UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
SANDRO ROGÉRIO RODRIGUES BATISTA
Hospitalizações por condições cardiovasculares sensíveis à
Atenção Primária à Saúde em municípios goianos, 2000-2008
Goiânia
2010
SANDRO ROGÉRIO RODRIGUES BATISTA
Hospitalizações por Condições Cardiovasculares Sensíveis à
Atenção Primária à Saúde no estado de Goiás, 2000-2008
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Paulo César B. Veiga Jardim Co-orientadora: Profa. Dra. Ana Luiza Lima Sousa
Goiânia
2010
Dedico este trabalho...
Aos meus amados e maravilhosos pais Jorge e Maria Cleuza, pelo amor, amizade, dedicação e apoio incomensuráveis em todas minhas escolhas, desafios e conquistas;
Ao meu querido irmão Marco Aurélio, pela sua amizade, exemplo de inteligência e por seu apoio nos momentos em que sempre precisei;
Aos meus amigos e amigas, pela cumplicidade e convivência sempre divertida. A todos aqueles que de uma forma ou outra, por mais simples que seja, são parte da minha vida.
Aos meus colegas, profissionais da Atenção Primária à Saúde, que como eu, lutam cotidianamente pela garantia do direito à saúde da nossa população.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo dom da vida e por ter me dado saúde, força, garra e perseverança nesta importante etapa;
Ao meu querido orientador, professor Paulo César Brandão Veiga Jardim, agradeço de maneira especial por ter direcionado e auxiliado com muito empenho, competência e seriedade todas as fases desse trabalho, além de todos os estímulos que muito me fizeram crescer enquanto profissional e, principalmente, enquanto pessoa;
À professora Ana Luiza Lima Sousa, co-orientadora, por ter contribuído sobremaneira em todas as fases desse projeto e pelo apoio frente às dificuldades rotineiras inerentes ao seu desenvolvimento;
À professora Cláudia Maria Salgado, pelo auxílio, incentivo e otimismo em todas as fases e por ter auxiliado a análise estatística;
Aos outros professores da Universidade Federal de Goiás pelo apoio sempre oportuno na condução desse projeto;
Aos profissionais da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia, em especial ao Dr. Paulo Rassi, secretário municipal de saúde, pelo entendimento da necessidade e estímulo para a realização de pesquisa em serviços de saúde e pela compreensão de alguns momentos de ausência do ambiente de trabalho nessa trajetória;
À equipe multiprofissional da Liga de Hipertensão Arterial da UFG, pela alegre convivência e por ter contribuído significativamente em meu crescimento através de suas produções e colaborações científicas sempre muito competentes;
Às secretárias do programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da UFG, Valdecina e Raquel, por terem esclarecido as dúvidas e atendido todas as necessidades;
''O mais importante e bonito, do mundo, é isto: que as pessoas não estão sempre iguais, ainda não foram terminadas - mas que elas estão sempre mudando. Afinam ou desafinam. Verdade maior. É o que a vida me ensinou''
SUMÁRIO TABELAS/FIGURAS/QUADROS... XII SIGLAS/ABREVIATURAS... XIII RESUMO... XV ABSTRACT... XVI 1. INTRODUÇÃO... 17
1.1 Atenção Primária à Saúde: carcteristicas e expansão no Brasil... 18
1.2 Avaliação dos serviços de saúde e da Atenção Primária à Saúde... 25
1.3 Condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde... 28
1.4 Condiçoes cardiovasculares sensíveis à Atenção Primária à Saúde... 34
2. OBJETIVOS... 37 2.1 Objetivo geral... 37 2.2 Objetivos específicos... 37 3. METODOLOGIA... 38 3.1 Tipo de estudo... 38 3.2 Local de estudo... 38 3.3 População de estudo... 38
3.5 Variáveis de estudo... 40
3.5.1 Variável dependente 3.5.2Variáveis independentes 40 41 3.6 Critérios de inclusão e exclusão... 43
3.7 Obtenção de dados e elaboração de banco de dados... 44
3.8 Análise estatística... 45 3.9 Aspectos éticos... 46 4. PUBLICAÇÃO... 47 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 75 6 REFERÊNCIAS... 77 ANEXOS... 86
Anexo 1- Parecer do Comitê de Ética... 87
Anexo 2 – Normas de publicação do periódico... 88
TABELAS, FIGURAS E QUADROS
INTRODUÇÃO
Quadro 1 – Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária, Brasil, 2008 ... 28
METODOLOGIA
Quadro 2 – Distribuição da população do estado de Goiás segundo ano (2000-2008) ... 35
Quadro 3 – Indicadores e componentes relacionados à definição do ICVS nos municípios
brasileiros. Brasil, 2000 ... 40
ARTIGO:
Figura 1 – Taxas médias de hospitalização (por 10 mil habitantes) no Sistema Único de Saúde (SUS) por condições gerais e por CCSAP, população de 40 anos e mais, em municípios goianos (n = 237), Brasil, 2000 a 2008 ... 67
Figura 2 – Taxas médias de hospitalização por CCSAP (por 10 mil habitantes) no Sistema Único de Saúde (SUS), população de 40 anos e mais, em municípios goianos (n = 221), Brasil, 2000 a 2008 . 68
Figura 3– Taxas médias de hospitalização (por 10 mil habitantes) no Sistema Único de Saúde
(SUS) por condições gerais e por CCSAP, população de 40 anos e mais, por sexo e faixa etária em municípios goianos (n = 221), Brasil, 2000 a 2008 ... 69
Tabela 1 – Taxas médias de hospitalização por CCSAP (por 10 mil habitantes) no Sistema Único de Saúde, população de 40 anos e mais, segundo porte populacional, região metropolitana, macrorregião de saúde e distância da capital em municípios goianos (n = 221), Brasil.
SIGLAS E ABREVIATURAS
AMQ-ESF Avaliação para a Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família
APS Atenção Primária à Saúde
CAAB Coordenação de Avaliação da Atenção Básica
CCSAP Condição Cardiovascular Sensível à Atenção Primária
CID-10 Classificação Internacional de Doenças – 10ª versão
CSAP Condição Sensível à Atenção Primária
DAB Departamento de Atenção Básica
DATASUS Departamento de Informática do SUS
ESF Estratégia Saúde da Família
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICVS Índice de Condições de Vida e Saúde
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
MS Ministério da Saúde
NOB Norma Operacional Básica
OMS Organização Mundial da Saúde
PAB Pacto da Atenção Básica
PNAB Política Nacional de Atenção Básica
PROESF Projeto de Expansão e Consolidação da Estratégia Saúde da Família
SAS Secretária de Atenção à Saúde
SES Secretaria do Estado da Saúde
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SIH Sistema de Informação de Hospitalização
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
RESUMO
INTRODUÇÃO: As hospitalizações por condições cardiovasculares sensíveis à atenção primária (CCSAP) medem de forma indireta a efetividade das ações dos serviços de APS na atenção à saúde de indivíduos com problemas cardiovasculares.
OBJETIVO: Avaliar a tendência das taxas de hospitalização por Condições Cardiovasculares Sensíveis à Atenção Primária (CCSAP) em municípios goianos.
MÉTODOS: Foi realizado estudo ecológico com 246 municípios no período de 2000-2008 utilizando-se dados do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) e Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). As taxas de hospitalização foram calculadas pela proporção entre o número de hospitalizações por CCSAP, conforme a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à APS, e a população acima de 40 anos. As taxas foram avaliadas nos triênios A (2000-2002), B (2003-2005) e C (2006-2008) segundo sexo, faixa etária, porte populacional, pertencimento à região metropolitana, macrorregião de saúde, distância à capital, Índice de Condições de Vida e Saúde (ICVS) e cobertura de ESF. A cobertura populacional potencial de ESF foi calculada conforme diretrizes do Ministério da Saúde. A variabilidade das taxas foi avaliada segundo teste t e ANOVA.
RESULTADOS: Analisaram-se dados de 1.470.015 internações realizadas pelo SUS em 237 municípios (96,34%) conforme disponibilidade dos dados. Dessas, 253.254 (17,23%) ocorreram por CCSAP. Observou-se redução das taxas de hospitalização entre os triênios analisados: 213,5 ± 104,6 (A); 199,7 ± 96,3 (B) e 150,2 ± 76,1 (C), com diferença entre os períodos A-C e B-C (p< 0,001). Porte populacional municipal não influenciou o comportamento das taxas (p = 0,7). Municípios próximos à capital e aqueles da região metropolitana apresentaram maiores taxas (p < 0,001). Em todos os percentis de ICVS houve redução das taxas estudadas (p< 0,001), exceto no percentil 1. Em todas as macrorregiões notou-se redução dessas taxas, exceto na Região Nordeste do estado. A redução das taxas ocorreu independente da cobertura ESF.
CONCLUSÕES: No período analisdo observou-se redução das taxas de hospitalização por CCSAP nesses municípios. A cobertura ESF não influenciou o comportamento das taxas.
DESCRITORES: Hospitalização. Atenção Primária Saúde. Estratégia Saúde da Família. Avaliação em Saúde.
ABSTRACT
INTRODUCTION: The hospitalization rate of primary care sensitive cardiovascular conditions (PCSCC) is an indirect indicator of quality of cardiovascular conditions in primary care.
OBJECTIVE: To evaluate trend of primary care sensitive cardiovascular conditions (PCSCC) hospitalizations rates in municipalities of Goiás, Central Brazil.
METHODS: Ecologic study with 246 municipalities between 2000-2008 using data from the National Hospital Information System and National Primary Care Information System. The hospitalizations rates were calculate through the proportion between the number of PCSCC hospitalizations according to Brazilian List of Primary Care Sensitive Conditions and the population with 40 years and more. The triennial mean rates were evaluated according sex, age, distance to metropolitan centre and Health and Life Conditions Index (ICVS) and ESF coverage: A (2000-2002), B (2003-2005) and C (2006-2008) The ESF coverage was calculated according to Brazilian Health Ministry. The rates variability was evaluated with t test and ANOVA.
RESULTS: Data of 1,407 thousand hospitalizations realized by Brazilian Health System (SUS) were analyzed. Of this 253,254 thousand had with basic cause an PCSCC (17,23%). The rates of PCSCC hospitalizations declined among the triennials A, B and C (213,5 ± 104,6 (A); 199,7 ± 96,3 (B) e 150,2 ± 76,1 (C) with statistical difference between the periods A-C and B-C (p< 0,001). The municipal population portage not influenced the trend of rates (p = 0,7). Municipalities of metropolitan centre have highly rates (p< 0,001). In all municipalities according to Health and Life Conditions Index the rates decreased (p< 0,001) excepted these of percentile 1. Only in Northeast Region the rates increased. The reduction of PCSCC hospitalizations rates wasn’t related with ESF coverage.
CONCLUSIONS: In the analyzed period the PCSCC hospitalization rates decreased in these municipalities. The ESF coverage not influenced in trend of these rates.
DESCRIPTORS: Hospitalization. Primary Health Care. Family Health Strategy. Health evaluation.
1 INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares são um importante problema de saúde pública por sua alta prevalência e complicações associadas, especialmente o acidente cerebrovascular, a insuficiência cardíaca e o infarto agudo do miocárdio, causando considerável impacto na morbimortalidade da população (OPAS, 2003). No Brasil, as doenças cardiovasculares são as principais causas de óbitos já há algumas décadas e, apesar da facilidade teórica de reconhecimento e controle das doenças cardiovasculares, observam-se, na prática, muitas dificuldades para a realização de ações de prevenção, diagnóstico e manejo dessas condições (BRASIL, 2005).
A Atenção Primária à Saúde (APS), por meio de seus atributos (atenção de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação de cuidado, centralização familiar, abordagem comunitária e competência cultural) e, principalmente, por ser a responsável pelos problemas mais comuns na comunidade, tem papel primordial nas ações de controle das doenças cardiovasculares, desde as ações de promoção de saúde e prevenção de riscos até rastreamentos e manejo específico adequados e a prevenção de suas complicações (SCHMITTDIEL et al., 2006).
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem suas ações baseadas nos serviços de APS definidos segundo a Política Nacional de Atenção Básica (2006), que
estabelece a Estratégia Saúde da Família (ESF) como modelo organizador da atenção à saúde. Embora essa seja a principal estratégia do Ministério da Saúde para a reorganização dos serviços de APS no país, outros modelos de APS (APS tradicional) também estão presentes e atuam simultaneamente no país (BRASIL, 2006).
Avaliar as ações desenvolvidas por esses serviços torna-se necessário mediante a utilização de técnicas que permitam gerar evidências para a valorização social e econômica da APS em nosso sistema de saúde, bem como para subsidiar Políticas Públicas com real impacto na saúde das comunidades por meio da redução da prevalência e complicações das doenças cardiovasculares.
1.1 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: CARACTERISTICAS E EXPANSÃO NO BRASIL
“Atenção Primária à Saúde” é um termo consagrado internacionalmente desde a Conferência de Alma-Ata (1978) para se referir ao primeiro nível do sistema de atenção à saúde (OPAS, 2007). No Brasil, o termo “Atenção Básica” vem sendo utilizado como seu sinônimo (BRASIL, 1990). Embora existam autores que façam interpretações distintas desses termos, tanto no Ministério da Saúde (MS) como entre pesquisadores brasileiros, estes termos têm sido utilizados como sinônimos. Na literatura internacional, o termo “Atenção Primária à Saúde” vem sendo utilizado com mais freqüência (MELLO et al., 2009).
A primeira conceituação de APS é de 1920, na Inglaterra, quando Lord Dawson definiu o Centro de Saúde como uma instituição que deveria oferecer atenção à saúde em nível primário com serviços preventivos e curativos conduzidos por um médico generalista. A configuração dos Centros de Saúde deveria basear-se na complexidade das necessidades locais. Nesse momento, também houve definição dos centros de atenção secundária e dos hospitais-escola bem como a relação de fluxos e vínculos entre os mesmos constituindo-se, assim, a base para os conceitos de hierarquização e regionalização dos serviços de saúde (ANDRADE, 2006; STARFIELD, 2002).
Na Conferência Mundial de Saúde ocorrida no ano de 1978 em Alma-Ata (antiga União das Repúblicas Socialistas Soviéticas-URSS, hoje a República do Cazaquistão) foi definido em sua declaração final que:
Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase do seu desenvolvimento, com um espírito de autoresponsabilidade e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de
saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um
continuado processo de assistência à saúde. (OPAS, 2007)
Em 1996, com o objetivo de induzir a reforma dos sistemas de saúde tendo como eixo estruturante a APS, a Organização Mundial de Saúde (OMS) emitiu um documento, conhecido como a Carta de Lubliana (WHO, 1996), propondo que os sistemas de atenção à saúde devam ser:
- dirigidos por valores de dignidade humana, equidade, solidariedade e ética profissional;
- direcionados para a proteção e promoção da saúde;
- centrado nas pessoas, permitindo que os cidadãos influenciem os serviços de saúde e assumam a responsabilidade por sua própria saúde;
- focadas na qualidade, incluindo a relação custo-efetividade;
- baseados em financiamento sustentável, para permitir a cobertura universal e o acesso equitativo;
- direcionados para a atenção primária.
Mais recentemente, a Organização Mundial de Saúde reafirmou a APS como estratégia essencial para o desenvolvimento dos sistemas de saúde. A publicação intitulada The World Health Report como o tema Primary Health Care: now more than over traz a proposição de algumas mudanças necessárias para a consolidação da APS: reforma de cobertura universal para proporcionar maior equidade em saúde, reforma
da lógica da prestação de serviços de forma a orientar os sistemas de saúde para as pessoas, reformas de liderança para que gestores e dirigentes do setor saúde entendam e defendam a APS e reformas das políticas públicas com o objetivo de garantir maior proteção à saúde das comunidades (WHO, 2008).
Segundo Starfield (2001; 2002), APS é definida como o nível de um sistema de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa no decorrer do tempo para todas as condições, exceto as muito incomuns ou raras e coordena os cuidados quando as pessoas recebem assistência em outros níveis do sistema. Assim, aborda os problemas mais comuns na comunidade pela oferta de serviços de promoção, prevenção, cura e reabilitação, no intuito de maximizar a saúde e o bem-estar, além de integrar a atenção quando há mais de um problema de saúde, lidar com o contexto no qual a doença existe e influenciar a resposta das pessoas aos seus problemas de saúde. É o nível de atenção à saúde que organiza e racionaliza o uso de todos os recursos, básicos ou especializados, direcionados para a manutenção do mais alto grau de bem estar das pessoas.
Starfield (2002) sistematizou nos provedores de APS quatro atributos essenciais (atenção de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação) e três atributos derivados (orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural). A atenção de primeiro contato implica em acessibilidade e uso do serviço de saúde a cada novo problema ou novo episódio de um problema, ou seja, esses serviços têm a função de ser sempre a referência de sua população adscrita
quando ocorre um problema de saúde. Longitudinalidade pressupõe a existência de uma fonte regular de atenção e uso ao longo de tempo impulsionada pelo vínculo da população com sua fonte de atenção, resultando em cooperação mútua entre as pessoas e os profissionais de saúde. Integralidade implica em diretrizes ou fluxos para que o paciente receba todos os tipos de serviços de atenção à saúde (promoção, prevenção, recuperação e reabilitação). A coordenação do cuidado atribui à APS a capacidade de ser parte integrante de todo cuidado que o usuário recebe em diferentes níveis do sistema de saúde. A orientação familiar refere-se à centralização da atenção em nível familiar, ou seja, o reconhecimento e manejo dos fatores familiares relacionados à origem e ao cuidado dos problemas de saúde. A orientação
comunitária é o conhecimento do profissional de saúde sobre as necessidades da
comunidade por meio de dados epidemiológicos e do contato direto; envolve ações de planejamento, monitoramento e avaliação conjunta dos serviços por profissionais e comunidade. A competência cultural é caracterizada pelo reconhecimento das especificidades das subpopulações devido às características étnicas, raciais ou de outras condições culturais especiais.
A APS é reconhecidamente responsável, dentro dos Sistemas de Saúde, pelo cuidado dos problemas mais comuns notadamente por dois de seus atributos (atenção de primeiro contato e integralidade). No clássico estudo de White e colaboradores (1961) observou-se que de um contingente de 1000 pessoas, 750 tiveram algum sintoma ao longo de um mês e, que desses, 250 procuraram um Centro de Saúde dos quais 09 tiveram de ser encaminhados a outro nível do sistema.
Replicado em 2001 (GREEN et al., 2001), o estudo apresentou resultados semelhantes, reafirmando o papel da APS em atender de forma resolutiva a maioria dos problemas, em especial os mais comuns. Estudo realizado no Brasil, em Porto Alegre (RS), no ano de 1999, evidenciou a resolução de cerca de 88% dos problemas de saúde apresentados na Unidades de Atenção Primária do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição (TAKEDA, 2004).
Estudos desenvolvidos em países com sistemas de saúde fortemente orientados pela APS comprovam melhorias nos seguintes indicadores de saúde: menor número de crianças com baixo peso ao nascer, menores taxas de mortalidade infantil (especialmente a pós-neonatal), menor número de anos de vida perdidos por suicídio, menor número de anos de vida perdidos atribuídos a todas as causas com exceção das causas externas e maior expectativa de vida em todas as idades, exceto na faixa etária de 80 anos e mais (SHI, 1994; STARFIELD 2002). De forma complementar, um sistema de saúde orientado pela APS consegue diminuir as iniqüidades em saúde (STARFIELD, 1996; 2000).
No Brasil, observamos a reforma do Sistema Nacional de Saúde tendo início no fim da década de 70 e de forma mais concreta a partir da década de 80. O aprofundamento da crise econômica e a instalação do processo de redemocratização foram agentes indutores desse processo. Como resultado do movimento de Reforma Sanitária, ocorreu em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde na qual nosso Sistema Único de Saúde (SUS) foi esboçado (BRASIL, 1986). Em 1988, o SUS, por meio da promulgação da Constituição Brasileira (BRASIL, 1988), foi aprovado e, posteriormente,
regulamentado em 1990 pelas Leis Orgânicas da Saúde (n° 8.080/1990 e n° 8.142/1990). Assim, a saúde, no âmbito brasileiro, passa a ser definida como “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988).
Apesar do marco legal de 1988 e 1990, somente cerca de cinco anos depois, em 1994, o sistema de saúde brasileiro passa a ter em sua estrutura uma estratégia de reorganização dos serviços de APS. Surge, assim, o Programa Saúde da Família (PSF) que tem como objetivo primordial a qualificação dos serviços de APS no país. Posteriormente, em 2006, o PSF assume o status de Estratégia Saúde da Família (ESF). Nesse mesmo ano, o Ministério da Saúde (MS) publica a Política Nacional de Atenção Básica (Portaria GM n° 648/2006) além de duas outras complementares (Portaria GM n° 649/2006 e n°650/2006) que tem como objetivo básico regulamentar a implantação e a operacionalização da APS no país (BRASIL, 2006).
No Brasil, observa-se um aumento importante dos números relacionados à APS devido principalmente à expensão da ESF. As primeiras equipes de PSF foram implantadas em 2004 e em menos de duas décadas já somam mais de 31 mil equipes que estão presentes em 5.268 (94,71%) municípios brasileiros, cobrindo cerca de 51% de nossa população. No estado de Goiás, a ESF está presente em 242 (98,37%) municípios com 1.071 equipes e cobertura populacional potencial de 57,02% (BRASIL, 2010). Os serviços de APS no Brasil, notadamente aqueles nos quais é desenvolvida a ESF, diferem-se das demais experiências mundiais por ter algumas características
específicas: o trabalho em base territorial, a equipe multiprofissional, a presença de agentes comunitários de saúde e o controle social (BRASIL, 2006).
1.2 AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE E DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
A avaliação da qualidade de serviços de saúde vem, ao longo do tempo embora de forma lenta, tornando-se foco de estudos e preocupação. Em 1910, com a publicação do relatório Flexner que relatava a falta de controle do exercício profissional e as precárias condições da prática profissional iniciou-se a valorização da avaliação nos serviços de saúde (FLEXNER, 1910). No ano de 1916, um novo relatório chamado “A study in hospital efficiency: the first five years” orientava para a obtenção de melhores resultados no tratamento e o emprego de metodologia avaliativa rotineira do estado de saúde dos pacientes (REIS et al., 1990).
A necessidade de práticas avaliativas tornou-se crescente devido ao próprio avanço tecnológico vivenciado nos países capitalistas com o desenvolvimento de procedimentos de alto custo. A eficácia e eficiência dos serviços oferecidos no setor saúde associadas com qualidade e menor prejuízo eram objetivados (HARTZ e SILVA, 2005).
Atualmente, as avaliações dos serviços de saúde são desenvolvidas em dois grupos, onde o primeiro envolve estudos corporativos racionalizadores que abrangem a auditoria médica, análise de custo, avaliação de eficiência e segurança de tecnologia médica e o segundo, estudos antropo-sociais que avaliam a acessibilidade e
a satisfação dos pacientes como parâmetro de qualidade. Os aspectos que envolvem a acessibilidade e os níveis social, organizacional e geográfico são primordiais nas análises dos serviços de saúde porque superam as barreiras étnicas e culturais. O nível de satisfação do paciente como parâmetro de análise da qualidade é de grande importância, pois vários fatores podem ser destacados pela percepção dos pacientes (GUEDES et al., 2005). Nas avaliações atuais da qualidade dos serviços de saúde utilizam-se abordagens quanti e qualitativas com análise de indicadores de estrutura, processo e resultado (HARTZ e SILVA, 2005).
Segundo Duncan e Schmidt (1999), para se alcançar qualidade, os serviços de saúde devem buscar efetividade e eficiência baseando-se nas melhores evidências científicas disponíveis. Donabedian (1988) propõe um modelo de avaliação da qualidade em saúde que considera três dimensões avaliativas: estrutura, processo e resultado. A demanda da população por cuidados de saúde de qualidade exige dos sistemas de saúde várias características com o acesso facilitado, atenção efetiva e equânime, custos condizentes com a realidade e suportáveis pelo sistema (CAMPBELL et al., 2000). A avaliação de um sistema com essa complexidade é um desafio para todos os países.
No Brasil, vários esforços têm sido direcionados para aumentar a qualidade dos serviços de saúde oferecidos à população por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). O objetivo é implantar programas e estratégias mais eficientes e eficazes, ter usuários mais saudáveis e menos desperdício dos recursos já escassos. O conhecimento das peculiaridades locais dos serviços de saúde tornou-se requisito
básico e tem sido proposto que estas atividades avaliativas façam parte do cotidiano das instituições de saúde, ou seja, que se desencadeie o processo de institucionalização da avaliação em saúde. Nesse, os serviços de saúde nos diversos níveis tornam-se protagonistas e devem agregar a esta prática todos os atores envolvidos nas ações de saúde, desde gestores, profissionais de saúde até usuários com a efetivação do controle social e, por conseguinte, do SUS (FELISBERTO, 2004).
Várias iniciativas do Ministério da Saúde (MS) têm convergido para a efetivação da institucionalização da avaliação em saúde, principalmente relacionadas à APS. Entre essas podem ser citadas a criação da Coordenação de Avaliação da Atenção Básica (CAAB) vinculada ao Departamento de Atenção Básica/Secretaria de Atenção à Saúde/Ministério da Saúde (DAB/SAS/MS), o projeto de Avaliação para a Melhoria da Qualidade na Estratégia Saúde da Família (AMQ-ESF), o Projeto de Expansão da Saúde da Família (PROESF) e os indicadores do PAB (Pacto da Atenção Básica) (BRASIL, 2006).
Nos últimos anos, como forma de qualificar e de aperfeiçoar o sistema de saúde no Brasil, tem sido impulsionada a necessidade do uso da epidemiologia na organização de serviços e na avaliação de programas e ações de saúde (TRAVASSOS e NOVAES, 2004; SANTOS e VICTORA, 2004). Ainda que estas avaliações em saúde preferencialmente devam utilizar, como delineamento, estudos do tipo ensaios clínicos, a utilização de outros estudos, tais como os ecológicos têm sido recomendados (BLACK, 1996; STEIN e HARZHEIM, 2006).
Em APS pode-se utilizar os modelos propostos por Donabedian (1988) e Campbell e colaboradores (2000) para direcionar a avaliação da qualidade dos serviços
de saúde. Conforme abrangência da avaliação (estrutura, processos e resultados) deve ser utilizada uma diversidade de fontes de informação entre elas a opinião dos usuários (STARFIELD, 1996, VILLALBI et al., 2003)
A geração de evidências que corroborem para a efetividade dos serviços de APS tem papel fundamental no processo de valorização social e econômica da ESF no país, uma vez que ainda é pequena a produção científica em nível nacional, regional ou local sobre a efetividade da APS no país (HARZHEIM et al., 2005).
1.3 CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Uma forma utilizada para se avaliar acesso da população e qualidade dos cuidados da APS tem sido a elaboração de estudos que descrevam o impacto deste modelo nos sistemas de saúde utilizando-se indicadores. O termo “indicador” segundo o Dicionário Aurélio “é o que indica”, ou seja, o que reflete uma característica (DICIONÁRIO AURÉLIO DA LINGUA PORTUGUESA, 2010). Dessa forma, Indicador de Saúde indica, revela a situação de saúde (ou um aspecto dela) da população ou de um indivíduo; é montado a partir de dados referenciados no tempo e espaço e pela sua forma de organização e apresentação, facilitam a análise e o olhar com significância sobre a realidade, através da simples leitura ou do acompanhamento dos dados ao longo do tempo. A identificação de indicadores para a realização da avaliação dos serviços de APS revela-se difícil pela própria multiplicidade das ações desse nível de
atenção, independente da complexidade relacionada a um processo avaliativo. Existem várias possibilidades de indicadores quati e qualitativos que devem escolhidos conforme o objetivo de cada análise (FELISBERTO, 2004; 2006).
A escolha de um indicador que possa refletir a eficiência/eficácia dos serviços de APS tem sido uma tarefa difícil para os pesquisadores em saúde. Os indicadores de mortalidade têm sido os mais utilizados para essa avaliação. No Brasil, estudos de impacto da APS nas taxas de mortalidade infantil mostraram importantes resultados (MACINKO et al., 2006; MACINKO et al., 2007; AQUINO et al., 2009).
No contexto internacional tem-se observado a utilização de indicadores de atividade hospitalar para avaliação da efetividade da APS. Um desses indicadores tem despertado o interesse dos pesquisadores: as hospitalizações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP – do inglês, Ambulatory Care Sensitive Conditions), indicador indireto do acesso à atenção oportuna e efetiva no primeiro nível de atenção à saúde (BILLINGS et al., 1996; CAMINAL et al., 2002; MACHADO et al., 2004; MENDES, 2002).
Condições Sensíveis à Atenção Primária são condições de saúde suscetíveis aos cuidados prestados no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde. Assim, espera-se que em serviços de APS caracterizados por ações oportunas, qualificadas e efetivas, essas condições sejam resolvidas e não se agravem, evitando-se, dessa forma, hospitalizações ou mortes decorrentes das mesmas. As hospitalizações por CSAP medem de forma indireta a efetividade do serviço de saúde, especificamente nessa instância de atenção, visto que usuários que têm acesso aos serviços de APS
geralmente obtêm a resolução do problema de saúde ao mesmo tempo que não o agravam, e, por isso, não necessitam de hospitalização. A resolubilidade da APS em todas as suas dimensões (acesso, acolhimento, disponibilização de ações de saúde conforme a realidade local e necessidade dos usuários, prevenção de doenças, diagnóstico e tratamento precoce de patologias agudas, controle e acompanhamento de patologias crônicas, qualificação profissional entre outras) deve refletir na diminuição das taxas de hospitalização por CSAP (CAMINAL HOMAR et al., 2003; CAMINAL e CASANOVA MATUTANO, 2003; BINDMAN et al., 1995; WEISSMAN et al., 1992). Assim, percebe-se a validade e importância desse indicador para ações do monitoramento e avaliação da APS.
Esse indicador foi criado nos Estados Unidos no final da década de 80 com o objetivo de avaliar acesso a serviços de saúde ambulatorial (não especificamente APS) (WEISSMAN et al., 1992 BILLINGS et al., 1996) sendo, posteriormente, utilizado para comparação da efetividade de modelos de APS (BERMÚDEZ-TAMAYO et al., 2004; CAMINAL HOMAR et al., 2001). Vários estudos têm demonstrado que altas taxas de hospitalização por CSAP refletem deficiências na cobertura dos serviços e/ou no desempenho da APS (FLEMING, 1995; CASANOVA e STARFIELD, 1995; BERMUDEZ & BAKER, 2005; ANSARI et al., 2006; NEDEL et al., 2008). No Brasil, alguns estudos iniciais, embora incipientes, tem utilizado esse indicador para avaliação da ESF (SES/CE, 2001; SMS/CURITIBA, 2006; PERPETUA e WONG, 2007).
Várias condições podem interferir nas taxas de hospitalização por CSAP. Estudo de revisão bibliográfica com o objetivo de listar as características da APS
relacionadas ao risco de hospitalização por CSAP indicou que a continuidade da atenção, a equipe multidisciplinar e, com menor importância, a população adscrita ao médico foram associadas à menor probabilidade de hospitalização por CSAP. Em resumo, os princípios da APS associaram-se a um menor risco de internação por CSAP (NEDEL et al., 2010).
A comparação das taxas de hospitalização por CSAP em diferentes regiões é complexa devido à falta de padronização quanto às CSAP. Não existe consenso na literatura sobre as hospitalizações por condições sensíveis à APS, visto que as mesmas são historicamente mutáveis e o conceito de evitabilidade depende de evidências científicas disponíveis em um dado período (CAMINAL et al., 2004; WEISSMANN et al., 1992). No Brasil, a Portaria GM n° 221, de 17 de abril de 2008, publicou a Lista Brasileira de Internações por CSAP (Figura 1) definindo que a mesma deve ser utilizada como instrumento de avaliação da atenção primária e/ou da utilização da atenção hospitalar, podendo ser aplicada para avaliação do desempenho do sistema de saúde nos âmbitos nacional, estadual e municipal (BRASIL, 2008).
No Reino Unido, o Serviço de Saúde Nacional (NHS, do inglês National Health Service) adota a utilização das taxas de hospitalização por CSAP como indicador de qualidade da APS, embora essa decisão seja controversa, tendo em vista a associação dessas taxas com fatores locais alheios ao sistema sanitário (JANKOWSKI, 1999). Considera-se que fatores intrínsecos das populações podem explicar diferentes padrões de morbidade podendo essas ser ocasionadas por padrões culturais na utilização dos serviços e não apenas pela resolutividade da APS (GUIFFRIDA et al., 1999)
Quadro 1 – Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária, Brasil, 2008.
Diagnóstico CID 10 Códigos Selecionados
1. Doenças preveníveis por imunização e condições sensíveis
A37; A36; A33 a A35; B26; B06; B05; A95; B16; G00.0; A17.0 A19; A15.0 a A15.3; A16.0 a A16.2, A15.4 a A15.9, A16.3 a A16.9, A17.1 a A17.9; A18; I00 a I02; A51 a A53; B50 a B54
2. Gastroenterites infecciosas e complicações E86; A00 a A09
3. Anemia D50
4. Deficiências nutricionais E40 a E46; E50 a E64
5. Infecções de ouvido, nariz e garganta H66; J00; J01; J02; J03; J06; J31
6. Pneumonias bacterianas J13; J14; J15.3, J15.4; J15.8, J15.9; J18.1
7. Asma J45, J46
8. Doenças pulmonares J20, J21; J40; J41; J42; J43; J47; J44;
9. Hipertensão I10; I11
10. Angina I20
11. Insuficiência cardíaca I50; J81
12. Doenças cerebrovasculares I63 a I67; I69, G45 a G46
13. Diabetes mellitus E10.0, E10.1, E11.0, E11.1, E12.0, E12.1;E13.0, E13.1; E14.0, E14.1; E10.2 a E10.8, E11.2 a E11.8; E12.2 a E12.8;E13.2 a E13.8; E14.2 a E14.8; E10.9, E11.9; E12.9, E13.9; E14.9
14. Epilepsias G40, G41
15. Infecção no rim e trato urinário N10; N11; N12; N30; N34; N39.0 16. Infecção da pele e tecido subcutâneo A46; L01; L02; L03; L04; L08 17. Doença inflamatória órgãos pélvicos
femininos
N70; N71; N72; N73; N75; N76
18. Úlcera gastrointestinal K25 a K28, K92.0, K92.1, K92.2 19. Doenças relacionadas ao pré-natal e parto O23; A50; P35.
Ministério da Saúde. Portaria nº 221, de 17 de abril de 2008. Define que a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária será utilizada como instrumento de avaliação da atenção primária e/ou da utilização da atenção hospitalar, podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de saúde nos âmbitos Nacional, Estadual e Municipal. Diario Oficial Uniao. 18 abr 2008;
Baseando-se nessa premissa surge a discussão de outros fatores não controlados pela APS e que podem interferir nas taxas de hospitalização por CSAP.
Alguns aspectos envolvidos com a hospitalização por CSAP não podem ser controlados pela APS, como a distância entre a residência do paciente e o hospital. As taxas têm associação mais importante com as condições socioeconômicas da população em relação aos recursos da APS disponíveis (STEINER, 2007). As condições de saúde de uma população são, em certo ponto, determinadas pela organização da distribuição social da riqueza estando relacionada com a “lei dos cuidados inversos”. Essa discute que há maior oferta de serviços onde as populações são menos carentes desses (CASANOVA e STARFIELD, 1995).
No Brasil, as hospitalizações por CSAP, no ano de 2006, corresponderam a 28,5% do total de internações pelo SUS (2.794.444 internações CSAP e 9.812.03 internações gerais). A taxa de hospitalização por CSAP foi de 149,6 por 10 mil habitantes. As condições mais freqüentes de internações foram gastroenterites e suas complicações (23,2%), insuficiência cardíaca (11,2%), asma (9,7%), doenças das vias áreas inferiores (7,4%), pneumonias bacterianas (7,4%), infecção no rim e trato urinário (7,2%) doenças cerebrovasculares (6,5%) e hipertensão arterial (5,2%). Outros 13 diagnósticos restantes correspondem a menos de 5% das hospitalizações por CSAP. É interessante apontar que apenas três diagnósticos (gastroenterites e complicações, insuficiência cardíaca e asma) representaram 44,1% do total de internações por CSAP em 2006 (ALFRADIQUE et al., 2009). Estudo publicado recentemente por Guanais e Macinko (2009) sobre hospitalizações evitáveis no Brasil, no período de 1998 a 2002,
demonstrou associação entre a expansão da ESF e redução nas hospitalizações por diabetes mellitus e problemas respiratórios. A expansão do Programa de Agentes Comunitários de Saúde esteve associada com redução nas internações por problemas cardiovasculares. Esses resultados foram significantes apenas para o segmento feminino sugerindo que novas modalidades de APS são necessárias para se atingir a população masculina.
1.4 CONDIÇÕES CARDIOVASCULARES SENSÍVEIS À APS
As condições cardiovasculares, dada sua magnitude, caracterizam-se por ser de grande importância para os sistemas de saúde. A hipertensão arterial, por exemplo, é o problema de saúde mais freqüente em unidades de APS (TAKEDA, 2004). Sabe-se que 80% das consultas para condições comuns, como hipertensão e diabetes, são realizadas por médicos da atenção primária (GREEN et al., 2001). Entretanto, o manejo desses problemas tem se caracterizado como inapropriado e ineficiente já que apenas 27% dos pacientes hipertensos são tratados adequadamente (CHOBANIAN et al., 2003) e 54% dos diabéticos apresentam níveis de hemoglobina glicada dentro da faixa de controle (CLARCK et al., 2000). Estudos sugerem que o fortalecimento da APS é uma estratégia efetiva para se atingir as necessidades das pessoas com problemas crônicos (GRUMBACH e BODENHEIMER, 2002).
Schmittdiel e colaboradores (2006) demonstraram que serviços que desenvolvem suas ações baseadas nos principais atributos de APS parecem usar mais estratégias para o manejo das doenças crônicas: sistema de saúde organizado, articulação comunitária, apoio e estímulo ao auto-cuidado, integração de informações. Alguns estudos mostraram que a intervenção de cuidados de doenças crônicas em nível de APS, especialmente diabetes, hipertensão arterial, asma, insuficiência cardíaca e depressão, foram associados a melhoria nos indicadores de processo (tomada de decisões baseadas em evidências em prescrições medicamentosas, solicitação de exames complementares e outras avaliações) ou de resultados intermediários (melhoria do controle pressórico, lipídico e glicêmico, diminuição de consultas com especialistas focais e idas à emergência) além da melhoria do grau de satisfação dos pacientes e tendência de redução dos custos em saúde (BODENHEIMER et al., 2002; GRIFFIN et al., 2004; OLIVARIUS et al., 2001; WAGNER et al., 2001).
A avaliação das taxas de hospitalização por Condições Cardiovasculares Sensíveis à Atenção Primária (CCSAP) pode revelar informações importantes sobre o acesso e a efetividade do manejo dos pacientes com esses problemas nos serviços de APS. Dessa forma, esse indicador, além de ser de fácil execução, traduz a situação de atenção à saúde cardiovascular da população e de seus serviços de APS.
Por fim, embora existam alguns estudos que demonstrem evidências do papel dos serviços de APS na prevenção e manejo das doenças cardiovasculares, esses, na sua maioria, concentram-se em outros países. Os poucos estudos realizados no Brasil ainda são incipientes. Dada a magnitude desses problemas de saúde para o SUS,
a possibilidade de ações efetivas da APS nesses problemas bem como as características peculiares dos serviços de APS brasileiros tem-se a necessidade de novos estudos. Assim, o presente estudo se propõe a analisar essas questões e contribuir para o direcionamento das políticas públicas de saúde no Brasil e no estado de Goiás.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
- Analisar a tendência das taxas de hospitalização por Condições Cardiovasculares Sensíveis à Atenção Primária à Saúde (CCSAP) nos municípios do estado de Goiás, no período de 2000 a 2008.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Investigar a cobertura potencial pela ESF nos municípios do estado de Goiás, no período de 2000 a 2008;
- Avaliar as taxas de hospitalização por CCSAP em nível municipal no estado de Goiás, no período de 2000 a 2008;
- Analisar a influência de indicadores socioeconômicos, geográficos e da cobertura da ESF no comportamento das taxas de internação por CCSAP.
3 METODOLOGIA
3.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo observacional, predominantemente analítico, retrospectivo, do tipo ecológico.
3.2 LOCAL DE ESTUDO
O presente estudo foi realizado na região Central do Brasil, no estado de Goiás, com população estimada de 5.768.070 habitantes (2008). Goiás possui 246 municípios sendo que destes, 08 possuem população > 100.000 habitantes (IBGE, 2009). As primeiras equipes de ESF foram implantadas no ano de 1998 e, atualmente, 242 (98,37%) municípios contam com equipes da ESF com 1.071 equipes e cobertura populacional potencial de 57,02% (BRASIL, 2010).
3.3 POPULAÇÃO DE ESTUDO
Para esse estudo foi utilizada como população alvo todos os habitantes dos municípios goianos (n = 246), no período de 2000 a 2008, demonstrada no quadro abaixo:
Quadro 2. População total do estado de Goiás segundo ano (2000-2008). Ano População (número de habitantes)
2000 5.003.228 2001 5.116.395 2002 5.210.366 2003 5.306.424 2004 5.402.335 2005 5.619.919 2006 5.730.762 2007 5.768.070 2008 5.844.996
Todos os dados de população foram obtidos nas páginas de “População Residente” no sítio do DATASUS. Estes dados são censitários para o ano 2000 e, para os demais anos, projeções efetuadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para o Tribunal de Contas da União (TCU) com estratificação por idade e sexo realziada pelo DATASUS, a partir de padrões também fornecidos pelo IBGE. Para 2004, o IBGE refez as estimativas para o TCU embora idade e sexo da população não tenham sido refeitos. Para 2005, 2006, 2007 e 2008, as estimativas foram feitas a partir do novo contingente populacional de 2004, porém utilizando a estrutura etária do censo 2000. (BRASIL, 2009).
3.4 ÁREA E UNIDADE DE ESTUDO
O campo eleito para atingir os objetivos propostos foi o estado de Goiás e todos os seus municípios. Como se trata de um estudo ecológico, os municípios foram as unidades de agregação de dados e análise.
3.5 VARIÁVEIS DE ESTUDO
3.5.1 VARIÁVEL DEPENDENTE
A taxa de hospitalização por CCSAP foi considerada variável dependente desse estudo. Os dados referentes às hospitalizações foram obtidos por meio do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) e coletados na página eletrônica do DATASUS (www.datasus.gov.br) segundo ano, sexo, faixa etária, município de residência, regional de saúde, porte populacional municipal, região metropolitana e causa de internação, conforme CID-10. As taxas de internação hospitalar por CCSAP foram calculadas pela seguinte fórmula:
Taxa de hospitalização CCSAP
= n° de hospitalizações por CCSAP em determinado local e período x 10.000 População de 40 anos e mais no mesmo local e período
A seleção das causas de internação por CCSAP foi realizada com base na Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (Portaria MS/SAS n° 221 de 17 de abril de 2008) e, conforme a CID-10, utilizou os seguintes descritores: hipertensão arterial (I10 e I11), angina (I20), insuficiência cardíaca (I50 e
J81) e doenças cerebrovasculares (I63 a I67; I69, G45 e G46). Para este estudo foram selecionadas internações hospitalares por CCSAP na população acima de 40 anos.
3.5.2 VARIÁVEIS INDEPENDENTES
Foram consideradas variáveis independentes do estudo:
- sexo: masculino e feminino
- faixa etária: 40-59 anos e 60 anos e mais.
- cobertura potencial pela ESF: reflete, em percentual, a cobertura média da ESF no estado/município e é considerada potencial porque reflete, apenas, a probabilidade de uma população estar coberta pela ESF. Os dados de cobertura populacional potencial pela ESF foram coletados por meio do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) na página eletrônica do DATASUS (www.datasus.gov.br) segundo ano, município, regional de saúde, porte populacional municipal e região metropolitana. O indicador é calculado por meio da seguinte fórmula:
Cobertura potencial pela ESF
= n° de equipes ESF no SIAB em determinado local e período x 3450 x 100 População** total no mesmo local e período
* De acordo com a Portaria do Gabinete do Ministro nº 157, de 19 de fevereiro de 1998, cada Equipe de Saúde da Família é responsável por no mínimo 2.400 e no máximo 4.500 pessoas, tendo como média 3.450 pessoas. ** População considerada pelo Ministério da Saúde para pagamento do Piso de Atenção Básica (PAB) Fixo e Variável.
Após cálculo da cobertura potencial, os municípios foram categorizados para essa variável em: baixa cobertura (< 25%), média cobertura (25-70% em municípios < 100.000 habitantes e 25-50% em municípios com > 100.000 habitantes) e alta cobertura (> 70% em municípios < 100.000 habitantes e > 50% em municípios com > 100.000 habitantes), conforme proposto por Mendes (2002). Outros dados referentes às características dos serviços de APS/ESF disponíveis no DATASUS/SIAB, como número de consultas médicas e de enfermagem, visitas domiciliares, número de encaminhamentos para especialistas focais e participação em grupos operativos não foram considerados devido às inconsistências desse banco de dados em relação a essas variáveis. Esses dados são informados sem que haja a devida comprovação da realização dessas ações e, por esse motivo, decidiu-se pela não utilização dos mesmos.
- porte populacional municipal: definido conforme classificação do IBGE em até 50.000 habitantes, de 50.001 a 100.000 e 100.001 e mais habitantes (IBGE, 2009)
- pertencimento à região metropolitana de Goiânia: os onze municípios que compõem a Região Metropolitana de Goiânia são: Goiânia, Trindade, Goianira, Santo Antônio de Goiás, Nerópolis, Goianápolis, Senador Canedo, Aparecida de Goiânia, Hidrolândia, Aragoiânia e Abadia de Goiás, conforme determinado pela Lei Complementar nº 27 de 30 de dezembro de 1999, que cria a Região Metropolitana de Goiânia (RMG).
- distância da capital: medida da distância do município até a capital do estado (Goiânia) em quilômetros. Para essa variável foram utilizados dados do IBGE. Os municípios foram categorizados segundo quartis de distância.
- macrorregião de saúde: os municípios foram categorizados conforme divisão geopolítica utilizada pela Secretaria de Estado da Saúde em 05 Macrorregiões: Centro Oeste, Nordeste, Centro Norte, Sudeste e Sudoeste (GOIÁS, 2005).
- Índice de Condições de Vida e Saúde (ICVS): o ICVS tem metodologia semelhante à do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), diferenciado por ter maior especificidade para aplicação na saúde além de ser mais abrangente; constitui-se num indicador composto formado por 16 componentes:demográficos, de renda, da oferta e produção de serviços de saúde, de meio ambiente e habitação além da educação (Quadro 3). Os valores de ICVS, por município, utilizados nesse estudo, tiveram como base o ano de 2000 (LUIZ et al., 2009; SES/SP, 2007).
3.6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Todos os 246 municípios do estado de Goiás foram passíveis de entrada no estudo desde que tivessem dados referentes à cobertura potencial de APS/ESF e hospitalizações no período de 2000 a 2008. A inexistência desses dados em todos os anos analisados foi motivo para exclusão do município neste estudo.
Quadro 3. Indicadores e componentes relacionados à definição do ICVS nos municípios brasileiros. Brasil, 2000 (LUIZ et al., 2009)
3.7 OBTENÇÃO DE DADOS E ELABORAÇÃO DE BANCO DE DADOS
Os dados necessários para a realização da pesquisa foram obtidos por meio dos sistemas de informação em saúde adotados pelo MS e utilizados pela Secretaria de Estado da Saúde de Goiás (SES-GO) e Secretarias Municipais de Saúde
(SMS) para tal finalidade. Os dados foram coletados mediante acesso ao sítio web do DATASUS. A forma de obtenção dos dados necessários para a composição de cada variável já foram anteriormente descritos no item 3.5. Após as coletas dos dados foi organizado banco de dados com o auxílio do Microsoft Excel 2007.
3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis foram analisadas em médias trienais para amenizar instabilidades dessas taxas nos pequenos municípios Dessa forma, as taxas de cobertura populacional potencial pela APS/ESF e as taxas de hospitalização por CCSAP foram calculadas para os períodos: A (2000-2002), B (2003-2005) e C (2006-2008). As demais variáveis do estudo foram fixas. Após realização de estatística descritiva para as taxas de hospitalização, foram excluídos os municípios que apresentaram dados extremos (outliers) para evitar possível fator de confusão nas análises (ROSENBERG, 1997).
Assim, após esta etapa procdeu-se análise das taxas de hospitalização segundo sexo, faixa etária, porte populacional municipal, pertencimento à região metropolitana, macrorregião de saúde, distância da capital, cobertura potencial por serviços de APS/SF e ICVS. As taxas de hospitalização por CCSAP foram comparadas dentro do período analisado (A, B ou C) utilizando teste t ou ANOVA conforme o número de categorias de análise da variável independente. A comparação das taxas ao
longo dos três períodos analisados foi realizada por meio de ANOVA e, posteiormente teste de Scheffe.
Para a análise da tendência das taxas de hospitalização foram calculadas as mudanças percentuais médias entre os períodos A e C com posteior comparação entre as categorias por meio de ANOVA seguida de teste de Scheffe. Todos os procedimentos estaíticos foram realizados com o auxílio do software SPSS2 versão 18.
3.9 ASPECTOS ÉTICOS
Apesar da utilização de dados secundários, esse estudo foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás por meio do protocolo 040/2009. Pela natureza do estudo não houve necessidade de se utilizar Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
4 PUBLICAÇÃO
Artigo 1
Internações por condições cardiovasculares sensíveis à Atenção Primária em
municípios goianos
Sandro Rogério Rodrigues Batista, Paulo César Brandão Veiga Jardim,
Ana Luiza Lima Sousa, Cláudia Maria Salgado.
Internações por condições cardiovasculares sensíveis à Atenção Primária em
municípios goianos
Primary care sensitive cardiovascular conditions hospitalizations in Central
Brazil
Título Resumido: Internações por condições sensíveis à APS
Sandro Rogério Rodrigues Batista, Paulo César Brandão Veiga Jardim, Ana Luiza
Lima Sousa, Cláudia Maria Salgado.
Liga de Hipertensão Arterial. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Goiás. Correspondência: Sandro Rogério Rodrigues Batista
Liga de Hipertensão Arterial. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Goiás. Primeira Avenida s/n° Setor Universitário, Goiânia, Goiás. CEP: 74605-020
Email: sandrorbatista@gmail.com
Artigo baseado na dissertação de mestrado de Batista SRR, apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de
RESUMO
OBJETIVO: Avaliar a tendência das taxas de hospitalização por Condições
Cardiovasculares Sensíveis à Atenção Primária (CCSAP) em municípios goianos.
MÉTODOS: Foi realizado estudo ecológico com 246 municípios no período de
2000-2008 utilizando-se dados do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) e Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). As taxas de hospitalização foram calculadas pela proporção entre o número de hospitalizações por CCSAP, conforme a Lista Brasileira de Internações por Condições Sensíveis à APS, e a população acima de 40 anos. As taxas foram avaliadas nos triênios A (2000-2002), B (2003-2005) e C (2006-2008) segundo sexo, faixa etária, porte populacional, pertencimento à região metropolitana, macrorregião de saúde, distância à capital, Índice de Condições de Vida e Saúde (ICVS) e cobertura de ESF. A cobertura populacional potencial de ESF foi calculada conforme diretrizes do Ministério da Saúde. A variabilidade das taxas foi avaliada segundo teste t e ANOVA.
RESULTADOS: Analisaram-se dados de 1.470.015 internações realizadas pelo SUS
em 237 municípios (96,34%) conforme disponibilidade dos dados. Dessas, 253.254 (17,23%) ocorreram por CCSAP. Observou-se redução das taxas de hospitalização entre os triênios analisados: 213,5 ± 104,6 (A); 199,7 ± 96,3 (B) e 150,2 ± 76,1 (C), com diferença entre os períodos A-C e B-C (p< 0,001). Porte populacional municipal não influenciou o comportamento das taxas (p = 0,7). Municípios próximos à capital e aqueles da região metropolitana apresentaram maiores taxas (p < 0,001). Em todos os percentis de ICVS houve redução das taxas estudadas (p< 0,001), exceto no percentil 1. Em todas as macrorregiões notou-se redução dessas taxas, exceto na Região Nordeste do estado. A redução das taxas ocorreu independente da cobertura ESF.
CONCLUSÕES: No período analisado observou-se redução das taxas de
hospitalização por CCSAP nesses municípios. A cobertura ESF não influenciou o comportamento das taxas.
DESCRITORES: Hospitalização, Atenção Primária Saúde, Estratégia Saúde da
ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate trend of primary care sensitive cardiovascular conditions
(PCSCC) hospitalizations rates in municipalities of Goiás, Central Brazil.
METHODS: Ecologic study with 246 municipalities between 2000-2008 using data
from the National Hospital Information System and National Primary Care Information System. The hospitalizations rates were calculate through the proportion between the number of PCSCC hospitalizations according to Brazilian List of Primary Care Sensitive Conditions and the population with 40 years and more. The triennial mean rates were evaluated according sex, age, distance to metropolitan centre and Health and Life Conditions Index (ICVS) and ESF coverage: A (2000-2002), B (2003-2005) and C (2006-2008) The ESF coverage was calculated according to Brazilian Health Ministry. The rates variability was evaluated with t test and ANOVA.
RESULTS: Data of 1,407 thousand hospitalizations realized by Brazilian Health
System (SUS) were analyzed. Of this 253,254 thousand had with basic cause an PCSCC (17,23%). The rates of PCSCC hospitalizations declined among the triennials A, B and C (213,5 ± 104,6 (A); 199,7 ± 96,3 (B) e 150,2 ± 76,1 (C) with statistical difference between the periods A-C and B-C (p< 0,001). The municipal population portage not influenced the trend of rates (p = 0,7). Municipalities of metropolitan centre have highly rates (p< 0,001). In all municipalities according to Health and Life Conditions Index the rates decreased (p< 0,001) excepted these of percentile 1. Only in Northeast Region the rates increased. The reduction of PCSCC hospitalizations rates wasn’t related with ESF coverage.
CONCLUSIONS: In the analyzed period the PCSCC hospitalization rates decreased in these municipalities. The ESF coverage not influenced in trend of these rates.
DESCRIPTORS: Hospitalization, Primary Health Care, Family Health Strategy, health
INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares são importante problema de saúde pública por sua alta
prevalência e complicações associadas, especialmente o acidente cerebrovascular, a
insuficiência cardíaca e o infarto agudo do miocárdio, causando considerável impacto
na morbimortalidade das populações.a Em nosso país, as doenças cardiovasculares
são as principais causas de óbitos já há algumas décadas. Em Goiás, no ano de
2005, essas doenças e seus fatores de risco foram responsáveis por 30,5% do total
de óbitos ocorridos e 13,9% das internações na rede pública.b
Nesse contexto, a Atenção Primária à Saúde (APS), por meio de seus atributos
(atenção de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação de
cuidado, centralização familiar, abordagem comunitária e competência cultural) e,
principalmente, por ser a responsável pela atenção aos problemas mais comuns na
comunidade, tem papel primordial nas ações de controle das doenças
cardiovasculares, desde as ações de promoção à saúde e prevenção de riscos até
rastreamentos e manejo específico adequados e a prevenção de suas
complicações.22
Estudos mostram que a intervenção sobre doenças crônicas em nível de APS,
especialmente diabetes, hipertensão arterial, asma, insuficiência cardíaca e
depressão, foram associados à melhoria nos indicadores de processo (tomada de
decisões baseadas em evidências em prescrições medicamentosas, solicitação de
(melhoria do controle pressórico, lipídico e glicêmico, diminuição de consultas com
especialistas focais e idas à emergência) além da melhoria do grau de satisfação dos
pacientes e tendência de redução dos custos em saúde.12,24 Serviços que têm suas
ações baseadas nos principais atributos de APS utilizam rotineiramente estratégias
para o manejo das doenças crônicas: sistema de saúde organizado, articulação
comunitária, apoio e estímulo ao auto-cuidado, integração de informações.22
A identificação de indicadores para a avaliação dos serviços de APS tem se revelado
complexa pela multiplicidade característica das ações desse nível de atenção. No
contexto internacional, a utilização de indicadores de atividade hospitalar,
principalmente as hospitalizações por Condições Sensíveis à Atenção Primária
(CSAP – do inglês, Ambulatory Care Sensitive Conditions), tem sido proposta para a
avaliação da efetividade da APS. Esse indicador foi criado nos Estados Unidos no
fim da década de 80 com o objetivo de avaliar acesso a serviços de saúde
ambulatorial25 e, posteriormente, passou a ser utilizado para comparação da
efetividade de modelos de APS.3,4,5
CSAP são condições de saúde suscetíveis aos cuidados prestados no primeiro nível
de atenção dos sistemas de saúde. As hospitalizações por CSAP medem de forma
indireta a efetividade do serviço de saúde, visto que usuários que têm acesso e
resolução de seu problema nos serviços de APS não apresentam agravamento de
seu problema, não necessitando de hospitalização. A resolutividade da APS deve
refletir nas taxas de hospitalização por CSAP, reduzindo-as.4,6,25 A continuidade da
médico estão associadas à menor probabilidade de hospitalização por CSAP.15,17
Estudos têm demonstrado que altas taxas de hospitalização por CSAP refletem
deficiências na cobertura dos serviços e/ou no desempenho da APS.6,9,18
No Brasil, as internações por CSAP, no ano de 2006, corresponderam a 28,5% do
total de internações pelo SUS com taxa de hospitalização de 149,6/10 mil habitantes.
Gastroenterites e suas complicações, insuficiência cardíaca, asma, doenças das vias
aéreas inferiores, pneumonias bacterianas, doenças cérebro vasculares e
hipertensão foram as condições mais freqüentes.1 Estudo recente demonstrou
associação entre a expansão da ESF e redução nas hospitalizações por diabetes
mellitus e problemas respiratórios. A expansão do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde esteve associada com redução nas internações por
problemas cardiovasculares. Esses resultados foram significantes apenas para o
segmento feminino.13
Assim, o objetivo desse estudo foi avaliar a tendência das taxas de hospitalização
por Condições Cardiovasculares Sensíveis à Atenção Primária (CCSAP) nos
municípios goianos, no período de 2000 a 2008.
METODOLOGIA
Estudo ecológico, retrospectivo, dos 246 municípios do estado de Goiás, mediante
