PROTOCOLO DE CUIDADOS PALIATIVOS PA SPTM 002 SUPERINTENDÊNCIA MÉDICA ASSISTENCIAL Edição: 06/02/2019 Versão: 001 Data Versão: Página: 1/10 1. CONSIDERAÇÕES GERAIS
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os Cuidados Paliativos (CP) consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.
O CP tem seu foco de ação no controle de sintomas, comunicação efetiva, alinhamento do tratamento com os valores e preferências dos pacientes, planejamento do cuidado e suporte para o paciente e família durante toda a trajetória da doença até o final da vida. As evidências apontam que o início dos cuidados paliativos deve ocorrer logo após o diagnóstico da doença, visando a melhora da qualidade de vida, a manutenção da dignidade humana, o acolhimento dos familiares e a promoção do uso efetivo e adequado de recursos.
Ao contrário do que muitos acreditam, a maioria dos pacientes que necessitam de CP não são os pacientes oncológicos. A maior parte dos adultos (estima-se que em torno de 66%) que necessitam de CP têm doenças crônicas, como doenças cardiovasculares (38%), doenças pulmonares crônicas (10%), síndrome da imunodeficiência adquirida (5,7%), diabetes (4,6%), além de doenças neurológicas, doenças renais crônicas, doença hepática crônica, entre outras.
A identificação é o primeiro passo antes de promover a inserção de uma abordagem paliativa, seguida de uma consciência prognóstica que pode ajudar a estabelecer metas terapêuticas para o cuidado dos pacientes.
2. PROPOSTA/ESCOPO
Este protocolo tem como proposta auxiliar na identificação dos pacientes clínicos e cirúrgicos internados, que sejam portadores de doenças ameaçadoras de vida e/ou com tempo de vida limitado.
2.1. Objetivos principais:
• Determinar o tempo da avaliação do Núcleo de CP e desfecho do paciente.
• Mensurar o período entre a internação do paciente e o pedido de avaliação para o Núcleo de CP, o quanto a abordagem paliativa está sendo postergada.
• Elencar as comorbidades presentes nos pacientes avaliados pela equipe de cuidados paliativos
• Avaliar a funcionalidade dos pacientes no momento da primeira avaliação da equipe.
PROTOCOLO DE CUIDADOS PALIATIVOS PA SPTM 002 SUPERINTENDÊNCIA MÉDICA ASSISTENCIAL Edição: 06/02/2019 Versão: 001 Data Versão: Página: 2/10 3. CONTEÚDO 3.1. Critérios de seleção
Todos os pacientes internados no Hospital Mãe de Deus. 3.2. Intervenções
O Núcleo de CP será acionado pela Equipe Assistencial e fará o primeiro atendimento ao paciente, realizando a pergunta surpresa. Após essa avaliação, será realizado preenchimento do formulário de avaliação (Anexo 1) pelo Médico ou Enfermeiro da equipe.
3.2.1. Pergunta surpresa:
“Você se surpreenderia se o paciente falecesse nos próximos 12 meses?” • A pergunta surpresa surgiu como uma forma fácil de identificar os
pacientes que estão se encaminhando para o final de vida e que poderiam se beneficiar de cuidados paliativos.
• A questão surpresa é uma ferramenta de rastreamento intuitiva e subjetiva que pode melhorar a precisão do prognóstico, porque requer que os médicos coloquem o prognóstico em uma perspectiva mais ampla e permite que eles pensem em um novo caminho sobre seus pacientes. • Os médicos não precisam concluir definitivamente se um paciente está morrendo, mas os força a considerar que o paciente pode estar em final de vida e, assim, oferecer um tratamento diferenciado, como é a proposta dos cuidados paliativos.
3.2.2. Escores:
3.2.2.1. Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT-BR™) 3.2.2.2. Escala de Performance Paliativa (PPS)
3.3. Unidades de Internação
Serão utilizadas as seguintes ferramentas de rastreamento:
• Pergunta Surpresa: “Você se surpreenderia se o paciente falecesse nos próximos 12 meses?”
• Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT-BR™) para os pacientes adultos das unidades de internação;
• Escala de Performance Paliativa (PPS) para avaliação da funcionalidade do paciente na primeira avaliação.
PROTOCOLO DE CUIDADOS PALIATIVOS PA SPTM 002 SUPERINTENDÊNCIA MÉDICA ASSISTENCIAL Edição: 06/02/2019 Versão: 001 Data Versão: Página: 3/10 3.4. Centro de Tratamento Intensivo Adulto (CTI)
Serão utilizadas as seguintes ferramentas de rastreamento para os pacientes admitidos no CTI:
• Pergunta Surpresa: “Você se surpreenderia se o paciente falecesse nos próximos 12 meses?”
• Critérios: permanência no hospital ≥ 10 dias, > 80 anos ≥ duas comorbidades com risco de vida, neoplasia metastática, estado pós PCR, hemorragia intracerebral em Ventilação Mecânica (VM).
3.5. Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal
Serão utilizadas as seguintes ferramentas de rastreamento para os pacientes admitidos na UTI Neonatal:
• Pergunta Surpresa: “Você se surpreenderia se o paciente falecesse nos próximos 12 meses?”
• Doença Incurável? Sim ou Não • Doença Progressiva? Sim ou Não • Qual doença?
3.6. Planos de ação
3.6.1. Plano de ação para pacientes em CP
• Prioridade 1: os CP serão abordados concomitantes aos cuidados curativos, com enfoque em controle de sintomas e atenuação de sofrimento causado pela doença e pelo tratamento. Paciente sem limitação terapêutica.
• Prioridade 2: pacientes com doenças sem possibilidade de cura, mas com benefícios de tratamentos de enfermidades reversíveis e que não causem prejuízo na qualidade de vida e no controle de sintomas. Pacientes sem benefícios de instituição de medidas invasivas, como reanimação cardiorrespiratória, intubação orotraqueal e hemodiálise. • Prioridade 3: CP exclusivos, priorização de medidas de conforto,
paciente com doença avançada, incurável, sem benefício de quaisquer tratamentos que não contribuam para a melhora da qualidade de vida e de conforto.
3.6.2. Plano de ação da Enfermagem
• Avaliação e controle de sintomas, funcionalidade do paciente, domínio da técnica de hipodermóclise, curativos nas lesões malignas cutâneas, técnicas de comunicação terapêutica, cuidados espirituais, zelo pela
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manutenção da higiene, garantir medidas de conforto, gerenciamento da equipe de enfermagem para garantia da melhor prática nos cuidados, e o trabalho junto às famílias e comunicação com a equipe multidisciplinar. 3.6.3. Plano de ação do Médico
• Avaliação de sintomas, do estágio e prognóstico da doença e funcionalidade do paciente. O médico deve elaborar o plano de cuidados individualizado e de acordo com a fase da doença atual do paciente. O foco do cuidado é o controle rigoroso de sintomas, a melhora na qualidade de vida e do bem-estar físico, emocional e espiritual. Também é dever do médico especialista, manter contato com a equipe assistente para compartilhamento de informações e decisões sobre as condutas mais adequadas para o paciente e para os familiares.
3.6.4. Plano de ação da Equipe Multidisciplinar
• Será acionada pelo Médico ou Enfermeiro do Núcleo de CP e terá ação de consultoria e representatividade junto aos seus pares.
3.7. Avaliação do protocolo
3.7.1. Avaliação dos pacientes em CP deverá ser realizada conforme a seguinte orientação:
• Procedimento: preenchimento do documento eletrônico do Protocolo de CP;
• Quem avalia: Médico ou Enfermeiro do Núcleo de CP;
• Quando avalia: no primeiro atendimento ao paciente pelo Núcleo de CP; • Quem registra: Médico ou Enfermeiro;
• Onde registra: no documento eletrônico específico no MV/PEP; • Quando registra: somente na primeira avaliação.
PROTOCOLO DE CUIDADOS PALIATIVOS PA SPTM 002 SUPERINTENDÊNCIA MÉDICA ASSISTENCIAL Edição: 06/02/2019 Versão: 001 Data Versão: Página: 5/10 4. MACROFLUXO
PROTOCOLO DE CUIDADOS PALIATIVOS PA SPTM 002 SUPERINTENDÊNCIA MÉDICA ASSISTENCIAL Edição: 06/02/2019 Versão: 001 Data Versão: Página: 6/10 5. INDICADORES DE QUALIDADE
5.1.1. Oportunidade de solicitação de avaliação do paciente a partir da internação
5.1.2. Fórmula de cálculo
data da primeira avaliação do paciente - data da internação do paciente (dias)
5.1.3. Indicador de acompanhamento: mensal 5.1.4. Apresentação dos resultados: Núcleo de CP
5.2. Oportunidade de solicitação de avaliação do paciente até o desfecho 5.2.1. Fórmula de cálculo
data do desfecho do paciente (alta/óbito) - data da primeira avaliação do paciente (dias)
5.2.2. Indicador de acompanhamento: mensal 5.2.3. Apresentação de resultados: Núcleo de CP
5.3. Prevalência da funcionalidade dos pacientes na primeira avaliação 5.3.1. Fórmula de cálculo
número de pacientes com resultado ≤ 50% para funcionalidade na primeira avaliação / número de pacientes que receberam a primeira a avaliação X 100
5.3.2. Indicador de acompanhamento: mensal 5.3.3. Apresentação de resultados: Núcleo de CP
PROTOCOLO DE CUIDADOS PALIATIVOS PA SPTM 002 SUPERINTENDÊNCIA MÉDICA ASSISTENCIAL Edição: 06/02/2019 Versão: 001 Data Versão: Página: 7/10 6. MATÉRIAIS DE REFERÊNCIA
NORTON, S.A. et al. Proactive palliative care in the medical intensive care unit: Effects on length of stay for selected high-risk patients. Critical Care Medicine Vol. 35, No. 6, 2007
PALLIATIVE, C. et al. Building Integrated Palliative Care Programs and Services. [s.l: s.n.].
ROGERS, J. G. et al. Palliative Care in Heart Failure: The PAL-HF Randomized, Controlled Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology, v. 70, n. 3, p. 331–341, 2017.
RUBIO, A. V. Cuidado Paliativo: pediátrico e perinatal - 1 edição - Rio de Janeiro: Atheneu, 2019
WHO, 2017. https://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ - acessado em 03 de dezembro de 2018.
WORLD PALLIATIVE CARE ALLIANCE; CONNOR, S. R.; SEPULVEDA BERMEDO, M. C. Global atlas of palliative care at the end of life. [s.l: s.n.].
PROTOCOLO DE CUIDADOS PALIATIVOS PA SPTM 002 SUPERINTENDÊNCIA MÉDICA ASSISTENCIAL Edição: 06/02/2019 Versão: 001 Data Versão: Página: 8/10 7. ATUALIZAÇÃO DA VERSÃO Data Revisão Nº
Descrição da Alteração Editado por Revisado por 05/02/2019 0 Emissão do documento EMGEPI Não se aplica
Aprovações Qualidade e Segurança Lilian Silveira Coordenador de Operações Médicas Marcius Prestes Diretoria Operacional Rafael Cremonese Superintendência Médica Fernando Fernandes
PROTOCOLO DE CUIDADOS PALIATIVOS PA SPTM 002 SUPERINTENDÊNCIA MÉDICA ASSISTENCIAL Edição: 06/02/2019 Versão: 001 Data Versão: Página: 9/10 ANEXO 1 Formulário de Avaliação Pergunta Surpresa: ( ) SIM ( ) NÃO
Comorbidades baseado Supportive and Palliative Care Indicators Tool (SPICT-BR™) Indicadores de piora de saúde:
( ) Internações hospitalares não programadas
( ) Capacidade funcional ruim ou em declínico com limitada reversibilidade (passa na cama ou na cadeira >50% dia) ( ) Dependente de outros cuidados pessoais devido a problemas físicos e/ou de saúde mental.
( ) Perda de peso significativa nos últimos 3-6 meses e/ou baixo IMC
( ) Sintomas persistentes apesar do tratamento otimizado das condições de base
( ) A pessoa ou sua família solicita cuidados paliativos, interrupção ou limitação do tratamento ou foco na qualidade de vida.
Indicadores clínicos de condições avançadas: Câncer:
( ) Capacidade funcional em declínio devido a progressão do câncer
( ) Estado físico muito debilitado para tratamento do câncer ou tratamento para controle dos sintomas.
Demência/Fragilidade:
( ) Incapaz de vestir-se, caminhar ou comer sem ajuda. ( ) Redução da ingestão de alimentos e líquidos e dificuldades na deglutição.
( ) incontinência urinária ou fecal
( ) Incapaz de manter contato verbal, pouca interação social. ( ) Fratura de fêmur, múltiplas quedas
( ) Episódios frequentes de febre ou infecções, pneumonia aspirativa
Doença Neurológica:
( ) Deterioração progressiva da capacidade física e/ou da função cognitiva mesmo com terapia otimizada
( ) problemas da fala com dificuldade progressiva de comunicação e/ou deglutição.
( ) Pneumonia aspirativa recorrente, dispneia ou insuficiência respiratória.
Doença Cardiovascular:
( ) Classe funcional III/IV NYHA ou doença coronariana extensa e intratável.
( ) Doença vascular periférica grave e inoperável. Doença Respiratória:
( ) Doença respiratória crônica grave com dispneia no repouso ou aos mínimos esforços com exacerbações.
( ) Necessidade de oxigenioterapia por longo prazo. ( ) Já precisou de VM para insuf respiratória ou VM é contra-indicada
Doença Renal:
( ) Estágios 4 e 5 de IRC (TFG<30) com piora clínica.
( ) IR complicando outras condições limitantes ou tratamentos. ( ) Decisão de suspender diálise devido à piora clínica ou intolerância ao tratamento.
Doença Hepática:
( ) Cirrose hepática com uma ou mais complicações no último ano: ascite refratária, EPS, sind hepatorrenal, peritonite bacteriana, sangramentos por varizes esofágicas. ( )Transplante hepático é contra-indicado.
( ) Deterioração e sob o risco de morrer de qualquer outra condição ou complicação que não seja reversível.
Paciente na UTI Adulto:
Permanência hospitalar ≥ 10 dias ( )SIM ( ) NÃO
> 80 anos e ≥ 2 comorbidades com risco de vida ( )SIM ( ) NÃO Neoplasia metastática ( )SIM ( ) NÃO
Estado pós PCR ( )SIM ( ) NÃO
Hemorragia intracerebral em VM ( )SIM ( ) NÃO Paciente na UTI neonatal:
Doença Incurável? ( )SIM ( ) NÃO Doença Progressiva? ( )SIM ( ) NÃO Qual doença? (_________)
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% Deambulação Atividade e Evidência de Doença Autocuidado Ingesta Nível de consciência
100 Completa Atividade normal e trabalho, sem
evidência de doença Completo Normal Completo
90 Completa Atividade normal e trabalho,
alguma evidência de doença Completo Normal Completo
80 Completa Atividade normal com esforço,
alguma evidência de doença Completo
Normal ou
reduzida Completo
70 Reduzida Incapaz para o trabalho, doença
significativa Completo
Normal ou
reduzida Completo
60 Reduzida Incapaz para hobbies/trabalho doméstico, doença significativa
Assistência ocasional Normal ou reduzida Completo ou períodos de confusão 50 Maior parte do tempo sentado ou deitado
Incapaz para qualquer trabalho, doença extensa Assistência considerável Normal ou reduzida Completo ou períodos de confusão 40 Maior parte do tempo acamado
Incapaz para a maioria das atividades, doença extensa
Assistência quase completa Normal ou reduzida Completo ou sonolência, ± confusão 30 Totalmente acamado
Incapaz para qualquer atividade, doença extensa Dependência completa Normal ou reduzida Completo ou sonolência, ± confusão 20 Totalmente acamado
Incapaz para qualquer atividade, doença extensa Dependência completa Mínima a pequenos goles Completo ou sonolência, ± confusão 10 Totalmente acamado
Incapaz para qualquer atividade, doença extensa Dependência completa Cuidados com a boca Sonolência ou coma, ± confusão 0 Morte
