Corticóide inalatório na DPOC: Qual paciente que deve utilizar?

Corticóide inalatório na DPOC:

Qual paciente que deve utilizar ?

E S P I R O M E T R I A G O L D 4 3 2 1 E X A C E R B A Ç O E S A N O > 2 1 0 S I N T O M A S (MRC ou CAT) MRC = 0 ou 1 CAT < 10 MRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Tratamento por risco

Tipo C

E S P I R O M E T R I A G O L D 4 3 2 1 E X A C E R B A Ç O E S A N O > 2 1 0 S I N T O M A S (MRC ou CAT) MRC = 0 ou 1 CAT < 10 MRC ≥ 2 CAT ≥ 10 GOLD (2011)

Eur Respir J 2013;42:1391-401.

Análise post hoc de três estudos de seis e doze meses de duração que avaliaram a eficácia da combinação FORM/BUD 6/200 vs FORM 200 pMDI bid em pacientes com DPOC moderado a muito grave.

Analisados pacientes SINTOMÁTICOS : GOLD B (n=252) ou D (n=2094).

Efficacy of an inhaled corticosteroid/ long-acting

β2-agonist combination in symptomatic COPD patients

in GOLD groups B and D

Small M. et al. Thorax 2012 GOLD C 13 pacientes 54% usando CI 739 pacientes 38% usando CI 152 pacientes 33% usando CI 604 pacientes 51% usando CI GOLD D GOLD A GOLD B

Dados de vida real (n=1508) do Adelphi Respiratory Disease Specific Program. Estudo transversal multinacional (França, Alemanha, Italia, Espanha, Inglaterra e USA).

Price D. International Journal of COPD 2014:9 ;889.

ACOS is characterized by persistent airflow limitation with several

features usually associated with asthma and several features

usually associated with COPD.

ACOS is therefore identified by the features that it shares with both asthma and COPD. [GINA & GOLD]

Por tanto, es hora de cambiar el paradigma.

Del actual “CI a dosis altas para todos los

pacientes con EPOC con FEV

< 50% y más de

una agudización al año” al nuevo “CI a la

mínima dosis eficaz para todos los pacientes

con EPOC respondedores (overlap) sea cual sea

su FEV

”.

Es decir, pasar de una indicación por gravedad

a una indicación por fenotipo.

Miravitles M. Arch Bronconeumol. 2011;47:271..

C

ACOS

:

associar CI

Eur Respir J 2015; 45: 525.

“A partir dos dados desta revisão concluímos que independente do

efeito da ação dos broncodilatadores de longa ação a utilização dos CIs na DPOC :

- Não propicia benefício na sobrevida.

- Não causa qualquer efeito significativo na queda do VEF₁ .

- O possível benefício em reduzir exacerbações graves não é claro.” “Baseado na segurança e efetividade dos broncodilatadores de

longa ação em pacientes com DPOC sem componente de asma, acreditamos que o uso destes medicamentos sem associação com os CIs devem ser favorecidos em todos os níveis de gravidade da DPOC.”

Análise post-hoc dos dados de dois estudos randomizados, DC, com 12 meses de duração: vilanterol 25 μg OD vs vilanterol 25 μg OD + furoato de fluticasona.

DPOC moderado/grave , ≥ 1 exacerbações no último ano. N= 3177. Comparadas as taxas de exacerbação / eosinófilos no sangue.

“Introduzimos novas evidências derivadas da

observação de uma grande população de pacientes

com DPOC que dão suporte ao valor da contagem

de eosinófilos no sangue periférico como um

biomarcador com potencial para guiar a tomada de

decisão na utilização dos CI no tratamento de

manutenção de portadores de DPOC.”

Siddiqui SH, et al. AJRCCM 2015.

Blood Eosinophils: A Biomarker of Response to Extrafine

Beclomethasone/Formoterol in COPD

2.5 1.9 1.7 1.5 1.3 1.1 0.9 0.7 0.5 n=263 n=287 1.60 2.14 -18% diff p=0.186 25% diff p=0.006 n=371 n=348 EOS < 2% EOS ≥ 2% Ex ac er ba tio n r at e 1.32 1.57 2.1 2.3

Eosinophils and exacerbations in INSPIRE

SFC 50/500 Tio 18mcg

IND/GLI é mais eficaz do que SFC na prevenção de exacerbações moderadas a graves em pacientes com DPOC,

independentemente da porcentagem de eosinófilos na baseline

RR (IC de 95%) 0,80 (0,68, 0,93), P=0,004 _{RR (IC de 95%)} 0,85 (0,75, 0,96), P=0,010 1,5 1,25 1 0,75 0,5 0,25 0 E x ac er baç ões m oder adas a s ev er as (tax a anual iz ada)

SFC 50/500 µg 2x/dia IND/GLI 110/50 μg 1x/dia

<2% _{% de eosinófilos no sangue} ≥2%

Podemos retirar o

CI nos pacientes

Efeitos colaterais de CIs em

pacientes com DPOC

Estudo randomizado

controlado

Estudo

observacional sistemática Revisão

Pneumonia X X X Tuberculose X Fratura óssea X X Afinamento da pele/propensão a hematomas X Catarata X Diabetes X Candidíase orofaríngea X X X

INSTEAD : randomizado, duplo cego, com 26 semanas de duração. 581 pacientes > 40 anos.

DPOC com FEV₁/CVF <0.70 e FEV₁>50% do previsto,pós BD em uso

de SF 50/500 DPI - BID > três meses.

Excluídos : exacerbação nos últimos 12 meses, história de asma.

Randomização: manter o tratamento com SF 50/500 BID (n=288) ou

mudar para indacaterol 150 mcg 1x/dia (n=293) – STEP DOWN.

Estudo multicêntrico, prospectivo, de vida real, realizado na Itália. Pacientes > 40 anos, com DPOC : FEV₁/CVF <0.70 e FEV₁>50% do previsto pós BD e > 2 exacerbações no ano anterior.

Exacerbação: piora dos sintomas necessitando tratamento com antimicrobianos e/ou corticóides sistêmicos.

Recrutados 914 pacientes, em tto de manutenção com BD+ICS. Por decisão do médico responsável o CI era retirado ou mantido.

Duração : seis meses

Escolha do médico

Rossi A. Respir Res 2014;15:77. VEF 1 % d o pre v Es co re C AT % de pa cie nt es se m ex ac er ba çõ es a pó s 6 me se s

DPOC grave ou muito grave (VEF1<50% , VEF1/CVF<0,7 pós BD), ≥ 1 exacerbação no último ano. Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado, duplo cego, controlado com placebo.

Magnussen H, et al. N Engl J Med 2014

“ In conclusion, we found that in patients with severe but stable COPD who were receiving combination therapy with tiotropium, salmeterol, and glucocorticoids, the stepwise withdrawal of glucocorticoids was noninferior to the continuation of such therapy, with respect to the risk of moderate or severe exacerbations.”

Estudo WISDOM (análise post-hoc):

distribuição de eosinófilos no sangue

Watz H, et al. Lancet Respir Med. 2016 ;4:390-8.

448 pcts ( 20%) 1791 pcts ( 80% )