Sinopse
Este trabalho apresenta os resultados de tratamento com radiocirurgia estereotáxica (RCE) em 12 pacientes portadores de malformação arteriovenosa cerebral (MAV), com o uso de acelerador linear (LINAC) de 6 Mev de energia e os principais efeitos colaterais agudos do tratamento. A taxa de resposta completa foi de 83%, com efeitos colaterais agudos em 50% e nenhum efeito colateral tardio, mostrando-se como alter-nativa, segura e eficaz, para o tratamento desta afecção.
Palavras-chave
Malformação arteriovenosa, radiocirurgia estereotáxica, acelerador linear.
Radiocirurgia estereotáxica com acelerador linear para
tratamento da malformação arteriovenosa cerebral
Carlos Antônio da Silva Franca* Sérgio Lannes Vieira**
Antônio Belmiro Rodrigues Campbell Penna*** Fernanda Azevedo Silva*
Miguel Fernando Guizzardi**** Pedro Paulo Pereira Júnior***** Lúcia Helena Bardella*****
Trabalho realizado na Clínica de Radioterapia Botafogo como mono-grafia de curso de Pós-Graduação Lato Sensu (especialização) em Radioterapia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. * Setor de Radioterapia da Pontifícia Universidade Católica do rio
de Janeiro (PUC-RJ).
** Setor de Pós-graduação em Radioterapia da Pontifícia Universidade Católica do rio de Janeiro (PUC-RJ), Serviço de Radioterapia do Hospital São Vicente de Paula, Clínica de Radioterapia Botafogo. *** Serviço de Radioterapia do Hospital do Servidor Estadual do Rio
de Janeiro, Clínica de Radioterapia Botafogo, Mestre.
**** Clínica de Radioterapia Botafogo, Serviço de Radioterapia do Hospital do Câncer 1 – Instituto Nacional do Câncer – RJ. ***** Hospital do Câncer 1 – Instituto Nacional do Câncer – RJ.
Abstract
Stereotactic radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations using a standard linear accelerator
This report shows the results on 12 patients presenting with cerebral arteriovenous malformations treated by 6 Mev linear accelerator. The cure rate was achieved in 83%, with acute side effects on 50% with no late morbidity recorded. The stereotactic radiosurgery is a succesful and safe treatment alternative for cerebral arteriovenous malformations.
Key words
Arteriovenous malformations, stereotactic radiosurgery, linear accelerator
Introdução
Os tratamentos disponíveis para malformação arteriovenosa cerebral (MAV) incluem a microneurocirurgia, a embolização e a radiocirurgia estereotáxica (RCE). A RCE é um tratamento alternativo, efetivo e seguro, com taxas de efeitos colaterais baixas8,16.
Pacientes com MAV, que sofreram hemorragia cerebral, tem risco subseqüente de nova hemorragia entre 2% e 6% ao ano e aumento subseqüente do risco de ressangramento3,9,17. O risco
de óbito encontra-se em torno de 29% dos pacientes com hemor-ragia cerebral e 23% dos sobreviventes têm aumento signifi-cativo da morbidade em longo prazo13.
O tratamento de escolha para as MAV é a remoção cirúrgica34.
A embolização da MAV tem taxas de déficit neurológico entre 4% e 40% e de recanalização de 15%20,22.
Para as MAV inoperáveis, em função do seu tamanho ou sua localização crítica, tentou-se a radioterapia convencional, mas, em geral, os resultados foram pobres, apesar de doses elevadas (5.000 cGy a 7.500 cGy)4,14. A limitação crítica da radioterapia no
sistema nervoso central (SNC) é o risco de dano tardio pela radiação do tecido cerebral normal. Essas lesões são desen-cadeadas a partir da dose, que varia de 5.000 cGy a 6.000 cGy em 25 a 30 frações28,35; sendo conseqüentemente, inaceitáveis,
prin-cipalmente em pacientes jovens portadores de patologia benigna como MAV33.
Com os avanços tecnológicos, desenvolveu-se a radiocirurgia estereotáxica, inicialmente utilizando-se do Gamma Knife e após, com adaptações, o acelerador linear (LINAC); o que permitiu sua difusão através dos tratamentos de metástases cerebrais, lesões benignas cerebrais e MAV.
Esta técnica tem sido amplamente utilizada no tratamento de doenças cerebrais benignas e malignas, inclusive MAV.
A utilização da RCE para tratamento da MAV iniciou-se em 197031, mostrando-se eficaz e não-invasiva na obliteração da
MAV: resultados iniciais publicados demonstraram que a técnica foi eficaz após período de latência de 12 a 24 meses4,14.
A RCE utiliza altas doses de radiação para produzir danos vasculares limitados ao nicho da MAV, através do uso de feixes de irradiação convergentes para o isocentro de tratamento. A resposta esperada a este dano é a obliteração da MAV devido à proliferação de células endoteliais na região luminal5.
O objetivo da RCE em MAV é eliminar risco futuro de hemor-ragia cerebral, pela obliteração do seu nicho, com o mínimo de taxa de morbidade7, sendo a RCE é recomendada especialmente
para MAV com nicho de tamanho máximo de 4 cm25.
Materiais e métodos
Na Clínica de Radioterapia Botafogo, 12 pacientes com diag-nóstico de MAV foram tratados com RCE por LINAC no período de 21 de outubro de 1995 a 21 de março de 2003.
O acompanhamento para este trabalho foi realizado até junho de 2004. O seguimento médio foi de 86 meses (13 a 104 meses), usando o sistema de graduação das MAV proposto por Spetzler e Martin29, importante fator permite predizer o risco de
morbi-dade e mortalimorbi-dade do tratamento cirúrgico. As MAV são gradua-das de acordo com seu tamanho, padrão de drenagem venosa e área neurológica envolvida. A tabela 1 demonstra a casuística do acompanhamento em relação à graduação de Spetzler-Martin. Os 12 pacientes (100%) tinham somente um nicho da MAV. Utilizou-se a fusão de imagens da angiografia cerebral digital com a tomografia computadorizada de crânio (TC), oferecendo as informações de planejamento radioterápico (estrutura da MAV e sua relação com estruturas neurológicas adjacentes), utilizando o programa de computação MNPS Shell versão 1.3 da Mevis®. Após
a transferência das imagens radiológicas, seleciona-se o volume alvo e se define o contorno da área a ser tratada, informando ao
sistema de planejamento o colimador terciário a ser usado e a dose ideal a ser administrada no volume alvo. Então se obtém a posição do volume alvo em relação ao isocentro de tratamento e ao arco estereotáxico (Micromar tipo Leksel) idealizado especificamente para RCE, com isso define-se a posição da mesa de tratamento e o isocentro do arco estereotáxico em relação ao LINAC.
Apenas um paciente necessitou realizar tratamento com dois isocentros, devido ao tamanho do nicho da MAV de 4 cm.
Foi usado o LINAC Mevatron 6.700 de 6 Mev da Siemens®,
com utilização de arcos de 120º, cones circulares como colima-dores terciários e arco estereotáxico. Esse LINAC sofreu altera-ções para se adaptar à radioterapia convencional e RCE, tendo seus parâmetros alterados para realizar tratamento em arco rotatório e mesa de tratamento com mobilidade rotatória, visando a possibilidade de tratamento dinâmico de RCE e tratamento de radioterapia convencional.
A dose média utilizada foi de 1.987 cGy (1.500 cGy – 2.700 cGy), sendo a maioria prescrita na curva de 80% da isodose (11 pacientes – 91,7%) e apenas um paciente foi prescrito na isodose de 50% (8,3%). Todo volume da MAV foi englobado na curva de isodose de tratamento.
Os 12 pacientes (100%) foram orientados a relatar qualquer sintomatologia durante as primeiras 72 horas pós RCE, para ava-liação de efeito colateral imediato. Seis pacientes (50%) não referiram nenhuma sintomatologia durante esse período. Quatro pacientes referiram cefaléia (33,3%), um paciente apresentou ver-tigem (8,3%) e um paciente ambas (8,3%). O tempo de segui-mento médio foi de 86 meses, variando entre 13 a 104 meses.
Resposta completa foi considerada quando achados angio-gráficos mostravam ausência completa de vasos patológicos no local do nicho da MAV, tempo normal de fluxo sangüíneo e desaparecimento ou normalização da drenagem venosa na área23.
Resultados
Foram seis pacientes femininas (50%) e seis pacientes mascu-linos (50%). A idade média foi de 31 anos (9 a 46 anos). Os 12 pacientes (100%) foram previamente contra-indicados para tratamento cirúrgico ou embolizante, devido ao tamanho da MAV, localização crítica ou ineficácia do procedimento realizado inicialmente. A sintomatologia consistia de cefaléia em seis pacientes (50%), convulsões em três pacientes (25%),
pares-TABELA 1 Graduação de Spetzler-Martin Grau Nº de pacientes % I 4 33,3 II 4 33,3 III 3 25 IV 0 0 V 0 0 VI 1 8,3
tesias em dois pacientes (16,7%) e um paciente era assintomático (8,3%), sendo diagnosticada a MAV durante a realização de TC devido a TCE. Dos 12 pacientes (100%), quatro pacientes (33,3%) apresentavam sinais de sangramento parenquimatoso cerebral ao diagnóstico tomográfico (Tabela 2).
Conforme tabela 2, dos 12 pacientes (100%), cinco (41,6%) sofreram tratamento prévio na tentativa de controle da MAV, os quais consistiram em ressecção cirúrgica em um paciente (8,3%) ou embolização intravascular em quatro pacientes (33,3%). Dos quatro pacientes (33,3%) que foram submetidos à embolização, um paciente sofreu uma embolização, um paciente sofreu duas embolizações e dois pacientes sofreram três embolizações. Sete pacientes (58,4%) não tinham indicação de tratamento cirúrgico ou embolizante, após a avaliação de neurocirurgiões e neurorra-diologista intervencionista, portanto sem nenhum tratamento prévio à RCE (Tabela 3).
O tamanho do nicho da MAV, conforme descrito na tabela 3, variou de 1 a 4 cm: oito pacientes (66,7%) tinham nicho com menos de 1,5 cm, três pacientes (25%) tinham nicho entre 1,5 a 3 cm e um paciente (8,3%) tinha nicho de 4 cm (Tabela 4).
Quanto à localização das MAV, estas tinham distintas locali-zações. Dos 12 pacientes (100%), em três pacientes (25%) a MAV estava localizada em lobo temporal esquerdo, em dois pacientes (16,7%) em lobo temporal direito, em um paciente (8,3%) em lobo parietal direito, em dois pacientes (16,7%) em lobo frontal, em um paciente (8,3%) em lobo parietal esquerdo, em um paciente (8,3%) em região frontoparietal esquerda, em um paciente (8,3%) em região frontoparietal direita, em um paciente (8,3%) em região temporoparietal direita, conforme a tabela 5.
No presente trabalho não foi detectado nenhum efeito colateral tardio até a data de sua conclusão. A tabela 6 representa os efeitos colaterais em seus percentuais de aparecimento.
O tempo de realização do exame de controle por angiografia cerebral digital foi em média de 20 meses, variando de 12 a 30 meses. Cinco pacientes (41,7%) realizaram o controle entre 12 e 18 meses, quatro pacientes (33,3%) entre 19 e 24 meses e três pacien-tes (25%) com controle superior a 25 meses, conforme tabela 7.
Foram realizados exames de avaliação pós-RCE, utilizando-se da angiografia cerebral digital. Observou-se resposta completa em dez pacientes (83%) e resposta parcial em dois pacientes (17%), A figura 1 mostra as angiografias antes e após RCE, de um dos paciente.
Discussão
Em muitos estudos de RCE para MAV, a completa obliteração ocorreu entre 60% e 90% (média de 81%) dos pacientes1,6. É
importante observar que a obliteração completa ocorre aproxima-damente entre dois e três anos após RCE14.
Os resultados do tratamento são encorajadores, devido aos bons resultados alcançados, principalmente quando compa-rados a outros centros médicos que usam o LINAC com técnicas de arcos, como demonstrado na tabela 8.
Neste estudo, as doses utilizadas variaram de 1.500 cGy a 2.700 cGy, na curva de isodose de 80% (91,7%) e 50% (8,3%).
TABELA 2
Sinais e sintomas.
Sinais e sintomas Nº de pacientes %
Cefaléia 6 50
Convulsões 3 25
Parestesias 2 16,7
Assintomático 1 8,3
TABELA 5
Localização das MAV.
Localização Nº de pacientes % Frontoparietal direita 1 8,3 Frontoparietal esquerda 1 8,3 Parietal esquerda 1 8,3 Temporoparietal direita 1 8,3 Frontal 2 16,7 Parietal direita 1 8,3 Temporal direita 2 16,7 Temporal esquerda 3 25 TABELA 4
Tamanho das MAV.
Nicho da MAV Nº de pacientes %
Até 1,5 cm 8 66,7
1,5 a 3 cm 3 25
> 3 cm 1 8,3
TABELA 3
Tratamentos prévios.
Tratamento prévio Nº de pacientes %
Embolização 4 33,3
Cirurgia 1 8,3
Nenhum tratamento 7 58,4
TABELA 7
Tempo para realização da angiografia pós RCE
Tempo Nº de pacientes % 12 a 18 meses 5 41,7 19 a 24 meses 4 33,3 > 25 meses 3 25 TABELA 6 Efeitos colaterais.
Efeitos colaterais Nº de pacientes %
Nenhum 6 50
Cefaléia 4 33,3
Vertigem 1 8,3
Não existe uma dose padrão definida até o momento. A dose ideal é desconhecida. Outros autores obtiveram especial efeito biológico com doses de 1.500 cGy a 4.000 cGy e doses médias de 1.200 cGy ou 2.000 cGy ou 2.500 cGy1,5,8,11,12,27,.
Em vários estudos internacionais1,5,14,18,24,30,36, foram
desta-cados como provável falha na obliteração total da MAV os seguintes tópicos: metodologia usada, dose prescrita mínima;
acurácia na definição do nicho da MAV, técnica de tratamento e inclusão completa do nicho da MAV no volume de tratamento. A probabilidade de obliteração total depende, principalmente, da dose usada e do volume da MAV. Vários trabalhos publi-cados1,4,5,15,18,24,30,36 evidenciam relação estreita entre o volume
da MAV e a taxa de obliteração completa. A conclusão dos auto-res é que a obliteração da MAV após RCE depende, princi-palmente, do seu volume15. Na presente casuística, não se
verifi-cou tal fato, tendo-se atingido obliteração completa da MAV de 4 cm e resposta parcial nas MAV de 1,5 cm, de 2 cm e de 3 cm.
Como a RCE não oblitera, imediatamente, a MAV, persiste o risco de sangramento durante todo período de latência em que se está procedendo à esclerose do nicho da MAV. As taxas de sangramento pós RCE variam entre 2,3% a 8,2%2,21,26. O presente
estudo não revelou paciente com sangramento posterior à RCE. Vários autores descrevem a incidência de complicações neurológicas tardias como radionecrose conseqüente à RCE do tecido cerebral normal adjacente à MAV: sua taxa de inci-dência é baixa e varia de 2,2% a 9,7%1,10,11,14,19,24,32. Nesta
casuís-tica, não houve complicação neurológica tardia até a sua
FIGURA 1
Em A, B e C angiografia cerebral digital com MAV de lobo parietal direito. Em D, E e F angiografia cerebral digital realizada 23 meses após a RCE, mostrando o desaparecimento completo da MAV e vascularização cerebral normal.
TABELA 8
Resultados do tratamento da MAV.
Estudo Nº de Resposta Complicações pacientes Completa Colombo et al16 180 80% 2% Betti et al22 66 66% NA Gobin et al23 125 65% 0 Friedman et al24 158 80% NA Radioterapia Botafogo 12 83% 0 NA – não avaliado D E F C B A
conclusão. Os riscos de complicações tardias vão diminuindo à medida que o tempo passa, sendo mais freqüentes no período de seis a 24 meses após à RCE26.
A remoção cirúrgica ainda é o método ideal de tratamento da MAV, devendo ser indicada todas as vezes que for tecnicamente segura e exeqüível, pois diminui imediatamente o risco de sangramento, sempre que sua ressecção for completa34.
Os resultados obtidos demonstram que a terapia da MAV por RCE, com o uso do LINAC, é uma técnica alternativa, segura e eficaz.
Conclusão
O uso de RCE no presente estudo mostrou-se eficaz e seguro, como método de tratamento alternativo, com taxas de sucesso compatível com outros centros médicos e efeitos colaterais ime-diatos (50%), passageiros e de pequena intensidade. Neste estudo não se registrou complicação neurológica tardia, o que contribui para a segurança do procedimento. Os resultados do tratamento da MAV com RCE em outros centros médicos também foram efetivos e bem tolerados, com taxa de efeitos adversos compa-ráveis com a conduta expectante da história natural da MAV. O risco anual de efeito adverso (hemorragias e complicações) está em torno de 3,9% na RCE, que é comparável com o risco anual da conduta expectante na história natural da MAV (2% a 6%)2,21,26.
Entretanto, deve-se levar em conta a apropriada seleção dos pacientes e também o tempo de espera necessário para a obli-teração total da MAV.
Faz-se, ainda, necessário maior número de pacientes e maior seguimento para definição futura da RCE, definindo-se melhor sua eficácia em longo prazo e suas toxicidades aguda e tardia.
Sua maior desvantagem é requerer sistema complexo de equi-pamento e recursos humanos habilitados, sendo de alto custo e alta complexidade, disponíveis em poucos centros de radio-terapia do nosso país.
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