31/8/2010. Função de regulação do volume e composição do fluido extracelular; Excreção de produtos nitrogenados.

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MÉTODOS DIALÍTICOS EM

PEDIATRIA

O Rim

Função de regulação do volume e composição do fluido extracelular;

Excreção de produtos nitrogenados.

Funções dos Rins

Filtrar do plasma sanguíneo os produtos Filtrar do plasma sanguíneo os produtos finais do metabolismo como a ureia, finais do metabolismo como a ureia, creatinina, ácido úrico;

creatinina, ácido úrico;

Eliminar os produtos tóxicos do Eliminar os produtos tóxicos do organismo, como por exemplo organismo, como por exemplo medicamentos;

medicamentos;

Regular o equilíbrio hidroeletrolítico; Regular o equilíbrio hidroeletrolítico; Produzir os hormonios eritropoietina e Produzir os hormonios eritropoietina e renina;

renina;

Insuficiência Renal Aguda

A insuficiência renal aguda (IRA) é uma síndrome A insuficiência renal aguda (IRA) é uma síndrome clínica em que o organismo

clínica em que o organismo perde sua capacidade perde sua capacidade de excreção metabólica através da urina devido a de excreção metabólica através da urina devido a uma

uma rápida e acentuada deterioração da função rápida e acentuada deterioração da função renal

renal (LUNA, 2006)(LUNA, 2006)

A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada pela redução abrupta da taxa de filtração pela redução abrupta da taxa de filtração

glomerular que se mantém por períodos variáveis glomerular que se mantém por períodos variáveis de tempo,

de tempo, resultando na inabilidade dos rins para resultando na inabilidade dos rins para exercer as funções de excreção, manter o exercer as funções de excreção, manter o equilíbrio ácido

equilíbrio ácido--básico e homeostase básico e homeostase hidroeletrolítica do organismo.

hidroeletrolítica do organismo. (BERNARDINA, (BERNARDINA, 2008)

2008)

Insuficiência Renal Aguda

Redução abrupta e grave na taxa de filtração Redução abrupta e grave na taxa de filtração glomerular, levando à deterioração na glomerular, levando à deterioração na capacidade renal de manter a homeostase. capacidade renal de manter a homeostase.

Situação clínica de alta gravidade;Situação clínica de alta gravidade;

90% dos casos de IRA na infância são 90% dos casos de IRA na infância são secundários a causas potencialmente secundários a causas potencialmente reversíveis

reversíveis

Classificação da Insuficiência Renal

Aguda

Pré- Renal

• Depleção do volume intravascular • Diminuição efetiva do volume sanguíneo • Alteração da hemodinâmica intra-renal

• Vasoconstrição pré-glomerular • Vasoconstrição pós glomerular

Renal

•Necrose tubular aguda (isquêmica ou tóxica) •Nefrite intersticial aguda

•Glomerulopatias agudas •Síndromes vasculares agudas

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IRA Pré

IRA Pré--Renal

Renal

Depleção intravascularDepleção intravascular

–

–Perdas de líquidos vias gastrointestinalPerdas de líquidos vias gastrointestinal –

–Perdas de líquidos via renal Perdas de líquidos via renal

Diuréticos, diurese osmótica, perda renal de Diuréticos, diurese osmótica, perda renal de sal

sal

–

–Perdas cutâneasPerdas cutâneas –

–HemorragiaHemorragia –

–Diminuição do volume vascular efetivoDiminuição do volume vascular efetivo

ICC, cirrose, síndrome nefrótica, sepseICC, cirrose, síndrome nefrótica, sepse

Etiologia IRA Renal

Necrose

Necrose tubulartubular AgudaAguda

IsquêmicaIsquêmica • •SepseSepse

•

•HipoperfusãoHipoperfusão prolongadaprolongada

TóxicaTóxica

•

•MetaisMetais pesadospesados

• •Antibióticos,contrastesAntibióticos,contrastes radiológicos radiológicos

IRA pós renal

Obstrução na via urinária: Obstrução na via urinária:

Malformações urinárias Malformações urinárias

Tumores adjacentesTumores adjacentes-- compressão extrínsecacompressão extrínseca

Terapia de substituição Renal Terapia de substituição Renal

IndicaçõesIndicações

Abordagem Terapêutica

1) Hiperpotassemia >6,5 mEq/dL, após medidas terapêuticas 2) Acidose metabólica Ph <7,2 e/ou Bic <10mEq/Dl 3) Sint. Neurológicos

4) Hipocalcemia com tetania 5) Hiperfosfatemia

6) Sobrecarga hídrica e necessidade de suporte nutricional, ICC e edema pulmonar

7) Encefalopatia, pericardite lise tumoral. Hiperuricemia, acidemia orgânica e elevação da amônia;

8) Intoxicação por lactato, amônia, barbitúricos, salicilatos e teofilina

Objetivos da Terapia de

Substituição Renal

Manter balanço hídrico, eletrolítico e ácido/básico.

Prevenir a progressão do dano renal.

Promover a cicatrização e recuperação da função renal

Otimizar outras medidas de suporte: nutricional, ventilatório, hemodinâmico

Métodos Dialíticos

Os métodos dialíticos são empregados nos pacientes com IRA com o objetivo de depurar as diferentes substâncias que são

acumuladas no organismo em decorrência, ou mesmo causa, da falência

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Técnicas de Substituição Renal

Intracorpórea: (utiliza o peritônio como

membrana de trocas);

Extracorpórea: (implantação de acessos).

DPI (diálise peritoneal intermitente):DPI (diálise peritoneal intermitente):

usada em casos agudos. A infusão deve usada em casos agudos. A infusão deve ser por 10’, retenção de 30’ e drenagem ser por 10’, retenção de 30’ e drenagem em 20’. O mecanismo é de difusão e em 20’. O mecanismo é de difusão e osmose.

osmose.

CAPD (diálise peritoneal ambulatorialCAPD (diálise peritoneal ambulatorial contínua):

contínua): feita em casa pelo próprio feita em casa pelo próprio paciente ou cuidador treinado. Trocas paciente ou cuidador treinado. Trocas devem ser feitas de 4 a 5 vezes/dia, 7 dias devem ser feitas de 4 a 5 vezes/dia, 7 dias na semana. na semana.

CICLOS EM DIÁLISE

PERITONEAL

INFUSÃO INFUSÃO INFUSÃO INFUSÃO INFUSÃO INFUSÃO INFUSÃO

INFUSÃO OSMOSE DRENAGEM

Hemodiafiltração venoHemodiafiltração veno--venosa contínua:venosa contínua: idem à art

idem à art--venosa, com exceção da via de venosa, com exceção da via de acesso (sem artéria) e da necessidade de acesso (sem artéria) e da necessidade de bomba

bomba--rolete.rolete.

Hemolenta:Hemolenta: muito utilizada devido a muito utilizada devido a simplicidade dos equipamentos, podendo simplicidade dos equipamentos, podendo ser realizada apenas com uma bomba ser realizada apenas com uma bomba--rolete e filtro de baixa permeabilidade, rolete e filtro de baixa permeabilidade, utilizando

utilizando--se dialisato.se dialisato.

Hemofiltração arteriovenosa contínua:Hemofiltração arteriovenosa contínua: com um filtro pequeno, usando a pressão com um filtro pequeno, usando a pressão arterial do paciente em lugar de uma arterial do paciente em lugar de uma bomba sanguínea. O sangue flui através bomba sanguínea. O sangue flui através de artéria (geralmente femural), até o de artéria (geralmente femural), até o hemofiltro, e retorna por um cateter hemofiltro, e retorna por um cateter venoso. O mecanismo é de filtragem do venoso. O mecanismo é de filtragem do sangue, sem gradiente de concentração. sangue, sem gradiente de concentração.

Hemodiafiltração arteriovenosa contínua:Hemodiafiltração arteriovenosa contínua: com dialisato em contracorrente ao fluxo com dialisato em contracorrente ao fluxo de sangue, com remoção de solutos por de sangue, com remoção de solutos por

Hemofiltração venoHemofiltração veno--venosa:venosa: através de através de cateter, muito utilizada no tratamento da cateter, muito utilizada no tratamento da IRA. Essa modalidade fornece remoção IRA. Essa modalidade fornece remoção de líquidos lenta e contínua, com pouca de líquidos lenta e contínua, com pouca repercussão hemodinâmica, sendo bem repercussão hemodinâmica, sendo bem tolerado por pacientes instáveis.

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Sistema Prisma Gambro

UltrafiltraçãoUltrafiltração ContínuaContínua LentaLenta (SCUF)(SCUF)..

HemofiltraçãoHemofiltração VenoVeno--VenosaVenosa ContínuaContínua (CVVH)(CVVH)

HemodiáliseHemodiálise VenoVeno--VenosaVenosa ContínuaContínua (CVVHD)(CVVHD)

HemodiafiltraçãoVenoHemodiafiltraçãoVeno--VenosaContínuaVenosaContínua (CVVHDF)

(CVVHDF)

TratamentoTratamento individualizadoindividualizado

AmploAmplo ajusteajuste dada taxataxa dede fluxofluxo dede fluidofluido

AnticoagulaçãoAnticoagulação contínuacontínua ouou emem bolusbolus

Complicações da Diálise

Peritoneal

Mecânicas:Mecânicas: Dor; Dor; Sangramentos; Sangramentos;

Perfuração das vísceras; Perfuração das vísceras; Extravasamentos; Extravasamentos; Distensão abdominal. Distensão abdominal. Infecciosas:Infecciosas: Peritonites; Peritonites; Infecção cateter. Infecção cateter. Metabólicas:Metabólicas: Hiper/hipoglicemias; Hiper/hipoglicemias; Hipocalemia; Hipocalemia; Hipernatremia; Hipernatremia; Hipo/hipervolemia. Hipo/hipervolemia.

Complicações Hemofiltração

PerdaPerda dede sanguesangue (pelo(pelo sistemasistema ouou porpor sangramento)

sangramento)

Hipovolemia,Hipovolemia, hipervolemiahipervolemia

DistúrbiosDistúrbios eletrolíticoseletrolíticos ouou acidoacido--básicobásico

ProblemasProblemas dede acessoacesso vascularvascular

HiperglicemiaHiperglicemia

HipotermiaHipotermia

EmboliaEmbolia gasosagasosa

TrombocitopeniaTrombocitopenia

OutrosOutros (hemólise,(hemólise, contaminação,contaminação, desequilíbrio)desequilíbrio)

Localização Cateteres

LOCAL

LOCAL VANTAGENSVANTAGENS DESVANTAGENSDESVANTAGENS VEIA FEMORAL

VEIA FEMORAL InserçãoInserção fácilfácil;; baixobaixo riscorisco na

na inserçãoinserção..

Imobilidade

Imobilidade dodo pacientepaciente;; alto

alto riscorisco dede infecçãoinfecção;; altaalta recirculação

recirculação..

VEIA SUBCLÁVIA

VEIA SUBCLÁVIA ConfortoConforto parapara oo pacientepaciente.. Uso

Uso prolongadoprolongado..

Mais

Mais altoalto índiceíndice dede estenose

estenose dada veiaveia ee dede complicações complicações dede inserçãoinserção

VEIA JUGULAR VEIA JUGULAR INTERNA INTERNA

Uso

Uso prolongadoprolongado;; baixobaixo risco

risco..

Mais

Mais dificuldadedificuldade nana inserção

inserção

Assistência de Enfermagem

Cuidados

Cuidados antesantes dada diálisediálise::

ExplicarExplicar oo procedimentoprocedimento;;

SinaisSinais vitaisvitais;;

PesoPeso;;

EletrólitosEletrólitos;;

PrepararPreparar aa unidadeunidade ee oo materialmaterial (banho(banho:: tipo

tipo dede solução,solução, medicamentos,medicamentos, etc)etc)

Assistência de Enfermagem

Cuidados

Cuidados durantedurante aa diálisediálise::

Início,Início, duraçãoduração ee términotérmino dede cadacada banhobanho;;

AspectoAspecto dodo líquidolíquido drenadodrenado;;

BalançoBalanço hídricohídrico rigorosorigoroso;;

SinaisSinais vitaisvitais emem especialespecial TaxTax ee PAMPAM;;

CuidadosCuidados CateresCateres;;

MedidasMedidas dede confortoconforto;;

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Cateter Técnica de Implante

Acesso Peritoneal

Cateteres temporários Cateteres de longa permanência

Acesso Vascular

Fístula Arteriovenosa Agulha de punção de FAV

Acesso Vascular

CETOACIDOSE

DIABÉTICA EM

PEDIATRIA

DEFINIÇÃO

Estado de diabetes severo e não controlado Estado de diabetes severo e não controlado

devido a deficiência de insulina. devido a deficiência de insulina.

Caracterizada por altas concentrações de glicose Caracterizada por altas concentrações de glicose

sanguínea e cetona corpórea e acidose. sanguínea e cetona corpórea e acidose. Urgência endocrinometabólica mais comum na Urgência endocrinometabólica mais comum na

infância. infância.

Primeira manifestação do DM1 em 30

Primeira manifestação do DM1 em 30--40% das 40% das crianças e adolescentes.

crianças e adolescentes.

Principal causa de morte em diabéticos <20 anos Principal causa de morte em diabéticos <20 anos Se tratada adequadamente, mortalidade <5%. Se tratada adequadamente, mortalidade <5%.

CAUSAS

Sem diagnóstico estabelecido Sem diagnóstico estabelecido –– 43%43%

Infecções Infecções –– 28%28%

Sem diagnóstico estabelecido Sem diagnóstico estabelecido –– 43%43%

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Deficiência insulínica

Gliconeogênese

Hiperglicemia

Diureseosmótica

Contração da volemia _{Perda de eletrólitos}

Desidratação Acidose metabólica Perda de potássio Perda de fosfato Glicogenólise Lipólise Resistência insulínica Captação periférica de glicose Oxidaçãode ácidos graxos livres Cetonemia

FISIOPATOLOGIA

Hiperglicemia Hiperglicemia (>180mg/dl) excede (>180mg/dl) excede capacidade de capacidade de

reabsorção tubular renal reabsorção tubular renal e hipercetonemia e hipercetonemia causam diurese causam diurese osmótica; osmótica; Vômitos associados Vômitos associados Desidratação e perda de eletrólitos Liberação de catecolaminas Resistência a insulina Piora da hiperglicemia e da hipercetonemia

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Poliúria (aumento da quantidade de urina nas

24H)

Polidipsia (sede excessiva) Dor Abdominal

Desidratação Hiperglicemia Astenia (fraqueza)

Respiração Kussmaul (fome de respirar) Alterações no nível de consciência (sonolência) Taquicardia

Náuseas/ Vômitos

SINAIS E SINTOMAS

HIPERGLICEMIA

HIPERGLICEMIA HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA

Poliúria/desidratação

Poliúria/desidratação Suor/tremor/taquicardiaSuor/tremor/taquicardia Anorexia/náuseas/vômitos

Anorexia/náuseas/vômitos Fome/nervosismoFome/nervosismo Polidipsia/hálito cetônico

Polidipsia/hálito cetônico Confusão/ lapsos de Confusão/ lapsos de memória memória Visão Visão turva/cefaléia/fraqueza turva/cefaléia/fraqueza Cefaléia Cefaléia Torpor/letargia e coma

Torpor/letargia e coma Convulsões/ comaConvulsões/ coma

COMPLICAÇÕES

Edema Cerebral:Ocorre geralmente de 2 a Edema Cerebral:Ocorre geralmente de 2 a 14 horas após início tratamento.

14 horas após início tratamento.

Hipotassemia:Há uma perda absoluta na Hipotassemia:Há uma perda absoluta na cetoacidose.

cetoacidose.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Observar nível de consciência e padrão respiratório;

Verificar sinais vitais (PA / FC); Monitorizar ritmos cardíacos; Puncionar acesso venoso; Instalar Oxigenioterapia; Realizar controle de glicemia capilar de 1/1h e glicose de 2/2h (cada micção espontânea); Realizar sondagem vesical; Cuidados na administração da

insulina;

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INSULINA

Essencial para restaurar glicemia, Essencial para restaurar glicemia, suprimir lipólise e cetogênese; suprimir lipólise e cetogênese;

Glicemia volta a níveis normais antes Glicemia volta a níveis normais antes da resolução da acidose;

da resolução da acidose;

NÃO DESCONTINUAR INSULINA NÃO DESCONTINUAR INSULINA

CUIDADOS PALIATIVOS

EM PEDIATRIA

O termo palliare tem origem no latim,

significa:

Proteger/amparar/cobrir/abrigar com

o objetivo não somente de curar,mas

o de cuidar como foco principal

..

DEFINIÇÃO

Cuidados paliativos é uma abordagem Cuidados paliativos é uma abordagem que aprimora a qualidade de vida, de que aprimora a qualidade de vida, de pacientes e famílias que enfrentam pacientes e famílias que enfrentam problemas com doenças ameaçadoras da problemas com doenças ameaçadoras da vida, através da prevenção e alívio do vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meios de identificação sofrimento, por meios de identificação precoce,avaliação correta e tratamento da precoce,avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem

dor e outros problemas de ordem física,psicossocial e espiritual. OMS física,psicossocial e espiritual. OMS

DEFINIÇÃO

Afirmam a vida e aceitam a morte como um processo natural;

O objetivo central é o bem estar do doente; Promovem uma abordagem global e holística do

sofrimento;

São oferecidos em função das necessidades e não do diagnóstico;

A unidade receptora de cuidados é sempre o doente e a família;

Utilizam ferramentas científicas e devem estar integrados no sistema nacional de saúde.

(OMS e PNCP)

Aprender a lidar com as perdas em um Aprender a lidar com as perdas em um ambiente onde a cura e a prevenção ambiente onde a cura e a prevenção da doença predominam é um desafio da doença predominam é um desafio que poucos se propõem a discutir que poucos se propõem a discutir muito menos entender.

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Os enfermeiros que trabalham em Pediatria Os enfermeiros que trabalham em Pediatria têm dificuldades em lidar com a morte da têm dificuldades em lidar com a morte da criança ou jovem assim como em prestar criança ou jovem assim como em prestar apoio à família em sofrimento. À semelhança apoio à família em sofrimento. À semelhança do que sucede com a sociedade em geral, os do que sucede com a sociedade em geral, os enfermeiros pediátricos consideram «normal» enfermeiros pediátricos consideram «normal» um idoso morrer, mas é

um idoso morrer, mas é--lhes muito difícil ver lhes muito difícil ver uma criança a sofrer, sobretudo quando se uma criança a sofrer, sobretudo quando se trata de bebês.

trata de bebês.

O que são cuidados paliativos?

O objetivo central é prevenir e aliviar o sofrimento e proporcionar a máxima qualidade de vida possível,integrando o

controle de sintomas,a comunicação adequada,o apoio à família.

Apoiando-se num trabalho de equipe interdisciplinar.

Objetivos

MAXIMIZAR O CONFORTO

Atenção integral

Doente e família como unidade a tratar

Promoção de autonomia e dignidade

Concepção terapêutica ativa

Importância do ambiente

Necessidades do Doente

Terminal

Necessidades biológicas Necessidades psicológicas Necessidades espirituais Necessidades sociais Necessidades da família

Critérios para Cuidados Paliativos

Presença de uma doença crônica,

avançada e incurável;

Não responde ao tratamento curativo;

Presença de numerosos problemas ou sintomas, múltiplas, multifatoriais e em mudança;

Simplificar e adequar terapêutica e a via de administração.

Qualidade dos Cuidados

Controle adequado da dor /outros

sintomas;

Evitar prolongamento inadequado da agonia;

Manter o controle da situação;

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A morte digna para uma criança em cuidado paliativo dentro da UTIP pode ser alcançada, se algumas medidas são observadas,tais como: oportunizar à família participação em todo o processo decisório num ambiente de abertura e honestidade, oferecer

privacidade,controlar a dor

“ É dever de todos velar pela dignidade da

criança e do adolescente, pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatório ou constrangedor.”