MÉTODOS FÍSICOS NO TRATAMENTO DAS
DORES AGUDAS E CRÔNICAS.
Raquel A Casarotto
Fisioterapeuta
Doutora em Reabilitação
Professora Associada
e-mail:
racasaro@usp.br
Tel:
011 - 3091-8424
Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da dor
2015
Recursos Eletrotermofototerapêuticos utilizados
no controle da dor
-Crioterapia
-Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
-Corrente Interferencial
-Laserterapia de Baixa Intensidade
-Ondas Curtas
-Ultrassom
Crioterapia
-
Trauma agudo : Utilizar por 20 minutos a cada 2 horas durante as primeiras 24 horas pós
trauma. Bleakley CM (2006) mostrou que aplicações intermitentes – 10 min aplicados - 10
min sem +10 min aplic. foram mais efetivos para dor, porém após 1 semananão houve
na dor em repouso, edema e função.
-Mecanismo de ação: Diminui: a velocidade de condução dos nervos periféricos; a
informação aferente à medula; a atividade dos neurônios da região dorsal da medula =
redução da transmissão nociceptiva aos centros cerebrais superiores = diminuição da
percepção da dor .
-
Contra-irritação local: bombardeia vias centrais da dor com impulsos frios dolorosos
que ativam vias inibitórias descendentes.
-Para reduzir dor e espasmo muscular: 12 a 15 minutos, sacos de gelo ou criomassagem
Crioterapia
Contra-indicações
1. Ulcerações produzidas pelo frio (edema, bolhas,lesão vascular e necrose)Ela pode ser causada por utilização do gelo por um período > que 1 h, associada com compressão. Cuidado com as bolsas de gel, que são muito mais frias que o gelo picado.
2. Cuidados com a aplicação de gelo em nervos superficiais, como o ulnar e o fibular.Pode acontecer lesão na bainha de mielina ( neuropraxia), ou no axônio (axonotmese).
3. Hipersensibilidade ao frio – urticária.
4. Síndrome de Raynaud
5. Hemoglobinúria - Presença de sangue na urina, provocada pelas células vermelhas lesadas.
6. Crioglobinemia. È a presença de proteínas sanguíneas anormais, que formam um gel quando expostas a baixas temperaturas. O gel pode levar a obliteração da circulação, levando a isquemia e gangrena.
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
Orientação Clássica
Dores Agudas Dores Crônicas
Alta Frequência e Baixa Intensidade Baixa Frequência e Alta
Intensidade
(AF - BI) (BF-AI)
TENS Convencional TENS Acupuntura e BURST
Comportas Medulares Ascendentes Sistema Descendente de Controle
da Dor (opióides)
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
Orientação Atual
Intensidade: Realizar a aplicação com a intensidade máxima tolerável para
prevenir o desenvolvimento de tolerância analgésica ( Sato, 2012, Moran, 2011)
Frequência: Alta frequência (Vassal, 2013, Chen,2011); Sem diferença entre
frequências (Francis, 2011).
Tempo de tratamento: Mínimo 30 minutos.
Frequência de Tratamento: Diária
Localização eletrodos: Ponto de dor ou de acupuntura (Cheing, 2009); No sitio de
dor ou á distância (Brown, 2007)
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
Mecanismos periféricos de analgesia
O TENS de AF e BF
mediam a antinocicepção via receptores α 2 A, por
Noradrenalina . King et al. 2005,
mostrou que a aplicação de um antagonista deste
receptor aplicado perifericamente reverteu a analgesia produzida pelo TENS. Quando
aplicado intratecalmente e intracerebroventricularmente, não houve esta reversão.
O TENS BF ativa opióides ligados aos receptores periféricos µ, produzindo analgesia
.
Sabino et al. 2008, mostraram que o tratamento intraplantar de naltrexone reverteu a
analgesia medida pelo TENS de BF, mas não no AF.
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
Mecanismos espinhais de analgesia
TENS AF ↑ concentração extracelular espinhal de GABA e reduz a de glutamato
(ligado
a
receptores
opióides
δ).
Maeda
et
al
2007
,
mostraram que o TENS de AF ↑ a concentração extracelular de GABA e AF e BF ↓ a
hiperalgesia através da ativação de receptores espinhais de GABA A.
TENS AF ↑ concentração extracelular espinhal de GABA e reduz a de glutamato
(ligado a receptores opióides δ).
O estudo de Sluka et al 2005 apontou que a TENS AF
ativa receptores δ e ↓a produção de glutamato na medula espinhal. O glutamato é um
neurotransmissor excitatório para dor.
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
Mecanismos supraespinhais
A Ativação de substância cinzenta periaquedutal diminui a hiperalgesia
na AF e BF.
Desantana JM et al. 2009. mostrou que a
TENS ativa a produção de
opióides na SCPA, que envia projeções para a MRV e para a ME para
produzir analgesia.
Cuidados e Contraindicações
- Não estimular portadores de marca passo cardíaco e outros equipamentos elétricos implantados
(estimuladores do nervo frênico, por exemplo): pode haver interferência entre os aparelhos.
-Não estimular sobre a região dos seios carotídeos e da glote: pode interferir com o controle da PA e contratibilidade cardíaca.
-Cuidado com pacientes cardiopatas, especialmente quando se estimula a região anterior do tórax de
hipertensos ou hipotensos: respostas autonômicas podem afetar o controle da PA.
-Cuidado com pacientes epilépticos não controlados.
-Cuidado com áreas de neoplasias e infeções ativas: os efeitos circulatórios da EE podem agravar
tais condições.
-Cuidado com pacientes incapazes de fornecer informações claras sobre os níveis de estimulação,
como crianças, sujeitos senis, com problemas cognitivos e regiões anestésicas.
-- Não aplicar sobre epífises de crescimento, olhos, testículos,
-Não aplicar EE sobre áreas onde haja solução de continuidade na pele (escoriações, cortes, feridas,
Corrente Interferencial
Duas correntes portadoras de média freqüência:
Uma fixa em 4000 Hz
Outra variando entre 4.001 e 4.200 Hz
Determinam uma corrente de batimento em baixa
freqüência e modulada em amplitude:
Entre 1 e 200 Hz
Diferença entre TENS e Corrente
Interferencial
Teoricamente, as correntes de média frequência seriam mais
confortáveis (?).
Sem diferença clínica no tratamento de patologias (Facci, 2011;
Johnson, 2003)
Laserterapia de Baixa Intensidade
Mecanismos de ação
Redução nos marcadores inflamatórios: prostaglandina E2,
interleucina 1β, fator de necrose tumoral α.
Redução do estresse oxidativo e fadiga muscular.
Inibição da transmissão nas fibras A ∆ e C. (Chow, 2009)
Supressão da atividade da Bradicinina e Substância P (Chow,
2011)
Laserterapia de Baixa Intensidade
Parametrização
Janela terapêutica
Comprimento de onda para analgesia 808 a 904 nm.
Energia por ponto: 3 a 8 Joules por ponto.
Número de pontos: Na coluna, no mínimo 6. A cada 2
cm na área alvo
Contraindicações
-Pacientes com carcinoma ativo ou suspeito
-Irradiação direta sobre o útero gravídico
-Irradiação sobre os testículos
-Áreas de hemorragia
Cuidados
- Tratamento em áreas fotossensíveis
Termoterapia
-Ondas Curtas (OC) e Ultrassom (US): Calor profundo
-Bolsa de Água Quente: Calor Superficial
-Tempo de Aplicação:OC e Bolsa de Água Quente (20 min)
Termoterapia
- Vasodilatação
-Aumento da elasticidade e diminuição da viscosidade dos tecidos
- Faixa terapêutica: 40° a 45°
-A estimulação dos receptores sensoriais de calor pode ativar o
mecanismo de comporta medular.
-Redução do Espasmo Muscular via redução de isquemia (Wright,
2001)
Cuidados e Contraindicações no uso do Calor
-
Pacientes com déficit vascular
- Cuidados com imersão de grandes áreas, como turbilhão para todo o corpo
em pacientes com alteração de PA.
- Pacientes com dermatite de contato podem piorar seus quadros
- Sangramentos
- Infecção, hemofilia, Fragilidade vascular
ETCC
A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) modula membranas neuronais de neurônios corticais, aumentando ou inibindo seus potenciais de ação. Estudos experimentais em animais demonstraram que a estimulação anódica facilita a despolarização dos neurônios do córtex motor primário e tálamo.
A ETCC aplicada sobre o córtex aumenta o acoplamento funcional entre a região M1 ipsilateral e o tálamo e o mecanismo analgésico estaria relacionado à atividade talâmica. (Polanía R1, Paulus W, Nitsche MA.Modulating cortico-striatal and thalamo-cortical functional connectivity with transcranial direct current stimulation. Hum Brain Mapp. 2012 Oct;33(10):2499-508.)
Estudos também apontam que a ETCC aumenta a liberação de opióides (García-Larrea L, Peyron R, Mertens P, Gregoire MC, Lavenne F, Le Bars D, Convers P, Mauguière F, Sindou M, Laurent B.Electrical stimulation of motor cortex for pain control: a combined PET-scan and electrophysiological study.Pain. 1999 Nov;83(2):259-73.)
ETCC
A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) modula membranas neuronais de neurônios corticais, aumentando ou inibindo seus potenciais de ação. Estudos experimentais em animais demonstraram que a estimulação anódica facilita a despolarização dos neurônios do córtex motor primário e tálamo.
A ETCC aplicada sobre o córtex aumenta o acoplamento funcional entre a região M1 ipsilateral e o tálamo e o mecanismo analgésico estaria relacionado à atividade talâmica. (Polanía R1, Paulus W, Nitsche MA.Modulating cortico-striatal and thalamo-cortical functional connectivity with transcranial direct current stimulation. Hum Brain Mapp. 2012 Oct;33(10):2499-508.)
Estudos também apontam que a ETCC aumenta a liberação de opióides (García-Larrea L, Peyron R, Mertens P, Gregoire MC, Lavenne F, Le Bars D, Convers P, Mauguière F, Sindou M, Laurent B.Electrical stimulation of motor cortex for pain control: a combined PET-scan and electrophysiological study.Pain. 1999 Nov;83(2):259-73.)
