Vinicius de Oliveira Mendes Lima
EFEITOS DA ATIVAÇÃO DE REBAIXAMENTO DE FREQUÊNCIAS EM USUÁRIOS DE PRÓTESES AUDITIVAS.
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Saúde da Comunicação Humana.
São Paulo 2017
Vinicius de Oliveira Mendes Lima
EFEITOS DA ATIVAÇÃO DE REBAIXAMENTO DE FREQUÊNCIAS EM USUÁRIOS DE PRÓTESES AUDITIVAS.
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Saúde da Comunicação Humana.
Área de concentração: Saúde da Comunicação Humana
Orientadora: Profª. Dra. Kátia Almeida.
3 2017
FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Lima, Vinicius de Oliveira Mendes.
Efeitos da ativação de rebaixamento de frequências em usuários de próteses auditivas./ Vinicius de Oliveira Mendes Lima. São Paulo, 2017. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Saúde da
Comunicação Humana.
Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientadora: Katia de Almeida
1. Auxiliares de audição 2. Adultos 3. Reabilitação de deficiente auditivo 4. Algoritmos 5. Perda auditiva
Dedicatória
Agradeço aos meus pais Maria Elisabeth Reis e Alcides de Lima, pois sem eles este trabalho nunca seria realizado.
A minha esposa Lunalva de Oliveira Mendes Lima que me apoiou em todos os momentos de dificuldades e que esteve sempre me dando forças para continuar.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Kátia de Almeida pela sua paciência e sábias orientações durante o desenvolvimento deste trabalho.
Aos professores doutores, Margarita Aparecida Bernal Wieselberg, Ivone Ferreira Neves Lobo, Elisiane Crestani Miranda Gonsales, Eliane Schochat e a todo corpo docente do Mestrado Profissional em Saúde da Comunicação Humana da FCMSCSP, pelo tempo dispendido e enriquecimento científico. À Erika Tiemi Fukunaga, por todo apoio estatístico.
À Sra. Sonia Regina Alves, Analista de Secretaria do Curso de Pós-Graduação, por todo o suporte oferecido durante o trabalho.
À Fonoaudióloga Daniela Soares Brito pelo apoio e colaboração durante o trabalho.
À Contronic Sistemas Automáticos, pelo apoio, disposição de horários para que este trabalho pudesse ser concretizado.
Por fim, agradeço à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela oportunidade de participar desse projeto profissional tão reconhecido e enriquecedor.
ABREVIATURAS
AASI: Aparelho de amplificação sonora individual. TF: Transposição de Frequências
CF: Compressão de Frequências
SAA: Sem Aparelho de amplificação sonora individual
ASR: Aparelho de amplificação sonora individual sem rebaixamento de frequências ativado.
ACR: Aparelho de amplificação sonora individual com rebaixamento de frequências ativado.
IPRF: Índice Percentual de Reconhecimento de Fala MIN: mínimo.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... ..1
REVISÃO DA LITERATURA ... 5
Rebaixamento de Frequências... ..5
Potenciais Evocados Auditivos Corticais... ...15
OBJETIVOS ... 19 CASUÍSTICA E MÉTODO ... 20 Casuística...20 Equipamento...21 Procedimentos...22 Análise Estatística...25 RESULTADOS ... 26 DISCUSSÂO ... 43 CONCLUSÃO ... 47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 48 ANEXOS RESUMO ABSTRACT
INTRODUÇÃO
Indivíduos com perdas auditivas apresentam como queixa principal dificuldade para se comunicar, especialmente em ambientes ruidosos. Um dos objetivos do uso de aparelhos de amplificação sonora individual – AASI é fornecer audibilidade dos sons que compõem todo o espectro de fala. Entretanto, muitos indivíduos com perdas auditivas mais acentuadas em frequências altas são incapazes de obter audibilidade dos sinais com o processamento tradicional do sinal sonoro.
Uma quantidade significante de informação linguística está presente nas frequências altas e a audibilidade dos componentes de fala de altas frequências, particularmente as consoantes, é de grande contribuição para a compreensão da fala tanto no silêncio como no ruído (Stelmachowicz et al. 2007, 2008; Wolfe et al. 2011).
Perdas auditivas a partir de grau severo ou com grande comprometimento na região de frequências altas proporcionam menor beneficio no reconhecimento de fala, apesar do uso do AASI. Quanto mais severa a perda auditiva maior é a possibilidade de haver zonas mortas da cóclea, ou seja, regiões que não apresentam células ciliadas internas e ou neurônios adjacentes funcionais (Prates, 2009) fazendo com que a amplificação do som em algumas frequências não contribua, e até reduza, a transdução da informação oriundas de outras frequências preservadas.
Vários esquemas de processamento de sinal têm sido desenvolvidos como uma alternativa para estender a faixa de frequências do aparelho de amplificação sonora individual com o objetivo de apresentar a informação dos
componentes de altas frequências em regiões de frequências mais baixas (Simpson et al. 2006), chamados de rebaixamento de frequências. Como resultado, tem-se que o espectro sonoro é reduzido em uma faixa mais estreita, sendo percebido, ainda que de maneira distorcida, de forma preservada quanto à distribuição das ondas sonoras e suas inter-relações na mensagem ouvida (Prates, 2009).
Nos últimos anos, houve um aumento no número de fabricantes de AASI que incorporaram algoritmos de rebaixamento de frequências em seus dispositivos. Tais algoritmos possuem nomes comerciais diferentes dependendo do seu fabricante e não são necessariamente similares em suas características de operação, mas todos conservam a mesma função básica. O mais antigo é a transposição de frequências, seguido pela compressão de frequências não linear, translação de frequências e mais recentemente a composição de frequências.
Para o fonoaudiólogo, o uso desses esquemas é importante uma vez que muitos indivíduos com perdas auditivas não detectam e ou discriminam sons de fala de altas frequências. Embora o AASI possa fornecer ganho na região de frequências altas, algumas pistas de fala podem não ser disponíveis em virtude da severidade da perda auditiva nessa região, que pode não ter audição residual suficiente para receber tais pistas, mesmo por meio da amplificação convencional fornecida pelo AASI. De modo geral, indivíduos deficientes auditivos possuem melhor audição em baixas frequências e, portanto, menor ganho é necessário para se obter a audibilidade do sinal. Alterando-se os componentes de frequências altas em frequências mais baixas, o aproveitamento da função auditiva pode ser mais efetivo.
3 Glista e Scollie (2009) observaram que não é possível determinar por meio da audiometria tonal liminar quem é candidato para fazer o uso do rebaixamento de frequências, porém, aqueles que apresentam perdas auditivas severas em altas frequências são os candidatos naturais, uma vez que para esses indivíduos, a amplificação não é suficiente para restabelecer a audibilidade nas regiões de altas frequências.
O Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência - PEALL desempenha um papel fundamental na audiologia, pois é capaz de captar os potenciais elétricos em resposta a estimulação acústica. O PEALL está relacionado com áreas corticais auditivas primárias e secundárias, sua obtenção não depende da participação ativa do paciente, pois ele precisa apenas estar em estado de alerta e em repouso (Cóser et al. 2007). Os PEALL podem ser evocados por estímulos tonais e de fala.
O PEALL com estímulo de fala é uma ferramenta eficaz para os audiologistas verificarem o processamento da fala. Tanto em crianças que não conseguem realizar exames comportamentais, quanto em idosos que geralmente apresentam dificuldades na habilidade de discriminação de fala. Esse procedimento também pode ser utilizado com indivíduos que apresentam queixas de dificuldades de percepção de fala mesmo estando com o AASI apropriadamente adaptado. Oferece informações de como o sinal acústico da fala está sendo processado pelo sistema auditivo central (Martin et al. 2008).
Pesquisas constataram que o PEALL é uma ferramenta sensível para avaliar a audibilidade dos sons da fala, em adultos (Carter et al. 2013). Outros estudos usaram a presença dos PEALL para indicar que estímulos apresentados através do AASI em intensidades suficientes para eliciar uma
atividade no córtex auditivo, deveriam ser audíveis para o indivíduo (Billings, 2013).
O HEARLab é um equipamento de detecção automática de potenciais corticais que tem como diferencial o fato de ser mais acessível clinicamente com tecnologias avançadas e diferenciadas (Durante et. al, 2014).Permite a avaliação do paciente enquanto ele está com os AASI, utilizando estímulos de fala emitidos por um alto falante em campo sonoro em intensidades variáveis.
Testes de reconhecimento de fala também têm sido utilizados em diferentes estudos, como de Gresele et al (2014) e McCreery et al (2014), que avaliaram o desempenho de indivíduos utilizando algoritmos de rebaixamento de frequências.
Não há até o momento nenhuma diretriz a respeito de como deve ser utilizado o algoritmo de rebaixamento de frequências na adaptação dos AASI em adultos ou mesmo qual medida de avaliação deveria ser empregada para avaliar sua efetividade. Assim, questiona-se: o uso do algoritmo de
rebaixamento de frequências propiciaria maior audibilidade do sinal de altas frequências demonstrada pela presença de respostas eletrofisiológicas corticais para sons de fala? A ativação do rebaixamento de frequências proveria melhora nos índices de reconhecimento de fala?
REVISÃO DE LITERATURA
Os textos utilizados na fundamentação teórica deste estudo foram apresentados conforme o desencadeamento de ideias. Optou-se por apresentar a revisão de literatura em assuntos para facilitar a leitura e compreensão, nem sempre foi possível manter a ordem cronológica dos estudos. Os tópicos abordados neste estudo serão.
I. Rebaixamento de frequências.
II. Potenciais Evocados Auditivos Corticais III. Índice Percentual de Reconhecimento de Fala
I. REBAIXAMENTO DE FREQUÊNCIAS.
O rebaixamento de frequências pode ser definido como a modificação de frequências inaudíveis com o intuito de torná-las audíveis. Há basicamente três tipos de tecnologia para rebaixamento de frequências. A transposição de frequências, que transpõe um pico de altas frequências para frequências mais baixas, entre uma ou duas oitavas de maneira que ele se misture as frequências não transpostas; a compressão de frequências que consiste em comprimir uma banda a partir de uma frequência de corte, sendo a faixa de entrada comprimida num intervalo mais estreito de saída de acordo com uma taxa de compressão; e por último a translação de frequências, este algoritmo será ativado quando houver a entrada de uma frequência alta. Isto ocorre de maneira rápida, na velocidade dos fonemas, com a intenção de que em um som como “sa ” o algoritmo seja ativado no “s” e desativado no “a” fazendo uma cópia do “s” para uma região próxima de frequência mais baixa, porém
preservando a energia do som no local original (Scollie, 2013).
Turner e Hurtig (1999) investigaram a proporção de compressão de frequências como uma estratégia para melhorar o reconhecimento de fala em indivíduos com perda neurossensorial em altas frequências. Para o teste foram usadas sílabas sem sentido pronunciadas por dois locutores, um falante masculino e outro feminino. Os resultados indicaram que a amplificação com passa-alto é a melhor abordagem para melhorar o reconhecimento de fala em indivíduos com perda de audição em altas frequências, proporcionalmente a compressão de frequências pode oferecer melhora no desempenho para alguns pacientes.
Mcdermott et al (1999) desenvolveram um estudo com cinco sujeitos adultos com perda auditiva neurossensorial, cujo objetivo foi comparar o desempenho do indivíduo com um AASI com transposição de frequências e comparativamente a seus AASI convencionais. O AASI com transposição foi usado por doze semanas, durante este tempo foram realizados ajustes nos parâmetros da transposição de frequências. A percepção de fala melhorou significativamente em quatro sujeitos, porém essa melhora se deu pelas características eletroacústicas do AASI que favoreceram uma melhor percepção em baixas frequências, quando foram analisadas as consoantes o resultado não foi tão satisfatório. A ativação da transposição de frequências favoreceu apenas dois sujeitos.
O estudo Kuk et al (2009) teve como objetivo de examinar o efeito da transposição de frequências na identificação de consoantes no silêncio e no ruído em três momentos diferentes. Participaram do estudo oito adultos com perda neurossensorial de severa a profunda em altas frequências. Nos
7 resultados foi observado que em todos os testes aplicados houve uma resposta estatisticamente significante na comparação entre a adaptação inicial e após dois meses (com e sem a transposição), porém apenas para os sons fricativos. Houve também diferença significante de desempenho entre o período de um mês para a condição do teste no silêncio para baixa intensidade. Analisando os fonemas individualmente foi possível observar melhora na identificação através do tempo de uso. Portanto foi constatado que a transposição de frequências pode ajudar na identificação de consoantes e essa habilidade tende a melhorar com o tempo, para que o benefício seja alcançado plenamente é necessário um treino apropriado das habilidades.
Os pesquisadores deste estudo avaliaram um protótipo multicanal com compressão de frequência não linear em indivíduos com perda de audição em altas frequências. O processador do sinal aplica a compressão a partir de uma frequência de corte. Os participantes foram 13 adultos e 11 crianças com perdas auditivas com configuração descendente. Os grupos mostraram significante melhora em detecção e reconhecimento de fala bem como no reconhecimento da própria voz. Também foi constatada uma significante melhora no reconhecimento de consoantes e do plural com a compressão não linear ligada. Não houve mudança significativa no reconhecimento de vogais. Achados individuais sugerem que a compressão não linear de frequência pode melhorar a detecção e reconhecimento de sons da fala em altas frequências em adultos e crianças (Glista et al. 2009).
Simpsons (2009) realizou levantamentos de pesquisas clínicas com rebaixamento de frequências em adultos e crianças. Para os adultos foi possível observar que dos cinco estudos realizados com compressão de
frequência não linear pesquisados pelo autor apenas dois obtiveram resultados significantes em relação ao benefício do uso dessa tecnologia. O autor também achou dois trabalhos com transposição de frequências, em que em ambos houve melhora significante com o uso da tecnologia.
Alexander et al (2013) verificaram a efetividade em relação a percepção de sons fricativos e africadas, de dois tipos de rebaixamento de frequência populares (compressão não linear de frequência e transposição de frequência) e um algoritmo novo de rebaixamento de frequência (envelopamento espectral) em adultos com perda neurossensorial de grau leve a moderada. Participaram 24 pessoas com audição normal e 24 com perda de audição neurossensorial leve nas frequências altas e moderada a severo a partir de 3000 Hz. Cada dispositivo foi testado em quatro situações diferentes: rebaixamento de frequências desativado (TF OFF / CF OFF), rebaixamento de frequência ativado (TF/CF), banda larga (BL) e a quarta condição foi específica para cada AASI. Ambos os grupos tiveram um desempenho pior com a transposição de frequências em relação a todas as outras situações. O desempenho do grupo com perda auditiva foi significativamente melhor com a banda larga em relação a transposição de frequências desligada. A melhora da identificação dos estímulos ocorreu tanto na compressão de frequências quanto no envelopamento espectral em indivíduos com perda leve a moderada em altas frequências. Entretanto, resultados negativos apontam para o uso de transposição de frequências para essa população. Os resultados também indicaram que há vantagem no aumento da largura de banda quando a frequência inicial é de 4000Hz.
9 frequências afetaria a inteligibilidade de sentenças e em adultos com perda auditiva de leve a moderada. Os sujeitos deste estudo foram adultos entre 60 e 92 anos com perdas auditivas sensório neural de configuração descendente e um grupo controle da mesma faixa etária com audição normal. Foram apresentadas sentenças no silêncio e no ruído. Os pesquisadores mensuraram a inteligibilidade e a qualidade sonora conforme foram variando os graus de rebaixamento de frequências com base em um protocolo. Foi possível observar que o rebaixamento de frequências com corte em altas frequências teve um efeito mínimo na inteligibilidade. Os sujeitos que apresentaram maiores benefícios foram os com perda auditiva em agudos. Quanto maior a compressão pior foram os resultados de inteligibilidade. Os melhores resultados apareceram no ruído, no silêncio conforme a compressão foi aumentada a qualidade e inteligibilidade diminuíram para a maioria dos sujeitos, com maior queixa daqueles que possuíam melhor audição em altas frequências. Portanto os benefícios do rebaixamento de frequências em adultos foram afetados pelos parâmetros de compressão e pelos limiares auditivos de cada sujeito.
Este trabalho teve como objetivo determinar a influência da compressão não linear de frequências em usuários de AASI e registrar suas impressões subjetivas ao ouvir música. Os pesquisadores concluíram que a apreciação da música pelos sujeitos aumentou e esses passaram a perceber mais algumas características sonoras da música (Uys et al. 2013).
Um estudo investigou o impacto da compressão não linear de frequências na percepção da qualidade sonora. Foi levada em consideração a frequência de corte, razão de compressão, qualidade da fala no silêncio e no
ruído e qualidade sonora da música. Essas mensurações foram realizadas de maneira subjetiva. Com isso foi possível observar que a frequência de corte tem mais impacto na qualidade sonora em comparação a razão de compressão. Durante os testes foram realizadas mudanças nos parâmetros de compressão, essas mudanças não geraram nenhuma diferença entre a qualidade da fala no ruído e do estímulo musical. Os achados sugerem que há uma configuração aceitável da compressão de frequências em que a qualidade sonora não é afetada de maneira negativa (Parsa et al. 2013).
Ellis e Munro (2015) investigaram se a compressão de frequências oferece benefícios adicionais em comparação com a amplificação convencional. Os participantes deste estudo foram idosos com perda de audição de grau moderado a severo em altas frequências, todos usuários de AASI. Os indivíduos usaram o mesmo AASI com compressão de frequências ligada e desligada por seis semanas em cada condição. Foram realizados testes de reconhecimento de fala no silencio e no ruído. Foi observado que a compressão de frequências ofereceu melhoras significativas na percepção de fala tanto no silencio quanto no ruído.
Kokx-Ryan et al (2015) realizaram dois experimentos. A proposta do experimento 1 foi (a) determinar se um algoritmo de compressão não linear comercialmente disponível ofereceria benefícios no reconhecimento de fala no ruído quando ajustado e verificado usando procedimentos clínicos padrões; e (b) avaliar o impacto da aclimatização. O segundo experimento buscava (a) verificar os benefícios usando procedimentos de verificação melhorados para determinar a otimização da aplicação de um algoritmo protótipo de compressão de frequências (b) determinar se esse protótipo oferece benefícios e
mensurá-11 los através de teste de conhecimento de fala no silêncio e no ruído. Do experimento 1 participaram 26 sujeitos com idade média de 68,3 anos e do experimento 2 participaram 37 sujeitos com idade média de 68,8 anos. No experimento 1 foram usados teste para mensurar o reconhecimento de fala, no dia da adaptação e 3 a 5 semanas depois. No experimento 2 foram aplicados testes de discriminação consonantal, testes cognitivos de reconhecimento de fala. Os participantes do experimento 2 receberam quatro programas diferentes na primeira adaptação e dados de reconhecimento de fala foram coletados nas sessões seguintes. Alguns adultos com perda de audição apresentaram um benefício baixo ou moderado com a ativação do rebaixamento de frequências, outros mantiveram o desempenho em ambos os experimentos. Não houve diferença significante entre os rebaixamentos de frequências do experimento 2. Houve um pequeno, mas significante efeito da idade em ambos os estudos que mostrou que usuários mais velhos tiveram um melhor benefício com o rebaixamento de frequências em relação aos mais novos. Houve também uma melhora na inteligibilidade para determinados fonemas para ambos os grupos.
Marchezin et al (2015) realizaram uma pesquisa cujo objetivo foi verificar o efeito do uso em longo prazo de próteses auditivas com compressão de frequências em testes comportamentais verbais e em atividades diárias. A casuística foi composta por 32 adultos com perda auditiva neurossensorial de grau moderado a severo em altas frequências e configuração descendente com idades entre 30 e 60 anos. Esses sujeitos foram divididos em dois grupos, um adaptado com AASI com compressão de frequências ativadas e outro sem a ativação deste algoritmo. Foram aplicados três testes e o questionário APHAB em cinco momentos diferentes ao longo de um ano. Os pesquisadores
observaram melhora de desempenho em todos os testes e na pontuação do questionário nos pacientes com a compressão ativada em relação ao outro grupo. A melhora nos testes comportamentais verbais foi consistente com o uso em longo prazo, que pode ser considerado como um efeito da aclimatização à tecnologia.
Ellis e Munro (2015) investigaram se medidas cognitivas e ou audiológicas seriam boas ferramentas de prognóstico para o reconhecimento de fala em sujeitos usuários de AASI, com ou sem compressão de frequências ativada. Após os testes os resultados mostraram que tanto fatores cognitivos quanto audiológicos mostraram ser boas ferramentas de prognóstico para o desempenho no reconhecimento de fala no ruído com amplificação convencional. Entretanto no que se refere aos benefícios com a compressão de frequências ativada, apenas o fator audiológico foi uma boa ferramenta de prognóstico.
Este trabalho teve como objetivo avaliar e comparar o desempenho de idosos, com e sem zona morta na cóclea, em testes de reconhecimento de fala no silêncio e no ruído com e sem compressão não linear de frequências. Participaram do estudo 24 idosos sem indícios de zona morta na cóclea e 14 idosos com indícios de zona morta na cóclea. Em ambos os grupos os sujeitos apresentavam perda auditiva neurossensorial de grau leve a moderado com configuração descendente. Ambos os grupos de idosos apresentaram melhora significante com o uso da compressão de frequências no silencio e no ruído nenhum grupo apresentou diferença com ou sem ativação da compressão de frequências. Em uma comparação entre os grupos os idosos com zona morta tiveram um melhor desempenho no ruído sem CF (Gresele et al. 2015).
13 O estudo de Miller et al (2016) procurou determinar se a percepção de fala é afetada por diferentes tecnologias de rebaixamento de frequências existentes no mercado atualmente. Foi feito um estudo de corte-transversal com dez adultos com idades entre 63 e 82 anos e com perda auditiva bilateral em altas frequências. Foram utilizados três diferentes AASI com compressão ampla de área dinâmica (WDRC) e compressão de frequências não linear (NFC), transposição linear de frequências (LFT) ou translação de frequências (FT). As configurações de cada estratégia de rebaixamento de frequências foram ajustadas para prover audibilidade para a frequência de 6300 Hz filtrando sinais de fala. Como medidas de resultados foram obtidas: o reconhecimento de sentenças no ruído, medidas subjetivas de qualidade sonora e a versão modificada do índice de inteligibilidade de fala (SII). Os resultados mostraram que com a transposição ou a translação de frequências ativadas houve baixo reconhecimento de sentenças para a maioria dos indivíduos, comparativamente a condição de apenas com o WDRC. Não houve diferença entre os indivíduos com e sem ativação da compressão de frequências. Concluiu-se que o rebaixamento de frequências não oferece benefícios em situações com ruído.
Brown (2016) realizou um estudo com o objetivo de caracterizar as distorções binaurais causadas por AASI retro auriculares dotados de algoritmos de compressão de frequências. Os aparelhos foram adaptados em um manequim de pesquisas acústicas e estímulos de ruído de banda larga e de amplitude modulada sinusoidal como sons do tipo consoante-vogal-consoante. Analisando os parâmetros de tempo, intensidade e coerência interaural foi observado que a compressão de frequências causou uma distorção em altas
frequências no que se refere ao tempo e diminuiu a coerência interaural.
Apesar do rebaixamento de frequências não ser um conceito novo, o avanço de tecnologias permitiu que ele se aperfeiçoasse de maneira mais eficiente. A compressão não linear de frequências comprime a energia presente em altas frequências e as aproxima de uma região mais audível. A transposição de frequências e a translação de frequências rebaixa apenas a parte da frequência que contem informações importantes do espectro de fala. É de suma importância a verificação eletroacústica de saída para evitar que o rebaixamento seja realizado de modo insuficiente ou exagerado (Alexander, 2016).
II. POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS CORTICAIS
Atualmente os potenciais evocados auditivos são utilizados para verificar como sons amplificados são processados pelo cérebro ou como se dá as mudanças cerebrais após a exposição a sons amplificados. Quando utilizado com uma abordagem fisiológica para mensurar a detecção dos sons junto com um conjunto com uma bateria de outros testes audiológicos os PEALL realizados com AASI podem ser uteis para determinar se a informação fornecida pelo AASI está ativando o córtex auditivo (Billings, 2013).
Billings et al(2007) avaliaram os efeitos da apresentação de estímulos em diferentes níveis na detecção fisiológica do som com e sem AASI. Participaram do estudo 13 adultos com audição normal. Foi mensurada a atividade cortical através dos potenciais evocados P1, N1, P2 e N2. Como esperado, conforme foi aumentada a intensidade do estimulo a amplitude da resposta aumentou e a latência diminuiu, para ambas as condições, com e sem
15 AASI. Entretanto não houve um efeito significativo da amplificação nas latências e nas amplitudes das ondas. Juntos esses resultados sugerem que o sistema nervoso responde de maneira diferente para estímulos amplificados via AASI em relação a mudanças de intensidades não amplificadas.
Cóser et al (2007) Procuraram através dos potenciais auditivos evocados corticais possíveis disfunções em nível de tronco cerebral em pacientes que apresentam queixa de dificuldade na compreensão da fala, porém não possuem perda de audição que justifique a queixa. Participaram do estudo 19 indivíduos idosos com queixa de dificuldade de compreensão de fala. Foram estudadas as latências N1 e P2. Os estudiosos observaram que as ondas N1 e P2 estiverem presentes em todos os indivíduos com latências dentro da normalidade. A falta de alteração indica que a disfunção auditiva está em outra área cognitiva.
Os Potenciais Evocados Auditivos são exames complementares que tem como função tornar o diagnóstico das alterações auditivas o mais preciso possível. Esses exames avaliam a atividade bioelétrica da via auditiva, desde o nervo auditivo até o córtex cerebral. Os potenciais evocados auditivos são classificados de acordo com a sua latência, ou seja, o tempo que demora entre o estimulo e o aparecimento da resposta (Santos et al. 2011).
O Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência (PEALL) é composto pelo complexo P1-N1-P2, este é um complexo exógeno ou sensorial, pois reflete as características acústicas e temporais do estímulo. É utilizado para verificar resposta da chegada do estimulo auditivo ao córtex e inicio do processamento cortical, mostrando se o sinal sonoro foi recebido adequadamente ao nível do córtex auditivo, por isso é uma ferramenta de
avaliação da sensibilidade auditiva funcional muito completa (Martin et al. 2007).
Billings et al (2011) buscaram determinar os efeitos de ajustes de ganho clinicamente relevantes e AASI, e o resultado em relação ao sinal de ruído na latência e amplitude de P1, N1 e P2. Foram registrados o PEALL em nove indivíduos com audição normal com e sem AASI com quatro níveis de ganho diferentes. Os pesquisadores observaram que conforme são alteradas as características do estimulo ocorre também alterações nas latências e amplitudes do PEALL.
Carter et al (2013) examinaram a relação entre a detecção dos PEALL e a audibilidade de sons da fala em pacientes que fazem uso de AASI. Além disso os pesquisadores também investigaram se as respostas do PEALL são afetadas pela variação de frequência dos estimulo apresentado. Participaram do estudo 10 adultos com perda auditiva neurossensorial de grau leve a profundo. Foram apresentados três estímulos /m/, /t/ e /g/ em campo livre, na condição monoaural (a orelha não testada foi ocluída), nas intensidades de 40, 50 e 60 dB SPL. Após analise dos resultados os pesquisadores chegaram a conclusão que o PEALL é uma ferramenta sensível para analisar a audibilidade dos sons da fala.
Kirby (2014) explorou o uso de um Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência (PEALL) cortical que é sensível às mudanças espectrais, o ACC (auditory change complex), para verificar os parâmetros de compressão de frequências. Foram registradas respostas de adultos ouvintes que foram submetidos ao ACC com compressão de 1:1 à 4:1. Foram testadas as habilidades de identificação de vogais e consoantes, reconhecimento de fala no
17 ruído e discriminação de limiares espectrais mensurados sob as mesmas condições de compressão de frequências. Esses testes foram aplicados em dez adultos com audição normal e em dez adultos com perda descendente. Foi observado que para pessoas com a audição normal o aumento da compressão não afetou a identificação de vogais. As mudanças nos alvos de compressão se relacionaram diretamente as respostas da amplitude do ACC, identificação de consoantes, limiares de discriminação e percepção de fala no ruído. Com essa pesquisa o autor concluiu que testes eletrofisiológicos são sensíveis à compressão de frequências, ou seja, dependendo da quantidade de compressão as respostas corticais podem ser alteradas.
Ching et al (2016) procuraram determinar como que a compressão não linear de frequências (CNLF) afeta a audibilidade, a presença do Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência e a relação entre ambos. Para isto desenvolveram um estudo com 27 crianças com perda auditiva neurossensorial de leve a severa. O teste foi realizado utilizando o equipamento HearLab com os estímulos /g/, /t/ e /s/. Nos resultados observaram que não houve diferença significativa entre as condições com e sem a CFNL para o estimulo /g/. A ativação da CNLF foi associada com uma melhor detecção de resposta para dos estímulos /t/ e /s/. O estudo mostrou que o PEALL fornece informações sobre audibilidade com e sem a CNLF.
III INDICE PERCENTUAL DE RECONHECIMENTO DE FALA
Gresele et al (2014) avaliaram o índice percentual de reconhecimento de fala utilizando três razões diferentes de compressão de frequências. Foram utilizadas as razões de 1:1, 2:1 e 3:1. Participaram do estudo 18 normo
ouvintes, um grupo de fonoaudiólogos e outro de acompanhantes de pacientes. Foi observada piora do IPRF conforme foi aumentada a razão da CF em ambos os grupos.
McCreery et al (2014) compararam a audibilidade de sons da fala processados pelo algoritmo de compressão de frequências não linear à melhorias no reconhecimento de fala em um grupo de adultos e crianças com perda de audição. Para mensurar o reconhecimento de fala foram usados monossílabos no ruído. Esse estímulo foi amplificado de três modos diferentes, processamento convencional do AASI, compressão de amplitude ou compressão de frequências não linear. Apenas dois sujeitos não obtiveram benefício com a compressão não linear em comparação com o processamento convencional. Adultos e crianças obtiveram benefícios similares com o uso da compressão não linear.
Gresele et al. (2014) avaliaram o desempenho de idosos usuários de próteses auditivas em testes de reconhecimento de fala no silêncio e no ruído com e sem a ativação do algoritmo de compressão não linear de frequências. Participaram do estudo 48 sujeitos com idade entre 61 e 84 anos com perda auditiva neurossensorial de grau leve a moderado com configuração descendente. Foram aplicados testes subjetivos de reconhecimento de fala no silêncio e no ruído com e sem CF ativada. Para os testes aplicados nas condições de silêncio foi observado melhor desempenho com a CF ativada. Nas condições com ruído não foram observadas diferenças com e sem CF. Sugerindo que o melhor benefício com a compressão de frequências se dá no silêncio.
OBJETIVOS
Geral: Verificar o efeito da ativação do algoritmo de rebaixamento de
frequências em indivíduos idosos novos usuários de AASI.
Específicos:
1) Caracterizar o Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência, complexo P1-N1-P2, em indivíduos usuários de AASI com o rebaixamento de frequências ativado e desativado, por meio do Hearlab.
2) Caracterizar o IPRF no silêncio em indivíduos usuários de AASI com o rebaixamento de frequências ativado e desativado
CASUÍSTICAEMÉTODO
O presente estudo foi realizado na clínica de Fonoaudiologia da Santa Casa de São Paulo e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o nº 1.849.011 (Anexo1). Todos os participantes da pesquisa foram informados sobre os objetivos do estudo e, uma vez concordando com sua participação, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2).
Casuística
Foram convidados a participar 15 indivíduos dos quais sete completaram todas as etapas proposta pelo estudo. Todos os indivíduos atendiam aos seguintes critérios de inclusão: idade acima de 60 anos; perda auditiva bilateral simétrica do tipo sensório neural de grau leve a severo, segundo o critério de Davis e Silverman (1970); sem experiência prévia com amplificação; e, estavam em processo de seleção e adaptação de aparelhos de amplificação sonora individual na instituição.
Os critérios de exclusão foram: indivíduos com diagnóstico de acometimento neurológico, uso do AASI por período inferior a seis horas por dia e não comparecer a alguma sessão de avaliação.
No quadro 1 é possível visualizar as características dos indivíduos quanto à idade, sexo, grau e configuração da perda auditiva, prótese auditiva e algoritmo de rebaixamento de frequências.
21 Quadro 1. Características da amostra quanto à idade, sexo, grau e configuração da perda auditiva.
Indivíduo Idade Sexo Grau PA Configuração
1 89 F Moderado Descendente 2 87 F Moderado Descendente 3 64 M Profunda Plana 4 74 F Moderada Descendente 5 78 M Moderada Descendente 6 67 M Moderada Descendente 7 69 M Moderada Descendente Equipamentos
Para a avaliação audiológica, foi utilizado o audiômetro da marca GN Otometrics modelo Itera e o Analisador de orelha média da marca Interacoustics modelo AZ-7R. As audiometrias foram classificadas quanto ao grau como: leve, moderado, moderadamente severo, severo e profundo, segundo o critério de Davis e Silverman (1970).
O registro das respostas corticais foi feito com o equipamento HEARLab System acoplado a um computador da marca Dell com processador
Core i5 e sistema operacional Windows 7.
utilizado um iPod Nano da marca Apple modelo A1446 e um audiômetro de dois canais da Interacoustics modelo AC33 com caixas acústicas, cabina audiométrica e o conjunto de “Testes Auditivos Comportamentais para Avaliação do Processamento Auditivo Central” (Pereira e Schochat, 2011). Foram aplicadas duas listas gravadas D1 e D3 do teste de Fala Filtrada. A ligação com o audiômetro foi realizada de maneira que as palavras foram reproduzidas sem a filtragem passa alto ou passa baixo.
Procedimentos
Todas as etapas do estudo foram desenvolvidas na Clínica de Fonoaudiologia da Santa Casa de São Paulo cujo serviço é credenciado pelo Sistema Único de Saúde - SUS para concessão de próteses auditivas. Todos os participantes passaram pelo mesmo protocolo de avaliação, que incluiu a realização da audiometria tonal liminar por via aérea e óssea; medidas de imitância acústica; seleção e adaptação dos AASI; registro dos PEALL, do limiar funcional e IPRF sem e com AASI em campo livre. Os testes sem os AASI foram realizados na primeira sessão de atendimento. Após quatro a seis semanas de uso da amplificação com o rebaixamento de frequências ativado, os testes de PEALL e IPRF foram repetidos nas condições com o rebaixamento ativado e na sequencia desligado. O limiar funcional e o IPRF foram realizados em uma sessão diferente da sessão do PEALL.
Inicialmente foi realizada uma anamnese para coletar informações pessoais, audiológica e não audiológica para a seleção e adaptação do AASI que foi realizada seguindo o protocolo da clinica de Fonoaudiologia da Santa Casa. Os AASI foram selecionados de acordo com as características audiológicas dos indivíduos e ajustados pelo método prescritivo NAL-NL2
23 (Keidser et al. 2001) uma vez que não possuíam experiência anterior com o uso da amplificação. Todos os indivíduos foram adaptados com AASI retroauriculares bilateralmente dotados de algoritmos de rebaixamento de frequências, do tipo compressão de frequências não linear (Phonak e GNResound) ou translação de frequências (Starkey). A ativação do rebaixamento de frequências foi realizada no momento da adaptação do AASI, e o ajuste do rebaixamento de frequências proposto pelo software e ou pela regra de prescrição não foi alterado pelo avaliador.
Quadro 2 – Características do aparelho de amplificação sonora individual quanto a marca, modelo, categoria tecnológica, algoritmo de rebaixamento de frequências e horas de uso do AASI
Legenda:CF: Compressão não linear de frequências; TF: Translação de frequências; RF: Rebaixamento de frequências.
Indivíduos Marca Modelo Classificação SUS RF Horas de uso 1 GN Resound LN 961 DRWS C CF 9h 2 GN Resound LN 961 DRWS C CF 9h 3 Starkey SDS C TF 12h 4
Phonak SMART III AUDEO S C CF 8h 5
Phonak SMART III AUDEO S C CF 10h 6
Starkey SDS C TF 9h
7
Na sequencia foi obtido o limiar funcional tonal do usuário, que consistiu em uma audiometria realizada em campo livre em cabina acústica nas condições sem AASI e com AASI.
O teste logoaudiometrico IPRF foi realizado em campo livre, no silêncio, nas seguintes condições: 1) sem os AASI, 2) com os AASI ligados e o rebaixamento ativado e 3) com os AASI ligados e o rebaixamento desativado. Uma lista gravada com 25 monossílabos foi apresentada a uma intensidade de 30 dB NS acima do limiar auditivo funcional tonal do sujeito. A resposta solicitada foi a repetição do vocábulo apresentado (Gonsales, 2008).
O equipamento HEARLab® foi utilizado na detecção dos potenciais evocados auditivos corticais. O equipamento possui um módulo para avaliar se os sinais de fala produzem uma resposta cortical em usuários de próteses auditivas (ACA – Aided Cortical Assessment). Nesse módulo, o equipamento disponibiliza três diferentes estímulos de fala: /m/, /g/ e /t/, selecionados por possibilitarem ênfase espectral em baixas, médias e altas frequências, respectivamente. Esses fonemas foram extraídos do discurso contínuo de um falante feminino, filtrados para coincidir com a média do espectro de longo termo da fala — International Long Term Average Speech Spectrum (ILTASS). Um filtro passa-alto também foi aplicado em 250 Hz nos sons /t/ e /g/ para remover os ruídos de baixas frequências indesejados.
A pele do paciente foi limpa com um produto neutro e após isso foram fixados três eletrodos: Vértex (CZ), Mastoide Direita (M1) e eletrodo terra na Fronte (FZ). Os participantes foram avaliados em estado de alerta,
25 posicionados a 0° azimute em relação à caixa acústica, distraídos por imagens veiculadas em televisor sem som, em sala climatizada e tratada acusticamente. Antes do início do teste pequenos sinais elétricos foram automaticamente enviados pelos eletrodos para medir a impedância da pele. O teste foi aplicado em ambiente silencioso, o sujeito estava acordado. Foram apresentados estímulos de fala de baixas /m/, médias /g/ e altas /t/ frequências na intensidade de 55dB (fraca), 65dB (média) e 75dB (forte) NPS. O equipamento possui um sistema de análise automático (Análise de Variância Multivariada – MANOVA) que determina de forma objetiva se uma resposta cortical está presente ou ausente. O nível de significância (valor de p) gerado pelo sistema indica a presença ou ausência da resposta cortical frente a um estímulo sonoro. Foram marcadas as latências de P1, N1 e P2 de maneira manual, seguindo a orientação do equipamento, a marcação foi verificada por um juiz. Análise Estatística
Os dados coletados foram submetidos ao estatístico, foi realizada a análise descritiva da amostra, obtendo-se a média, mediana, desvio padrão, valores mínimos e máximos. Na analise dos dados foi utilizado o software estatístico SPSS versão 13.0.
RESULTADOS
Na Tabela 1 é possível observar os resultados referentes a análise automática da presença de respostas cortical. Pode-se observar que na condição AASI com rebaixamento de frequências ativado houve resposta para todos os indivíduos em todas as intensidades e para todos os estímulos. A condição AASI sem rebaixamento de frequências ativado apresentou mais presença em relação a situação sem AASI.
As tabelas 2, 3 e 4 mostram a análise descritiva da média da latência do complexo P1-N1-P2 para o estimulo /m/. Na sequencia as tabelas 5, 6 e 7 mostram a análise descritiva da média da latência do complexo P1-N1-P2 para o estimulo /g/. E por fim as tabelas 8, 9 e 10mostram a análise descritiva da média da latência do complexo P1-N1-P2 para o estimulo /t/. Para os três componentes do complexo foi possível observar que na condição ACR as latências se mostraram menores em comparação com as outras duas condições.
Em seguida nas figuras 1, 2 e 3 apresentamos os box-plot das latências do componente P1, nas figuras 4, 5 e 6 exibimos os box-plot das latências do componente N1 e nas figuras 7, 8 e 9 expomos os box-plot das latências do componente P2. O estimulo /m/ é observado nas figuras 1, 4 e 7; o /g/ nas figuras 2, 5 e 8; e o /t/ nas figuras 3, 6 e 9.
É possível observar a diminuição das latências conforme há o aumento da intensidade. Este padrão se manteve em todas as situações.
Na tabela 11 e na figura 10 são apresentados os resultados do desempenho dos sujeitos no teste de IPRF gravado nas condições, sem AASI
27 (SAA), AASI sem ativação do rebaixamento de frequências (ASR) e AASI com a ativação do rebaixamento de frequências (ACR). Foi possível observar que na situação com o rebaixamento de frequências ativado o desempenho foi superior em relação às outras duas situações. Apenas com o AASI todos os sujeitos apresentaram melhor desempenho em relação à situação sem AASI.
Tabela 1: Presença em porcentagem dos potenciais evocados auditivos corticais para os estímulos /m/, /g/ e /t/ para as intensidades de 55, 65 e 75dBNPS sem AASI (SAA), com AASI e rebaixamento de frequências desativado (ASR) e com AASI e rebaixamento de frequências ativado (ACR).
Presença de PEALL Intensidade(dB
NPS)
SAA % ASR % ACR %
55 42,9 57,1 100 /m/ 65 70,4 71,4 100 75 84,7 85,7 100 55 28,6 85,7 100 /g/ 65 42,9 100 100 75 85,7 100 100 55 14,3 42,9 100 /t/ 65 71,4 85,7 100 75 85,7 100 100
Tabela 2: Estatística descritiva da latência em milissegundos do complexo P1-N1-P2 para o estimulo /m/ (intensidades de 55, 65 e 75 dBNPS) na situação sem AASI (SAA)
Tabela 3: Estatística descritiva da latência em milissegundos do complexoP1-N1-P2 para o estimulo /m/ (intensidades de 55, 65 e 75 dBNPS) na situação AASI com rebaixamento de frequências desativado (ASR).
/m/ SAA Intensidade (dB
NPS)
Média (ms) DP (ms) Min (ms) Max (ms)
55 79,2 11,6 62 93 P1 65 70,0 9,5 57 80 75 68,1 6,0 60 75 55 142,6 4,9 136 148 N1 65 140,0 7,7 130 150 75 133,0 2,6 137 148 55 183,3 5,1 179 189 P2 65 169,6 0,5 169 170 75 156,6 4,2 154 165 /m/ASR
Intensidade Média (ms) DP (ms) Min (ms) Max (ms)
55 70,8 9,3 60 84 P1 65 68,3 10,2 57 77 75 61,6 3,5 56 65 55 124,1 4,3 120 130 N1 65 118 4,3 110 123 75 111,1 2,5 107 115 55 160,1 5,1 155 170 P2 65 158,6 4,5 154 167 75 154,4 4,2 150 159
29 Tabela 4: Estatística descritiva da latência em milissegundos do complexoP1-N1-P2 para o estimulo /m/ (intensidades de 55, 65 e 75 dBNPS) na situação AASI com rebaixamento de frequências ativado (ACR).
Tabela 5: Estatística descritiva da latência em milissegundos do complexoP1-N1-P2 para o estimulo /g/ (intensidades de 55, 65 e 75 dBNPS) na situação sem AASI (SAA).
/m/ ACR
Intensidade Média (ms) DP (ms) Min (ms) Max (ms)
55 64,3 10,8 50 80 P1 65 62,6 6,7 55 72 75 59,1 9,4 50 79 55 109,4 1,2 107 111 N1 65 104,8 1,8 103 107 75 102,1 1,9 100 105 55 153,8 3,4 150 160 P2 65 151,1 2,3 149 155 75 147,3 2,0 145 150 /g/ SAA
Intensidade Média (ms) DP (ms) Min (ms) Max (ms)
55 70,8 5,3 63 77 P1 65 66,5 11,1 57 82 75 55,6 2,5 53 58 55 143 4,0 139 147 N1 65 141,7 5,1 137 148 75 138,8 7,0 132 148 55 182 4,2 179 185 P2 65 166,3 4,5 162 171 75 161,1 2,5 157 163
Tabela 6: Estatística descritiva da latência em milissegundos do complexo P1-N1-P2 para o estimulo /g/ (intensidades de 55, 65 e 75 dBNPS) na situação AASI com rebaixamento de frequências desativado (ASR).
Tabela 7: Estatística descritiva da latência em milissegundos do complexoP1-N1-P2 para o estimulo /g/ (intensidades de 55, 65 e 75 dBNPS) na situação AASI com rebaixamento de frequências ativado (ACR).
/g/ ASR
Intensidade Média (ms) DP (ms) Min (ms) Max (ms)
55 67,0 7,0 57 75 P1 65 61,6 6,6 52 69 75 59,1 7,9 52 72 55 128,1 2,0 125 131 N1 65 118,5 2,2 115 122 75 112 1,9 110 115 55 166,6 2,8 162 169 P2 65 162,6 2,5 160 165 75 155,7 0,9 155 157 /g/ACR
Intensidade Média (ms) DP (ms) Min (ms) Max (ms) 55 59,2 9,0 48 69 P1 65 55,7 4,7 50 61 75 53,7 5,7 60 66 55 108,4 1,3 107 110 N1 65 106,1 1,4 105 109 75 102,1 1,7 100 104 55 158,1 2,5 155 161 P2 65 153,6 2,9 150 157 75 145,5 26,5 110 170
31 Tabela 8: Estatística descritiva da latência em milissegundos do complexoP1-N1-P2 para o estimulo /t/ (intensidades de 55, 65 e 75 dBNPS) na situação sem AASI (SAA).
Tabela 9: Estatística descritiva da latência em milissegundos do complexoP1-N1-P2 para o estimulo /t/ (intensidades de 55, 65 e 75 dBNPS) na situação AASI com rebaixamento de frequências desativado (ASR).
/t/SAA
Intensidade Média (ms) DP (ms) Min (ms) Max (ms)
55 70,5 10,4 61 80 P1 65 68,7 6,5 62 82 75 61,8 7,6 54 70 55 145,0 3,1 142 150 N1 65 139,0 3,9 135 144 75 133,7 2,1 130 137 55 187,0 4,3 182 192 P2 65 171,0 3,8 165 175 75 158,0 2,0 155 160 /t/ASR
Intensidade Média (ms) DP (ms) Min (ms) Max (ms) 55 65,3 5,2 59 72 P1 65 64,2 3,5 59 70 75 57,4 6,0 50 66 55 121,1 13,8 90 129 N1 65 117,2 5,4 110 125 75 108,8 4,8 100 113 55 166 2,7 162 169 P2 65 163,6 2,3 160 166 75 158,6 4,3 153 163
Tabela 10: Estatística descritiva da latência em milissegundos do complexoP1-N1-P2 para o estimulo /t/ (intensidades de 55, 65 e 75 dBNPS) na situação AASI com rebaixamento de frequências ativado (ACR).
Figura 1: Box-plot das latências do componente P1 para /m/ em 55dB, 65dB e 75 dB nas condições sem AASI (SAA), com AASI e rebaixamento de frequências desativado (ASR) e com AASI e rebaixamento de frequências ativado (ACR).
/t/ ACR
Intensidade Média (ms) DP (ms) Min (ms) Max (ms)
55 57,2 5,3 51 65 P1 65 56,5 3,5 50 60 75 54,7 4,9 47 63 55 109,1 1,5 107 111 N1 65 106,4 2,1 103 109 75 102,1 1,8 100 105 55 155,8 4,6 150 160 P2 65 152,6 4,3 147 157 75 147,5 3,8 145 155
33
Figura 2: Box-plot das latências do componente P1 para /g/ em 55dB, 65dB e 75 dB nas condições sem AASI (SAA), com AASI e rebaixamento de frequências desativado (ASR) e com AASI e rebaixamento de frequências ativado (ACR).
Figura 3: Box-plot das latências do componente P1 para /t/ em 55dB, 65dB e 75 dB nas condições sem AASI (SAA), com AASI e rebaixamento de frequências desativado (ASR) e com AASI e rebaixamento de frequências ativado (ACR).
Figura 4: Box-plot das latências do componente N1 para /m/ em 55dB, 65dB e 75 dB nas condições sem AASI (SAA), com AASI e rebaixamento de frequências desativado (ASR) e com AASI e rebaixamento de frequências ativado (ACR).
Figura 5: Box-plot das latências do componente N1 para /g/ em 55dB, 65dB e 75 dB nas condições sem AASI (SAA), com AASI e rebaixamento de frequências desativado (ASR) e com AASI e rebaixamento de frequências ativado (ACR).
35
Figura 6: Box-plot das latências do componente N1 para /t/ em 55dB, 65dB e 75 dB nas condições sem AASI (SAA), com AASI e rebaixamento de frequências desativado (ASR) e com AASI e rebaixamento de frequências ativado (ACR).
Figura 7: Box-plot das latências do componente P2 para /m/ em 55dB, 65dB e 75 dB nas condições sem AASI (SAA), com AASI e rebaixamento de frequências desativado (ASR) e com AASI e rebaixamento de frequências ativado (ACR).
Figura 8: Box-plot das latências do componente P2 para /g/ em 55dB, 65dB e 75 dB nas condições sem AASI (SAA), com AASI e rebaixamento de frequências desativado (ASR) e com AASI e rebaixamento de frequências ativado (ACR).
Figura 9: Box-plot das latências do componente P2 para /t/ em 55dB, 65dB e 75 dB nas condições sem AASI (SAA), com AASI e rebaixamento de frequências desativado (ASR) e com AASI e rebaixamento de frequências ativado (ACR).
37
Tabela 11: Desempenho dos sujeitos no teste IPRF gravado nas situações: condições sem AASI (SAA), com AASI e rebaixamento de frequências desativado (ASR) e com AASI e rebaixamento de frequências ativado (ACR).
IPRF (%)
Sujeito SAA ASR ACR
1 0 12 36 2 0 36 45 3 0 10 20 4 32 44 60 5 10 50 80 6 20 36 52 7 40 52 76
Figura 10: Desempenho dos sujeitos no teste IPRF gravado nas condições: sem AASI (SAA), com AASI e rebaixamento de frequências desativado (ASR) e com AASI e rebaixamento de frequências ativado (ACR)
DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivo caracterizar o efeito da ativação do algoritmo de rebaixamento de frequências em indivíduos usuários de próteses auditivas por meio dos potenciais evocados auditivos corticais, complexo P1-N1-P2. Foram usadas na pesquisa três marcas de AASI, sendo que duas delas utilizam como rebaixamento de frequências a compressão não linear de frequências e uma marca utiliza a translação de frequências.
No que se refere à presença ou ausência dos PEALL (tabela1), pode-se obpode-servar que: na condição pode-sem AASI, houve maior porcentagem de ausência de respostas nos estímulos de fraca intensidade (55dBNPS) e de características de altas frequências (/t/); na condição com o AASI sem rebaixamento de frequências ativado verificou-se mais presença de respostas comparativamente a situação sem AASI, esses achados concordam com outros estudo (Durante et al. 2014). E com o AASI com rebaixamento de frequências ativado houve resposta para todos os indivíduos em todas as intensidades e para todos os estímulos.
Vale ressaltar que a presença de respostas foi menor para o estímulo /m/ na comparação SAA e ASR, este achado vai ao encontro de estudos anteriores (Durante et al. 2014), e pode ser explicado pelo fato da regra prescritiva não oferecer muita amplificação na região de baixas frequências o que pode ter afetado a captação do PEALL do som /m/ o mais grave dos três estímulos utilizados. E pode ser explicado também pelo fato de que frequências baixas não geram boas respostas de potencial evocado auditivo. Assim como em outros estudos (Carter et al. 2013) esses resultados mostram que existe
39 uma relação próxima entre a percepção sensorial do som e a presença de resposta cortical em usuários de AASI, pois as detecções dos sinais de fala melhoraram com o uso da amplificação e melhoraram ainda mais com a ativação do rebaixamento de frequências, indicando que o PEALL é uma ferramenta válida para verificar a detecção de sons da fala em usuários de AASI.
Em nossos resultados observamos o efeito que o uso do AASI e a ativação do rebaixamento de frequências causam no complexo P1-N1-P2, isto é, a amplificação do sinal produz uma diminuição das latências do aparecimento do complexo P1-N1-P2. Segundo Martin et al (2008) este complexo aparece tanto com estímulo clique quanto com estímulo de fala, sendo o P1 o primeiro pico positivo que aparece, seguido de um pico negativo, denominado de N1 e a seguir outro pico positivo, P2. O complexo P1-N1-P2 mostra informações sobre a integridade da via auditiva e informações sobre a decodificação neural do som além do tronco cerebral. O sitio gerador do P1 inclui o córtex auditivo primário, hipocampo, plano temporal e possivelmente regiões subcorticais. O N1 possui múltiplos sítios geradores no córtex primário e secundário. O P2 também possui diversos sítios geradores, localizados no córtex auditivo primário, córtex auditivo secundário e mesencéfalo. Levando em conta as características do complexo P1-N1-P2 podemos interpretar que a diminuição da latência na condição com o rebaixamento de frequências ativado se deu pelo fato de que a ativação do algoritmo alterou ainda mais as características, da captação do sinal de fala afetando positivamente os padrões de respostas do PEALL. Diversos estudos como o de Billings et al (2007)
evidenciam que o rebaixamento de frequência diminuiu o tempo de latência do PEALL.
Nos resultados também foi possível observar a diminuição das latências conforme o aumento da intensidade para as três condições, SAA, ASR e ACR. Essa resposta já foi documentada em outros estudos como de Durante et al (2014) e de Billings et al (2007) e demonstra que o aumento da intensidade reduz o tempo de condução neural, o que reflete na diminuição das latências.
Os resultados do teste comportamental de fala IPRF indicam que as melhoras das respostas corticais podem ser percebidas nestes testes. Diversos estudos mostram melhoras no desempenho em testes comportamentais de indivíduos usuários de AASI, Glista et al. (2009), Souza et al. (2013), Parsa et al. (2013). Porém alguns estudos mostram que o tipo de rebaixamento de frequências influencia no desempenho do usuário na percepção de fala. Alexandre et al (2013) observou que o desempenho de usuários de transposição de frequências foi baixo em testes comportamentais em relação a compressão não linear de frequências. O estudo de Kuk et al. (2009) verificou que a melhora de percepção da fala em usuários de transposição de fala se deu apenas para determinados fonemas. Assim como o trabalho de Mcdermott et al de (1999) em que não houve melhora de desempenho na percepção de consoantes. Nesse estudo observamos melhora no teste comportamental de todos os indivíduos, porém os dois indivíduos que fizeram uso de transposição estão entre os três piores desempenhos no teste de IPRF. O outro individuo que estava entre os três piores desempenho fazia uso de compressão não linear de frequências, este desempenho pode ser explicado como nos estudos
41 de Gresele et al (2014) e Parsa et al. (2013) em que os pesquisadores evidenciam que o ajuste inadequado da frequência de corte e da razão da compressão podem afetar negativamente o desempenho dos indivíduos. Por isso é importante sempre ajustar adequadamente os parâmetros do rebaixamento de frequências.
O uso do PEALL se mostrou eficaz para verificar os efeitos do rebaixamento de frequências em usuários de AASI, pois através dele foi possível observar as diferentes respostas do complexo P1-N1-P2 para as condições SAA, ASR e ACR.
O presente estudo apresentou limitações quanto a sua amostra que, ao se apresentar em numero reduzido, permite considerar os resultados encontrados apenas para a população em questão. Sugerimos que futuros estudos sejam realizados com um numero maior de participantes.
CONCLUSÃO
Face aos resultados observados pudemos concluir que:
1) Houve maior número de respostas eletrofisiológicas corticais presentes para sons fracos e melhora nos índices de reconhecimento de fala com o algoritmo de rebaixamento de frequências das próteses auditivas ativado refletindo a audibilidade do sinal de altas frequências.
2) Os PEALL foi uma ferramenta eficaz para verificar o efeito do algoritmo de rebaixamento de frequências.
3) O IPRF foi uma ferramenta eficaz para verificar o efeito do algoritmo de rebaixamento de frequências.
REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS
Alexander, J.M. 1. 20Q: The Highs and lows of frequency lowering
amplification. [Online]. Available from: http://www.audiologyonline.com/ [Acesso 14 dezembro 2014].
Alexandre, J.M, Kopun, J.G, Stelmachowicz, P.G. Effects of frequency
compression and frequency transposition on fricative and affricate perception in listeners with normal hearing and mild to moderate hearing loss. Ear and
Hearing. 2013;35(5): 519-532.
Billings, C, Tremblay, K.L, Souza, P.E, Binns, M.A. Effects of hearing aid amplification and stimulus intensity on cortical auditory evoked potentials. Audiology and Neurotology. 2007;12(4): 234-146.
Brown, A.D, Portnuff, C.D, Goupell, M.J, Tollin, D.J. Time-varying Distortions of Binaural Information by Bilateral Hearing Aids Effects of Nonlinear Frequency Compression. Trends in Hearing. 2016;20(23):233-121
Carter, L, Dillon, H, Seymour, J, Seeto, M, Van dun, B. Cortical auditory-evoked potentials (CAEPs) in adults in response to filtered speech stimuli. Journal of the American Academy of Audiology. 2013;24(9): 807-822.
Cóser, MJS, Cioquetta, E, Pedroso, FS, Cóser, PL. Potenciais Auditivos Evocados Corticais em Idosos com Queixa de Dificuldade de Compressão da Fala. Arq. Int. Otorrinolaringol, 2007;12(4): 396-401.
Durante, A.S, Wieselberg, M.B, Carvalho, S, Costa, N, Almeida, K. Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência (PEALL) Auditivo Cortical: avaliação da detecção de fala em adultos usuários de prótese auditiva. CoDAS. [Online] 2014;26(5): .Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2317-17822014000500367&lng=en&nrm=iso [Acesso 10 de fevereiro de 2015]. Ellis, R.J, Munro, K.J. Predictor so faided speech recognition, with and without frequency compression, in older adults. International Journal of Audiology. 2015;54(7): 467-475.
Glista, D, Scolie S. Modified verification approaches for frequency lowering devices. [Online]. Available from: http://www.audiologyonline.com [Acesso 14 dezembro 2014].
Glista, D, Scollie, S, Bagatto, M, Seewald, R, Parsa, V Johnson, A. Evaluation of nonlinear frequency compression: Clinical outcomes. Inter journal of
Comunicação Humana. 2008;1(40)
Gresele, A.D.P, Costa, M.J, Garcia, M.V. Compressão de frequências no reconhecimento de fala de idosos com possíveis zonas mortas na cóclea. Rev CEFAC. 2015;17(1): 223-237.
Gresele, A.D.P, Costa, M.J. Compressão de frequências e reconhecimento de fala em idosos. Audiol, Commun res. 2014;19(3): 310-320
Jardim, IS. Mapeamento Visível da Fala amplificada na verificação do aparelho de amplificação sonora individual digital. 2009.177 f. Tese (Doutorado em Ciências) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. São Paulo. 2009.
Kirby, B.J. The impact of frequency compression on cortical evoked potentials and perception.2014. 70f. Tese (Doutorado em Patologias da Fala e
Audiologia) – Universidade de Iowa.
Kokx-ryan, M, Cohen, J, Cord, M.T. Benefits of nonlinear frequency
compression in adult hearing aid users. Journal of the American Academy of Audiology,. 2015;26(10): 838-855.
Kong, Y, Mullangi, A. A Using a vocoder-based frequency-lowering method and spectral enhancement to improve place-of-articulation perception for hearing-impaired listeners. Ear and Hearing. 2013;34(3): 300.
Kuk, F, Keenan, D, Korhonen, P, Lau, C.C. Efficacy of linear frequency transposition on consonant identification in quiet and in noise. Journal of the American Academy of Audiology. 2009;20(8): 465-479.
Marchesin, V.C, Iório, M.C.M. Study of the long-term effects of frequency compression by behavioral verbal tests in adults. CoDAS. 2015;27(1): 37-43. Martin, B.A, Tremblay, K.L, Korczak, P. Speech evoked potentials: from the laboratory to the clinic. Ear and hearing. 2008;29(3): 285-313.
Martin, R, Villaseñor, M, Dillon, H, Carter, L, Purdy, S. HEARLab: bringing hearing to infants. Frye. [Online] 2008;1(1): Available from:
http://www.frye.com/wp/wpcontent/uploads/2013/07/HEARLab_bringing_hearin g_to_infants.pdf [Acesso 10 fevereiro 2015].
Reis,A.C.M.B, Frizzo, A.C.F. Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência (PEALL) Auditivo Cognitivo. In: Boéchat, E.M, Menezes, P.L, Couto, C.M, Frizzo, A.C.F, Scharlach, R.C, Anastasio, A.R.T. Tratado de Audiologia – 2. Ed – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 20015. P141.
Mccreery, R.W, Alexander, J, Brennan, M.A, Hoover, B, Kopun, J,
Stelmachowicz, P.J. The influence of audibility on speech recognition with non linear frequency compression for children and adults with hearing loss. Ear and hearing. 2014;35(4): 440.
45 Mcdermott, H.J, Dorkos, V.P, Dean, M.R, Ching, T.Y. Improvements in speech perception with use of the AVR Tran Sonic frequency-transposing hearing aid. Journal of Speech, Language and Hearing Research. 1999;42(6)
Miller, C.W, Bates, E, Brennan, M. The effects of frequency lowering on speech perception in noise with adult hearing-aid users. International Journalof
Audiology. 2016;55(5): 305-312.
Santos, T; Dias, AMN; Valente, CH; Brasil, LA. In Momensoh-Santos, T ; Russo ICP, Prática da Audiologia Clínica, São Paulo, Cortez 2011. Cap 9, p. p.229.
Parsa, V, Scollie, S, Glista, D, Seelisch, A. Non linear frequency compression: effects on sound quality ratings of speech and music. Trends in amplification. 2013;17(1): 54-68.
Prates, L.P.C.S, Silva, F.J.F, Iorio, M.C.M. Compressão de frequências e suas implicações no reconhecimento de fala. Pró-Fono R Atual Cient. [Online] 2009;21(2)
Prates, L.P.C.S, Silva, F.J.F.D, Iório, M.C.M. Compressão de frequências e suas implicações no reconhecimento de fala. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2009;21(2).
Scollie, S. The Ins and outs of frequency lowering amplification. Audiology Online [Online]. Available from: http://www.audiologyonline.com [Acesso 14 Dezembro 2014].
Simpsons, A. Frequency-lowering devices for managing high-frequency hearing loss: A review.Trends in amplification. 2009;13(2): 87-106.
Souza, P.E, Arehart, K.H, Kates, J.M, Croghan, N.B, Gehani, N. Exploring the limits of frequency lowering. Journal of Speech, Language and Hearing
Research. 2013;56(5): 1349-1363.
Turner, C.W, Hurtig, R.R. Proportional frequency compression of speech for listeners with sensorineural hearing loss. The Journal of the Acoustical Society of America. 1999;106(2): 887-886.
Uys, M, Pottas, L, Van dijk, C, Vinck, B.The influence of non-linear frequency compression on the perception of timbre and melody by adults with a moderate to severe hearing loss. J Commun Disord Deaf Stud and Hearing Aids.
