Gripe em Portugal - 2003/2004
Relatório Anual
Centro Nacional da Gripe
Coordenadora:
Helena Rebelo de Andrade (Investigador Auxiliar)
Observatório Nacional de Saúde
Centro de Virologia
Maria João Branco (Assis. Graduada de S P) Paulo Gonçalves (B.Sc. Applied Biology)
Sara Rabiais (Estatísta) Pedro Pechirra (Técnico Superior de Saúde)
Isabel Marinho Falcão (Assis. Graduada de C G)
Coordenadora da Rede Médicos-Sentinela
Anabela Coelho (Técnica de Análises Clínicas e Saúde Pública)
José Carlos Marinho Falcão (Assessor) Maria Teresa Paixão (Assessora)
Agradecimentos
A todos os médicos de família da Rede Médicos-Sentinela que “alimentaram” o Sistema de Vigilância da Gripe. Para fins deste relatório, destacam-se aqueles que aceitaram participar no Programa Integrado, enviando produtos biológicos:
Dra. Aldora Maria S. F. Neves Firmo Dra. Ana M. I. Monsanto Pereira Dra. Ana Maria Ferreira
Dra. Ana Maria Rodrigues Barros Dra. Ana Maria Silva Azenha Pisco Dr. António Aurélio Rebelo Figueiredo Dr. António David Pinto Martinho Dr. António João Passão Lopes Dr. António José da Silva Valente Dra. Ausenda Zaida M. e Belo Martins Dra. Cristina Maria Silva Chilro Dr. Dagoberto M. Monteiro Moura Dr. Daniel José Silva
Dra. Elisa Maria Bento de Guia Pereira Dra. Felisbela Diniz
Dr. Fernando Fardilha
Dr. Fernando Oliveira Rodrigues Dra. Isabel Maria Amaral Alves Dra. Isabel Maria Taveira Pinto Dr. Jaime Correia de Sousa Dra. Joana Neto de Carvalho Dr. João Horácio Soares Medeiros Dr. João Manuel Almeida Diniz Dr. João Marinho Trocado Moreira Dr. Joaquim Baptista da Fonseca Dr. José Armando Batista Pereira Dr. José Augusto Rodrigues Simões Dra. Lia Martins Ferreira Cardoso
Dra. Lúcia Maria Ferreira
Dra. Luísa Maria Moreira Gomes Dra. Madalena Araújo
Dr. Manuel Francisco F. L. Godinho Dra. Margarida Maria A. Lobão Ferreira
Dra. Maria Augusta Almeida Pereira Dra. Maria da Conceição Fraga Costa Dra. Maria Elvira B. F. P. Costa Silva Dra. Maria Emília Barros
Dra. Maria Fátima S. Cruz C. Beirola Dra. Maria José P. Salgueiro Carmo Dra. Maria José Valério Rosa
Dra. Maria Manuela Moreira Sucena Mira
Dra. Maria Odete Semedo Oliveira Dra. Maria Paula M. Rodrigues Ferreira Dra. Maria Prazeres Silva
Dra. Marília V. Fernandes Dr. Mário Fernando Luz Silva Dra. Nantília A. Almeida Barbosa Dr. Rogério Ramiro Carvalho Sousa Dr. Rui P. Alves Brás
Dr. Sérgio António Sousa Vieira Dra. Teresa G. Laginha
Nos Serviços de Urgência, aqueles que foram o “rosto” de equipas mais vastas, pelo seu empenho na notificação de casos:
Hospitais
Dra. Adelaide Esteves Dr. Alves Pereira Dr. Baptista Pereira Prof. Dr. Fernando Santos Dra. Filomena Lourenço
Dra. Graça Maria S. Amaro Esteves Dr. José Augusto Braga
Dr. José Cunha Pires dos Santos Dr. José Luis Boaventura
Dr. José Robalo Dr. Luís Campos
Dra. Maria Cristina Morais Dra. Maria Filomena Freitas Dra. Maria Helena Falcão Dra. Nídia Garrido Dr. Nuno Cortesão Dr. Pais Duarte Dra. Paula Viana
Centros de Saúde
Dr. António Joaquim Pegado Dr. António Paisana
Dra. Conceição Margalha Dra. Conceição Serpa Soares Dra. Elisabete Serra
Dra. Gabriela Machado Dr. Gil Barreiros
Dra. Jacinta Fernandes Dr. José Carlos Lopes Dra. Madalena Cubal Dr. Manuel Godinho Dra. Maria Manuela Rebelo Dr. Mário Moreira
Dr. Mário Represas
À Zilda Pimenta (ONSA) na colaboração logística da gestão da rede e na operação de dados da componente clínica da rede Médicos Sentinela e à Catarina Fernandes (CNG) pela sua colaboração na componente virológica.
Índice
1. INTRODUÇÃO 6
2. COMPONENTES DO SISTEMA 7
3. NOTA METODOLÓGICA 11
4. RESULTADOS 17
4.4 - Casos de Síndroma Gripal 19
4.5 – Casos de Gripe 23
4.6 - Vacinação Antigripal 32
4. DISCUSSÃO/CONCLUSÕES 34
1. Introdução
A vigilância da gripe tem como objectivo a recolha, análise e disseminação da informação sobre a actividade gripal, contribuindo para a avaliação, prevenção e controlo da morbilidade e mortalidade associadas com a infecção e suas complicações. Esta vigilância deve providenciar informações suficientemente precisas e, de forma oportuna, orientar a efectiva aplicação de medidas de controlo.
O Sistema Nacional de Vigilância da Gripe coordenado pelo Centro Nacional da Gripe (CNG), em colaboração com o Observatório Nacional de Saúde (ONSA) e a Direcção-Geral da Saúde (DGS), garante a vigilância epidemiológica da gripe em Portugal através da caracterização clínica e laboratorial da doença, baseada em diferentes componentes do Sistema.
Uma das actividades previstas no âmbito do Sistema de Vigilância é a elaboração anual de um relatório síntese da situação da Gripe em Portugal.
Assim, ao iniciar-se a nova época de vigilância, divulgam-se os resultados obtidos relativos a 2003-2004.
2. Componentes do Sistema
h Rede Médicos-Sentinela (MS)A rede “Médicos-Sentinela” é um sistema de informação em saúde constituído, exclusivamente, por Clínicos Gerais/Médicos de Família (CG), distribuídos pelo território do Continente e pelas Regiões Autónomas, e cuja actividade profissional é desempenhada nos Centros de Saúde. A participação desses CG na rede Médicos-Sentinela é estritamente voluntária.
Esta rede tem como principais objectivos a estimativa das taxas de incidência de várias doenças ou de situações relacionadas com saúde que ocorrem nos utentes inscritos nos Centros de Saúde e também a vigilância epidemiológica de algumas doenças, de forma a permitir a identificação precoce de eventuais “surtos”.
Para isso, os CG notificam, semanalmente, para o Observatório Nacional de Saúde, todos os novos casos das doenças em estudo que ocorreram nos utentes inscritos nas respectivas listas. Obtém-se, desta forma, o numerador para o cálculo das taxas de incidência.
Desde 1990 que a Rede Médicos-Sentinela e o Centro Nacional da Gripe colaboram num programa conjunto de Vigilância Integrada, Clínica e Laboratorial, da Síndroma Gripal, que decorre de Setembro a Maio.
Esta vigilância implica a notificação dos novos casos de síndroma gripal ocorridos nos utentes inscritos nos Médicos-Sentinela, diagnosticados segundo critérios exclusivamente clínicos e requer a colheita de exsudados nasofaríngeos para detecção de vírus. Cerca de um terço dos CG de MS estão envolvidos na componente laboratorial da vigilância.
h Serviços de Urgência (SUs)
Outra componente do sistema de vigilância é operacionalizada nos Serviços de Urgência Hospitalar e Serviços de Atendimento Permanente ou similares dos Centros de Saúde (SAP, SAC, CATUS, Consulta de Recurso), do Sistema Nacional de Saúde.
A notificação de casos de síndroma gripal efectuada pelos Serviços de Urgência (SUs) tem vindo a desempenhar, desde que foi estabelecida em 1999 no âmbito do Plano de Contingência da Gripe pela DGS/CNG, um papel importante na detecção precoce de epidemias de gripe, nomeadamente por ser a componente em que se obtêm mais facilmente produtos biológicos. Complementa a vigilância baseada na Rede Médicos-Sentinela, permitindo instituir uma prevenção e um controlo da doença mais eficaz.
A selecção dos Serviços de Urgência participantes tem sido norteada pela pretensão de se ter no sistema, pelo menos, um Hospital e um Centro de Saúde por distrito do Continente. Tem constituído critério de exclusão na selecção dos novos Centros de Saúde, unidades onde existam Médicos-Sentinela, excepto se já vinham a participar desde a aplicação do Plano de Contingência.
Esta componente só funciona durante o período da Vigilância Integrada e, de igual modo, depende da participação voluntária dos profissionais de saúde que notificam e enviam produtos biológicos (diariamente, para o Centro Nacional da Gripe) dos casos diagnosticados de síndroma gripal que recorram aos SUs.
á Laboratório
A caracterização virológica assegura a especificidade do sistema de vigilância, constituindo um indicador precoce do início da circulação de vírus influenza em cada Inverno.
O CNG envia aos participantes na Vigilância Integrada todo o material necessário para as colheitas das amostras biológicas (exsudado da nasofaringe colhido em zaragatoa) e operacionaliza um sistema de Express Mail para o reenvio dos produtos ao Laboratório. Na análise laboratorial são utilizados métodos clássicos de diagnóstico virológico e métodos de biologia molecular, para o isolamento e caracterização das estirpes de vírus influenza em
As estirpes isoladas são analisadas segundo duas perspectivas: verificando a sua semelhança com as estirpes vacinais (ou inferir sobre a presença de variantes com drifts antigénicos); e analisando as mesmas estirpes, numa perspectiva genética, detectando as suas mutações. Esta informação, antigénica e genética, sobre as estirpes isoladas é enviada periodicamente à Organização Mundial de Saúde (OMS) e ao Sistema Europeu de Vigilância da Gripe (European Influenza Surveillance Scheme).
O Sistema de Vigilância assim constituído permite:
ú Estimar a morbilidade da doença através da determinação semanal das taxas de incidência da síndroma gripal e identificação rápida de surtos na população em observação;
ú Identificar e caracterizar as estirpes de vírus influenza e quantificar a sua presença na população em observação durante o período de actividade gripal;
ú Através da informação recolhida e após a sua avaliação, permite a intervenção dos serviços de saúde quer em acções de prevenção quer no aconselhamento da terapêutica. A concretização do último ponto traduz-se, entre outros, pela elaboração de um Boletim de Vigilância Epidemiológica da Síndroma Gripal com base na informação clínica e laboratorial, obtida semanalmente. Este boletim é divulgado no site do Observatório Nacional de Saúde, no endereço www.onsa.pt. Igualmente, no site da DGS (www.dgsaude.pt) pode ser consultada a informação actualizada, semanalmente, sobre a actividade gripal nas diferentes componentes do sistema de vigilância (MS e SU).
É, também, importante a colaboração com a DGS na preparação, anual, de uma circular informativa, dirigida a todos os médicos e enfermeiros dos serviços dependentes do Ministério da saúde e dos sub-sistemas de saúde, sobre a “Gripe: vigilância, profilaxia e terapêutica”.
Por outro lado, parte da informação obtida através deste programa de vigilância é enviada, semanalmente, para o EISS (European Influenza Surveillance Scheme), através do endereço
www.eiss.org, de forma a permitir, juntamente com a informação enviada por mais de 20 países, a descrição da actividade gripal na Europa e a identificação precoce de eventuais surtos de gripe nos países participantes. Toda a informação de vigilância (com especial ênfase nos aspectos laboratoriais) é enviada semanalmente para a OMS estando parcialmente disponível no endereço http://omsb3e.jussieu.fr/flunet/.
Neste quadro de referência é elaborado o Relatório de avaliação da Vigilância da Gripe 2003-2004
3. Nota metodológica
3.1 - Definição de Caso
h Caso de Síndroma Gripal (SG) - todo o caso diagnosticado pelo médico, com base nas manifestações clínicas, independentemente do tipo e número de sinais e/ou sintomas.
á Caso de Gripe (G) – todo o caso notificado que cumpra o seguinte critério:
á Detecção de vírus influenza em exsudados da nasofaringe por um ou mais dos seguintes métodos:
ú Cultura viral;
ú RT-nested PCR em multiplex.
3.2 - Definição de epidemia de Gripe: intensidade, distribuição geográfica
Para a análise das epidemias de gripe é utilizada uma área de actividade basal (limitada pelalinha de base de pelo respectivo limite superior do intervalo de confiança a 95%) que
permite comparar as epidemias anuais em função da sua intensidade e duração, definir períodos epidémicos e determinar o impacto dessas epidemias na comunidade.
Para a determinação da linha de base estabeleceu-se uma relação entre a frequência da distribuição semanal das taxas de incidência e o número médio de vírus detectados nos mesmos intervalos de tempo, com base nos dados de 10 anos de vigilância.
Para facilitar a interpretação dos resultados designaremos por área de actividade basal a zona limitada pela linha de base e respectivo limite superior do intervalo de confiança (a 95%).
Neste contexto, a epidemia ocorre no período em que as taxas de incidência se encontram acima da área de actividade basal, correspondendo a uma circulação não esporádica de vírus influenza.
Indicadores da actividade gripal
Os níveis de actividade gripal adoptados para o Sistema Nacional de Vigilância da Gripe têm como base os conceitos utilizados internacionalmente, nomeadamente no EISS, e baseiam-se em:
- Indicadores da dispersão (geográfica) da gripe na população em observação no SNVG (SU e MS);
- Indicadores da intensidade da actividade gripal na mesma população.
Indicadores ou níveis de dispersão (geográfica) da gripe:
Ausência de actividade gripal – Pode haver notificação de casos de síndroma gripal mas a
taxa de incidência permanece abaixo ou na área de actividade basal, não havendo a confirmação laboratorial da presença do vírus influenza.
Actividade gripal esporádica – Casos isolados, confirmados laboratorialmente, de infecção
por vírus influenza associados a uma taxa de incidência que permanece abaixo ou na área de actividade basal.
Surtos locais – Casos agregados no espaço e no tempo de infecção por vírus influenza com
confirmação laboratorial. Actividade gripal localizada em áreas delimitadas e/ou instituições (ex. escolas, lares, etc.), permanecendo abaixo ou na área de actividade basal.
Actividade gripal epidémica – Taxa de incidência acima da área de actividade basal associada
a uma confirmação laboratorial da presença de vírus influenza.
Actividade gripal epidémica disseminada - Taxa de incidência em mais de duas semanas
consecutivas acima da área de actividade basal e com uma tendência crescente, associada à confirmação da presença de vírus influenza.
As limitações de interpretação sobre a distribuição geográfica da ocorrência de casos de doença, inerentes à especificidade do Sistema de Vigilância, no que diz respeito à população em observação, impõem toda a cautela na aplicação dos conceitos de distribuição geográfica.
Indicadores ou níveis de intensidade da actividade gripal
A intensidade da actividade gripal é definida com base na globalidade da informação de vigilância, recolhida através das várias fontes de dados, e avaliada tendo em consideração a informação histórica sobre a gripe no país.
Neste contexto são considerados os seguintes níveis de intensidade da actividade gripal:
Baixa – taxa de incidência abaixo ou na área de actividade basal.
Moderada – nível usual de actividade gripal associado à presença de vírus influenza e
correspondendo a uma taxa de incidência provisória da síndrome gripal inferior ou igual a 120 x 105.
Alta - nível elevado de actividade gripal associado à presença de vírus influenza e
correspondendo a uma taxa de incidência provisória da síndrome gripal superior a 120 x 105.
3.3 - Definição de Vigilância Integrada
(2)Vigilância que integra os dados virológicos com os dados clínicos e epidemiológicos recolhidos numa mesma população (utentes de MS e SUs).
3.4 - Definição do Período de Vigilância
A avaliação temporal da ocorrência de casos é feita com base semanal. Considera-se que as semanas se iniciam ao domingo e terminam ao sábado, conforme convencionado pela OMS, para a vigilância mundial desta infecção. No entanto, para o EISS e nos Médicos Sentinela, consideram-se as semanas a começarem à segunda – feira, impondo alguns ajustamentos quando se fazem comparações internacionais.
O programa de vigilância integrada do Sistema Nacional de Vigilância da Gripe inicia-se em Setembro de um ano e decorre até final de Maio do ano seguinte.
3.5 -
Variáveis Estudadas
Identificam-se como variáveis de estudo ú Idade e sexo;
ú Região de Saúde em que o caso de SG foi notificado;
ú Sintomas e sinais presentes no momento do diagnóstico de síndroma gripal; ú Semana de início dos sintomas ou sinais;
ú Caracterização laboratorial (colheita de exsudado nasofaríngeo para confirmação de presença viral e caracterização do vírus).
ú Vacinação antigripal
3.6 - Aspectos Metodológicos Específicos da Vigilância na Rede Médicos
Sentinela
A caracterização da Síndroma Gripal no âmbito da rede Médicos-Sentinela é descrita pelo seguinte indicador: taxas de incidência brutas semanais.
Para o seu cálculo consideram-se apenas os casos de sindroma gripal que apresentem seis ou mais dos seguintes sinais/sintomas:
ú Início súbito dos sintomas ≤ 12h; ú Tosse;
ú Arrepios; ú Febre (≥37ºC);
ú Debilidade/prostração; ú Mialgias/dores generalizadas;
ú Inflamação da mucosa nasofaríngea sem outros sinais respiratórios; ú Contacto com doente com gripe.
Note-se que estes casos correspondem a casos de gripe segundo o critério clínico adoptado pela Classificação Internacional de Problemas de Saúde em Cuidados Primários1
Para a estimativa das taxas utilizam-se ainda as seguintes variáveis:
População sob observação efectiva (PSOE) - corresponde ao somatório de utentes inscritos nas listas de utentes dos médicos activos em cada semana do período de vigilância.
Médicos activos – São todos os médicos que, na semana considerada, enviaram, pelo menos uma notificação ou declararam, expressamente, não terem detectado a ocorrência de casos. (De facto, há, todas as semanas, um certo número de médicos que não está em actividade, devido a doença, férias, formação, etc.).
Cálculo da PSOE
Numa dada semana t, a população total sob observação efectiva é calculada por:
em que
ntm - número de utentes inscritos na lista do médico m - médico que esteve activo na semana t
Para um dado ano, a população sob observação, utilizada como denominador no cálculo da taxa de incidência, representa o valor médio das PSOE nas 52 semanas do ano,
Por razões logísticas, é normalmente no final do ano (31 de Dezembro) que se calculam as PSOE desse ano. Contudo, do ponto de vista operativo e devido a condicionalismos de vária ordem, essa população só virá a estar disponível no segundo trimestre do ano seguinte. Assim, quando, em Setembro, se inicia uma época de vigilância, utiliza-se, para o cálculo das taxas brutas de incidência da síndroma gripal, a PSOE do ano transacto.
Pelo exposto, utilizou-se para a vigilância da gripe em 2003-2004, a PSOE de 2002. Contudo, no final do período de vigilância, em Maio, já foi possível estimar as taxas brutas, “definitivas” com a população total sob observação efectiva (PSOE) de 2003 .
∑
= t t ano PSOE PSOE 52 PSOE t =∑
n tm3.7 - Tratamento e Análise dos Dados
Os dados colhidos e registados nos instrumentos de notação foram gravados em suporte informático tendo as bases de dados sido submetidas a um processo de validação de congruência de dados.
Para a caracterização da síndroma gripal e gripe:
ú Efectuou-se a análise estatística descritiva univariada e multivariada dos dados. Apresentam-se as frequências relativas, em forma de percentagem, para cada nível das variáveis de desagregação, assim como os respectivos intervalos de confiança.
ú Testaram-se hipóteses de associação entre a ocorrência de casos da síndroma gripal, de gripe e de imunizados contra gripe e as variáveis de caracterização demográfica (idade e género).
ú Estimaram-se as taxas de incidência brutas com base nos casos da síndroma gripal notificados na rede Médicos -Sentinela
Para testar a associação entre a ocorrência de casos da síndroma gripal e casos de gripe e as variáveis de desagregação foram utilizados os seguintes testes:
ú teste de Qui-quadrado de Pearson
ú teste exacto de Fisher nas situações de tabelas 2x2 células.
ú teste de Qui-quadrado de Pearson com correcção de Rao and Scott
Foi estabelecido em 5%, o nível de significância dos testes, rejeitando-se a hipótese nula (de não associação) quando a probabilidade de significância do teste (valor-p) foi inferior a este valor.
4.
Resultados
4.1 - Participantes
h Médicos-SentinelaEm 2003 integraram a rede MS 168 médicos de Clínica Geral e em 2004, 176.
Foram 117
,
os clínicos que enviaram notificações da síndroma gripal. Destes, 51 expressaram a sua adesão ao programa da Vigilância Integrada, demonstrando disponibilidade para realizarem e enviarem para o Laboratório exsudados faríngeos colhidos aos casos que diagnosticaram.h Serviços de Urgência Participantes
Em 2003/2004 participaram as seguintes entidades:
Distrito Hospitais Centros de Saúde
Aveiro H. Infante D. Pedro C. Saúde de Vale de Cambra
Beja H. de São Paulo C. Saúde Beja
C. Saúde Serpa
Bragança H. D. Bragança, SA C. Saúde de Miranda do Douro Castelo Branco C. H. Cova da Beira, SA C. Saúde Proença-a-Nova
Coimbra C. H. Coimbra C. Saúde Celas
H. U. Coimbra
Évora H. Espírito Santo
Faro C. Saúde Lagos
Guarda H. Sousa Martins C. Saúde Gouveia
Leiria H. Santo André
Lisboa H. Santa Maria C. Saúde Oeiras
H. S. F. Xavier, SA H. São José
Portalegre H. Dr. José Mª Grande
Porto H. Joaquim Urbano
H. São João
Santarém H. Rainha Santa Isabel
Setúbal H. São Bernardo C. S. Corroios Ext. São Nicolau C. Saúde Alcácer do Sal
Viana do Castelo C. Saúde Valença
Vila Real C. Saúde Stª Mtª de Penaguião
4.2
-Período de Vigilância
O programa de vigilância iniciou-se em Setembro de 2003, na semana 36 e decorreu até final de Maio de 2004, terminando na semana 22.
4.3 - Casuística
Entre Setembro 2003 e Maio 2004 foram notificados um total de 2678 casos diagnosticados, pelos médicos, como síndroma gripal (Tabela 1).
Tabela 1 – Casos notificados segundo a origem de notificação
%
Total de casos de SG notificados n=2678
MS (2033)75,9
SUs 23,5 (629)
Outras fontes 0,6 (16)
0 50 100 150 200 250 300 350 400 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2003 Semana 2004 n.º de casos de SG
4.4
-
Casos de Síndroma Gripal
Ocorrência no tempo
Tratando-se a síndroma gripal de uma patologia com características sazonais e de transmissão específicas, é importante monitorizar a sua ocorrência ao longo do período em observação. Nesta época observou-se um maior número de casos de SG notificados no mês de Novembro, tendo sido atingido o pico de ocorrência no meio do mês, na semana 47, em que foram registados 369 casos de SG (Figura 1).
Figura 1 – Distribuição do número de casos de Síndroma Gripal (SUs e MS) segundo as semanas de início da doença, entre Setembro de 2003 e Maio de 2004
Com base, exclusivamente, nas notificações de SG, com seis ou mais sintomas, originadas na rede MS, o que correspondeu a 81,5% (1656) dos casos, estimaram-se as taxas de incidência brutas semanais da síndroma gripal (Figura 2).
A análise da evolução das taxas de incidência semanais na rede MS permite concluir que na época de 2003-2004 a actividade gripal foi elevada. Com efeito, em 9 semanas, da última semana de Outubro (44) à última de Dezembro (52) as taxas de incidência semanais mantiveram-se, consistentemente, acima da área de actividade basal, tendo-se registado um máximo de 166,7 casos por 100000 utentes, em Novembro, na semana 47.
Figura 2 - Número total de casos de SG segundo as semanas de ocorrência e as respectivas taxas de incidência brutas semanais de SG, na rede Médicos-Sentinela
Ocorrência no Espaço
Na tabela 2 apresenta-se a distribuição dos casos SG registados por Região. Estes dados apenas devem ser perspectivados como indicadores de processo, pois desta distribuição nada se pode inferir da distribuição espacial da doença, atendendo às características amostrais das componentes de vigilância. Com efeito, o facto de uma determinada região apresentar uma maior percentagem de casos de SG não significa que corresponda directamente à maior incidência da doença.
Tabela 2 - Distribuição (%) dos casos SG por Região de Saúde
%
(n=2671)
IC.95 % % sem inf.
Regiões 0,3 Norte 33,1 ( 31,3 ; 34,9 ) Centro 26,8 ( 25,1 ; 28,5 ) LVT 16,2 ( 14,8 ; 17,6 ) Alentejo 12,5 ( 11,3 ; 13,8 ) Algarve 4,7 ( 3,9 ; 5,5 ) RAA 3,6 ( 2,9 ; 4,3 ) RAM 3,0 ( 2,4 ; 3,7 )
n: número total de registos válidos; IC: intervalos de confiança 95%
Caracterização dos Casos de Sindroma Gripal
Na tabela 3 apresenta-se a caracterização dos casos de SG registados relativamente ao sexo e idade.
Tabela 3 – Distribuição (%) dos casos SG por sexo e grupo etário
% IC.95 % % sem inf.
Sexo n=2678 0,0
Masculino 40,9 ( 39,0 ; 42,8 )
Feminino 59,1 ( 57,2 ; 61,0 )
Grupo etário (anos) n=2666 0,4
0-4 5,9 ( 5,0 ; 6,8 )
5-14 13,7 ( 12,4 ; 15,0 )
15-44 47,4 ( 45,5 ; 49,3 )
Mais de metade, 59,1%, dos casos SG notificados ocorreram em mulheres e um pouco menos de metade, 47,4%, referem-se a indivíduos adultos dos 15 aos 44 anos.
Na tabela 4 caracterizam-se os casos SG segundo os sintomas e sinais presentes. Verificou-se que 7 dos 8 itens da classificação da doença estiveram presentes em mais de 90,0% dos casos.
Tabela 4 – Distribuição (%) dos casos de SG segundo os itens considerados para definição de caso
Casos SG
n % IC.95 % % sem inf.
Itens presentes inicio súbito(<12h) 2597 88,9 ( 87,7 ; 90,1 ) 3,0 tosse 2650 93,2 ( 92,2 ; 94,2 ) 1,0 tremores/calafrios 2553 87,5 ( 86,2 ; 88,8 ) 4,7 febre(≥37º) 2569 88,6 ( 87,4 ; 89,8 ) 4,1 debilidade e prostração 2549 81,9 ( 80,4 ; 83,4 ) 4,8
mialgias, dores generalizadas 2568 93,7 ( 92,8 ; 94,6 ) 4,1
inflamação da mucosa nasofaríngea 2605 91,5 ( 90,4 ; 92,6 ) 2,7
contacto com o doente de gripe 1891 59,9 ( 57,7 ; 62,1 ) 29,4
60,6% (548) 39,4% (356) 2,4% (13) 97,6% (535)
Positivo Negativo InfluenzaA(H1) InfluenzaA(H3)
4.5 –
Casos de Gripe
Caracterização Virológica dos Casos Notificados
O diagnóstico definitivo de gripe só pode ser estabelecido por meios laboratoriais(2).
Assim, foram realizadas 904 colheitas de produto biológico, o que corresponde a 33,8% do total de casos de SG notificados (Tabela 5).
Tabela 5 – Casos com caracterização laboratorial segundo a origem Nº total de casos de SG
notificados
% de casos notificados com produtos biológicos MS 2033 12,7 (259) SUs 629 100,0 (629) Outras fontes 16 100,0 (16) Total 2678 33,8% (904) (.): numerador da percentagem
Foram detectados vírus influenza em 60,6% (548) dos casos analisados, cumprindo portanto com o critério de definição de caso de gripe.
Só foram detectados vírus influenza do tipo A, correspondendo 97,6% (535) ao subtipo AH3 e 2,4%(13) ao subtipo AH1 (Figura 4).
Haemagglutination inhibition titre*
Post infection ferret sera
Viruses Isolation A/Pan A/NY A/Egypt A/Fuj A/Wy A/UK A/Kum
Date 2007/99 55/01 130/02 411/02 3/03 1861/03 102/02 A/Panama/2007/99 2560 640 1280 80 320 160 160 A/New York/55/01 2560 2560 1280 160 640 160 320 A/Egypt/130/02 1280 640 640 40 160 80 160 A/Fujian/411/02 80 < 80 640 1280 320 2560 A/Wyoming/3/03 640 160 640 2560 5120 640 5120 A/UK/1861/03 160 40 160 160 320 320 160 A/Kumamoto/102/02 320 80 320 1280 2560 640 5120
A/Lisbon/8/03 12.10.03 MDCK2 not recovered
A/Lisbon/9/03 18.10.03 MDCK2 \3 80 40 40 640 1280 320 1280 A/Lisbon/10/03 19.10.03 MDCK2 \3 160 80 40 320 640 320 320 A/Lisbon/11/03 23.10.03 MDCK2 \2 80 40 80 1280 1280 320 2560 A/Lisbon/12/03 11.10.03 MDCK2 \2 80 40 80 640 640 320 1280 A/Lisbon/14/03 12.1103 MDCK1 \1 160 80 80 320 640 160 640 A/Lisbon/15/03 12.11.03 MDCK1 \1 160 80 40 160 320 160 320 A/Lisbon/16/03 13.11.03 MDCK1 \1 160 80 160 640 640 160 1280 A/Lisbon/17/03 16.11.03 MDCK1 \1 160 80 160 640 1280 320 1280 A/Lisbon/18/03 12.11.03 MDCK1 \1 160 80 80 320 640 160 640 A/Lisbon/20/03 13.11.03 MDCK2 \1 80 < < 160 640 80 160 A/Lisbon/21/03 11.11.03 MDCK2 \2 320 160 160 1280 1280 640 2560
A/Lisbon/22/03 11.11.03 MDCK2 not received
A/Lisbon/23/03 13.11.03 MDCK2 \1 80 < 80 640 640 160 1280
A/Lisbon/24/03 16.11.03 MDCK2 \2 80 80 80 320 640 320 320
A/Lisbon/25/03 13.11.03 MDCK2 \1 80 < 80 1280 1280 320 2560
A/Lisbon/26/03 13.11.03 MDCK2 not recovered
Caracterização antigénica e genética das estirpes do vírus influenza
Durante o Inverno de 2003/2004 verificou-se uma grande heterogeneidade, do ponto de vista antigénico e genético, entre as estirpes de vírus influenza em circulação. De facto a maioria das estirpes de vírus influenza A(H3) isoladas durante o período em vigilância foram antigenicamente semelhantes à estirpe A/Fujian/411/2002 e um pequeno número idêntico à A/Panamá /2007/99 (estirpe que integrou a vacina antigripal de 2003/2004) (Figura 5).
Figura 5 – Caracterização antigénica de estirpes de vírus influenza A(H3), utilizando o teste de Inibição de Hemaglutinação
A análise filogenética dos vírus isolados (por sequenciação da subunidade HA1 do gene da hemaglutinina) mostrou que as estirpes idênticas a A/Fujian/411/2002 se dividiam em dois
mutação na hemaglutinina no aminoácido N126D (com remoção de um local de potencial glicosilação) e o outro grupo com duas mutações R142K e S189N (Figura 6).
0 3.5 2 A/Lisboa/14/2000 A/Lisboa/23/2000 A/Lisboa/20/2000 A/Lisboa/12/2000 A/Lisboa/22/2000 48 MS 00/01 A/Lisboa/17/2000 21 MS 00/01 A/Lisboa/21/2000 A/Lisboa/28/2000 A/NANCHANG/933/95 A/SIDNEY/5/97 A/MOSCOW/10/99 A/PANAMA/2007/99 220+SUrto 03/04 partial 21+ SU 03/04 partial 219+SUrto 03/04 partial A/Lisboa/26/2003 A/Lisboa/25/2002 A/Lisboa/12/2002 A/Lisboa/3/2002 A/Lisboa/14/2002 A/Lisboa/15/2002 A/Lisboa/16/2002 A/Lisboa/23/2002 221+SUrto 03/04 218+SUrto 03/04 A/Lisboa/5/2003 A/Lisboa/7/2003 partial A/Lisboa/1/2004 A/Lisboa/6/2003 A/Lisboa/10/2003 A/Lisboa/12/2003 A/Lisboa/32/2003 A/Lisboa/11/2003 partial A/Lisboa/8/2003 partial A/Lisboa/2/2004 A/Lisboa/25/2003 2+ MS 03/04 A/WYOMING/3/2003 A/Lisboa/14/2003 A/Lisboa/9/2003 partial A/Lisboa/16/2003 A/Lisboa/22/2003 A/Lisboa/24/2003 A/Lisboa/27/2003 A/FUJIAN/411/2002
Figura 6 – Árvore filogenética construída pelo método de Clustal, correspondendo à sequenciação do gene da hemaglutinina dos vírus influenza A(H3)
0 20 40 60 80 100 120 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2003 Semana 2004 n.º de casos isolados
Ocorrência no tempo
Nas figuras 5, 6 e 7 descreve-se a distribuição temporal da ocorrência dos casos em que foi possível confirmar laboratorialmente o diagnóstico de gripe, através do isolamento do vírus.
Figura 5 – Número de vírus influenza detectados por semana de início de doença
Da análise da figura 6 ressalta a concordância de resultados clínicos e laboratoriais, traduzida na boa relação entre o aumento dos valores das taxas de incidência e o aumento do número de vírus influenza detectados nos mesmos intervalos (Figura 6).
Os valores das taxas de incidência mantém-se acima da área de actividade basal entre as semanas 44 a 52. Durante este período, a detecção de vírus influenza varia de menos de 4 vírus, em média, por semana para mais de 12 vírus, em média, por semana, sendo coincidente a semana em que se detecta o valor mais elevado da taxa de incidência e o maior número de isolamentos de vírus influenza (Figura 6).
0 20 40 60 80 100 120 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2003 Semana 2004 n.º de casos isolados
Figura 6 – Número de vírus influenza detectados, segundo a origem de notificação e taxa de incidência na rede MS, por semana de início de doença
Os vírus influenza do subtipo A(H3) foram predominantes observando-se a detecção esporádica de vírus influenza do subtipo A(H1) (Figura 7).
Ocorrência no Espaço
A título meramente indicativo, sem ser possível, qualquer ilação sobre a distribuição geográfica da gripe, conforme já tinha sido anotado relativamente à síndroma gripal, caracteriza-se a Região de origem dos casos notificados com exsudado faríngeo e respectivos isolamentos (Tabela 6).
Tabela 6 - Distribuição dos produtos biológicos segundo a origem da notificação (componente do sistema e Região)
Regiões Norte Centro LVT Alentejo Algarve RAA RAM
Componente SUs MS outro SUs MS outro SUs MS SUs MS outro SUs MS MS MS
Nº de
exsudados 169 111 3 107 86 7 172 25 90 23 4 86 3 6 5 Nº de
positivos 125 76 3 52 34 2 108 20 62 4 2 42 3 6 4 % positivos 74.0 68.5 100.0 48.6 39.5 28.6 62.8 80.0 68.9 17.4 50.0 48.8 100.0 100.0 80.0
Caracterização dos Casos de Gripe
A distribuição dos casos de gripe por idade sobrepõe-se à da síndroma gripal (Tabela 7)
Tabela 7 – Distribuição (%) dos casos de Gripe por grupo etário
(n=541)% IC.95 % % sem inf.
Grupo etário (anos) 1,3
0-4 3,3 ( 1,8 ; 4,8 )
5-14 18,3 ( 15,0 ; 21,6 )
15-44 57,5 ( 53,3 ; 61,7 )
45-64 15,0 ( 1,0 ; 18,0 )
≥ 65 5,9 ( 3,9 ; 7,9 )
Verificou-se uma associação estatisticamente significativa com a idade, tendo o grupo etário dos 5-14 anos apresentado, em maior percentagem (70,2%), indivíduos com casos de gripe (Tabela 8).
Tabela 8– Proporção dos casos de Gripe segundo a idade
Casos G n % I.C. 95 % p Grupo etário 0,001* 0-4 35 51,4 ( 34,8 ; 68,0 ) 5-14 141 70,2 ( 62,7 ; 77,7 ) 15-44 493 63,1 ( 58,8 ; 67,4 ) 45-64 151 53,6 ( 45,6 ; 61,6 ) ≥ 65 72 44,4 ( 32,9 ; 55,9 )
n: número total de registos válidos; IC: intervalos de confiança 95%; p:refere-se à comparação entre as classes da variável; * teste χ 2
de Pearson. .
Surtos de gripe em crianças
No início de Novembro de 2003 foram notificados (ao CNG) vários surtos de gripe em escolas, localizadas na Região Norte e Centro, e afectando predominantemente crianças com menos de 15 anos.
À semelhança do que aconteceu em vários países europeus, estes surtos estiveram associados à presença predominante de uma nova variante do vírus influenza A(H3N2) representada pela estirpe A/Fujian/411/2002. Em alguns casos foram também isoladas estirpes idênticas a A/Panamá/2007/2002 que integrou a composição da vacina antigripal do Inverno de 2003/2004.
Também, na população em observação na rede de médicos sentinela, durante as semanas de ocorrência destes surtos a actividade gripal foi mais elevada no grupo etário dos 5 aos 14 anos, com taxas brutas de incidência de 158,2/100 000 na semana 45 e 222,4/100 000 na semana 46.
As investigações, clínico/epidemiológica e virológica, efectuadas, em vários laboratórios a nível internacional assim como pela OMS, não foram conclusivas relativamente à existência de uma virulência acrescida associada à estirpe A/Fujian/411/2002.
Nestas circunstâncias, outros factores podem ter contribuído para a ocorrência de uma maior incidência de casos de gripe em crianças, dos quais se destaca:
- nas crianças pode verificar-se ausência ou baixa imunidade contra os vírus influenza do tipo A como consequência da fraca actividade gripal registada nos últimos anos;
- nos grupos etários mais jovens a taxa de cobertura vacinal é mais baixa comparativamente com os restantes grupos etários (ex. no nosso país, em 2002/2003 registou-se uma cobertura da vacina antigripal de 5,7% em crianças dos 5 aos 14 anos contrastando com os 15% observado para a generalidade da população).
4.6 - Vacinação Antigripal
Colheram-se dados sobre a vacinação antigripal de várias fontes.
Assim, no ONSA, desde de 1998, tem-se realizado anualmente um inquérito sobre a vacinação antigripal. Para tal, utilizou-se o painel de inquérito ECOS constituído por uma amostra probabilística de famílias residentes em Portugal Continental com telefone da rede fixa Portugal Telecom(3). Na rede MS, a partir de 2004, também começou a ser pedida na notificação de SG, informação sobre a vacinação anti-gripal. Em todos os casos em que se procedeu à caracterização laboratorial, perguntou-se ao doente se foi vacinado contra a gripe.
A estimativa da cobertura vacinal no Outono/Inverno de 2003-2004 obtida através do painel ECOS foi de 18,4% (Tabela 9).
No Sistema de Vigilância (SV), obteve-se informação sobre 1220 indivíduos, dos quais 14,2% declarou ter sido vacinado contra a gripe (Tabela 9).
Tabela 9 - Percentagem de vacinados segundo a origem da informação
n % IC 95% SV 1220 14,2 (173) ( 12,2 ; 16,1 ) ECOS 2602 18,4 (480) ( 17,0 ; 19,9 ) (.): numerador da percentagem
Em ambas as fontes se verificou que o grupo de risco definido pelos indivíduos com 65 e mais anos apresentou uma maior percentagem de indivíduos vacinados, respectivamente, 37,1% e 47,0%. Esta associação com a idade revelou-se estatisticamente significativa (Tabela 10).
Na amostra ECOS também foi encontrada associação estatisticamente significativa com o sexo, apresentando o sexo feminino uma maior proporção de indivíduos vacinados (20,1%)
Tabela 10 – Proporção dos indivíduos que declararam ter sido vacinados segundo a origem da informação, por sexo e grupo etário
SUs, MS e outro ECOS
% (n) I.C. 95 % p % (n) I.C. 95 % p Sexo 0,210* <0,001*** Masculino (n=492)12,6 (9,7 ; 15,5) 16,6 (n=1240 (14,5 ; 18,7) Feminino (n=728)15,2 (12,6 ; 17,8) 20,1 (n=1362 (18,0 ; 22,2) Grupo etário <0,001** <0,001*** 0-4 1,9 (n=54) (0,0 ; 5,5) 3,0 (n=99) (0,0 ; 6,4) 5-14 5,8 (n=156) (2,1 ; 9,5) 10,7 (n=215) (6,6 ; 14,8) 15-44 (n=618)9,2 (6,9 ; 11,5) 7,6 (n=965 (5,9 ; 9,3 45-64 20,9 (n=230) (15,6 ; 26,2) 16,7 (n=795) (14,1 ; 19,3) ≥ 65 (n=151)37,1 (29,4 ; 44,8) 47,0 (n=528) (42,7 ; 51,3)
n: número total de registos válidos; IC: intervalos de confiança 95%; p: refere-se à comparação entre as classes da variável; *: teste exacto de Fisher; **: teste χ 2 de Pearson; ***: teste χ 2 de Pearson, com correcção de Rao Scott
Houve 104 indivíduos vacinados que fizeram um exsudado nasofaríngeo. Destes, 44 revelaram-se positivos para a presença do vírus influenza, isto é, 42,3% tiveram gripe apesar de estarem vacinados
4. Discussão/Conclusões
A análise dos dados recolhidos através do Sistema Nacional de Vigilância da Gripe mostrou que, durante a época de Inverno de 2003/2004, a actividade gripal foi elevada, sendo o período epidémico de maior duração e intensidade do que no Inverno anterior. Como ficou expresso nos resultados, as taxas de incidência semanais da síndroma gripal subiram acima da linha de base durante 9 semanas (entre a semana 44/2003 e 52/2003) e atingiram um valor máximo de 166,7 casos por 100 000 utentes, na semana 47/2003.
Durante este Inverno foram também registados surtos epidémicos em escolas, na região Norte e Centro do país, que atingiram predominantemente crianças com idade inferior a 15 anos. Da análise virológica salienta-se a heterogeneidade genética e antigénica das estirpes de vírus influenza A(H3) isoladas, predominantes durante o período em vigilância. De facto, a maioria dessas estirpes foram antigenicamente semelhantes à variante A/Fujian/411/2002 e um pequeno número idêntico a A/Panamá/2007/99 (estirpe que integrou a vacina antigripal de 2003/2004). O estudo filogenético das estirpes semelhantes a A/Fujian/411/2002 mostrou ainda a presença de dois grupos de vírus geneticamente distintos.
Esta co-circulação de estirpes idênticas a A/Fujian/411/2002 e a A/Panamá/2007/99 foi observada tanto a nível nacional como internacional. Segundo a OMS, apesar da estirpe A/Fujian/411/2002 ser diferente da estirpe vacinal A/Panamá/2007/99, foram variantes relacionadas antigenicamente e consequentemente a vacina antigripal do Inverno de 2003/2004 conferia imunidade, se bem que reduzida, contra as estirpes isoladas idênticas a A/Fujian/411/2002.
Em síntese, a actividade gripal elevada, registada durante o Inverno de 2003/2004, foi associada à circulação predominante de estripes de vírus influenza A(H3) idênticas à variante A/Fujian/411/2002.
Qualquer sistema de vigilância deve proporcionar informações o mais precisas possíveis de modo a permitirem fundamentar medidas de controlo. Contudo, apresentam por vezes limitações, que deverão ser conhecidas, nomeadamente, para a interpretação dos resultados. Assim, relativamente às componentes do Sistema, mencionamos que na rede
Médicos-ú Impossibilidade de selecção da população sob observação como uma amostra representativa da população portuguesa;
ú Características específicas dos numeradores que se podem traduzir em subnotificação ou sobrenotificação de casos pelos SG;
ú Características específicas dos denominadores, especialmente associadas às modificações não identificadas da composição das listas de utentes inscritos.
A integração de diversas fontes de informação no Sistema Nacional de Vigilância da Gripe constitui um contributo importante para o conhecimento clínico e epidemiológico desta patologia. A inclusão dos Serviços de Urgência permite uma melhor caracterização dos casos de gripe. No entanto, estas Unidades correspondem a uma amostra de conveniência, imprescindível para os objectivos do programa, mas impõe alguma precaução na análise global dos resultados.
Por último, consideramos que o constante aperfeiçoamento do Sistema de Vigilância, resultante do empenhamento de todos os intervenientes, têm contribuído para uma melhor caracterização das epidemias de gripe que ocorrem, em cada Inverno, no nosso País.
5. Referências
1. WONCA .Classificação Internacional de Problemas de Saúde em Cuidados
Primários: CIPS-2 definida. 2ª ed em português Lisboa: APMCG – Departamento
editorial; 1997
2. Andrade HR, Diniz A, Froes F, ed. Gripe. Lisboa: Sociedade Portuguesa de Pneumologia; 2003
3. Contreiras T, Nunes B, Branco MJ. Em casa, pelo telefone, observamos saúde:
Descrição e avaliação de uma metodologia. Lisboa: Observatório Nacional de Saúde,
