes, implementando ações específicas às características encontradas.

PALAVRAS-CHAVE: Manifestações bucais. Síndrome de Down. Má-oclusão.

INTRODUÇÃO

A Síndrome de Down, também conhecida como trissomia do cromossomo 21, é uma alteração genética na qual os indi-víduos afetados carregam um cromossomo 21 extra (MORAES et al. 2007). Sua incidência é de aproximadamente um caso em cada 600 a 700 nascidos vivos, sendo maior o índice em mães com idade superior a 30 anos (CAMERA et al. 2011).

Apesar da expectativa de vida desses pacientes variar de 35 a 40 anos de vida, Carvalho et al. (2010), observaram que 80% dos adultos vivem 55 anos de idade ou mais. Pacientes com Síndrome de Down são considerados na odontologia pacientes especiais e necessitam de um atendimento diferenciado (CAMERA et al. 2011).

A deficiência mental é uma das características mais pre-sentes no desenvolvimento de uma criança com Síndrome de Down, o que pode provavelmente ser justificado por um atraso global no desenvolvimento, variando de criança para criança, em virtude da deficiência mental pode haver um atraso no de-senvolvimento da fala (HENN et al., 2008).

Segundo Ribeiro et al. (2011), crianças com Síndrome de Down possuem alterações anátomo-fisiológicas da cavidade bucal, macroglossia, estagnação da saliva devido à incompe-tência muscular da boca, dificuldade motora, doenças respira-tórias constantes, imunodeficiência e , também como fatores adicionais, susceptibilidade a doenças fúngicas.

A literatura que trata das condições bucais de pacientes com Síndrome de Down é ampla e por vezes contraditória. Este estudo contribui na importante função de rever as pesquisas constantemente, para se ter um diagnóstico crítico, favorecen-do a tomada de decisões na clínica ofavorecen-dontológica quanfavorecen-do favorecen-do atendimento e acompanhamento desses pacientes.

Em função da variabilidade das estruturas afetadas, o por-tador da Síndrome de Down requer tratamento especializado e multidisciplinar. O reconhecimento clínico das alterações bu-cais provenientes da Síndrome e a intervenção precoce pelo cirurgião dentista, permite um melhor prognóstico na evolução e na consequência das más-formações, assim como uma me-lhora nas condições de vida (CARVALHO et al., 2010).

O objetivo deste estudo foi identificar, através da literatura atu-al, as características bucais de pacientes com Síndrome de Down.

MÉTODO

Realizou-se uma revisão da literatura dos últimos dez anos baseada em artigos científicos indexados nos bancos de dados Lilacs, BBO, Pubmed, Medline, Bireme, Scielo e Biblioteca Cochrane.

A busca da literatura foi realizada nos idiomas inglês, português e espanhol com os seguintes descritores: Síndro-me de Down, Down syndroSíndro-me, manifestações bucais, mani-festaciones bucales, oral manifestacions, má-oclusão, malo-clusión, malocclusion.

Como critério de inclusão utilizou-se artigos que descre-viam manifestações bucais clínicas da Síndrome de Down e em populações humanas de qualquer idade. Os critérios de exclusão foram: estudos de aspectos genéticos, ultra--estruturais e estudos em animais, ou estudos que não se relacionavam à Sindrome de Down.

RESULTADOS/DISCUSSÃO

Dezesseis publicações foram selecionadas para este estu-do seguinestu-do-se os critérios de inclusão e exclusão.

A Síndrome de Down é uma das alterações genéticas mais frequentemente encontrada. Sua incidência é de aproximada-mente um caso em cada 600 a 700 nascimentos com vida.

A literatura que trata das condições bucais de pacientes com Síndrome de Down (SD) é ampla e aborda duas vertentes: os as-pectos morfológicos e a prevalência de doenças bucais (HENN et al., 2008; CARVALHO et al., 2010; CAMERA et al. 2011).

As anomalias craniofaciais apresentadas são macroglos-sia, língua protusa, língua fissurada, hipertrofia papilar, palato ogival, achatamento do osso occipital e do perfil facial e nasal, má-oclusão dental, manchas dentárias, lesões cariosas e can-didíase bucal (BERTHOLD et al., 2004).

Os dentes destes pacientes apresentam mineralização completa e, apesar de manter certa similaridade na sequência e simetria, apresentam variação no padrão de erupção. É alta a prevalência de doença periodontal, principalmente em adul-tos, e baixa incidência de cárie em pacientes com Síndrome de Down (MORAES et al., 2007, DEMICHERI et al., 2011).

A macroglossia, que tem origem congênita, se dá por um crescimento excessivo da musculatura. Está diretamente re-lacionado com a condição do paciente ser respirador bucal, podendo causar o deslocamento dos dentes e má-oclusão, conduzindo à protrusão e abertura bucal como mecanismos compensatórios (CARVALHO et al., 2010).

Santangelo et al. (2008) afirmaram que esta macroglos-sia é relativa ao pequeno espaço encontrado para o posicio-namento da língua.

A macroglossia e hipotonicidade da língua têm como conse-quência irritação e fissuras no canto da boca (queilite angular) já que os lábios apresentam-se frequentemente banhados por saliva facilitando a instalação de microrganismos como Cândida albi-cans (SANTANGELO et al., 2008; CARVALHO et al., 2010).

Outra má-formação comum é a língua fissurada. Caracteriza--se como ranhuras na superfície dorsal que se irradiam do sulco central da língua. Estas são geralmente indolores, contudo, apre-sentam sintomatologia dolorosa quando restos alimentares se acumulam produzindo irritação (SANTANGELO et al., 2008).

Crianças portadoras da Síndrome de Down apresentam um atraso na erupção dentária, tanto na dentição decídua quan-to na dentição permanente, se comparadas com crianças não portadoras dessa síndrome (BERTHOLD et al. 2004).

Fraga (2011) afirmou que a dentição decídua em indivíduos com SD se completa entre os três e quatro anos de idade e os incisivos laterais permanentes superiores e inferiores apresen-taram erupção atrasada. A sequência de erupção também se encontra alterada, além da presença de agenesia, microdontia e anormalidades nas formas dos dentes.

Moraes et al. (2007) estudaram a incidência de anomalias dentárias em indivíduos brasileiros portadores de SD. O estudo analisou 49 radiografias panorâmicas de indivíduos portadores da Síndrome com idade entre três e 33 anos. As características radiográficas das anomalias dentárias foram observadas tan-to nos dentes decíduos quantan-to permanentes de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID).

Os autores encontraram alta incidência de anomalias den-tárias nos portadores dessa Síndrome (95,92%), assim como a presença de mais de um tipo de anomalia em um mesmo indivíduo (40,81% apenas um tipo de anomalia; 42,85% dois tipos; 8,16% três tipos e 4,08% quatro tipos de anomalias associadas). Dentre elas: taurodontismo (85,71%), anodon-tia comprovada (34,69%), suspeita de anodonanodon-tia (18,36%) e dentes cônicos (14,28%). Estes achados concordam com os achados de Moraes et al.(2004) e Leonelli et al. (2007).

No que diz respeito à má-oclusão, Berthold et al. (2004), observaram, em pacientes portadores da Síndrome de Down, uma maior prevalência de mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e mordida cruzada anterior (que é uma re-lação lábiolingual anormal entre um ou mais dentes incisivos superiores e inferiores). Ocorrendo assim um trespasse hori-zontal negativo e a classe III de Angle (22%). Também obser-varam uma maior frequência de giroversões e apinhamentos nesses pacientes.

Considerando-se as doenças bucais, a literatura é rica nos aspectos relacionados à doença periodontal, susceptibi-lidade e prevalência da doença cárie, fluxo salivar, pH e ca-pacidade tampão da saliva e propensão ao desenvolvimento de candidíase bucal.

Tratando-se da doença periodontal na Síndrome de Down, a prevalência é de 30% a 40%, sendo que em indiví-duos próximos aos trinta anos esta porcentagem sobe para cerca de 100% (CAVALCANTE et al., 2009).

Segundo Berthold et al. (2010), os incisivos inferiores são os primeiros a serem afetados, e em pacientes jovens a primeira indicação da presença da doença periodontal é uma gengivite severa, podendo ser observadas ulcerações e necrose da pa-pila interdental e margem gengival. Nos pacientes mais velhos ocorre uma perda grave de osso alveolar, mobilidade dentária, e cálculo supra e subgengival (BERTHOLD et al., 2010).

Está comprovada que a doença periodontal é causada por fatores etiológicos locais, especialmente a placa bac-teriana, mas alguns tipos de doenças e de distúrbios sistê-micos podem reduzir ou alterar a resistência ou a resposta do hospedeiro e, então, predispor a alterações periodontais (CAVALCANTE et al., 2009).

As alterações presentes em pacientes com Síndrome de Down que aumentam as chances de desenvolvimento da doença periodontal são: pouca higiene bucal, que determina a gravidade da lesão, gengiva com pobre potencial de cicatrização, fatores die-téticos, anomalias bucofaciais, interferência na erupção dentária, morfologia dentária alterada e má-oclusão. Existem ainda alguns autores que concluíram que o aumento da susceptibilidade à do-ença periodontal nestes pacientes está associada à diminuição da resistência a infecções bacterianas e maior incidência de infecção nos tecidos periodontais (BERTHOLD et al., 2004).

Sabe-se que os indivíduos com Síndrome de Down apre-sentam alterações no sistema imune, gerando diminuição da quimiotaxia e fagocitose realizada pelos neutrófilos e monóci-tos. Essa quimiotaxia deficiente dos neutrófilos foi correlaciona-da à maior percorrelaciona-da de osso alveolar, juntamente com o número reduzido de linfócitos T maduros que esses indivíduos apresen-tam. Tais características podem contribuir para a progressão da doença periodontal nos portadores de Síndrome de Down quando comparados com indivíduos normais (OLIVEIRA, 2007).

Quanto à susceptibilidade e prevalência da doença cárie, al-guns estudos relatam indicadores de cárie semelhantes ou menores nesse grupo de indivíduos em comparação com grupos não aco-metidos pela SD e grupos com outras deficiências. Esse fato acon-tece provavelmente pelo aumento da capacidade tampão da saliva e também pela tendência desses indivíduos apresentarem o hábito de bruxismo. Nesse caso as superfícies oclusas suscetíveis à cárie são frequentemente lisas e desgastadas pelo ranger dos dentes.

Alguns autores relatam ainda que a baixa prevalência de cárie nesses indivíduos pode estar relacionada com o atraso na erupção dos dentes e ao alto número de diastemas exis-tentes, o que reduziria de modo considerável a prevalência de lesões de cáries proximais (OLIVEIRA, 2007).

Carvalho et al. (2010), discutiram que apesar de algumas características químicas e estruturais favorecerem a incidên-cia de cárie em pacientes com síndrome de Down, a doença não ocorre, uma vez que o fluxo salivar e a macroglossia fa-voreceriam a autolimpeza bucal.

Em contrapartida, observa-se estudos que discorrem a respeito da associação da doença cárie e Síndrome de Down. Alguns fatores locais determinantes da doença cárie, como hi-giene bucal precária e dieta cariogênica, muitas vezes se sobre-põem aos “fatores de proteção”; o que levaria a maior prevalên-cia de cárie em indivíduos portadores de Síndrome de Down.

Esses fatores podem se somar à alta frequência com que estes pacientes fazem uso de medicamentos adoçados indica-dos para sinusites, otites, amigdalites e outras infecções respi-ratórias comuns a essa população (CARVALHO et al., 2010).

Estudando-se as características salivares de pacientes com SD com relação ao fluxo e pH, Ensslin et al. (2009) não encon-traram qualquer variação da normalidade, contudo a capacidade tampão da saliva foi comprometida. Os autores realizaram estudo transversal comparativo com uma amostra de 15 indivíduos de ambos os gêneros e idades variadas (entre 18 e 41 anos). Sete eram pacientes institucionalizados na Associação de Pais e Ami-gos Excepcionais (APAE) e Associação de Familiares AmiAmi-gos do Down (AFAD), portadores de Síndrome de Down. Oito eram pa-cientes não portadores de SD, escolhidos aleatoriamente.

Os autores coletaram amostras de saliva não estimuladas, pelo método de drenagem. Concluíram que os parâmetros sali-vares, fluxo e pH dos portadores de SD não apresentaram alte-rações dos seus valores quando comparados ao grupo contro-le. Porém, a capacidade tampão da saliva desses indivíduos foi menos eficiente quando comparada à saliva dos indivíduos não portadores da Síndrome.

Areias et al. (2011) estudou o efeito da composição da saliva na prevalência da cárie dentária em crianças com Síndrome de Down. Considerou como população alvo um grupo de crianças com Síndrome de Down com idade entre seis e dezoito anos e seus irmãos. A amostra foi feita com 45 crianças com trissomia do 21 e 45 irmãos não portadores da trissomia do 21. Encontrou 32 % de prevalência total da cárie. As crianças com a trissomia do 21 tiveram menor prevalência de carie (22%) do que seus irmãos (42%). Não houve diferença significativa no que dizia respeito à concentração iônica da saliva dos dois grupos.

A candidíase bucal é uma infecção fúngica que afeta os hu-manos durante toda a sua vida (RIBEIRO et al. 2011). O funcio-namento adequado do sistema imunológico humano propicia comumente uma relação de equilíbrio entre microbiota autócne e hospedeiro, porém alterações físicas, químicas, iatrogênicas e mecânicas, que se processam na cavidade bucal, podem fa-vorecer a ruptura do equilíbrio estabelecido entre o fungo e o hospedeiro, fazendo com que as infecções por cândida sejam de origem geralmente endógena (VIEIRA et al., 2005).

Alterações físico-químicas da saliva, variação de pH e da concentração de sódio, cálcio e íons de bicarbonato, entre outras substâncias, parecem afetar a sobrevivência da cândida na cavi-dade bucal, favorecendo a alta concentração de cândida na boca das crianças com síndrome de Down (RIBEIRO et al. 2011).

Além disso, crianças com Síndrome de Down apresentam com-prometimento da resposta imunológica inata e adquirida além das alterações anátomo-fisiológicas bucais, macroglossia, estagnação salivar decorrente de incompetência muscular da boca, dificulda-de motora fazendo com que estes fatores adicionais, as tornem mais susceptíveis a processos infecciosos (VIEIRA et al., 2005).

Ribeiro et al (2011), verificaram que a cavidade bucal de crianças com trissomia do cromossomo 21 mostrou alta taxa de levedos de cândida com prevalência de 87%, o que correspondeu a 35 das 40 amostras de secreção de saliva recolhidas de crianças que apresentavam a Síndrome (grupo teste) contra 12.5% (n=10), de 80 amostras recolhidas de crianças sem Síndrome de Down do grupo-controle.

CONCLUSÃO

As alterações bucais encontradas em pacientes afetados pela Síndrome de Down são bem características e facilmente detectadas.

As anomalias craniofaciais apresentadas foram macro-glossia, língua protusa, língua fissurada, hipertrofia papilar, palato ogival, achatamento do osso occipital e do perfil facial e nasal, má-oclusão dental, manchas dentárias, lesões cario-sas e candidíase bucal.

A literatura foi unânime no que diz respeito às altas taxa de levedos de cândida e a alta prevalência de doença pe-riodontal encontrada em pacientes com síndrome de Down. No que diz respeito à má-oclusão em pacientes portadores da Síndrome de Down, uma maior prevalência de mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e mordida cruza-da anterior também é de consenso na literatura.

Contudo, a origem da característica de macroglossia foi divergente na literatura. Alguns autores afirmam que a ma-croglossia é característica da síndrome, conduzindo à pro-trusão e abertura bucal como mecanismos compensatórios. Outros acreditam que esta macroglossia é relativa ao peque-no espaço encontrado para o posicionamento da língua.

A prevalência da cárie também encontra estudos con-flitantes. Alguns acreditam que o fluxo salivar aumentado e presença de diastemas dentais são fatores que reduzem a prevalência da cárie nos pacientes com Síndrome de Down. Outros estudos contestam esta afirmação salientando os fa-tores locais, determinantes da doença cárie, como higiene bucal precária e dieta cariogênica.

Alguns trabalhos consideram que existe certa similarida-de na sequência e simetria similarida-dentária em pacientes com sín-drome de Down comparados a indivíduos saudáveis, com mineralização completa, existindo apenas uma variação no padrão de erupção. Outros autores afirmam que a agene-sia, microdontia e anormalidades nas formas dos dentes são achados frequentes nestes pacientes.

A divergência de conclusões encontradas em diferen-tes estudos e populações demonstra a necessidade de se continuar investigando as propriedades da doença. Também

é necessário considerar as características individuais e a na-tureza multifatorial das alterações bucais para a educação e manutenção da saúde bucal destes pacientes.

REFERÊNCIAS

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NOTAS DE FIM

1- Alunos do curso de graduação em odontologia do Centro Universi-tário Newton Paiva.

2- Professora do curso de odontologia do Centro Universitário Newton Paiva, mestre em odontopediatria, doutoranda em odontopediatria UFMG.