Estudo comparativo experimental dos métodos de biópsia
percutânea guiada por radioscopia na coluna vertebral de cadáveres
Comparative study of the percutaneous biopsy methods, guided by
radioscopy on the vertebral column of cadaver
Marcio Fernando de Moura1Reynaldo Jesus-Garcia2
Julio Mizuta Junior3
Walter Taki3
Dante Luiz Escuissato4
Murilo Sousa Menezes5
José Roberto Ribeiro Guérios5
RESUMO
Objetivos: estudo experimental para avaliar o método de
biópsia percutânea na coluna vertebral mais efetivo e seguro em relação a: trajeto; área atingida; risco de danos neurológi-co; tamanho do cilindro ósseo; e distância da linha média até o ponto de penetração da trefina (DML); e também comparar os métodos paravertebral orientado por parâmetros anatômicos (BxPVa), transpedicular (BxTP), paravertebral de Ottolengi (BxPVf). Método: realização de 180 biópsias em seis espécimes de cadáveres, com auxílio da radioscopia; demar-cação das peças e estudo por tomografia computadorizada.
Resultados: A DLM na BxPVf obteve maior média, após
BxPVa e por último BxTP (p=0,000); na análise da eficácia houve semelhança entre BxPVa e BxTP, ambos superiores a BxPVf (p=0.0304); nas biópsias fora do corpo vertebral, hou-ve maior número no BxPVf (p=0,00). BxPVa apresentou maior número na biópsia que tangencia ou invade o canal medular sem lesar a medula; o BxTP teve maior número de danos da medula. A escolha do método não deve basear-se no tama-nho do cilindro. Os BxPVa e BxTP foram semelhantes quanto à eficácia, mas BxPVa mostrou-se mais seguro, porque BxTP ocasionou maior dano neurológico. O BxPVf tangenciou e teve o maior número de biópsias para fora da vértebra, e é pouco efetivo em coletar material do corpo vertebral de L1, L2. A crista ilíaca é uma barreira para biópsia de L5.
DESCRITORES: coluna vertebral, biópsia, diagnóstico por
imagem Correspondência: Correspondência: Correspondência: Correspondência: Correspondência:
Dr. Marcio Fernando de Moura Rua XV de Novembro 2223 80.050-000 - Curitiba - Paraná Fone (0xx41) 218-2000 e-mail: mm.mm@uol.com.br
ABSTRACT
This study analyses percutaneous biopsy method of lumbar spine to define the most effective and safety. Six cadavers were used and 180 biopsies were carried out using three methods: paravertebral, describe by Ottolenghi (BxPVf), employing fixed distance and inclination; paravertebral employing fixed anatomical parameters (BxPVa) or transpedicular (BxTP). The biopsy was carried out under a radioscopy table. Each biopsy was submitted to computed tomography (TC) scan and bone cylinder measurements. The trephine trajectory, trephine entry point and lesion to anatomic structures in the path. The average dimensions of the bone obtained by the three methods were ideal for histologic study. The distance to the trephine entry point to mid line were bigger in BxPVf method, and BxTP method was smaller. The BxPVa and BxTP methods were practically equal in obtaining an ideal bone cylinder, and were most effective than BxPVf. The possibilities of trephine penetration through the vertebral canal, without spinal cord lesions are higher in BxPVa methods. The use of transpedicular methods showed higher spinal cord damage risk. The BxPVf method has higher incidence of useless biopsy whem the trephine penetrated outside vertebral body; and showed to be ineffective in obtaining an ideal bone cylinder in L1 and L2 and the iliac crist was one barreir for biopsy of the L5.
KEYWORDS: spine, biopsy, diagnostic imaging
Versão original aceita em Português Recebido em: 06/10/2004Aprovado em: 12/01/2005
ARTIGO ORIGINAL /
ORIGINAL ARTICLE
1Oncologista Ortopédico do Hospital XV/ H. do Trabalhador da UFPR - Mestre e Doutor em Medicina pela UNIFESP-EPM/SP. 2Prof. Associado e Chefe da Disciplina de
Ortopedia. Chefe do Setor de Tumores Músculo-Esqueléticos da Disciplina de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP– EPM/SP. 3
Ex-médicos residentes do Hospital XV – Setor de Ortopedia. 4Professor Adjunto e Chefe da Disciplina de Radiologia da UFPR. 5Professor da Disciplina de Anatomia
INTRODUÇÃO
O êxito do tratamento multidisciplinar das neoplasias musculoesqueléticas está estritamente ligado a um planeja-mento terapêutico adequado que se fundamenta em: estadiamento prévio por imagem,tanto local como à distân-cia, e confirmação do diagnóstico.
A confirmação do diagnóstico definitivo é sempre conse-guido pelo exame anátomo-patológico e o intuito da biópsia é prover material adequado para o diagnóstico histológico, de maneira segura e minimamente traumática, de modo a não interferir negativamente nos procedimentos terapêuticos fu-turos. Desta forma, sempre que possível deve ser realizada pela equipe responsável pelo tratamento definitivo.
Inicialmente, as biópsias da coluna eram realizadas por meio de cirurgia aberta; apesar desta técnica proporcionar material em quantidade satisfatória, mostrou certas limita-ções que incluíam maior risco de contaminação da região e trauma cirúrgico que limitava sua aplicação em pacientes com estado clínico desfavorável.
A técnica percutânea proporciona inúmeras vantagens: na maioria dos casos pode ser realizada com anestesia local; de forma ambulatorial; com incisão puntiforme e trauma cirúrgico mínimo; pequeno hematoma; menor tempo de cicatrização e possibilita realizar biópsias em lesões localizadas profundamente.
Esta técnica pode ser aspirativa ou por trefinas. A técni-ca aspirativa fornece células para confirmar o diagnóstico, e a técnica por trefinas fornece cilindros do tecido ósseo que possibilitam a análise tecidual, além da análise celular. Em 1934, Ball1 realizou a primeira série de biópsias percutâneas
na coluna vertebral, quando não havia parâmetro ou refe-rência de distância ou inclinação da agulha aspirativa. A partir deste estudo implantava-se a tendência da biópsia percutânea da coluna vertebral.
Com as publicações de Valls et al. (1948)2 e Ottolenghi3,4,
a biópsia da coluna vertebral tornou-se acessível, porque facilitou um procedimento, e se consagrou como método de escolha para biópsia da coluna vertebral, sendo comprova-da clinicamente por inúmeras publicações, mas com risco de complicações neurológicas e vasculares. No entanto, ao empregar este método, deve-se considerar que a morfometria de todos os pacientes submetidos a este procedimento é semelhante, e imutável durante o processo de envelheci-mento ou acometienvelheci-mento por alguma patologia5-8.
Com o desenvolvimento de diversos métodos de imagem, maior conhecimento das neoplasias ósseas, da anatomia ver-tebral, aprimorou-se a maneira de realizar a biópsia percutânea. Fica exata a área a ser biopsiada com baixo risco, mas não possibilita diagnóstico de 100% de certeza. Por outro lado a fluoroscopia, através da monitorização contínua do proce-dimento, permite taxas de diagnóstico semelhantes às obti-das com biópsias guiaobti-das por TAC.
No entanto, ainda não se determinou qual o melhor mé-todo de bbiópsia percutânea disponível: se a guiada por TAC, ou o método paravertebral de “Ottolenghi”, que em-prega distância e inclinações fixas; o método transpedicular, que utiliza o pedículo vertebral; o método paravertebral guiado por parâmetros anatômicos. A área do corpo
verte-bral atingida; a segurança relacionada a danos provocados pelo procedimento; o tamanho do cilindro ósseo e a distân-cia da linha média até o ponto de penetração da trefina de biópsia para determinar qual é a mais efetiva e segura, inde-pendente do método de imagem empregado, as vias de abor-dagem usadas são as que serão normalmente estudadas.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram utilizados seis segmentos de coluna lombosacra de ca-dáveres adultos (tronco), formalizados, brancos, masculinos, sem identificação da causa mortis, pertencentes à Disciplina de Anatomia Descritiva da Universidade Federal do Paraná. Os segmentos anatômicos de T12 – S1 foram avaliados no aparelho de ressonância magnética (RM) Elscint Prestige de 2.0 testa, em seqüência de T1, realizada com as peças em decúbito dorsal, sendo obtidos cortes sagitais e coronais de 3mm, a fim de identificar possíveis alterações anatômicas.
Após a realização de RM, estes espécimes foram submetidos à técnica de biópsia percutânea, por três diferentes métodos: 1) Método paravertebral orientado por parâmetros anatômicos (BxPVa);
2) Método transpedicular (BxTP);
3) Método paravertebral por referencial fixo3,4 (BxPVf).
Cada peça foi submetida à biópsia do lado direito e es-querdo, dos segmentos de L1 a L5, pelos autores (MFAM, JMJ, WT), orientados por intensificador de imagem General Eletric Estenoscopy model.
Trefina de biópsia
A trefina usada para a técnica percutânea pela via transpedicular ou paravertebral, com a possibilidade de reti-rada de cilindros ósseos com o diâmetro que varia de 2.0 mm a 3.0 mm, e de comprimento variável7, possui um sistema de
três guias e a trefina com mandril e restritor de progressão. O sistema de guias é composto de: guia #1 localizada na área da biópsia; guia #2 divulciona os tecidos ao redor para a pene-tração; guia #3 possibilita a penetração da trefina na área desejada e no paciente. Durante o procedimento este sistema permite introdução da trefina quantas vezes forem necessári-as, sem necessidade de se proceder a nova localização. Anatomia regional para a biópsia paravertebral orientada por parâmetros anatômicos
A área da biópsia está localizada inferior a lateral ao pedículo da vértebra. O ponto correto de penetração é encontrado da seguinte maneira: por uma linha projeta-da, partindo do ápice do processo articular superior da vértebra que desce perpendicularmente, até encontrar-se com uma linha traçada na cortical inferior do proces-so transverproces-so da mesma vértebra; na intercessão des-tas linhas é o espaço seguro para a biópsia (Fig.1).
Esta área forma um triângulo e é delimitada por: 1. Na parte superior pelo pedículo vertebral e pro-cesso transverso.
2. Lateralmente pela raiz da vértebra superior. 3. Medialmente pela raiz espinhal da vértebra corres-pondente.
Método de biópsia paravertebral por referencial anatômico (BxPVa)
O espécime foi posicionado em oblíquo, e a ampola de radioscopia posicionada perpendicular à área anatômica, a penetração da guia #1 é perpendicular ao centro da referên-cia anatômica até encontrar a cortical óssea. Com a correta localização da guia #3 procede a introdução da trefina.
Método transpedicular (BxTP)
O espécime é posicionado em oblíquo, o posicionamento como correto é quando há sobreposição da imagem da cortical do pedículo e circulo metálico da guia #3.
Método paravertebral por referencial fixo (BxPVf)
O espécime foi posicionado em decúbito dorsal horizon-tal, a régua de Ottolenghi era fixada no processo espinhoso da vértebra e a barra-guia para penetração numa distância de 6,5 cm de linha média e num ângulo de 45o com a horizontal.
Introduzido através da barra-guia a guia #1 até tocar o corpo vertebral, retirado da barra-guia e procede a introdução do sistema e da trefina. Introdução da guia #2 através da guia #1. Introduzido a guia #3, retira-se o conjunto das guias #1 e #2, segue-se a introdução da trefina a cortical óssea.
Figura 1
Exemplo radiográfico que visualiza a área para a penetração da trefina no corpo; esta área de segurança é lateral e inferior ao pedículo vertebral, na confluência de uma linha que inicia no ápice da faceta articular da vértebra que será biopsiada, e progride inferior e perpendicular até cruzar por uma linha que passa pelo córtex inferior do processo transverso
Figura 2
Gabarito aplicado sobre os cortes axiais da TC, dividindo o corpo vertebral em 31 partes, iniciando pela letra “a” no extremo anterior e lateral direito do corpo vertebral e seguindo em ordem alfabética para lateral esquerda e extremo posterior. Os pontos de penetração da biopsia dos elementos posteriores foram divididos em quadro áreas bilateralmente, representadas pelos números, sendo “1” no extremo lateral e “4” na região central. As áreas fora do corpo vertebral foram designadas como “x”, e o canal medular foram designadas pelas letras “r” e “s”
Para análise das medidas do tamanho dos cilindros ósseos, estes foram
divididos em três subtipos:
PADRAO A – Cilindro ósseo > 10mm, amostra ideal.
PADRAO B – Cilindro ósseo e” 5 e d” 10mm, amostra efetiva não ideal. PADRAO C – Cilindro ósseo < 5mm, amostra inadequada.
MENSURAÇÃO
Os cilindros ósseos foram medidos quanto ao comprimento e utilizaram paquímetro de marca MITUTOYO® com
preci-são de 0,02mm. A mensuração da distância do ponto de entrada das biópsias até a linha média da coluna lombar foi feita com o mesmo paquímetro. Após estas mensurações, os espécimes de cadáveres foram submetidos ao exame Tomografia Axial Computadorizada (TAC) da marca Marconi Elscint CTTWIN, sendo realizados cortes sagitais e axiais de 3 mm, para estudo do trajeto da biópsia e área do corpo atingida. Sobre cada corte axial foi aplicado um gabarito, dividindo o corpo vertebral em trinta e uma partes (Fig. 2).
Para determinar a segurança de cada técnica, em relação ao risco de lesão medular e estruturas adjacentes ao corpo verte-bral, descreveu-se uma área atingida pela biópsia como a ideal; a partir desta, foram divididas em cinco classes (Figs. 3 a 5):
CLASSE I – Técnica segura; biópsia atingiu área ideal,
le-tras: K, F, B, N, H, C.
CLASSE II – Técnica segura; biopsia efetiva e não ideal,
letras: A, E ,J,O, I, D.
CLASSE III – Biópsia não efetiva, fora do corpo vertebral,
demarcada pela letra X.
CLASSE IV – Biópsia efetiva, o trajeto tangencia ou rompe
a parede do canal medular, letras G,L e M.
Figura 5
Exemplos de biópsia visualizados pela TAC do corpo vertebral de L1, onde se demonstra o trajeto percorrido da BxPVa a esquerda classe I, e a direita BxPVf demonstrando uma biópsia de classe II
Figura 4
Exemplos de biópsia visualizados pela TAC do corpo vertebral de L3: visualiza-se à direita e a esquerda , o trajeto percorrido pela trefina na BxPVa, exemplo de uma biópsia de Classe I
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Análise de variância e a comparação entre as medidas atra-vés do método de Friedman9.
RESULTADOS
1. Em relação à segurança e trajeto dos três métodos de biopsia.
BxPVf: 20 (33,3%) classe I; 18 (30%) classe II; 19 (31,7%) classe III; 1 (1,7%) classe V e 2 (3,3%) classe IV. BxPVa: 30 (50%) classe I; 24 (40%) classe II; 2 (3,3%)
classe III; 3 (5%) classe IV e 1 caso (1,7%) classe V. BxTP: 34 (56,7%) classe I; 16 (26,7%) classe II; 5 (8,3%)
classe III; 2 (3,3%) classe IV e 3 (5%) classe V.
2. Tamanho do cilindro
BxPVf: 37 (61,6%) padrão A; 14 (23,3%) padrão B e 9 (15%) padrão C; o tamanho médio foi de 11,49 mm, variando de 0 a 21,9 mm, (± 7,97).
BxPVa: 38 (63,3%) padrão A, 22 (36,7%) padrão B; e nenhum caso do padrão C. O tamanho médio foi de 11,67mm, variando de 5 mm a 26 mm, (± 4,55). BxTP: 40 (66,7%) padrão A; 19 (31,7%) padrão B; 1 (1,7%)
padrão C. O tamanho médio foi de 13,9mm, variando de 4,6 mm a 32,7 mm, (± 6,36).
Na análise estatística entre os três métodos houve diferença significante entre os BxPVf e BxTP (p<0.0269).
Figura 4
Exemplos de biópsia visualizados pela TAC do corpo vertebral de L3: visualiza-se à esquerda o trajeto percorrido pela trefina demarcado pelo tubo de polipropileno, mostrando uma BxPVf, Classe II. À direita, visualiza-se o trajeto da BxTP, exemplo de biópsia da Classe I
3. Distância da linha média (DLM) BxPVf, variando de 46,8 mm a 61 mm, média de 53,66 mm, (± 3,97). BxPVa, variando de 22,1 mm a 53,7 mm, média de 34,35 mm, (± 7,01). BxTP, variando de 17 mm a 43,5 mm, média de 22,53 mm, (± 7,59).
Houve diferença estatística significante entre os três métodos (p<0,000). Na análise isolada de cada segmento lombar, também houve diferença significativa em todos os níveis. (p<0,00001).
4. O trajeto e a zona de segurança em cada segmento lombar Primeira Vértebra Lombar – L1:
BxPVf: 3 (25%) classe I; 2 (16,7%) classe II e 7 (58,3%) classe III.
BxPVa: 7 (58,3%) classe I; 4 (33,3%) classe II e 1 (8,3%) classe IV.
BxTP: 8 (66,7%) classe I; 2 (16,7%) classe II; 1 (8,3%) classe IV e 1 (8,3%) classe V.
Segunda Vértebra Lombar – L2:
BxPVf: 2 (16,7%) classe I; 4 (33,3%) classe II e 6 (50%) classe III. BxPVa: 8 (66,7%) classe I e 1 (8,3%) nas classes II; III; IV e V.
BxTP: 10 (83,3%) classe I; 1 (8,3%) classe II e 1 (8,3%) classe V.
Terceira Vértebra Lombar – L3:
BxPVf: 4 (33,3%) classe I; 3 (25%) classe II e 5 (41,7%) classe III.
BxPVa: 6 (50%) classe I; 5 (41,7%) classe II e 1 (8,3%) classe IV.
BxTP: 8 (66,7%) classe I; 3 (25%) classe II e 1 (8,3%) classe III.
Quarta Vértebra Lombar – L4:
BxPVf: 7 (58,3%) classe I; 2 (16,7%) classe II; 2 (16,7%) classe III e 1 (8,3%) classe IV.
BxPVa: 6 (50%) classe I; 5 (41,7%) classe II e 1 (8,3%) classe IV.
BxTP: 5 (41,7%) classes I e II; e 2 (16,7%) classe III.
Quinta Vértebra Lombar – L5:
BxPVf: 4 (33,3%) classe I; 5 (41,7%) classe II e 1 (8,3%) classes III, IV e V.
BxPVa: 3 (25%) classe I; 9 (75%) classe II.
BxTP: 3 (25%) classe I; 6 (50%) classe II; 1 (8,3%) classes III, IV e V.
5. A relação do tamanho do cilindro e dos tipos de biópsia
Nas 84 biópsias da classe I, o tamanho médio pelo BxPVa foi de 10,8 mm, no BxPVf de 14,3 mm, e no BxTP de 15,2 mm. Verificou-se diferença significativa entre os BxPVf e BxTP (p=0,031).
Nas biópsias das classes II; III; IV e V, não foram encon-tradas diferenças significantes.
6. Trajeto da biópsia e zona de segurança
Análise comparativa do BxPVf com BxPVa
Houve diferença estatística significativa nas classes I (p=0,0304); classe III (p=0,0000) e classe IV (p=0,0304). Na análise da classe II (p=0,1278) e da classe V (p=1,0) não houve diferenças (Tabela 1).
Análise comparativa do BxPVf com BxTP
Houve diferença estatística nas classes I (p=0,0052); classe III (p=0,0) e classe V (p=0,0). Na análise da classe II houve equivalência estatística (p=0,5133). Não houve diferença estatística em relação à classe IV (p=1,0) (Tabela 2).
Análise comparativa do BxPVa com BxTP
Houve diferença significativa nas classes II (p=0,0304); classe III (p=0,0); classe IV (p=0,0304) e classe V (p=0,0000). Na análise da classe I houve equivalência estatística (p=0,5123) (Tabela 3).
Tabela 1- Estudo comparativo do trajeto e zona de segurança dos BxPVf e BxPVa
BxPVf BxPVa Total p-valor
Classe I 20 30 50 0,0304 Classe II 18 24 42 0,1278 Classe III 19 2 21 0,0000 Classe IV 2 3 5 0,0304 Classe V 1 1 2 1,0000 Total 60 60 120
