PREPARO INTRARADICULAR PARA NÚCLEO ALVANIR LEITE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA - SECCÃO SC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA - 95/97

PREPARO INTRARADICULAR PARA NÚCLEO

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ALVANIR LEITE

Trabalho de monografia apresentado como pré-requisito ao titulo de Especialista, pelo Curso de Pós-Graduação da Associação Brasileira de

Agradeço ao corpo docente do curso, que não pouparam esforços em ensinar-me o que é ideal e correto, mais particularmente ao professor Izo Milton Zani, pelo incansável companheirismo na orientação deste trabalho.

- INDICE

-Introducão 01

- Revisão Bibliográfica 01

- Quando Realizar o Preparo Intraradidular para Núcleo 02

- Como Realizar o Preparo 03

- Cuidados no Preparo 03

- Diâmetro dos Preparos 04

- Anatonia Radicular 06

- Quando á Profundidade dos Preparos 06

- Integridade do Selamento Apical 07

- Forma dos Preparos 08

-Proposição 08

- Resultados e Discussão 09

- Conclusão 1 I

1 - INTRODUÇÃO

0 autor pesquisou em literatura especifica trabalhos relativos ao assunto durante o período de fevereiro a dezembro de 1996, sendo este compilado a partir de 1970, perfazendo um montante de 10 publicações e suas bibliografias, oferecendo desta forma uma nog -do das técnicas existentes assim como o seu valor histórico-evolutivo e discute as indicações e os procedimentos sugeridos.

A reabilitação oral tem como objetivo um restabelecimento dinâmico-funcional do sistema estomatognitico. Para que se estabeleça este, é necessário em muitas ocasiões intervenções protético-cirúrgicas radicais como osteoplastia, aumento de cor6a clinica, regularização de rebordo gengival, endodontia e outros, no intuito de que o elemento em questão, esteja em condições adequadas para a sua inclusão na reabilitação, isto 6, com o suporte ósseo adequado, tratamento endodõntico correto sem qualquer sintomatologia patológica, boa estrutura periodontal de proteção, enfim, com estrutura remanescente condizente com a função.

2- REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Os textos analizados são unanimes em afirmar que dentes tratados endodeinticamente tem que inevitavelmente para uma reabilitação protética adequada, serem submetidos a um preparo intraradicular dentro de proporções pré-estabelecidas no planejamento, e que seja confeccionado um pino e núcleo. Isto se deve ao fato de estarmos diante de um elemento com dentina desidratada, friável sujeito ã. fratura da sua estrutura coronal e até radicular. Miranda 15, sugere alguns cuidados como: um bom exame radiográfico para análise do comprimento e anatomia da raiz e do canal; preparo do núcleo, jamais fugindo a anatomia radicular, evitando desta forma o enfraquecimento das paredes; radiografias periapicais após o preparo, durante a prova do

núcleo e após a cimentação do mesmo, respeitando o remanescente endodõntico. 0 mesmo autor nos esclarece, que o preparo do canal para receber um pino deva ser realizado pelo Endodontista pois este conhece as suas características particulares.

Quanto à técnica de preparo do canal radicular para posterior confecção de um pino fundido em laboratório ou somente a cimentação de um pino pré-fabricado, os autores concordam em alguns tópicos como material de obturação; instrumentais utilizados para a remoção da obturação do canal; manutenção da integridade do selamento apical; assim como divergem em outros como comprimento do preparo; momento da remoção do material obturador; forma do preparo do canal e outros que serão descritos neste trabalho.

Para melhor compreensão, subdividimos esta revisão em alguns itens referente As técnicas e suas alternativas de preparo intraradicular.

2 - 1 -Quando Realizar o Preparo Intraradidular para Núcleo

Segundo Miranda 15, as intervenções endodõnticas deverão ser conscientes, pois maiores sucessos são conseguidos com a manutenção da vitalidade pulpar, porém existem situações em que somos obrigados a procedimentos radicais acessando o canal como: quando a vitalidade pulpar é duvidosa; quando existe exposição pulpar durante o preparo; fraturas de coroas com envolvimento pulpar; quando tivermos que fazer desgastes para encaixe intracorondrio em dentes vitalizados; dente com pequeno volume coronário; dente com giroversão que não foi realizado ortodontia; dente com mésio ou disto inclinação; Tylman 31 , contra-indica dentes que tenham inclinação igual ou superior a 24'; quando se necessita apoio intrarradicular; dente anterior com ex tensa restauração classe III e IV e posteriores com classe II composta; dente com doença periodontal avançada e necessita de esplintagem corn prótese fixa; no caso de secção radicular em casos de envolvimento de furca; em caso de extensa exposição radicular, onde não se conseguiu

desensibilização pelos métodos convencionais; nos casos de lesão endo-pério; por fatores estéticos; após preparo protético conservador para a manutenção da vitalidade com insucesso.

Quando estivermos diante de situações onde é inevitável o tratamento endodõntico, logo após este, é o melhor momento para iniciarmos o preparo, e pelo mesmo endodontista, conforme Moraes e cols. 16; Miranda 15; Kwan & Harrington 13, salientam existir menor infiltração.

Para Greenfeld e cols 11, a desobstrução do canal pode ser feita imediatamente após a obturação do canal radicular, ou mais tarde, sem que isto prejudique o selamento apical.

2 - 2 - Como Realizar o Preparo

Todo o processo utilizado para a realização de um preparo intraradicular, deve ter como normas básicas:

2 - 2.1 - Cuidados no Preparo

Miranda 15, apresentam cuidados que devemos ter durante o preparo da seguinte forma:

//

... remover todo o tecido cariado; eliminar esmalte sem suporte dentindrio; calibrar a broca Peeso* ou Gates Gliden* quanto o seu comprimento; arrendodar ângulos vivos; verificar se na remoção do material obturador, ocorreu deslocamento do mesmo; jamais entrar com a broca Peeso ou Gates, sem antes remover o material obturador corn instrumental endodõritico aquecido; utilizar brocas Peeso ou Gates escalonadas em diâmetro; sempre que puder, ma ter a anatomia da raiz no preparo, quando não, fazê-lo elíptico;

* Meillefer

observar o longo eixo do dente para que não haja perfurações; nos incisivos superiores preservar mais parede vestibular e nos inferiores mais a parede lingual, pois a incidência da força protrusiva induz à fratura nestas áreas; para pré-molares utilizamos a raiz palatina que é a mais volumosa e alguns milímetros da vestibular;

Para molares o autor descreve mais detalhes que devem ser cuidadosamente analizados como manter o máximo do remanescente coronário para auxilio na retenção e estabilidade do núcleo; cuidado no aprofundamento com as brocas Peeso ou Gates; manter a profundidade da câmara pulpar para não correr o risco de perfurações neste nível; para molar inferior utilizar com predileção a raiz distal e para o superior a raiz palatina; para raizes divergentes que não podem ser paralelizados os preparos, utilizar-se da técnica de encaixe de semi-precisão ou bloco único transpassado por pino..."

2 - 2.2 - Diâmetro dos Preparos

Robbins21, salienta que o diâmetro do pino deve ser o menor possível, para aumentar a resistência à fratura por diminuir a perda de estrutura dental.

Um canal seria satisfatóriamente preparado, segundo Shadman24, quando assegurasse a fabricação de um pino rígido e que este não cedesse.

Potashnick e cols20, não recomendavam tratamento que aumentasse o diâmetro do pino, supostamente para aumentar a retenção ou reforçar a raiz.

Sorensen & Martinoff25, comentaram que um pino volumoso causa uma grande força, quando se excede muito o tratamento endodõntico, o que afeta desfavordvelmente o prognóstico.

Lloyd & Palik14, destacaram a presença de três filosofias quanto ao diâmetro do pino: 1 -

os conservadores

que defendem o menor

diâmetro que permite a fabricação de um pino para um desejado comprimento; 2 -

os proporcionais

que recomendam um espaço para o pino com um diâmetro apical igual a um terço da menor dimensão do diâmetro da raiz no término do espaço para o pino; 3 -

os preservadores,

que aconselham que pelo menos 1mm de dentina sadia deveria circundar inteiramente a superfície do pino.

Milot & Morgane 17, avaliaram que quando a largura radiográfica do pino excede à metade da largura da raiz, a taxa de sucesso decai muito.

Shillingburg e cols. 23, recomendam que o diâmetro do preparo não exceda a um terço do diâmetro da raiz.

Moraes e cols 16, citam que o desgaste não deve ultrapassar a metade da espessura da dentina remanescente.

Miranda 15, descrevem que o corte transversal deverá ficar mantido um terço do diâmetro da raiz.

Tjan & Miller29, citaram que como a maioria das raizes são relativamente cônicas, ao prepará-las na forma paralela é necessário manter uma espessura de pelo menos 1mm de dentina no extremo apical do preparo, sem o que a raiz estará predisposta à fratura.

Halle e cols. 12, apresentaram após comparação in vitro que o ideal seria 1,75 mm de estrutura dental remanescente em qualquer direção, da margem do preparo para o pino.

Trabert & Cooey 30, recomendaram que o pino intrarradicular seria circundado por no mínimo 1 mm de estrutura radicular saudável. Estes ainda salientaram que o espaço do preparo para o pino não deveria exceder um terço da largura da raiz, na sua porção mais estreita.

Stern, e cols. 26, recomendaram que o preparo ótimo para o diâmetro do pino seria um terço do diâmetro da raiz.

Tilk e cols. 28, aplicaram o "principio de 1/3" em um estudo da largura das raizes mandibulares e maxilares, e recomendaram medidas para o diâmetro de cada dente. Eles sugeriram que a relação de um terço preservaria estrutura dental suficiente para resistir 6. fratura.

Robbins21 , recomendou um pino mais conservador que forneça uma resistência adequada sem comprometer a resistência à fratura.

Fehling & Worfert 7, examinaram a racionalidade e a técnica costumeira de fabricação de núcleos para dentes anteriores e aconselham alargar o canal até remover as raspas de dentina que são eliminadas na abertura.

Goering & Mueninghoff9, recomendaram que o preparo para pinos deveria somente alterar o mínimo possível a anatomia interna do canal.

2 - 2.3 - Anatonia Radicular

Moraes e cols. 16, relataram que existem características anatômicas particulares para cada grupo de dentes e que deve-se tomar o máximo de cuidado no momento do preparo para que não haja perfurações, formação de degrau e desgaste excessivo.

2 - 2.4 - Quanto a Profundidade dos Preparos

Moraes e cols 16, afirmaram que a profundidade do preparo depende do remanescente coronário, comprimento da raiz, número de canais envolvidos e altura da crista óssea. A extremidade apical do pino deve ficar abaixo da crista óssea, mesmo nos caso de reabsorção óssea acentuada, pois desta forma as tensões transferidas pelo pino seriam amortecidas pelo suporte ósseo existente. 0 comprimento deveria ser pelo menos, uma vez a uma vez e meia o comprimento da cor6a clinica. A profundidade aumenta consideravelmente a retenção e resistência do pino.

Miranda 15, descreve que o preparo intraradicular deverá ter 2/3 do comprimento da raiz, ou pelo menos ser do tamanho da corôa e que também serve de reforço da estrutura dental remanescente.

Na descrição de Greenfeld e cols 11 , os instrumentos rotatórios promovem um melhor selamento apical e que o tamanho do pino deve ser de 9 a 11 mm de comprimento, a partir da junção amelo-dentindria.

Antoniazzil, recomendou que se deva manter uma certa quantidade de obturação no terço apical da raiz, de modo a garantir o selamento apical e resistindo desta forma As manobras de preparo, moldagem do conduto, modelagem e cimentação do núcleo.

2 - 2.5 - Integridade do Selament° Apical

Fonseca e cols. 8, concluíram que 5 a 7 mm são suficientes para uma margem segura de selamento apical.

Shillingburg e cols. 23, recomendaram que os núcleos devem deixar no mínimo 3mm de obturação no ápice radicular para manter a integridade do selamento apical.

Caputo & Standlee 5, atestam que pelo menos 3 a 5 mm de guta-percha devem permanecer no interior do canal a partir do ápice para assegurar a integridade do selamento.

Bourgeois & Lemos3, asseguram que a aplicação de solventes com alargadores para remover guta-percha causam contração do material obturador, prejudicando o selamento apical.

Dickey e cols. 6, concluíram que ocorreu percolação significativa no selamento apical quando se removeu a guta-percha logo após a obturação.

Porte11 e cols. 19, avaliaram o efeito da percolação do canal imediata e mediatamente após a obturação do conduto em relação ao selamento apical. Concluíram que, ao se deixar 7mm de guta-percha no terço apical, teremos menos alterações no selamento apical do que se deixarmos apenas 3mm. Concluíram também que nas preparações imediatas o grau de percolação diminui comparadas com as preparações mediatas.

Camp e cols. 4, investigando diferentes técnicas de obturação ( condensação lateral, condensação vertical e cloro-percha ), verificaram que estas não interferem no selamento apical após preparação do canal para ancoragem de núcleos. Afirmaram também que canais radiculares podem ser seguramente preparados para cimentação de núcleos ao nível de 5 mm em relação ao ápice sem risco de permeabilidade.

Mattison e cols. 1-4, asseguram que a guta-percha acima de 7 mm no terço apical permite um bom selamento e que, pelo menos 5 mm de guta-percha no terço apical são necessários para este ser adequado. Acrescentaram também, que o método mecânico é o mais indicado para a remoção da guta-percha, pois os instrumentos aquecidos e solventes químicos favorecem â contração da guta-percha.

Paiva 18, recomenda selar com amálgama de prata a parte final do conduto preparado.

2 - 2.6 - Forma dos Preparos

Sorensen & Martinoff. 25, afirmaram que a taxa de maior sucesso

é apresentado pelos pinos paralelos e serrados, isto 6, suas paredes são paralelas entre si, e com a base reta em 900.

Tjan & Miller. 29, comparando a propriedade retentiva das formas de preparo circular paralela, circular paralela com retenção, oval paralela e cônica, submetidas à rotação e tração horizontal e vertical, concluíram que a forma oval paralela foi a mais retentiva e a cônica menos retentiva.

Assif e cols. 2, sugeriram usar a menor broca cilíndrica que alcançasse a profundidade desejada para o preparo do espaço para o pino

3 - PROPOSIÇÃO

Este trabalho tem como proposta, confrontar as informações discorridas nos trabalhos apresentados, e deixar registrado alguns questionamentos sobre estas, deixando desta forma incentivos A pesquisa mais própria ao caso ern trabalhos futuros que não sejam

monográficos, mas sim, de pesquisa de campo, analiando mais profundamente questões referentes ao itens dtlbeos.

4 - RESULTADOS E DISCUSSÃO

Diante do que foi apresentado, podemos denotar que os autores em suas pesquisas, em alguns itens chegam aos mesmos resultados, mas divergem em outros.

0 que queremos discutir, porque determinados dados para uns é "x" e para outros é "y"? Onde está exatamente a diferença?

Os dados referentes a esses quesitos são praticamente impossíveis de se conseguir na sua integra, visto que cada pesquisador usa uma técnica, um determinado tipo de material, o manuseio do instrumental e do material, as fontes estatísticas, assim como seus cálculos, sendo para isto uma análise mais detalhada destes pontos. O que podemos conseguir para poder analizar, dentro dos dados apresentados, e até filosofar dentro dos que ficaram subjetivos, são argumentos complacentes ao objetivo principal deste trabalho.

Segundo Grenfeldlo, não há alteração alguma em fazer-se o preparo do canal logo após à obturação como mais tarde. Estes autores não perceberam alteração alguma quanto ao selamento apical, em relação à possível infiltração como também alteração dimensional. Eles ainda acrescentam que o instrumental rotatório produz um melhor selamento.

Já os autores Miranda 15, Moraes e cols 16, Kwan & Harrington 13, perceberam alterações dimensionais causando desta forma infiltração.

Mattison e cols. 14, indicam que instrumentais aquecidos assim com solventes químicos favorecem a contração da guta-percha. Sobre este item Schne11 22, Suchina & Lundington 27, contrariam muitos autores afirmando categoricamente que não existe alteração dimensional alguma na utilização de instrumental rotatório para remoção da guta-percha logo após a obturação. Será que não será por este motivo que não há alteração, pois ainda o material obturador não assumiu uma

cristalização total e esta ocorrerá mesmo após a remoção do material obturador, selando desta forma, posteriormente?

Harrington 13, observou que não houve diferença significativa na remoção do material obturador com instrumento aquecido e ainda salientou que esta diferença diminuiu com instrumento rotatório. Eis aqui mais uma questão, se não houve diferença significativa dita pelo autor, isto significa que alguma diferença houve e quais os métodos estatísticos utilizados por ele? Será que são os mesmos dos autores que indicam que existe alteração, não estará neste ponto a diferença?

Porte11 e cols. 19, relataram que as percolações são menores quando é feita a remoção do material obturador logo após a obturação, do que àquelas feitas algum tempo após.

Quanto ao preparo, temos alguns questionamentos,

pois

existem

autores que divergem

no

modo como apresentam seus trabalhos. Há pesquisadores que são conservadores, outros proporcionais e

existem

ainda os preservadores, dando-nos desta forma um direcionamen to para o tema baseado em filosofias de trabalho.

Lloyd & Palik. 14, apresentaram este tema na subdivisão acima citando que os conservadores defendem que a instrumentação do canal deva ser a minima possível somente limitando-se à remoção de degraus e retenções. Os proporcionais defendem que o espaço para o pino deva ser em proporção à. estrutura da raiz. Já os preservadores apresentam

a

sua filosofia como o preparo para o pino depende de uma espessura minima de dentina circundando inteiramente o pino, para prevenir fratura dental.

Os questionamentos estão certamente vinculados à quantidade de estrutura dental remanescente. Mesmo sendo um assunto filosófico, temos que levar em consideração alguns itens como: por que autores recomendam o desgaste mínimo para o preparo do pino intrarradicular confeccionando-o o mais fino possível sem deflecção de sua estrutura? Quais são os parâmetros utilizados por estes quanto aos testes de flexibilidade? Será que em alguns casos não há um desgaste, mesmo por menor que seja de estrutura ao ponto de estar o elemento dental fragilizado antes mesmo de se adquirir o diâmetro desejado para o pino?

Por que alguns autores nos apresentam como margem de segurança um patamar de 1,75 mm de estrutura dental remanescente, enquanto outros apenas apresentam como segurança 1,00 mm?

Em termos proporcionais temos pesquisas apresentadas que 1/3 do didmentro da raiz é o suficiente para o preparo do pino intraradicular, mas será que nesta proporção estaremos com um pino de diâmetro suficiente para resistir as forças mastigatórias sem defleccionar? Se estivermos diante deste caso, teremos que lançar mão de técnicas alternativas de retenção e estabilidade para suplantar esta deficiência?

Temos como base racional que quanto mais desgastarmos urn elemento dental para a realização de um preparo intraradicular para pino, mais fragilizado ele ficará, só que isto não nos dá subsídios pa rd concluirmos que em termos filosóficos proporcionais ou conservadores teremos um pino condizente a sua função. Sabemos isto sim que, temos que ter uma estrutura intraradicular que dê um suporte para a prótese que será sobre ele cimentada.

Os subterfúgios de técnicas utilizados para superar certas deficiências, tem que inevitavelmente serem aplicadas na prática, não ficando meramente na filosofia de trabalho. Temos como exemplo com relação a isto, o reforço que é realizado nas paredes do canal da raiz quando esta está fragilizada pelo desgaste natural, reabsorção interna assim como também pelo desgaste iatrogênico.

Os questionamentos foram levantados baseados na literatura pesquisada, ficando agora a necessidade de um aprofundamento sobre as tais interrogativas, para conseguir então equacioná-las.

5- CONCLUSÃO

A conclusão a que se chega diante do que foi proposto, é que temos que ter uma definição pela maioria dos autores, com relação ao itens levantados, pois somente assim poderemos ter uma base segura

para as nossas realizações profissionais, deixando-nos mais seguros para isto.

Seguindo o que foi dito acima, chega-se a conclusão que seria mais seguro, quando realizarmos um preparo intracanal, deixar de 3 a 5 mm de selamento apical.

A forma como é removida o material obturador, ficou evidenciado que seria mais seguro e sem problemas de percolação, se for removido com instrumental rotatório.

Quanto ao momento da realização do preparo do canal, tem-se como tem-segurança maior, para que não ocorra percolação marginal, a remoção do material obturador imediatamente após a sua condensação.

Em relação a forma do preparo não temos uma maioria significante de autores preconizando determinada forma, mas concluo que seria mais retentivo se o preparo intraradicular for paralelo, pois o mesmo nos dará uma forma com maiores características retentivas para o pino quando for cimentado, seguindo os conceitos básicos da prótese, com relação ao preparo para pequenas corems.

Temos em concordância com a maioria dos autores

pesquisados que devemos manter durante o preparo

aproximadamente 1/3 do diâmetro da raiz de remanescente dental. Estas conclusões foram embasadas unicamente no material didático pesquisado que está referenciado, sendo que não abrange e não conclui definitivamente o assunto, pois existe outros trabalhos publicados, que não foi neste pesquisado.

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