Adenocarcinoma Pancreático: velho problema, novas soluções? F Caseiro-Alves
Clinica Universitária de Radiologia dos HUC Coimbra
Desde há largos anos que o adenocarcinoma pancreático, apesar das melhorias técnicas da cirurgia e dos tratamentos oncológicos em geral, se continua a afirmar como um problema sem solução à vista. Apesar de um decréscimo da morbilidade pós-operatória associada à duodenopancreatectomia, a mortalidade mantém-se imutável, com taxas de sobrevivência aos 5 anos que rondam os 20%. Tal deve-se à enorme agressividade biológica do tumor, à ausência de uma cápsula pancreática bem definida que sirva de barreira anatómica à disseminação precoce do tumor e a uma tendência para a metastização loco-regional que inviabiliza em muitos casos a cirurgia curativa.
Entre os factores prognósticos associados ao adenocarcinoma merecem destaque não só a existência de invasão neural e o estadiamento loco-regional mas também o tipo histológico do tumor e em particular o seu perfil genotípico. Com efeito, apenas mais recentemente, através da utilização de técnicas de biologia molecular, foi possível associar como factor prognóstico isolado, a expressão genómica do adenocarcinoma. Com esta abordagem é possível tomar de forma mais fundamentada a decisão terapêutica curativa contemplando actos cirúrgicos complexos, apenas para aqueles tumores em que se espera uma menor agressividade biológica sem tendência para a metastização precoce. Do ponto de vista radiológico o desafio do adenocarcinoma assenta em três pilares estruturantes: a detecção tumoral, a caracterização e o estadiamento loco-regional.
1. Detecção tumoral
Tratando-se de um tumor hipovascular, de estroma fibroso denso e pouco celular, é de aceitar que qualquer técnica de imagem que investigue a microvascularização pancreática possa evidenciar com vantagem um tumor hipodenso relativamente ao parênquima normal circundante. A identificação do tumor deve ser optimizada através da utilização de estratégias que contemplem elevado efeito de realce do parênquima normal por forma a maximizar o contraste com o tumor hipodenso. A superior resolução temporal da TC multicorte permite hoje obter imagens dinâmicas na fase de opacificação pancreática, coincidente com a fase arterial tardia do estudo hepático dinâmico. Outras estratégias para evitar os falsos negativos podem associar a redução da kilovoltagem o que determina maior efeito de realce do contraste iodado para a mesma concentração local de iodo. Esta é uma das possíveis vantagens da chamada TCMD de dupla energia que, para além de produzir imagens obtidas com dois níveis de energia diferentes (respectivamente a 80 e 140 Kv) permite processar imagens monocromáticas, ou seja, usando um único nível de energia
expressa em Kev. Desta forma o utilizador pode seleccionar a imagem que proporciona a melhor relação contraste-ruído.
Aparentada desta técnica, os estudos da microcirculação através da análise perfusional podem ser uma alternativa para evidenciar o adenocarcinoma cujos parâmetros diferem significativamente do parênquima pancreático normal. Trata-se contudo de uma técnica para a qual não existe ainda uma prática clinica disseminada exigindo aparelhos de maior cobertura anatómica por rotação por forma a englobar toda a glândula (10-12cm). A validação dos resultados carece pois de maior maturidade com esta técnica e do controlo dos níveis de exposição radiológica mais elevados comparativamente à TCMD habitual.
Fig 1: Tumor pancreático isodenso, não detectado em TCMD. É visível dilatação das vias biliares
Outras estratégias de detecção tumoral incluem a Ressonância Magnética com imagens ponderadas em difusão. Apesar de não ser específica o adenocarcinoma tende a ser hiperintenso por fenómenos de restrição à difusão quando comparado com o parênquima normal sobretudo quando se utilizam elevados valores do gradiente de difusão (b>800 s/mm2). Está provado que é possível identificar com vantagem tumores até aí praticamente inaparentes e mesmo realizar imagens de fusão com imagens de maior resolução anatómica, de alguma forma mimetizando as imagens obtidas por técnicas metabólicas híbridas (PET/TC).
Devido à variabilidade da atividade metabólica do adenocarcinoma, e às pequenas dimensões de muitos tumores, os exames de PET/TC não possuem indicação prioritária na detecção tumoral.
2. Caracterização
Um dos maiores problemas encontrados pelas técnicas de imagem dizem respeito à capacidade de discriminar a natureza das massas encontradas, sobretudo quando as mesmas apresentam características hipovasculares. O problema acentua-se se o paciente tem antecedentes de pancreatopatia inflamatória crónica. A distinção entre massa inflamatória, verdadeiro tumor e
mesmo a determinação de focos de transformação maligna em massas inflamatórias permanece um desafio complicado. Alguns sinais semiológicos podem ser utilizados tais como a curva tempo-intensidade do realce observado após contraste i.v. ou ainda a realização de imagens ponderadas em difusão em RM. O cálculo simples do valor de ADC ou a observação visual da hiperintensidade nesta ponderação já provaram não ser suficientes. Algumas observações lançam mão da separação da fracção de perfusão da verdadeira difusão o que implica no entanto a realização de técnicas de difusão avançadas presentemente apenas ao dispor de centros de investigação. A ideia é no entanto inteligente pois baseia-se no acesso à informação da microperfusão tecidual do tumor (baixa porque hipovascular) em contraponto com a pancreatite focal (alta porque inflamatória). Este tipo de informação sobre microperfusão pode também ser obtido usando técnicas de perfusão por TC ou RM não existindo no entanto à data elementos suficientes que permitam extrapolar os seus resultados numa aplicação clinica diária mais generalista.
a) b)
Fig 2: Pancreatite crónica focal, forma pseudo-tumoral. Em b) é possível observar que após administração de gadolíneo (fase portal) a massa pancreática evidente em a) pré-contraste é isodensa. Em principio o adenocarcinoma seria mais hipodenso nesta fase.
Fig 3: carcinoma do corpo do pâncreas bem identificado na imagem de fusão (SS FSE combinado com DWI)
3. Estadiamento loco-regional
A inexistência de uma cápsula pancreática bem definida leva a que, atendendo ao caráter infiltrativo deste tumor, a disseminação extra-glandular ocorra precocemente implicando a invasão vascular precoce. O envolvimento arterial é condição de irressecabilidade tumoral sobretudo quando a artéria mesentérica apresenta um envolvimento circunferencial > 180º. A invasão venosa pode ser compatível com ressecções mais ou menos alargadas criando o conceito do tumor “quase ressecável” (borderline resectable). Nem todas as reconstruções venosas são passíveis de ser realizadas com intenções curativas pelo que a maioria das equipas cirúrgicas espelham a opinião consensual de permitir a infiltração parcial do tronco da veia porta ou da origem da veia mesentérica superior mas que não se estenda até ao nível das veias jejunais, o que comprometeria o retorno venoso das ansas de intestino delgado.
Um dos principais problemas do adenocarcinoma do pâncreas é a dificuldade sentida pelos métodos de imagem, mesmo utilizando técnicas avançadas de alta resolução espacial ou em contraste, de discernir a presença de carcinomatose peritoneal. Este é o motivo pelo qual algumas equipas cirúrgicas optam pela realização de uma abordagem inicial laparoscópica mesmo nos casos em que a radiologia considera o tumor como localmente ressecável. Acresce ainda que as metástases hepáticas associadas a este tumor são em geral infra-centimétricas e por isso são de difícil caracterização sobretudo nos exames de TCMD.
Embora persista a discussão sobre qual a técnica de estadiamento loco-regional a utilizar (TCDM versus RM) a decisão depende em larga medida da capacidade e experiencia das equipas radiológicas em obter exames de RM que traduzam o estado da arte, ou seja, utilizem todo o armamentário possível, a saber, gradientes de elevada potencia (> 30mT/m), antenas multi-canal multi-elemento, utilização de imagem paralela e de imagens ponderada em difusão com supressão homogénea do sinal da gordura bem como a realização de imagens de fusão e CPRM 3D de elevada resolução espacial. Como facilmente se depreende é sem dúvida mais simples e sobretudo mais simples gerir os requisitos técnicos pedidos pela TCMD quando comparados com a RM.
Um problema particular persiste tendo em linha de conta que actualmente muitos pacientes são submetidos a tratamentos neoadjuvantes entre os quais se inclui a radioterapia externa e a administração de gencitabina. A capacidade de realizar re-estadiamentos pós-terapeutica é prejudicado atendendo às alterações estruturais induzidas pela terapêutica, entre as quais se destaca a densificação da gordura peri-pancreática cujo significado passa a ser deste modo incerto quanto à presença ou ausência de persistência de tumor ativo ou da determinação das margens de ressecção cirúrgicas.
O ultimo problema levantado pela terapêutica adjuvante reside na avaliação da resposta terapêutica sobretudo se pensarmos que existe a possibilidade de um “downstaging” tumoral que, pelo menos teoricamente, torne o tumor ressecável. A este propósito a RM, e em particular os estudos por difusão, têm a vantagem de poder servir como auto-controlo para exames subsequentes, permitindo a
quantificação e monitorização do valor de coeficiente aparente de difusão (ADC). Desta forma, caso se objective ausência de resposta tumoral, a terapêutica pode ser descontinuada de forma mais objectiva.
Fig 4: exemplo de adenocarcinoma cefálico irressecável por envolvimento da artéria mesentérica superior.
Em conclusão, a moderna Radiologia, possui novas ferramentas diagnósticas que ajudam a tomar a decisão terapêutica de forma mais objectiva na sua triplice tarefa. A Radiologia está cada vez mais no centro da decisão clinica sendo imprescindível no apoio a equipas cirúrgicas diferenciadas, competindo-nos a nós , seus cultores, sabermos acompanhar os sinais dos tempos.
