PROBLEMA 6
1. Descrever a história natural da leishmaniose visceral;
2. Diferenciar o quadro clínico da leishmaniose visceral e cutânea; 3. Conhecer as políticas públicas de pontuação da leishmaniose;
4. Discutir diagnósticos diferenciais para hepatoesplenomegalia e pancitopenia; 5. Conceituar doenças emergentes, reemergentes e negligenciada.
LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR – LV) ❖ DEFINIÇÃO
o É a forma sistêmica da infecção do complexo L. donovani.
o Esse gênero tem a característica do dimorfismo: (1) amastigota – forma aflagelada, redonda, parasito, intracelular; e (2) promastigota – flagelada, alongada e móvel.
o Reprodução assexuada.
▪ Amastigota: reprodução no citoplasma dos macrófagos/monócitos do hospedeiro.
▪ Promastigota: reprodução no intestino do inseto vetor. ❖ EPIDEMIOLOGIA
o Cerca de 360 milhões de pessoas sob risco: cerca de 1-2 milhões de novos casos por ano.
o 90% ocorre nos países: Índia, Bangladesh, Sudão e Brasil. o 3.400 casos por ano.
o Endemico na região nordeste (BA, CE, PI e MA). o Agente mais comum no BR: L. chagasi.
o Notificação compulsória semanal
o De 2010 até a Semana Epidemiológica (SE) 07 de 2018, foram confirmados 1.615 casos de LV em Mato Grosso do Sul, e 113 óbitos.
o Em 2018, dez novos casos da doença foram confirmados e 1 óbito no município de Dourados.
o ALV é uma doença potencialmente fatal com distribuição mundial em 76 países, sendo endêmica em 12 países das Américas. Cerca de 96% dos casos
❖ CICLO EVOLUTIVO E TRANSMISSÃO
o Transmissão pela picada do Lutzomyia longipalpis.
▪ Encontrado em várias regiões do pais: mosquito-palha, birigui ou tatuquira. ▪ Fêmeas são hematófagas (durante o crepúsculo e a noite).
▪ Alimenta-se de sangue humano e animal. ▪ MS: também possui a espécie L. cruzi.
o Cães são os principais reservatórios da leishmaniose, seguido da raposa. ▪ Podem desenvolver a doença ou permanecer assintomáticos.
o O mosquito tem a forma promastigota infectante (metacíclicas) em seu aparelho digestivo.
❖ QUADRO CLÍNICO
• Resposta imunológica: infecção X doença
o A minoria dos pacientes que se infecta pelo leishmania não adoece.
o A infecção assintomática pode ser detectada pelo teste intradérmico de Montenegro, que mede a memória imunológica adquirida após a exposição ao parasita. O vetor pica o humano Liberação de neuropeptídeos vasodilatadores (maxidilan) da saliva do vetor causam imunossupressão da resposta do humano Macrófagos fagocitam o parasita promastigota → amastigota (resistente à toxicidade do macrófago) →
divisão binária em vacúolos
Vacúolo se rompe → liberação de amastigotas no tecido → são
fagocitados novamente → reação inflamatória No ser humano
Fêmea pica alguém infectado e ingere macrófagos com amastigotas No estômago do inseto os macrófagos rompem e liberam formas amastigotas
Divisão binária → forma promastigota envolvida
por uma membrana peritrófica (que se rompe
ao fim da digestão)
Após a divisão binária, o ciclo pode
seguir 2 caminhos: Colonizam o intestino, e os promastigotas → paramastigotas (mantem-se aderidos ao epitélio intestinal) Nova transformação (metaciclogênese: gera formas infectantes) em promastigota → migram para
a faringe do hospedeiro Multiplicam-se livres ou aderidos à parede do estômago → paramastigotas Paramastigotas colonizam a faringe e o esôfago e diferenciam-se em promastigotas metaciclicos No vetor
o O tipo de resposta imune montada contra o parasita irá determinar as consequências da infecção.
o O surgimento de uma resposta TH1 é capaz de conter a infecção → formas assintomáticas.
▪ Citocinas envolvidas: IL-12, IFN-gama e TNF-alfa → ativação de macrófagos → aumentando seu poder microbicida → destruição das formas amastigotas intracelular.
o Em alguns pacientes, o perfil das Citocinas é diferente (prevalência de IL-10) → frustração da resposta TH1 → alta multiplicação dos amastigotas intracelular em macrófagos do sistema reticuloendtelial (órgãos como fígado, baço e medula óssea) → hiperplasia reativa desses tecidos → hepatoesplenomegalia + pancitopenia.
▪ Liberação de altos níveis de Citocinas → febre + síndrome consumptiva. o Outra consequência da proliferação parasitária é a exposição de uma grande
quantidade de antígenos da Leishmania ao “braço” humoral do sistema imune → hiperativação de LB produtores de anticorpos → plasmocitose medular e hipergamaglobulinemia policlonal. (perfil monoclonal = mieloma)
▪ Relação albumina/globulina invertida (prevalência de globulina). • Formas oligossintomáticas
o Forma mais comum da doença.
o Sinais e sintomas inespecíficos, com febrícula, tosse seca, adinamia, diarreia, sudorese e discreta hepatomegalia.
o 60-70% evolui com resolução espontânea do quadro em 3-6 meses. o O restante evolui para o Calazar clássico.
• Forma aguda
o Febre alta (até 4 semanas), calafrios, diarreia (tipo disenteria), esplenomegalia até 5cm do RCE.
o Uso de antimicrobianos sem resolver os sintomas
o Hemograma: pancitopenia (Hb < 10g/dL, leucometria entre 2000-4000, plaquetometria < 200.000) sem eosinofilia.
• Forma crônica – Calazar clássico
o Predomina em crianças < 10 anos e em imunossuprimido (AIDS, transplantados). o Curso prolongado e insidioso, com incubação de 3-8 meses
o Febre persistente com 2-3 picos diários entre 38-38,5°C, ou intermitente e irregular.
o Tosse seca (presença de material antigênico de Leishmania nos septos alveolares), mal estar (semelhante à pneumonia atípica), astenia e sintomas gastrointestinais (anorexia, diarreia, disenteria, constipação).
o Com a evolução → perda ponderal (pode chegar à caquexia).
o EF: palidez cutaneomucosa, desnutrição, cabelos quebradiços, pele de cor pardacenta/ cera vermelha/ escurecida.
o Baço palpável a mais de 5cm do RCE, podendo alcançar a FIE ou a cicatriz umbilical.
o Desconforto abdominal.
o Evolução → pancitopenia torna-se grave, provocando: intensa astenia, dispneia e insuficiência cardíaca (anemia), infecções bacterianas e sepse (neutropenia) e epistaxe/gengivorragia (Plaquetopenia).
o Laboratório:
▪ Pancitopenia em grau variado, explicado pela ocupação medular e pelo hiperesplenismo: Hb < 9 (anemia normocítica e normocrômica), leucometria < 3000 e Plaquetopenia < 100000.
▪ VHS elevado;
▪ Hipoalbuminemia (pode causar edema) + hipergamaglobulinemia policlonal (inverte alb/glb);
▪ Discreta elevação das aminotransferases e raramente das bilirrubinas. • Calazar no HIV
o Muitas vezes o indivíduo já era infectado pela leishmania e adquire o HIV, com isso há queda do TCD4 → queda da resposta TH1 → desenvolvimento do Calazar. o Em cerca de 90% dos casos de calazar no HIV, a contagem de TCD4 é inferior
à 400/mm³.
o Clínica: febre, emagrecimento, hepatoesplenomegalia, porém pode não ocorrer a esplenomegalia em alguns casos, linfadenomegalia e pode evoluir para outros órgãos (pulão, pleura, gastrointestinal, cutâneo e medular).
• Leishmaniose dérmica pós-calazar
o Aparecimento de máculas hiper e hipopigmentadas, que progridem para pápulas, nódulos e verrugas.
o Podem ocorrer no tronco, face, extremidades, mucosa oral e região genital. o Comum pós tratamento com anfotericina B.
• COMPLICAÇÕES:
o Plaquetas menor que 50.000/mm3, icterícia, insuficiência renal, Leucócitos menor que 1500
❖ DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico diferencial
o Deve ser suspeitado da leishmaniose visceral todo caso de febre prolongada e esplenomegalia, principalmente em crianças < 10 anos, moradores de áreas endêmicas.
o Doenças semelhantes: febre tifoide, malária, endocardite infecciosa, enterobacteriose septcemica prolongada, neoplasias hematológicas.
▪ Febre tifoide: anemia e esplenomegalia discretas. ▪ Malária: acessos febris com calafrios e sudorese.
▪ Endocardite infecciosa: anemia e esplenomegalia menos acentuadas, leucocitose com desvio à esquerda.
▪ Enterobacteriose septcemica prolongada: adesão de Gram negativos entéricos na superfície das formas adultas do Schistosoma mansoni. O lobo esquerdo do fígado é maior que o direito e o hemograma releva leucocitose. ▪ Doenças hematológicas (síndromes mieloproliferativas crônicas: LMC,
metaplasia mielóide, policitemia vera avançada). No calazar a febre e prostração são mais proeminentes.
• Confirmação diagnóstica o Detecção do parasita:
▪ Esfregaço de sangue periférico: detecção de amastigotas no interior dos macrófagos ou monócitos circulantes. (30% de sensibilidade)
▪ Aspirado de medula óssea (sensibilidade de 70%): visualização direta do parasita, local preferencial: punção esternal (em adultos) ou a punção da crista ilíaca (em crianças).
▪ Aspirado esplênico (padrão ouro): requisitos: esplenomegalia maior que 3 cm, TAP > 60%, plaquetometria > 40.000mm³. Além da confirmação diagnóstica, é possível semi-quantificar o grau de parasitismo.
▪ Cultura (meios de cultura: NNN, Schneider e LIT): 5-15 dias (formas promastigotas): materiais: aspirado de medula e esplênico.
▪ PCR (94% de sensibilidade): depende de: área endêmica, tipo de amostra, alvo do DNA utilizado para amplificação e o método de extração do DNA.
o Exames sorológicos:
▪ Pesquisa de anticorpos pode ser usado para triagem diagnóstica.
▪ Possibilidade de reatividade cruzada: Chagas, TB, hanseníase, leishmaniose tegumentar e histoplasmose.
▪ Outro teste utilizado é o Teste Rápido Imunocromatográfico. ▪ Em HIV: o teste costuma ser negativo.
o IMAGEM: tamanho e superfície do fígado e baço • Teste intradérmico de Montenegro
o Semelhante ao PPD, baseia-se na memória imunológica, dependente de LTh1. o Sempre negativo na fase ativa da doença.
o Após a resolução do caso o teste torna-se sempre positivo. ❖ TRATAMENTO
o Internação → acompanhamento no hospital dia
▪ Se em boas condições, o paciente faz o tratamento e vai para casa.
o Exames (pré-tratamento): ureia, creatinina, amilase sérica, eletrólitos, aminotransferases, ECG, RX de tórax.
o Antimoniais pentavalentes (1° escolha): 20 mg/kg/dia de antimônio (SB5+) IV ou IM, por 20-30 dias (máximo: 40 dias).
▪ Glucantime: ampolas de 5 ml a 8,5% com 81mg/ml de antimônio (SB5+) → BR. ▪ Pentostan: frascos de 60ml a 10% com 100mg/ml de antimônio (SB5+).
o Refratariedade dos antimoniais é comum em formas graves ▪ Esplenomegalia > 10cm; ▪ Hepatomegalia > 8cm; ▪ Hb < 8g/dL; ▪ Leucometria < 3000mm³; ▪ Plaquetometria < 40000mm³. o Efeitos colaterais:
▪ Clínica: Artralgias, mialgias, dor abdominal, náuseas e vômitos.
▪ Laboratoriais: aumento da amilase e lipase, anemia, leucopenia, trombocitopenia, hematúria, elevação das aminotransferases.
▪ Alteração do ECG: inversão da onda T e aumento do intervalo QT, morte súbita por taquiarritimias ventriculares (alteração do potássio e em doses superiores a 20mg/kg/dia, não se ultrapassando o limite de 850 mg de antimônio, devido à sua elevada toxicidade).
o 2° escolha: anfotericina B (desoxicolato): parenteral, usado em casos de falência aos antimoniais pentavalentes.
▪ antes de admistar faz soro de hidratação + soro com medicamento diluído + soro pós a administração do medicamento (gera hipotensão e nefrotoxicidade) ▪ Máximo de 50mg, bem diluída adm de 2-4 horas (toxicidade + alteração do potássio + febre e calafrios); o objetivo é atingir X doses, se não tolerado a administração diária = prolongar o período terapêutico;
▪ Efeitos colaterais:
• Febre: liberação de ácido araquidônico → desencadeia o mecanismo da febre. • Nefrotóxico.
• Inespecíficas: hipotensão, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, anemia, normocítica e hipocrômica;
▪ É a primeira escolha para gestantes, pacientes > 50 anos, transplantados, DRC estabelecida, refratários à primeira escolha.
▪ Anfotericina b lipossomal: hiv, transplantados, nefropatas hepatopatas o Neutropenia e calazar:
▪ Predispõe a infecções bacterianas invasivas graves: febre = emergência → ATB de amplo espectro imediato.
▪ Ceftriaxona + oxacilina em todos os pacientes neutrófilos < 500mm³ e por 3-5 dias; crianças < 2 anos (pelo menos 7 dias); após atingir a contagem de neutrófilos > 500mm³.
• Critérios de cura
o Desaparecimento da febre precoce (5° dia de medicação). o Redução da hepatoesplenomegalia nas primeiras semanas. o Padrão hematológico (2° semana).
o Ganho ponderal com a melhora do apetite.
o Com a melhora clínica o controle pelo exame parasitológico é dispensável. o Seguimento:
▪ Acompanhamento semanal durante o tratamento ▪ 3, 6 e 12 meses após o tratamento.
▪ Exames: eletrólitos, função hepática e renal, amilase e ECG o Se na última avaliação estiver estável: considerar curado. o Eosinofilia ao longo e ao final do tratamento: bom prognóstico. • Condutas no abandono do tratamento
o Antes de 7 dias: completar o tratamento, depois de 7 dias:
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA LEISHMANIOSE VISCERAL
o A Vigilância epidemiológica é um dos componentes do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV), cujos objetivos são reduzir as taxas de letalidade e grau de morbidade através do diagnóstico e tratamento precoce dos casos.
• Vigilância Entomológica
o O levantamento entomológico tem como objetivos:
▪ Verificar a presença de L. longipalpis e/ou L. cruzi, em municípios sem casos humanos de LV ou municípios silenciosos, transmissão esporádica, moderada ou intensa, sem investigação prévia.
▪ Conhecer a dispersão do vetor no município, a fim de apontar naqueles sem casos autóctones de LV as áreas receptivas para a realização do inquérito amostral canino e nos municípios com transmissão da LV orientar as ações de controle do vetor.
o O monitoramento é recomendado em municípios com transmissão moderada e/ou intensa.
▪ Responsabilidade do nível estadual. • Vigilância no cão
o Caso canino suspeito: todo cão proveniente de área endêmica ou onde esteja ocorrendo surto, com manifestações clínicas compatíveis com a doença (febre irregular, apatia, emagrecimento, descamação furfurácea e úlceras na pele, em geral no focinho, orelhas e extremidades, conjuntivite, paresia do trem posterior, fezes sanguinolentas e crescimento exagerado das unhas).
o Caso canino confirmado:
▪ Laboratorial: teste sorológico reagente ou parasitológico positivo.
▪ Clínico epidemiológico: quadro clinico compatível sem confirmação laboratorial.
▪ Infectado: assintomático, com sorologia reagente e/ou parasitológico positivo.
o Ações de vigilância:
▪ Realizar alerta ao serviço e à classe médica veterinária, quanto ao risco da transmissão;
▪ Divulgar à população sobre a ocorrência da LVC na região e alertar sobre os sinais clínicos e os serviços para o diagnóstico, bem como as medidas preventivas;
▪ Implementar as ações de limpeza urbana destinando de maneira adequada a matéria orgânica recolhida.
▪ Na suspeita clínica de cão, delimitar a área para investigação do foco. Define-se como área para investigação, aquela que, a partir do primeiro caso canino (suspeito ou confirmado), estiver circunscrita em um raio de no mínimo 100 cães a serem examinados. Nesta área deverão ser desencadeadas:
▪ Busca ativa de cães sintomáticos para exame parasitológico e confirmação da identificação da espécie de Leishmania. Uma vez confirmada a L. chagasi, coletar material sorológico em todos os cães da área, a fim de avaliar a prevalência canina e desencadear as demais medidas.
o Monitoramento:
▪ Inquérito sorológico amostral: municípios silenciosos, receptivos, transmissão moderada e intensa. Avaliar prevalência em cada setor.
▪ Inquérito sorológico censitário:
▪ municípios silenciosos com população canina < 500 cães, municípios de transmissão moderada a intensa e zona rural. Objetivo: identificação de cães infectados para eutanásia.
• Vigilância no humano – roteiro de vigilância o Identificação do paciente (SINAN).
o Coleta de dados clínicos e epidemiológicos. o Caracterizar o local de provável infecção:
▪ Investigar se o paciente se deslocou, para áreas endêmicas, no período de até 6 meses anterior ao início dos sintomas;
▪ Se área nova de transmissão, caracterizar a espécie de Leishmania; ▪ Realizar busca ativa de casos humanos e caninos;
▪ Realizar levantamento entomológico, caso não tenha sido verificada a presença do vetor;
▪ Conhecer as características ambientais, sociais e econômicas.
REFERÊNCIAS
BRASIL. INFORME EPIDEMIOLÓGICO Nº 2/ 2018 LEISHMANIOSE VISCERAL MATO GROSSO DO SUL SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 01 a 07 DE
2018. Disponível em: http://www.sgvs.saude.ms.gov.br/wp- ontent/uploads/sites/101/2018/02/Informe-epidemiol%C3%B3gico-Leishmaniose-Visceral-n%C2%BA-2-2018.pdf. Acesso em 08/11/2018, 12:00.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE - OPAS/OMS. LEISHMANIOSES Informe Epidemiológico das Américas. Nº 6 - Fevereiro, 2018.
SOUZA, M. A. et al. LEISHMANIOSE VISCERAL HUMANA: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO. UERN, Mossoró, RN.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 1. ed., 5. reimpr. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
