EXAME PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE ESPECIALISTA
EM ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA - 2020
2º Dia – 22/11/2020
LEIA ATENTAMENTE AS INSTRUÇÕES SEGUINTES
1. Este CADERNO DE QUESTÕES contém 10 casos clínicos. Confira-o e caso esteja incompleto, tenha qualquer defeito ou apresente divergência, comunique ao aplicador da sala para que ele tome as providências cabíveis.
2. DESLIGUE seu celular. Não é suficiente colocá-lo em modo silencioso. Mantê-lo ligado ou o uso de qualquer aparelho eletrônico incluindo SmartWatch causará sua ELIMINAÇÃO deste concurso.
3. Identifique esta prova com seu NOME e NÚMERO DE INSCRIÇÃO em letra legível no espaço apropriado abaixo. Utilize caneta esferográfica grossa azul ou preta. 4. As respostas deverão ser dadas no espaço específico, pois apenas o que estiver escrito neste espaço é que será considerado na correção.
5. O tempo disponível para estas provas é de 2h30’ (duas horas e trinta minutos). Não haverá tolerância para tempo adicional depois de decorridas as 2h30’. 6. Quando terminar as provas, acene para chamar o aplicador e entregue este CADERNO DE QUESTÕES. 7.Você não levará este CADERNO DE QUESTÕES, mas poderá levar o caderno de ontem após concluir esta prova.
Abreviações utilizadas na prova: RM – ressonância magnética; TC – tomografia computadorizada; VR – valor de referência; FC – frequência cardíaca; bpm – batimentos por minuto; TOTG – Teste Oral de Tolerância à glicose; US – Ultrassonografia.
BOA PROVA
NÚMERO DE INSCRIÇÃO: ______ ______ ______ ______
NOME:___________________________________________________________________________ ASSINATURA:___________________________________________________________________
Homem, 66 anos, com diabetes mellitus tipo 1, procura o endocrinologista para tratamento. Relata ter diagnóstico há mais de 30 anos, sempre com tratamento irregular e com mau controle glicêmico. Encontra-se em uso de insulinas NPH e regular (esquema de correção). Chega à consulta queixando-se de dor em membros inferiores, de forte intensidade e com piora à noite. Foi prescrita amitriptilina, mas ele ainda não iniciou o uso.
Ao término da consulta, o diagnóstico foi de neuropatia diabética. Sobre esse caso clínico, responda:
1) Cite quatro alterações do exame físico que corroboram o diagnóstico:
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CASO 2
Mulher, 67 anos, asiática, é acompanhada por osteoporose diagnosticada pelo ginecologista durante a pós-menopausa. A menopausa foi aos 50 anos e ela está em uso de tibolona 1,25 mg/dia desde então. Também vem desde então em tratamento com 500 mg de cálcio e 2.000 UI de vitamina D diariamente, além de alendronato 70 mg semanal. Há cerca de um ano sofreu uma fratura espontânea em fêmur direito (Figura abaixo), com necessidade de correção cirúrgica. Há 3 meses vem se queixando de dor na face lateral da coxa esquerda. Sua densitometria atual mostra T-score -2,3 DP em coluna lombar, -1,2 DP em colo de fêmur e -1,4 DP em fêmur total. Faz uso de prednisolona 10 mg ao dia por urticária crônica há 8 anos. Nega outras fraturas ou litíase renal.
1) A partir destas informações e da imagem radiológica, qual seria o diagnóstico mais provável? Justifique.
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2) Qual seria a conduta a seguir?
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Mulher, 24 anos, procura para uma segunda opinião. Tem hipertensão arterial desde os 18 anos e vem em uso de enalapril 20 mg 12/12h, atenolol 25 mg 12/12h e anlodipino 10 mg/dia com várias entradas em pronto-socorro por picos hipertensivos, algumas vezes precisando ficar internada na unidade de terapia intensiva.
Nuligesta, com história de amenorreia primária. Aos 18 anos, usou anticoncepcional oral combinado por seis meses, quando apresentou menstruações, mas depois, ao suspendê-lo, permanece em amenorreia desde então.
Exame físico: bom estado geral, eupneica, corada. Ausência de caracteres sexuais secundários e ausência de pelos corporais. IMC 29,6 kg/m2. PA 180x100 mmHg.
Aparelhos cardiovascular e pulmonar normais. Sem estrias abdominais ou edema de membros inferiores. Genitália externa feminina.
Exames Laboratoriais: glicemia, lipídeos, função renal e hepática normais.
Sódio 141 mEq/l (VR 136 a 145); potássio 3,0 mEq/l (VR 3,5 a 5,0); cálcio 8,8 mg/dl (VR 8,6 a 10,2). Cariótipo 46, XX. Avaliação hormonal: Exame Resultado VR TSH 2,8 mUI/l 0,4 a 4,0 T4 livre 1,17 ng/dl 0,8 a 1,9 IGF-1 154 ng/ml 117 a 329 Prolactina 16,7 ng/ml 3 a 25 FSH 5,3 mUI/ml 3,8 a 8,8 LH 21,5 mUI/ml 2,1 a 10,9 Estradiol 17 pg/ml 22 a 215
Progesterona 32,5 ng/ml 5 a 25 (fase lútea)
BetaHCG Negativo Cortisol basal 14,0 mcg/dl 5 a 25 ACTH 225 pg/ml < 80 DHEA < 1,0 ng/ml 1,4 a 8,7 SDHEA < 8,0 mcg/dl 98 a 340 17OHprogesterona 232 ng/dl 40 a 100 Androstenediona < 0,2 ng/ml 0,7 a 2,1 Testosterona < 11 ng/dl 12 a 60
Cortisol sérico após 1mg de dexametasona overnight 1,5 mcg/dl.
Aldosterona 2,9 ng/dl (VR 4 a 15) e atividade de renina plasmática < 0,2 ng/ml/h (VR 0,6 a 4,1).
Metanefrinas urinárias: normetanefrinas 353 mcg/24h (VR < 732); metanefrinas 114 mcg/24h (VR <280), (Volume 1250 ml).
Catecolaminas urinárias: adrenalina 15 mcg/24h (VR < 27); noradrenalina 55 mcg/24h (VR < 97); dopamina 329 mcg/24h (VR < 540), (Volume 1250 ml).
Realizou os seguintes exames de imagem: # RM de sela túrcica: normal.
# US transvaginal: útero atrófico, de forma e contornos normais (medidas 2,4x1,8x4,9 cm, volume 11,0 cm3); endométrio laminar 0,2 cm. Ovários de dimensões
aumentadas, com múltiplas formações císticas simples, de distribuição predominantemente periférica, medindo até 1,0 cm. Volume: ovário direito 10 ml, ovário esquerdo 12 ml.
# RM de adrenais (Figura a seguir): lesão expansiva sólida heterogênea na adrenal esquerda, medindo 4,1x3,5x2,3 cm, com áreas esparsas de queda de sinal na aquisição “fora de fase”, indicando conteúdo lipídico intracelular.
Pergunta-se:
1) Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
___________________________________________________________________________________ 2) Qual é o exame para confirmar essa hipótese diagnóstica?
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3) Qual é a explicação para os achados nas adrenais direita e esquerda?
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 4) Qual é o tratamento recomendado?
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Homem, 50 anos, vem à consulta com queixa de dificuldade visual progressiva há alguns meses. Diabético há 2 anos em uso de metformina 850 mg 2 comprimidos ao dia. Hipertenso há 5 anos em uso de losartana 50 mg 2 comprimidos ao dia, hidroclorotiazida 25 mg ao dia e anlodipino 10 mg ao dia. Dislipidêmico em uso irregular de sinvastatina 40 mg. Não realiza atividade física pela dificuldade visual e pelas dores articulares.
Ao ser questionado, relata que o número do seu sapato aumentou de 39 para 42 e que não consegue mais utilizar a aliança de casamento pois os dedos estão “inchados”.
Ao exame, apresenta IMC 25 kg/m2; PA 140x90 mmHg.
Procurou o oftalmologista que solicitou RM de sela túrcica com resultado abaixo.
Traz ainda os seguintes exames:
glicose jejum 120 mg/dl; HbA1c 7,2 %; colesterol 250 mg/dl; HDL 42 mg/dl; triglicerídeos 230 mg/dl; funções renal e hepática normais;
TSH 2,1 mUI/l (VR 0,4 a 4,0); t4 livre 1,0 ng/dl (VR 0,8 a 1,9); testosterona 190 ng/dl (VR 175 a 780); cortisol 17,5 mcg/dl (VR 5 a 25); IGF-1 (2 dosagens): 850 ng/ml e 900 ng/ml (VR 87 a 280); prolactina 20 ng/ml (VR 3 a 25);
prolactina após diluição 22 ng/ml. Pergunta-se:
1 – Além de diabetes, hipertensão e dislipidemia, qual o diagnóstico desse paciente? ___________________________________________________________________________________ 2 – Qual o tratamento recomendado?
___________________________________________________________________________________ O paciente retorna com os seguintes exames solicitados pelo clínico, realizados 30 dias após o tratamento instituído, e em uso das mesmas medicações para o diabetes, hipertensão e dislipidemia.
TSH 0,6 mUI/l (VR 0,4 a 4,0);
glicose jejum: 110 mg/dl; HbA1c 7,0 %; IGF-1: 730 ng/ml (VR 87 a 280);
3 – Considerando as recomendações do último guideline para tratamento dessa patologia, qual a conduta apropriada a ser tomada nessa consulta? Justifique. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Após 5 meses, o paciente retorna. Diz que foi assaltado e perdeu todas as suas recomendações. Queixando-se de astenia e dores musculares e articulares, mas relata melhora significativa da visão. Em uso regular das medicações, sem outras queixas. Realiza os seguintes exames:
TSH 0,2 mUI/l (VR 0,4 a 4,0); T4 livre 0,4 ng/dl (VR 0,8 a 1,9);
cortisol 18,0 mcg/dl (VR 5 a 25); testosterona 240 ng/dl (VR 175 a 780); glicose jejum 97 mg/dl; HbA1c 6,8 %; lipídeos normais.
IGF-1 632 ng/ml (VR 87 a 280) Uma nova RM é realizada:
4 – Além de renovar a receita dos medicamentos que ele vem fazendo uso, faça uma prescrição de medicamento(s) adicional(is) para esse paciente:
Homem, 31 anos, refere história de dor lombar esquerda com irradiação para hipogástrio há quatro anos, que cedeu com analgésicos simples. Dois anos após, teve novo episódio de dor lombar, acompanhado de cefaleia, palpitações, palidez, sudorese e pico hipertensivo. Há 24 horas, o quadro se repetiu com arritmia e pico hipertensivo e o paciente foi internado. Pergunta-se:
1) Considerando a principal hipótese diagnóstica para o quadro acima, cite dois exames laboratoriais que você deveria solicitar para confirmação diagnóstica:
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Glicemia foi normal e os exames laboratoriais foram compatíveis com a hipótese diagnóstica. Uma cintilografia com MIBG-I131 mostrou captação de grande massa em adrenal esquerda, medindo 15 x 9 cm (abaixo), sendo indicado o tratamento cirúrgico.
2) Como você faria o tratamento desse paciente antes da cirurgia? Justifique
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O paciente se recuperou bem da cirurgia, os exames laboratoriais normalizaram e ele não mais apresentou sintomatologia nos meses subsequentes.
3) Qual seria sua próxima conduta? Justifique.
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CASO 6
Mulher, 33 anos, sem comorbidades, foi submetida a tireoidectomia total por carcinoma papilífero de tireoide há 20 dias.
Resultado do anatomopatológico: carcinoma papilífero de 0,8 cm em lobo direito de tireoide sem extensão extratireoidiana e sem invasão vascular; carcinoma papilífero de 0,7 cm em lobo esquerdo de tireoide sem extensão extratireoidiana e sem invasão vascular; 3 de 5 linfonodos nível VI acometidos por carcinoma papilífero cuja maior dimensão da metástase era < 2 mm.
Pergunta-se:
1) De acordo com a 8ª Edição do American Joint Committee on Cancer (AJCC), qual o TNM e Estadio dessa paciente?
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2) De acordo com a American Thyroid Association - ATA 2016, qual o risco de recorrência dessa paciente?
___________________________________________________________________________________ 3) Há indicação de complementação terapêutica? Se sim, como?
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Após 1 ano de acompanhamento, a paciente evolui com US cervical sem alterações; tireoglobulina < 0,1 ng/dl e anticorpo antitireoglobulina negativo.
4) De acordo com a estratificação dinâmica de risco da American Thyroid Association de 2016, qual o tipo de resposta terapêutica e qual a meta de TSH?
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Homem, 25 anos, apresentava crises convulsivas desde os 10 anos de idade. Recentemente, após episódio de infecção respiratória aguda, passou a se queixar de piora visual e a família notou alteração de comportamento. O paciente foi admitido com queixas de parestesias e cãibras por todo o corpo. Os familiares relataram que, em TC recente pedida pelo neurologista para investigar as convulsões resistentes ao uso de anticonvulsivantes, detectaram-se calcificações cerebrais (Figura abaixo).
Apresentava, ainda, alterações motoras que dificultaram seu desempenho escolar. A história familiar não era significativa para doenças metabólicas ou neuropsiquiátricas e consanguinidade entre os progenitores foi descartada. A única medicação em uso era difenilhidantoína 100 mg 3 vezes ao dia. Durante o exame físico encontrava-se hiperventilando e apresentava espasmo carpo-pedal. Tinha bom estado geral, afebril e sem sinais de doença sistêmica grave. PA 132x87 mmHg e glicose capilar 93 mg/dl. Na fundoscopia direta notava-se catarata bilateral e a papila parecia pálida à direita e edemaciada à esquerda, sem sinais meníngeos. O plantonista fez uma hipótese inicial de “ataque de pânico”, mas o eletrocardiograma mostrava um intervalo QT aumentado. Foi realizada uma punção lombar, com pressão de abertura normal e análise do líquor normal.
Pergunta-se:
1) Qual a hipótese diagnóstica provável, tendo em vista o quadro clínico e a avaliação complementar? Justifique frente aos achados descritos.
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2) Que exames laboratoriais você solicitaria para esclarecer o diagnóstico e que resultados esperaria encontrar?
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Menina, 15 anos, vai à consulta devido à baixa estatura. Mãe refere que a criança também apresenta dificuldade de aprendizado, sonolência, constipação, anemia crônica. Nega queixas visuais ou cefaleia. Pais não consanguíneos, nascida de parto normal, sem intercorrências. Nega menarca. Não fazia acompanhamento médico de rotina durante a infância, não faz uso de nenhuma medicação crônica e nega cirurgias prévias. A estatura é 110 cm (< p3; Z score < -5; Idade estatural 5,5 anos) e o peso 17,3 kg (< p3; Idade peso 5 anos).
Nos últimos anos procurou alguns médicos e traz alguns exames. Exames laboratoriais:
Prolactina 37 ng/ml (VR 3 a 25); Estradiol < 20 pg/ml; TSH > 150 mUI/L (VR 0,4 a 4,0); T4 livre 0,20 ng/dl (VR 0,7 a 1,8).
Radiografia simples de mão:
RM crânio e sela túrcica:
Pergunta-se:
1) Qual é o diagnóstico mais provável desta paciente?
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2) O tratamento seria clínico ou cirúrgico? Qual? Justifique.
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3) A mãe pergunta se a paciente ainda vai crescer. Qual é a resposta adequada, baseada nos dados clínicos e exames complementares?
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Mulher, 27 anos, vem para consulta no endocrinologista para avaliação e tratamento de obesidade e irregularidade menstrual. Relata com começou com ganho de peso exagerado na adolescência e que vem ganhando peso progressivamente nos últimos anos. Tem história familiar de diabetes mellitus tipo 2 (mãe e tios maternos). Já tentou tratamento com “fórmulas para emagrecer”, mas sempre com importante reganho de peso.
Nos últimos anos, vem evoluindo com irregularidade menstrual e alguns períodos de amenorreia. Mesmo assim, vem tentando engravidar há 2 anos, sem sucesso. O seu companheiro já realizou investigação de infertilidade, sem alterações significativas. Também relata que já realizou uma ultrassonografia transvaginal e que não foram observados ovários policísticos.
Ao exame: presença de pelos esparsos em região de mento e linha média do tórax (escala de Ferriman-Gallwey 13); acantosis nigricans em pescoço e axilas.
Peso 97,6 kg; altura 1,63 m; IMC 36,7 kg/m2; circunferência abdominal 101 cm
PA 140x90 mmHg (com diversas medidas anotadas com valores superiores a 130x85 mmHg).
Exames laboratoriais: glicose 97 mg/dl, HbA1c 5,5 %, colesterol total 145 mg/dl; HDL 27 mg/dl; LDL colesterol 58 mg/dl; triglicerídeos 300 mg/dl.
LH 5,7 mUI/ml; FSH 3,4 mUI/ml; DHEA 4,6 ng/ml (VR 1,4 a 8,7); androstenediona 1,7 ng/ml (VR 0,7 a 2,1); testosterona 26 ng/dl (VR 12 a 60).
Pergunta-se:
1) Essa paciente tem diagnóstico de síndrome de ovários policísticos? Justifique. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2) Ela preenche os critérios diagnósticos de síndrome metabólica segundo o NCEP-ATP III (Painel de Tratamento de Adultos do Programa Nacional de Educação de Colesterol)? Justifique.
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3) Ela pretende engravidar, mas somente após perder peso. Qual(is) medicação(ões) aprovada(s) para o tratamento da obesidade você prescreveria nesse momento (princípio ativo, dose e modo de usar)?
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Menina, 11 anos, encaminhada devido a hipertrigliceridemia diagnosticada desde os seis anos de idade em exame de rotina devido a dores abdominais. Exames prévios com trigliceridemia variando de 833 a 2823 mg/dl. Filha de pais não consanguíneos, nascida de parto normal, sem intercorrências. Nega outras doenças; nunca fez cirurgias ou precisou de internamento hospitalar. Vacinação atualizada. No momento não está usando nenhuma medicação, mas já fez uso de ciprofibrato, atorvastatina e ômega-3. Nega episódios de pancreatite, consumo de álcool e menarca. Desconhece história familiar de hipertrigliceridemia. Ao exame: presença de xantomas eruptivos em antebraços. Abdome sem hepatoesplenomegalia. Traz exames: colesterol total 240 mg/dl; HDL 28 mg/dl; triglicerídeos 1248 mg/dl; glicemia 88 mg/dl; amilase e lipase normais. Foi realizada pesquisa de mutações em um painel genético para hipertrigliceridemias primárias que mostrou o seguinte resultado: “variante patogênica em homozigose (2 cópias), no gene GPIHBP1 (Glycosyl phosphatidyl inositol
Anchored High Density Lipoprotein Binding Protein 1, OMIM* 612757)”.
Pergunta-se:
1) Qual é o diagnóstico dessa paciente?
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2) A mãe refere que o avô materno da criança teve morte súbita por infarto agudo do miocárdio e questiona se a criança também teria risco de infarto. Qual seria a resposta correta para esse questionamento?
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3) Qual seria o tratamento proposto para essa criança? Na fase adulta, esse tratamento mudaria? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ BOA PROVA!
