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CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: FISIOTERAPIA INSTITUIÇÃO: UNIÃO DAS FACULDADES DOS GRANDES LAGOS

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TÍTULO: EFEITO ADICIONAL DA EDUCAÇÃO EM NEUROCIÊNCIA SOBRE A DOR EM PACIENTES COM DOR LOMBAR CRÔNICA CLASSIFICADOS NO SUBGRUPO DE TERAPIA MANUAL: ENSAIO CLÍNICO ALEATORIZADO CEGO

TÍTULO:

CATEGORIA: CONCLUÍDO CATEGORIA:

ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:

SUBÁREA: FISIOTERAPIA SUBÁREA:

INSTITUIÇÃO: UNIÃO DAS FACULDADES DOS GRANDES LAGOS INSTITUIÇÃO:

AUTOR(ES): GABRIELA CAROLINE LEANDRO LIMA, LETÍCIA GOMES DE OLIVEIRA AUTOR(ES):

ORIENTADOR(ES): FERNANDO AUGUSTO GONÇALVES TAVARES ORIENTADOR(ES):

COLABORADOR(ES): WITOR SOUZA CAVALCANTE COLABORADOR(ES):

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RESUMO

INTRODUÇÃO: A dor lombar pode ser considerada uma das principais causas

de incapacidade musculoesquelética com comprometimento de estruturas adjacentes e articulações secundárias levando a compensações biomecânicas e sobrecarga. Cerca de 10 a 40% dos indivíduos que apresentam dor lombar desenvolvem a forma crônica. Evidências sugerem que a Terapia Manual (TM) tem apresentado resultados efetivos no tratamento da DLC. A educação em neurociências sobre a dor consiste em um conjunto de intervenções cognitivas cujo objetivo principal é a mudança da conceituação do paciente sobre o sintoma referido. OBJETIVO: O presente estudo terá por objetivo primário verificar o efeito adicional da educação sobre neurociência da dor em relação a TM nos desfechos primários intensidade de dor e incapacidade em pacientes com dor lombar crônica não específica. E ainda terá como desfechos secundários, verificar os efeitos das intervenções sobre a cinesiofobia, auto-eficácia e percepção global de melhora. MÉTODOS: Este estudo será um ensaio clínico aleatorizado cego. A amostra será composta por 104 indivíduos com dor lombar crônica de ambos os gêneros com idades entre 18 e 55 anos que serão submetidos a um processo de triagem para serem considerados elegíveis aos estudo. Os indivíduos incluídos serão aleatorizados em dois grupos, classificados em subgrupos de dor lombar crônica não específica, através de entrevista, questionários clínicos e psicossociais. Os indivíduos serão alocados em 2 possíveis braços de tratamento: Terapia Manual e Terapia Manual combinada à Educação em Neurociências sobre a Dor. RESULTADOS: Um modelo de efeitos mistos será utilizado para análise dos resultados e o estatístico será cegado em relação aos subgrupos. Será considerado um nível de significância de 0,05. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A hipótese central deste estudo é que os pacientes que se enquadrarem no subgrupo TM, através da regra de predição clínica, e receberem tratamento de TM combinado à educação em neurociências sobre a dor apresentarão reduções mais significativas na intensidade de dor e incapacidade, bem como, nos níveis de cinesiofobia, auto-eficácia e percepção global de melhora quando comparados ao grupo TM isolada.

Palavras-chave: Dor lombar, terapia manual, educação em neurociências,

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INTRODUÇÃO

A dor lombar é um acometimento multifatorial que pode afetar as atividades funcionais. Pode ser considerada uma das principais causas de incapacidade musculoesquelética (Chou et al., 2007).

Cerca de 10 a 40% dos indivíduos que apresentam dor lombar desenvolvem a forma crônica, com episódios que se mantém por um período maior que 3 meses (O'Sullivan, 2005). Aproximadamente 75% a 85% dos casos são classificados como dor lombar não específica em que nenhuma evidência de alteração anatomo-patológica pode ser observada através dos exames de imagem disponíveis (Sehn et al., 2012).

A Terapia Manual (TM) tem-se destacado entre os tratamentos não invasivos para o controle da dor, podendo englobar mobilizações e manipulações. A mobilização articular caracteriza-se por técnicas específicas de avaliação e intervenção nas disfunções na coluna vertebral por meio da mobilização articular e se baseia na aplicação de movimentos passivos suaves as estruturas que apresentem diminuição da amplitude de movimento (Karvat et al., 2014). Já a manipulação é definida por um impulso de alta velocidade e baixa amplitude aplicado nas articulações da coluna, ligeiramente após o limite passivo da amplitude de movimento (Bronfort et al., 2004).

Pesquisas recentes (Childs et al., 2004; Cleland et al., 2006) sugerem que as respostas aos tratamentos podem ser potencializadas quando os pacientes são classificados em subgrupos considerando-se as especificidades de seu quadro clínico.

Flynn et al. (2002) propuseram um sistema de classificação de pacientes com dor lombar em subgrupos de tratamento baseados em achados a partir da história clínica e do exame físico. Para o subgrupo de manipulação, foram analisadas onze variáveis potenciais, sendo que apenas cinco foram utilizadas para compor a regra de predição clínica: 1- duração dos sintomas < 16 dias; 2- rotação interna de quadril com > 35 °, 3- hipomobilidade lombar, 4- ausência de sintomas distais no joelho e 5- pontuação FABQ Work ˂ 19.

Dougherty et al. (2014) realizaram um estudo em que propuseram a regra de predição clínica modificada (RPCm) para pacientes com DLC. A RPCm

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recomenda que pelo menos três dos quatro critérios precisam ser comtemplados.

Influências biopsicossociais são reconhecidas como fatores contribuintes no quadro de DLC e previstas na prática baseada em evidências, incorporando crenças do paciente como parte da tomada de decisões clínicas (Sackett DL, 1997). Crenças sobre a dor estão associadas com incapacidade e alteração nos padrões de movimento, reforçando a relação entre desempenho motor e fatores psicossociais (Moseley et al., 2002).

Uma das propostas para intervenção nos aspectos psicossociais é a educação sobre a dor. Esta abordagem consiste em um conjunto de intervenções cognitivas cujo objetivo principal é a mudança da conceituação do paciente sobre o sintoma referido considerando sua definição, função, processos biológicos de percepção. A integração dessa nova compreensão pragmática no modelo biopsicossocial enfatiza a importância de fatores mais amplos como crenças, atitudes e comportamentos em detrimento de focar na incapacidade relacionada à dor (Moseley e Butler, 2015).

OBJETIVOS

O presente estudo terá por objetivo primário verificar o efeito adicional da educação sobre neurociência da dor em relação a TM nos desfechos primários intensidade de dor e incapacidade em pacientes com dor lombar crônica não específica. E ainda terá como desfechos secundários, verificar os efeitos dos protocolos sobre a cinesiofobia, auto-eficácia e percepção global de melhora.

METODOLOGIA

Este estudo será um ensaio clínico aleatorizado seguindo as recomendações do Consolidated Standards of Reporting Trials – CONSORT (Moher et al., 2012). Serão selecionados indivíduos de ambos os gêneros com os seguintes critérios de elegibilidade: 1) idade entre 18 a 55 anos, 2) que apresentassem dor lombar crônica não específica, contínua e recorrente com duração mínima de três meses e 3) contemplem pelo menos três dos quatro critérios da regra de predição clínica modificada (RPCm). Considerando o cálculo amostral, será necessário a participação de 104 voluntários, com possível perda amostral de 15% (Ostelo et al., 2008).

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Serão considerados critérios de exclusão: gestantes e bandeiras vermelhas (neoplasia, fratura de coluna vertebral, osteomielite vertebral, infecção ou síndrome da cauda equina, doenças reumáticas, doenças que comprometem a cognição). Mulheres em fase lútea serão reagendadas (Hartvigsen et al., 2015). Também serão excluídos pacientes com déficit cognitivo avaliados de acordo com o Mini Exame do Estado Mental (Mini Mental) com score menor ou igual a 24 pontos. (Bertolucci et al., 1994).

O projeto será submetido ao Comitê de Ética do Centro Saúde Escola Cuiabá da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e o estudo será conduzido no Núcleo Integrado de Reabilitação – NIR de São José do Rio Preto. Todos os pacientes concordantes e incluídos nos estudos assinarão Termo de Consentimento Livre e Esclarecido contendo informações sobre o estudo, liberdade de adesão e desistência, ausência de danos à vida e direito de preservação da identidade.

DESENVOLVIMENTO

Os indivíduos selecionados serão aleatorizados através do uso de um software de geração de sequencias aleatórias (randomizer) e utilização de envelopes pardos lacrados em dois grupos de 52 indivíduos: o grupo (TM) será submetido à TM isolada e o grupo educação sobre neurociências da dor (EN) submetido ao treinamento juntamente com as técnicas.

Ambos os grupos serão avaliados na linha de base (antes da sessão inicial de tratamento) por um pesquisador cego e responderão à versão português brasileiro dos instrumentos:

Escala Numérica de Dor (END) será utilizada para avaliação da intensidade de dor, consistindo em uma sequência de números, de 0 a 10, no qual o valor 0 representa “nenhuma dor” e o numeral 10 representa “pior dor possível”. (Costa et al., 2008).

Oswestry Disability Index (ODI) é um questionário que avalia incapacidade relacionada à dor. É constituído por 10 (dez) itens cada um com seis alternativas. (Vigatto et al., 2007).

O Fear Avoidance Beliefes Questonnaire (FABQ-Br) é constituído por 16 itens de auto relato e cada item é graduado em uma escala de Likert de sete pontos, 0 (discordo completamente) a 6 (concordo completamente), subdivididos

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em duas subescalas: a que aborda os medos e as crenças dos indivíduos em relação ao trabalho (FABQ – Work) e a que aborda seus medos e crenças em relação as atividades físicas (FABQ – Phys). (Abreu et al., 2008).

Questionário de Auto Eficácia sobre a Dor (Pain Self-Efficacy Questionnaire – PSEQ), avalia a auto-eficácia relacionada à dor crônica considerando seu desempenho funcional apesar da dor. Possui 10 itens classificados em uma escala Likert de 0-6, sendo 0 = nada confiante e 6 = totalmente confiante. (Nicholas, M.K., 1989).

A Escala de Percepção Global de Efeito é constituída de 11 pontos, variando entre -5 (“extremamente pior”), 0 (“sem variação”) até +5 (“completamente recuperado”). (Costa et al., 2008).

O STarT Back Screening Tool (SBST) tem objetivo de identificar subgrupos de pacientes com DLC baseado na presença de fatores prognósticos físicos e psicossociais. O questionário é constituído por 9 (nove) itens, 4 (quatro) relacionados a dor nas pernas, incapacidade, comorbidade nos ombros ou dor cervical e 5 (cinco) relacionados a fatores psicossociais. (Pilz et al. 2014)

Expectativa de Recuperação é uma ferramenta aplicada aos participantes na linha de base que questionará sobre a expectativa de recuperação. A exata pergunta será: "Qual a probabilidade de você estar totalmente recuperado nós próximos 2 meses?" A resposta é dada em uma escala de classificação numérica que varia entra 0 = improvável e 10 = muito provável (Kongsted et al., 2014).

A escala de Catastrofização da Dor (Pain Catastrophyzing Scale – PCS) é composta de 13 itens em uma escala Likert que varia de 0 a 5 pontos associados às palavras quase nunca e quase sempre nas extremidades. (Sehn et al., 2012).

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) foi desenvolvida para identificar transtornos de ansiedade em ambientes hospitalares não psiquiátricos. Está dividida em uma subescala ansidade (HADS-A) e uma subescala depressão (HADS-D). Ambas possuem sete itens intercalados que referem-se ao estado emocional e não refletem sintomas somáticos. (Pais-Ribeiro et al. 2007)

Imediatamente após o término da última sessão, serão reaplicados os instrumentos referentes aos desfechos primários: intensidade de dor (END) e incapacidade (ODI) e secundários: O Fear Avoidance Beliefs Questionnaire

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(FABQ), Questionário de Auto Eficácia sobre a Dor (PSQE) e Escala de Percepção Global da Efeito (GPE).

INTERVENÇÕES TERAPIA MANUAL

Todos os pacientes dos grupos de intervenção serão cegos para a terapêutica administrada e um único pesquisador cego para as intervenções administrados realizará a aplicação do protocolo de avaliação. O tratamento será realizado pelo mesmo pesquisador para as manobras de TM e por outro pesquisador para aplicação do treinamento de educação em neurociências. O tratamento terá duração de no mínimo 8 sessões. No grupo TM será aplicado a técnica manipulativa de baixa amplitude e alta velocidade na região torácica da coluna, mais técnicas de mobilização póstero-anterior central durante 30 segundos com média de 30 repetições em cada vértebra lombar, de L5 a L1, utilizando mobilização articular grau II (Maitland, 2007).

EDUCAÇÃO EM NEUROCIÊNCIA SOBRE A DOR

Todos os participantes do grupo TM + EN receberão inicialmente um workshop sobre neurofisiologia sobre a dor, livreto explicativo contemplando os conceitos que serão discutidos no programa de intervenção e vídeos animados sobre tópicos que serão discutidos intercalados. (Louw et al., 2012). O programa de EN será realizado em 2 sessões de 1 hora cada.

RESULTADOS

Para a análise estatística será verificada a distribuição normal dos dados e testes estatísticos adequados serão utilizados para realização de comparações intra e entre os grupos, sendo assim, serão considerados dois fatores nas comparações, tempo e grupo.

Todas variáveis serão descritas através de valores médios e intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Um modelo de efeitos mistos será utilizado para verificar os efeitos do tratamento entre grupos, e intra-grupo entre as diferenças medidas coletadas ao longo do tempo (pós-tratamento, follow-ups) e as medidas de linha de base serão consideradas como covariáveis. Neste estudo será considerada a análise por intenção de tratamento.

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A magnitude do efeito clínico das terapias (d de Cohen), tamanho do efeito (pequeno, médio e grande) e cálculo da diferença clinicamente significativa (MCID) serão analisados considerando-se o tamanho do efeito de 0,5 (Cohen, 1988).

O Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22 (Chicago, IL, EUA) vai ser utilizado para análise e o nível de significância foi estabelecido em 0,05.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A hipótese central deste estudo é que os pacientes que se enquadrarem no subgrupo TM, através da regra de predição clínica, e receberem tratamento de TM combinado à educação em neurociências sobre a dor apresentarão reduções mais significativas na intensidade de dor e incapacidade, bem como, nos níveis de cinesiofobia, auto-eficácia e percepção global de melhora quando comparados ao grupo TM isolada. Além disso, esperamos que a percepção dos pacientes sobre expectativa de recuperação seja um fator mediador dos efeitos do tratamento.

REFERÊNCIAS

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