R«v. Pat. Trop. — (7): 3,4 — 135-145, 1978
ESTUDO AMATOMOPATOLÔGICO DO ENCÉFALO NA FORMA CRÓNICA DA DOENÇA DE CHAGAS.
AHISTIDES CHETO DE QUEIROZ**
RESUMO
O trabalho mostra o estudo anatomopatológico dos encéfalos em 114 casos da forma crónica da doen-ça de Chagas. Em 70,1% dos casos, os encéfalos apresentavam aspecto ma-croscópico normal, enquanto 26,3% mostravam infartos cerebrais e 15,7% mostravam características de atrofia cerebral. O peso destes encéfalos, a-parentemente reduzido, se mostrou dentro do padrão para o brasileiro adulto normal, quando comparado es-tatisticamente com o material publi-cado por Razo e Tafuri. As altera-fões histológicas verificadas em 100 casos estudados estavam representa-das por lesões inespecíficas e prova-velmente decorrentes dos fenómenos anoxicos da insuficiência cardíaca con-gestiva a que estiveram submetidos os pacientes em estudo. As mais proe-minentes destas alterações foram: le-sões neuronais isquemícas, satelitose, perda neuronal cortiça), tumefação cn-dotelial com híperplasias celular da parede de capilares corticais cerebrais e congestão. Em 3 casos foram
vis-tas encefalite focal sem elementos pa-rasitários.
A análise deste estudo mos*rm que, exceto pelas lesões focais infla-matórias, todos os achados são inei-pecíficos e que podem aparecer era consequência da insuficiência cardía-ca, não existindo qualquer evidência que possa responsabilizar o T. cni?i como causador. O material mostra portanto a falta de substrato morfj-lógico para se admitir a existência da chamada forma nervosa crónica na doença de Chagas.
INTRODUÇÃO
No estudo do envolvimen-to do sistema nervoso central na doença de Chagas, já estão bcrn documentadas as lesões tissula-res da forma aguda, as quais es-tão representadas por quadro his-topatológico de meningoencefali-te. Tais alterações tem sido do monstradas em trabalhos experi-mentais ou em material humano de autópsia 9, 26, 27, já tendo sido demonstrado também a exis-tência de cepas do T. cruzl estri-tamente neurotrópica 25, 29. O
• Trabalho realizado no Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Prof. Edgird Sia tos, com auxilio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico
(CNP) SJP/OS-OÍ6.
•• Professor Assistente do Departamento d» Anatomia Patológica « Medicina Legal dl Universidade Federal da Bahia. Bc-liiita do Coawlho Nacional de Doienvolviminto
136 Rev. Pat. Trop. (7): 3,4 — Julho/Dezembro, 1978 estudo da forma crónica
entre-tanto não está tão definido, sen-do poucas as contribuições cien-tíficas neste campo, mostrando que o acometimento do sistema nervoso central na forma cróni-ca da doença é pouco conhecido. Apesar de descrita -desde os tra-balhos iniciais de Carlos Chagas 8, quando mencionou a chamada "forma crôn;ca nervosa da doen-ça de Chagas", esta entidade tem sido bastante discutida por traba-lhos e revisões posteriores 11, 12, 17, 20, 21, sendo posta em dú-vida por alguns autores, enquan-to outros chegam mesmo a negar a sua existência.
Mais recentemente tem sido descritas alterações morfo-lógicas encefálicas na forma cró-nica da doença, mais comumen-te representada por fenómenos trombo-embólicos para o encéfa-lo 5, 22, 23, atrofia cerebral l, 2, 3, e alterações celulares da ca-mada de Purkinge no cerebslo 4, 7. Tais alterações são consi-deradas corretamente pelos auto-res como inespecíficas e decorren-tes provavelmente da insufic.ên-cia cardíaca existente. Atualmen-te o problema da existência ou não da chamada forma nervosa crónica da doença volta a adqui-rir uma maior importância prin-cipalmente porque Neurologistas e Psiquiatras estão com a atenção voltada para investigação de ma-nifestações neuropsiquiátricas dos indivíduos chagásicos, 30, veri-ficando o comportamento destes pacientes em inquéritos epidemio-lóg'cos realizados em hospiíais psiquiátricos 24, e em enferma-rias de neurologia 11. Nestes
es-tudos se tem procurado verificar a frequência e o tipo de manifes-tações em pacientes com posiíivi-dade da reação de Machado-Guerreiro em comparação com grupos controles, incluindo a ve-rificação do traçado do E.E.G. 10, 13, 14.
Trabalhando em uma á-rea endémica da doença, e dis-pondo de grande número de casos de autópsias de indivíduos po^ta* dores da forma crónica Chagári-ca, resolvemos fazer uma revisão mais ampla e cuidadosa das alte-rações anatomopatológicas do sis* tema nervoso central nesta doen-ça. Este trabalho foi feito portan-to na tentativa de trazer algum esclarecimento para o problema da chamada forma nervosa cró-nica da doença de Chagas.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados os encé-falos de 114 casos de indivíduos autopsiados no Serviço de Ana», tomia Patológica do Hospital Pro-fessor Edgard Santos e que fo-ram ao óbito em decorrência de complicações da forma cardíaca da doença de Chagas, no perío-do de 1971 a 1975. A partir de 1970 os encéfalos vem sendo es-tudados pelo mesmo patologista (A.C.Queiroz) o que permite u-ma melhor sisteu-matização do tra-balho de rotina. Em todos os ca-sos foram realizadas autópsias completas com exames sistemáti-cos de todos os órgãos. Os encé-falos foram fixados em formol a 10% em suspensão por período variável de 25 a 30 dias e os blo-cos retirados para estudo
histolú-IPTESP UPCL Aristides Cheto de Queiroz — Estudo anatomopatológico... 137 gico foram submetidos a técnica
habitual de inclusão em parafina, cortados a espessura de 5 um e inicialmente coradas pela hema-toxilina e eosina. Posteriormen-te novos corPosteriormen-tes foram submetidos a coloração pelos métodos de Nissl, PÁS, Weil para mielina. Cortes com microtomo de conge-lação foram submetidos a colora-ção pelo método de Spielmeyer para mielina. Para melhor avalia-ção dos aspectos histológicos, fo-ram tomados como grupos con-troles casos de atrofia não chagá-sica ,atrofia senil) e casos de en-céfalos normais. Os prontuários clínicos foram consultados para obtenção de dados pessoais e par-ticularmente referentes a tempo de doença, grau de insuficiência cardíaca e reação de Machado-Guerreiro. Para o estudo do peso dos encéfalos os casos foram dis-tribuídos de acordo com a idade c cada grupo dividido em subgru-pos de acordo com o sexo. De cada grupo foi obtida a média •*• ritmética e desvio padrão dos pe-sos dos encéfalos, tendo sido a-plicado o teste de Student (teste t) para verificação da existência de diferenças estatísticas com os dados publicados por Razo e Ta-furi (28) no estudo do peso do encéfalo normal do brasileiro a-dulto.
RESULTADOS
Todos os casos selecicna-dos para o estudo, tiveram o dia-gnóstico firmado pelo quadro clí-nico laboratorial com postti-vidade da região de Machado-Guerreiro e/ou alterações
eletro-cardiográficas mostrando compro-metimento do sistema de condu-ção. Do ponto de vista anato-mopatológico, todos eram porta-dores de miocardite crónica difu sã progressiva sendo demonstra-do por vezes a presença da"» mas amastigotas do T. cruzi for-mando ninhos no interior de fi-bras cardíacas. A idade dos in-divíduos nos casos estudados va-riou entre 11 a 70 anos, sendo que o maior número estava nas 3.a, 4.a e 5.a décadas. Destes ca-sos, 77 eram de indivíduos do se-xo masculino e 37 do sese-xo femi-nino.
O resultado do estuda d?, média aritmética e desvio padrão dos pesos dos encéfalos por gru-po etário e sexo está expresso na tabela l.
A aplicação do teste do "t" de Student para comparação entre as médias não mostrou di-ferenças entre os nossos dados e os de Razo e Tafuri (28) a um nível de signíficância de 5 % . As principais alterações macros-cópicas observadas neste material estão relacionadas na tabela 2 . Na maioria dos casos (70,]%) os encéfalos têm aspecto macros-cópico normal. As alterações en-contradas nos demais, represen-tadas por atrofia cerebral e infar-tos cerebrais foram vistas de ma-neira isolada ou em associação, o que ocorreu em 8,7% (10 ca-sos). A atrofia cerebral estava caracterizada por encéfalo com alargamento dos sulcos e estreita-mento dos giros, cerebrais envol-vendo principalmente os lobos frontais e parietais (fig. 1) e por graus variáveis de dilatação
13K Rcv. Pat. Trop. (7): 3,4 — Julho/Dczcmbru, 1978 TABELA I
PESO DO ENCCFALO DO CHAGÁSÍCO CRÓNICO. ESTUDO COMPARATIVO COM OS DADOS DE RAZO E TAFURI (28)
PARA ENCÉFAJLOS NORMAIS.
Idade e «XO 20-29 ÍO 39 -10-49 50-59 <>0 69 H M H M H M H M H M X ± B N Dados de Raso N Teste * 1277 ± 1193 ± 1291 ± 1198 ± 1256 di 1208 ± 1259 ± 1 1 25 i 1?97 -h 1140 ± 132 79 128 88 121 101 97 66 114 65 13 7 12 10 15 10 14 3
to
15 1298 1156 1262 1196 1297 1185 1305 1137 1249 1167 ± 37 rb 29 ± 9 ± 24 ± 26 ± 42 ± 31 ± 51 ± 42 ± 44 61 56 57 55 64 42 59 28 28 21 e Tafuri X ± 9 174—1,07 t63=l,20 t69— 0,76 165—0,18 t79— 1,30 152=0,68 173 — 1,77 t31— 0,32 138 — 1.28 136—1,39 X ± s - média aritinética e desvio padrão dos p^sos dos encéfalos. N uúmcro de enccfalos estudados.TABELA 2
FREQUÊNCIA DAS ALTERAÇÕES MACROSCÓPICAS DOS ENCÉFALOS EM CASOS CRÓNICOS DA DOENÇA DE CHAGAS.
ESTUDO DE 114 CASOS.
ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS N.° CASOS
Encéfalos normais Atrofia cerebral Fenómenos trombo-embolicoi (Ir.fartos) 84 18 30 70,1 J 5,7 26,3
do sistema ventricular, não sendo
demonstrado qualquer evidência de obstrução na drenagem do lí-quido céfalo-raqiiideano e na au-sência de lesões vasculares no po-lígono da base. A maioria dos casos de atrofia cerebral se con-centrou na faixa etária compre-endida entre 31 a 50 anos.
O maior número de ca-sos foi encontrado entre os indi-víduos que tiveram graus mais in-tensos de descompensacão cardía-ca e com duração de doença va-riando entre 6 a 12 meses. Os in-fartos foram mais frequentemen-te encontrados ao nível dos he-misférios cerebrais com maior
Aristides Cheto de Queiroz — Estudo amatomopatológico... 139
Fig. l —\a cerebral em um caso crónico da doença de Chagas. É proeminente o '.alargamento dos sulcos e estreitamento dos giros cerebrais.
Fig. 2 — SecçSo de cérebro mostrando pequenos vasos corticais com enrfotélio tumefeito e hipercclularidade da parede. Observar as alterações isquémicas de tieuronios.
J 40 Kcv. Piit. Trop. (7): 3,4 ~ Julho/Dezembro, 1978 comprometimento do lado
direi-to, sendo os lobos occíptais, pa-rietais c temporais os mais atin-gidos.
O cerebelo foi compro-metido em apenas 3 casos. Do ponto de vista morfológico 68,7% dos casos apresentaram como Is-sões antigas e cistificadas sen-do que somente 10 casos, cor-pondcndo a 31,2%, se apre-sentaram como lesões recentes. O gráfico n.° l mostra a dis-tribuição dos casos de infartos cerebrais de acordo com a faixa eí-jiia verificando-se um aumen-to da frequência com a idade. A tabela 3 mostra as principais al-terações histológicas cerebrais observadas nos 100 casos que fo-ram submetidos a exame micros-cópico. Dentre as alterações mais constantes estão a congestão do tecido nervoso e as alterações is-quêmicas de neurônios corticais. Estas últimas, representadas por redução de volume do corpo ce-lular do ncurônio com núcleos hipercromáticos e triangulares e com retrações citoplasmáticas, f> rara encontradas nas várias áreas
do córtex cerebral incluindo o corno de Amon. A satelitose, re-presentada por proliferação de oligodendrocitos na periferia de neurônios, foi vista tanto na cór-tex cerebral em camadas mais profundas, como ao nível do cor-no de Amon local onde se apre-sentava com maior intensidade. Em 41 casos, os capilares da cór-tex mostravam endotélio íume-feito com hipercelularidade da parede, tornando-se bastante pro-eminentes nas secções (fig 2). Graus variáveis de vacuolização grosseira da substância branca foram observados em 48 casos. Esta alteração, vista não s<? nas secções de cérebro mas tajnbéin no cerebelo se mostrou negativa quando se pesquisou miel^na. Aspecto menos proeminente nes-te estudo foí o encontrado/de en-cefalite fodal, vista em 3/casos e de maneira esparsa. Esms altera-coes estavam representadas por acúmulos focais de células gliais e linfocitárias localizadas na su-bstância branca, não lendo sido evidenciada a presença de para-sitos (fig 3). Em ura dos casos TABELA 3
ALTERAÇÕES HISTOLÓGICAS CEREBRAIS EM CHAGASICOS CRÓNICOS. ESTUDO DE 100 CASOS.
TIPO DE ALTERAÇÃO
Congestão vascular
Alterações isquemicas. neuronais Vacuolização da substância branca Perda de neuronio dá córtex Hipercelularidade capilar cortiça! Satelitose Enceíalite foca! N.° DE CASOS 77 69 48 42 41 36 3
Aristidcs Chcto de Queiroz — Estudo anatomopatológico. . . 141
Fig. 3 Encefalite focal e um caso de Chagas crónico. A lesão está constituída pur célula mononuc!cadas c reação glial (microgiia) H + E 400x.
havia predominância perivascular do processo inflamatório.
O estudo comparativo das lesões histológicas entre os encé-falos de indivíduos chagásicos cró-nicos com e sem atrofia (encéfa-los macroscopicamente normais) e os encéfalos com atrofia não chagásíca (atrofia senil) mostrou como diferença mais marcante a maior frequência de alterações isquêmicas e perda de neurônios cortícais neste último grupo e a maior frequência de hipercelula-ridade de capilares nos casos de cncéfalos Chagásiccs com e i*em atrofia. Os demais parâmetros tomados para o estudo, que fo-ram satelitose, vacuolização gros-seira de substância branca, con* gestão vascular, não mostraram diferenças significativas. No es-tudo particular do cerebelo, o as-pecto mais proeminente foi obser-vado ao exame histológico. Dos 79 casos examinados 67
apresen-tavam, em graus variáveis de in-tensidade, despovoamcnto neuro-nal da camada de Purkinge, na maioria das vezes como uma le-são fecal entre áreas de celulari-dade preservada. Ao lado disto observou-se também nítidas alte-rações isquêmicas neuronais des-ta camada, e mais raramente re-dução celular na camada granu-iosa e vacuolização da substância branca. Alterações de capilares não foram observadas no cerebe-lo.
COMENTÁRIOS
A atrofia cerebral, carac terizada por estreitamento de gi-ros e alargamento de sulcos cere-brais e per dilatação do sistema ventricular, que apareceu neste material numa frequência d e . . . 15,7% foi descrita pela primeira vez por Alencar em 1964 U, 3) que interpretou tal achado conu
INFARTOS CEREBRAIS EM
CHAGAS/COS CRÓNICOS
N* CASOS
10
O-10 lt-20 2Í-30 31-40 41-50 51-60 6/-70
QRAFICO /- D / s f n b u / ç c f o por grupo e f ó r / o
dos 30 casos esfudados
Aristides Cheto de Queiroz — Estudo amatomopatológico... 143 consequência da insuficiência
cai-díaca congestiva. O nosso ma-terial confirma os achados destes trabalhos anteriores inclusiva nn correlação como grau e tempo de evolução da descompensaçSo cardíaca. Igualmente ao qu^ foi observado por Alencar (2), não gê verificou qualquer relação com a duração da insuficiência cavdía-ca e sim com o grau de descom-pensação cardíaca. Os encéfalos com atrofia foram vistos naque-les casos onde a descompen sacão cardíaca se apresentou com maior intensidade. Parece portanto que a lesão de atrofia cerebral ej,-tá na dependência direta da in-suficiência cardíaca congestivi v que é reforçado pelos achados hls tológicos de lesões neuronais e gliais também inespecíficos e de-correntes da anoxia cerebral cró-nica. Manifestações clínicas atri-buíveis a atrofia cerebral em Ch:i-gásicos não foram ainda descritos. No estudo retrospectivo dos pron-tuários clínicos dos nossos ja-íos não há qualquer referência a es-te tipo de manifestação. Prova-velmente porque foi de pouca proeminência, não apresentando um quadro que chamasse atenção do clínico ou porque ficou masca-rada pelos sintomas da insufici-ência cardíaca congestiva. É pos-sível que investigação clinicamen» te orientada neste sentido possa demonstrar a existência de mani-festações representadas por graus variáveis de demência, haja vis-to a grande semelhança das altc-rações macro e microscópicas destes casos com encéfalos de ca-sos com demência senil ou
arte-riosclerática.
Os fenómenos trombo-embó-Ucos resultando em infartos en-cefélicos já foram ressaltados em trabalhos específicos (22,23) os quais mencionam e discutem os mecanismos determinantes da le-são e chamam atenção para a fre-quência de 13,1% no material de autópsia (6). Num destes traba-lhos é discutido inclusive a exis-tência de fenómenos embólicc* sistémicos incluindo o sistema ner-voso central em pacientes Chagá-sicos sem insuficiência cardíaca (6). A maior frequência de infar-tos cerebrais neste nosso materi-al (26,3%) em relação aquels pu-blicado anteriormente, pode retle-tir a importância do estudo siste-mático detalhado dos encéfalo* previamente fixados em formol, quando lesões de pequenas dimen-sões podem ser detectadas. A ob-servação de que a maioria do» mfartos são antigos, pode sugerir que eles não desempenharam pa-pel importante na causa raortis dos pacientes aqui estudados, n5o significando necessariamente si-nal de mau prognóstico na evo-lução do Chagãsico, como foi su-gerido anteriormente (22). O apa-recimento mais frequente de in fartos em pacientes com idade mais avançada, pode sugerir que um outro fator possa estar asso-ciado contribuindo na determina-ção da lesão, estando implicadas as lesões degenerativas váscuíares, que começam a ser mais frequen-tes em indivíduos mais idosos.
Os achados histológicos observados, também inespeoíficos podem estar relacionados direta-mente com anoxia tissular deter minada pela estase venosa da
in-144 Rcv. Pat. Trop. (7): 3,4 — Julho/Dezembro, 1978
l
Aristides Chcto de Queiroz — Estudo amatomopatológico... 145 suficiência cardíaca congestiva.O estudo comparativo das lesões
histológicas feitas entre enc-ííalos de Chagásicos com e sem ;'.íccfiíi e cnccfalos com atrofia não chá» g;'isica fortalecem este raciocínio. A tumefação endotelial com pro-liferação celular da parede eapr lar, achado constante nos e.ncéfa -los de Chagásicos, representa a resposta capilar cortiça! aos fenó-menos anóxicos (15. Os outros fichados, de vacuolização da subs-tância branca e satelito;e, são pro -vavelmente consequência das le-sões neuronais crónicas, a pri-meira representando degeneração de tratos de neurôníos mais gra-vemente lesados e a segunda re-presentando reação glial em tor-no de neurônío com sofrimento pela anoxia.
A encefalite focal, achado pouco frequente neste m.rterigl e raramente descrito na literatura (16,17,18) embora sem mostrar parasites é a única alteração que pode estar relacionada com o T.
enizi, haja visto a sua grande
se-melhança com a lesão focal qur aparece na fase gguch nos qua-dros de meningoenc^-:a!Ífc Chagá-sica (9,26,27).
As alterações observadas neste estudo são inteiramente ines-pecíficas e, exceto pelos focos in-flamatórios, podem ser encontra-das em qualquer outro tipo de car-diopatía que curse com descom-pensação funcional e com determi-nação de fenómenos embólicos sistémicos, não existindo qualquer evidência que possa responsabUr zar o T. cruzí como Cdusodor de tais lesões ou que possa represei!" <;K sequela de lesões ijrc ex.'sfr
ram na fase aguda da doença co-mo é proposto por Alguns autores (19). O nosso ma-;erial demons-tra portanto a falta de {••ibsdemons-tralo morfológico para qac se possa a-dmitir a existência de uma forma nervosa crónica própri.i íls doeO' ca de Chagas.
SUMMARY
PATHOLOGICAL FINDINGS OF THR BRAIN IN THE CHRONIC
FORM OF CHAGAS1 DISEASE
The pathological findings ol the brain in the chronic form of Cha-gas' disease are reported in the study of 114 cases. 70,1% of the brain \yere grossly normal, 26,3% showed old and recent infarts and in 15,7% there vfers characteristics of ccrebipl atrophy. The weight of the brain ap-parently reduced showed the normal
rate when compared with the publica-tion of Raso and Tafuri for the nor-mal weight of the adult brasilían brain. The microscopic findings seeo in 100 cases were nonspecific ;md probably due to the anoxic phenoiíie* na, a consequence of the congestive heart failurt. Only 3 cases showed focal cncephalitis, with no demons-trable parasites. Thís paper poinls out that ali the findings reptKted are nonspecific and can be related to the heart failure. There is no m..wph.)lo-gical evidcnce to consider the existen-ce of a peculiar ínvolvement of the central nervous system in the chronic form of the Chagas' disease.
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