ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PACIENTES CRÍTICOS

SIMONE SANTANA PINHEIRO

ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS PARA

TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PACIENTES

CRÍTICOS

Artigo apresentado á Atualiza Associação Cultural como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em UTI sobre orientação do profº Dr. Fernando Reis do Espírito Santo.

SALVADOR

2013

ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS PARA

TROMBOEMBOLISMO VENOSO EM PACIENTES

CRÍTICOS

1 Simone Santana Pinheiro _{2 Fernando Reis do Espírito Santo ( Orientador)}

RESUMO

Este estudo aborda sobre tromboembolismo venoso (TEV) que é uma doença caracterizada pela formação de trombos de forma oclusiva total ou parcial em veias do sistema venoso. A ocorrência de TEV acarreta um substancial aumento da morbimortalidade dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI). O objetivo desse estudo foi evidenciar a

partir da literatura as estratégias preventivas para pacientes com risco de TEV em UTI.

Trata-se de uma pesquisa do tipo exploratório de caráter qualitativo e bibliográfico. Está pesquisa foi feita através de consulta a artigos científicos selecionados através de busca no banco de dados BIREME, LILACS, SIELO a partir das fontes Medline, Lilacs e Livros, nos períodos de 2000 a 2011. Os resultados deste estudo demonstram que a prevenção do TEV muitas vezes não é realizada de maneira adequada para este grupo de pacientes, porém quando adequada, a taxa de TVP diminui e os pacientes que não recebem profilaxia constituem um grupo de alto risco, com incidência variando de 25% a 31%. Conclui-se que as estratégias preventivas diminuem as ocorrências de TEV nos pacientes críticos, reduzindo assim os índices de mortalidade.

Palavras-Chave: Tromboembolismo Venoso, Estratégias Preventivas, Unidade de Terapia Intensiva, Paciente crítico.

________________________

1 Enfermeira Graduada pela Faculdade de Tecnologia e Ciências E-mail: spmony@hotmail.com

2 Doutor em educação pela PUC/ SP. Professor da UFBA E-mail: fres.nando@uol.com.br

1. INTRODUÇÃO



O tromboembolismo venoso (TEV) consiste na presença de um trombo em uma veia profunda, obstruindo o fluxo sanguíneo total ou parcialmente, mais as alterações inflamatórias na parede venosa. É divida em duas categorias: Trombose venosa da perna, onde o trombo fica confinado nas veias profundas e Trombose venosa proximal, onde o trombo se aloja em veias poplítea, femoral ou ilíaca, com pior prognóstico. Apesar de atingir pessoas hígidas,

comumente está relacionada a outras doenças clínicas ou cirúrgicas1-4.

Os processos fisiopatológicos dos trombos ocorrem no sistema venoso, habitualmente se formam em áreas de estase, sendo ricos em hemácias, fibrina, e pobres em plaquetas. A tríade de Virchow em 1856 é aceita até os dias atuais como base da fisiopatologia da TEV quando o patologista alemão Rudolf Virchow que descreveu a tríade clássica composta por: lesão da parede: pode ser por agressão direta, ação de imunocomplexos e endotoxinas; estase venosa que tem como causa duas variáveis: a velocidade e o volume do retorno venoso; hipercoagulabilidade: resultado do efeito de fatores de risco e fatores desencadeantes, que levam a um desequilíbrio do sistema de coagulação-anticoagulação-fibrinólise, cujo resultado

final é a formação de um trombo em determinado segmento venoso1.

Clinicamente a trombose apresenta-se como edema, dor e aumento do volume do membro com empastamento muscular. Ao realizar o exame físico de grande relevância, deve-se investigar assimetria em membros inferiores e os sinais de Homans (dor a dorsiflexão do pé) e

de Bandeira (empastamento da musculatura da panturrilha)4.

As principais complicações da TEV são a EP e a síndrome pós-TEV, cuja maior sequela é a hipertensão venosa, secundária à obstrução venosa residual e insuficiência valvar. Esta, geralmente, decorre da lise ou recanalização incompleta do trombo e se desenvolve ao longo de vários meses e pode se desenvolver mesmo em segmentos venosos não diretamente envolvidos no processo trombótico, sugerindo que o mecanismo pela qual a insuficiência

A incidência da insuficiência valvar é muito reduzida naqueles indivíduos que apresentam lise precoce do trombo, o que contribui para preservar a função valvar, do contrário, a persistência da obstrução aumenta sua gravidade. Outra complicação da TEV é o TEP, responsável por elevado número de óbitos. Se a restauração da circulação pulmonar for parcial, haverá risco de evolução para hipertensão pulmonar (HP) crônica, cuja sobrevida será reservada em 10anos. O uso de trombolíticos no TEV poderá promover a lise do trombo e restabelecer a circulação pulmonar com consequente redução da HP e melhora da função do ventrículo direito. Além disso, a sua ação sobre os trombos venosos profundos poderá também reduzir

os riscos da síndrome pós-TEV 9.

Todo paciente de risco para TEV deve receber alguma forma de profilaxia, que pode ser feita através de medidas farmacológicas, não farmacológicas ou associação de ambas. Os métodos profiláticos foram divididos em dois grandes grupos: as medidas mecânicos como: meias elásticas de compressão gradual (MECG); compressão pneumática intermitente(CPI) e os farmacológicos como : heparina de baixo peso molecular( HBPM) e heparina não- fracionada(HNF),

.

O paciente crítico deve ser alvo de atenção diferenciada não somente pelo alto risco, mas também em função da multiplicidade de variáveis como sua patologia de base dentre outros fatores que propiciam o desenvolvimento do TEV, podendo assim, influenciar na tomada de decisão a respeito da estratégia que será implementada. As mais recentes diretrizes enfatizaram a necessidade de atenção da escolha profilática nos pacientes críticos com risco particularmente elevado.

 Justificativa

O paciente crítico deve ser alvo de atenção diferenciada pelo alto risco, em função da multiplicidade de variáveis que podem influenciar na decisão a respeito da profilaxia. A maioria dos pacientes admitidos em terapia intensiva apresenta múltiplos fatores de risco para tromboembolismo venoso, que precedem ou se desenvolvem durante a internação como sepse, imobilização, sedação, ventilação mecânica e dentre outros que expõe o paciente a tal risco.

Este estudo faz-se relevante na contribuição da equipe de enfermagem, para fins de melhor orientação sobre profilaxia da TEV, onde serão abordados os principais trabalhos publicados e as diretrizes a respeito da profilaxia, sugerindo assim, estratégias preventivas para a diminuição da ocorrência de TEV em pacientes críticos com métodos que facilitam a sua aplicabilidade na prática, para que estas estratégias sejam usadas com eficácia e de forma adequada pela equipe multiprofissional.

 Problema

Quais as estratégias preventivas para pacientes com risco de tromboembolismo venoso em UTI?

 Objetivo

Evidenciar, a partir da literatura as estratégias preventivas para pacientes com risco de tromboembolismo venoso em UTI.

 Metodologia

Trata-se de uma pesquisa do tipo exploratória de caráter qualitativo e bibliográfico . A pesquisa de caráter qualitativa foi adequada a este estudo, pois como afirma Vieira e Tibola (2005), é capaz de desvendar questões subjetivas do pensamento humano. Neste método, há uma valorização da novidade, do tema e dos aspectos que permanecem inconscientes (FREITAS; CUNHA; MOCAROLA, 1996). Ainda, é adequado, pois favorece uma melhor compreensão do contexto do problema (MALHOTRA, 2001).

Malhotra (2001, p. 106) afirma sobre a pesquisa qualitativa: “um tipo de pesquisa que tem como principal objetivo o fornecimento de critérios sobre a situação-problema enfrentada pelo pesquisador e sua compreensão”. Por isso, o pesquisador, ao trabalhar com pesquisas qualitativas, deve ter amplo conhecimento do tema e saber que, de acordo comas respostas recebidas, o foco da investigação pode suscitar novas perguntas e considerações.

O levantamento bibliográfico foi apoiado na necessidade de construir conhecimentos na área de saúde a partir do reconhecimento do estado atual da produção científica sobre a temática e sua efetivação prática.

Como fonte de pesquisa, foi feita uma busca em livros e artigos brasileiros de enfermagem, sobre o objetivo de estudo em questão através da Biblioteca virtual de saúde no site da BIREME (Biblioteca Regional da Medicina) utilizando-se das bases de dados da LILACS (Literatura Latino-Americaca e Do Caribe Em Ciências da Saúde), a SIELO (Scientific Eletronic Library Online) e BDENF (Biblioteca Brasileira de Enfermagem).

O acesso aos artigos foi realizado através dos descritores: Tromboembolismo Venoso; estratégias preventivas; Unidade de Terapia Intensiva; paciente critico. Como critério de inclusão foram selecionados estudos que se tratam dos aspectos relacionados aos descritores deste estudo no período compreendido de 2000 até 2011. Na busca foram encontrados artigos que abordavam pacientes com perfil de UTI e pacientes com perfil clinico diferenciado, sendo exclusos os artigos que abordavam pacientes com perfil clinico diferenciados e os publicados em outros idiomas que não a língua portuguesa, e artigos não disponíveis na íntegra para consulta.

Foi feita uma leitura preliminar dos temas e posteriormente os resumos relacionados com o objetivo do estudo. A análise de dados foi feita através da literatura crítica dos artigos na íntegra para selecionar os dados relevantes ao estudo e identificar os aspectos mais importantes e identificando os textos que abordavam as estratégias preventivas para pacientes com risco de TEV em Unidade de Terapia Intensiva.

2. REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Fatores de risco para TEV em pacientes críticos

A profilaxia do TEV é extremamente importante para se evitar, na fase aguda, perda de vidas por tromboembolismo pulmonar e, cronicamente, as sequelas posteriores da TEV. Todo paciente internado em terapia intensiva deve receber algum tipo de tratamento preventivo,

seja com emprego de medidas farmacológicas, mecânicas ou de forma associada. É importante analisar os fatores de riscos existentes, dar um peso diferenciado a cada fator e então determinar o real risco de cada paciente, definindo, então qual a melhor forma de

profilaxia1-6.

Por meios de consensos internacionais para prevenção de TEV consegui-se estabelecer tabelas com diversos fatores de risco para doenças trombóticas venosa, agrupando esses fatores de modo que tivesse uma pontuação, cujo somatório permitiria dividir os pacientes em baixo, moderado e alto risco para TEV. A parir dessa classificação, estabeleceu-se uma padronização para profilaxia do TEV, de modo que pusesse ser aplicado em qual quer unidade de terapia

intensiva6.

A TEV é hoje considerada de natureza multifatorial, com associação e sinergismo de fatores constitucionais e adquiridos, com possibilidade de ocorrência de episódios de desequilíbrio da homeostase da coagulação em direção à trombose venosa. Pacientes com pelo 48 horas de internação, imobilidade prolongada no leito, insuficiência respiratória com prótese ventilatória e pressão positiva intratorácica, insuficiência cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, pós-operatório de cirurgia de alto risco, cateterizações venosas, câncer, patologia de base, terapias invasivas, perfusão tissular ineficaz, entre outras, são condições bem definidas e muitas vezes aditivas de risco para o desenvolvimento de estados adquiridos de

hipercoagulabilidade, que resultam em TVP 6.

A Tabela 1 apresenta os diversos fatores de ricos para TEV em pacientes críticos, bem como peso que deve ser dado a cada um, de modo que se possa classificar cada paciente de acordo com seu risco.

Tabela 1. Fatores de risco para ocorrência da TEV em paciente crítico9.

Fatores clínicos de riscos Números de pontos

1. Historia familiar de TEV 1

2. Idade ≥ 40 anos 2

3. Imobilização 1

5. Edemas, úlceras e estase em MMII 2

6. Ventilação mecânica 1

7. IAM complicado 1

8. Cateteres Centrais e Swan-Ganz 2

9. ICC de classe III e IV 2

10. Neoplasias 2

11. Sepse 2

Total de pontos = Aplique a soma da tabela 2

IAM: infarto agudo do miocárdio; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; AVC-I: acidente vascular cerebral isquêmico; MMII: membros inferiores; TEV: tromboembolismo venoso.

Conforme consensos que propuseram classificar os pacientes em três níveis de risco como: baixo, moderado e alto risco, que será descrito na Tabela 2. Podemos verificar com base nessa classificação a importância do emprego da profilaxia da TEV nos pacientes considerando

como de risco moderado e alto 4.

Desse modo em pacientes com baixo risco, com menos de 40 anos e sem outros fatores de riscos é recomendado o uso de medidas gerais, tais como deambulação precoce e hidratação adequada, associada ou não a medidas mecânicas. Naqueles com mais de 40 anos em

pós-operatório e que apresentam vários fatores de ricos associados, este passa ser alto risco 9.

Todos os pacientes críticos são considerados, em relação à ocorrência de TEV, no mínimo de

risco moderado.Para estes pacientes a decisão em relação ao tipo de profilaxia a ser utilizada

deve levar em consideração a avaliação de risco onde este indica o uso de medidas mecânicas ou farmacológica, além das gerais, e que essas estratégias sejam usadas de forma correta pelos profissionais de saúde, que a escolha do método a ser usado seja ideal para o paciente de acordo com seu risco, conforme mostra a tabela 2.

2.1.2 Métodos profiláticos para TEV

Para fins de melhor orientação para profilaxia do TEV em terapia intensiva, consideramos dividir os métodos profiláticos em dois grandes grupos: os físicos (mecânicos) e os

farmacológicos. Além disso, devemos sempre lembrar, dos cuidados gerais ao paciente: hidratação adequada, deambulação precoce e movimentação dos membros (ativo e passivo) elevação dos membros inferiores, fisioterapia, são amplamente aplicáveis e de Baixo custo, melhorando o fluxo sanguíneo venoso femoral e diminuindo a incidência de TVP, especialmente em idosos. Tais medidas deveriam ser prescritas para todos os pacientes

criticamente enfermos 6-4.

Tabela 2. Profilaxia para TEV em paciente crítico, conforme números de pontos 9

A instituição de profilaxia para TEV na presença de situações reconhecidas de risco constitui-se em medida custo-efetiva, constitui-sendo amplamente recomendada por comitês normativos internacionais. Em estudo envolvendo pacientes criticamente enfermos, a profilaxia da TEV com heparina não-fracionada reduziu a incidência de TVP de 29% para 13%. Goldhaber, em revisão recente, recomenda que todos os pacientes internados em unidades de tratamento intensivo sejam submetidos a medidas físicas, preferencialmente com meias elásticas de

compressão graduada 8.

O uso de medidas farmacológicas deve ser avaliado com cautela, principalmente nos casos com maior risco de sangramento ou trombocitopenia. O método ideal de profilaxia deve ser seguro e efetivo, com mínimo de efeito colateral ou adversos, fácil de administrar, de baixo custo, aceitável para pacientes e profissionais de saúde.

As medidas mecânicas como Meias de compressão graduada (MECG), são úteis por serem simples no uso, baratas e podem ser combinadas com outras formas de profilaxia, medicamentosa ou compressão pneumática externa. As meias de compressão gradual são utilizadas com 18mmhg nos tornozelos, 14 mmhg nas panturrilhas, 8 mmhg no joelho e 10mmhg na porção distal da coxa e 8mmhg na proximal, produzindo aumento de 36% na

velocidade de fluxo da veia femoral 6.

Risco baixo (≤ 1 ponto) Risco moderado (2-4 pontos) Risco alto (> 4 pontos)

Medidas gerais, podendo-se associar medidas mecânicas.

Medidas gerais, associadas a medidas

mecânicas/farmacológicas.

Medidas gerais, associadas a medidas mecânicas e medidas

A compressão pneumática intermitente (CPI) utiliza uma bota pneumática colocada em cada panturrilha, inflando e esvaziando ritmicamente, esvaziando o sangue das panturrilhas e aumentando o fluxo ma veia femoral. Em paciente com contraindicação formal de anticoagulação como em pacientes neurocirúrgicos é um mecanismo bastante eficiente,

principalmente quando associado à MECG 6.

Quando se avalia de maneira isolada apenas a população de pacientes críticos a literatura é extremamente escassa em relação aos métodos mecânicos de profilaxia. Recentemente foi publicado um estudo que avaliou a eficácia do uso de CPI em pacientes com alto risco para a ocorrência de TEV internados em UTI cirúrgica. Este estudo incluiu 38 pacientes com contraindicação absoluta para o uso de heparina. Todos os pacientes foram submetidos, na ocasião da alta da UTI, à realização de ultrassonografia com Doppler nos membros inferiores,

sendo que nenhum apresentou evidência de TEV 4.

Apesar de já ter sido demonstrado que em pacientes críticos vitimas de trauma crânio-encefálico ou lesão raqui-medular o uso de CPI tem a mesma eficácia que a profilaxia com HBPM para a prevenção da ocorrência de TEV estes métodos ainda não foram

adequadamente investigados em pacientes críticos não cirúrgicos 9.

Os métodos farmacológicos como heparina de baixo peso molecular (HBPM) demonstrou através de grandes números de estudos aleatórios, envolvendo pacientes críticos, ser o método mais eficiente para prevenção do TEV. Nos pacientes de alto risco para ocorrência de TEV, conforme especificado na tabela 1, a HBPM parece ser mais eficiente do que a heparina não fracionada (HNF). Além disso, a HBPM apresenta maior comodidade posológica – apenas uma aplicação diária – e a ocorrência de plaquetopenia induzida por heparina é substancialmente menor quando comparada a HNF. Para estes pacientes a decisão em relação ao tipo de heparina a ser utilizada deve levar em consideração a avaliação do risco de

sangramento conforme mostra a tabela 3 9-10.

2.1.3 Dosagem do fator anti-Xa para monitoramento e eficácia da profilaxia farmacológica.

A utilização da dosagem do fator anti-Xa para monitoramento da eficácia da HBPM nos pacientes críticos foi pouco estudada. Grande atenção tem sido dada aos pacientes com

insuficiência renal (IR), tendo em vista o potencial risco de acúmulo do fármaco. Apesar da pouca evidência científica envolvendo o tema, a monitorização com a dosagem do fator anti-Xa tem sido recomendada para dois grupos: pacientes com insuficiência renal avançada

(definida por depuração de creatinina menor que 30 mL/min) e pacientes obesos 9.

Outras situações comumente encontradas em pacientes críticos – como o baixo débito cardíaco e o edema do tecido subcutâneo – potencialmente podem influenciar na biodisponibilidade da HBPM. A hipótese de que a diminuição da perfusão tecidual poderia interferir na absorção da HBPM, tendo em vista que o fármaco é administrado por via

subcutânea, ainda não foi adequadamente investigada 6.

Em relação ao potencial prejuízo da absorção do fármaco devido ao edema do tecido subcutâneo, um estudo recente realizado com pacientes críticos, mostrou que a presença de edema subcutâneo não interfere na atividade da HBPM medida através da dosagem do fator anti-Xa. Além deste, apenas outros dois estudos aleatórios utilizaram a dosagem sérica do fator anti-Xa para avaliação da eficácia da profilaxia em pacientes críticos. Em ambos, o enfoque foi o risco do acúmulo do fármaco nos casos de insuficiência renal, sendo que nenhum deles contemplou pacientes com baixo débito cardíaco. Recentemente foi publicado um estudo mostrando que a monitorização do uso da HBPM com a dosagem do fator anti-Xa

em pacientes críticos parece ser útil, sobretudo naqueles com baixo debito cardíaco 6.

Tabela 3 – Recomendações farmacológicas para Profilaxia de TEV em Pacientes Críticos 9,6.

Riscos de Sangramento Riscos de Eventos

Trom-boembólicos

Profilaxia farmacológica Recomendada

Baixo Moderado Heparina não fracionada

5000UI, por via subcutânea a cada 12/12 horas.

Baixo Alto risco* HBPM (dose varia com o

tipo de HBPM utilizada)

Alto Moderado Profilaxia mecânica com

CPI

Alto Alto risco Profilaxia mecânica com

CPI

*Alto Risco: definido pela ocorrência de pelo menos um destes fatores: trauma, lesão medular, pós-operatório de cirurgia ortopédica, neoplasias.

Conforme protocolos foram estabelecidos algumas recomendações para indicação do método

profilático de que ira ser utilizado em pacientes com risco te TEV em UTIs. Já na admissão os

pacientes devem ter o risco de eventos tromboembólicos avaliado e a profilaxia deve ser

iniciada o mais breve possível 3.

As decisões a respeito do tipo de profilaxia (mecânica ou farmacológica) devem ser individualizadas, levando-se em consideração o risco de sangramento e de eventos tromboembólicos, Tabela 3. Em geral, é preferível o uso de prevenção farmacológica, entretanto, para os pacientes com alto risco de sangramento a profilaxia com métodos mecânicos (preferencialmente CPI) deve ser inicialmente utilizada. O risco de sangramento deve ser avaliado diariamente e, uma vez diminuído, a prevenção farmacológica deve ser

instituída3, 4,7.

Alguns consensos destacaram que a investigação diagnóstica com a utilização da ultrassonografia com Doppler ou qualquer outro método de avaliação objetiva para pacientes assintomáticos adequadamente tratados não é recomendado. Entretanto, para pacientes de alto risco que não receberam profilaxia adequada antes ou durante a internação em UTI, uma avaliação com USG Doppler deverá ser realizada. Da mesma forma pacientes com sinais clínicos sugestivos de TEV devem ser submetidos à realização da USG com Doppler nos

membros inferiores3, 4.

Dessa forma os profissionais de enfermagem, devem está aptos e serem conhecedores dos protocolos e das estratégias para o cuidado preventivo do paciente crítico que apresentam alto risco para ocorrência de complicações tromboembólicas, entretanto, foi evidenciado que a prevenção do TEV muitas vezes não é realizada de maneira adequada para este grupo de pacientes. No entanto, estudos têm demonstrado que programas de educação e conscientização resultam em aumento do uso da profilaxia da TVP nos pacientes internados.

3. CONCLUSÃO

Foi possível evidenciar através de artigos e protocolos a relevância da aplicabilidade das estratégias preventivas no TEV em paciente criticamente doente de modo precoce onde o mesmo está exposto, ou já possui um fator de risco para o evento trombótico. A eficácia na terapêutica preventiva está diretamente relacionada ao quadro clínico do paciente, a uma investigação diagnóstica adequada e ao cuidado individualizado em definir o método e a

conduta que será aplicada para cada paciente com risco de TEV, minimizando assim os efeitos adversos e complicações como embolia pulmonar, levando o paciente a um risco de morte.

Apesar da eficácia da profilaxia do TEV já ter sido comprovada em diversos estudos, ainda assim, continua sendo pouco usada no ambiente de terapia intensiva. Quanto à adequação da profilaxia, pode-se verificar que mesmo com a disponibilidade de vários esquemas

preventivos farmacológicos ou mecânicos, nem sempre eles são seguidos e implementados

como rotinas em UTI, demonstrando assim a real necessidade de reciclar, orientar e conscientização dos profissionais de saúde quanto a relevância da aplicabilidade dos métodos e seu uso correto em paciente crítico.

Entretanto, esta pesquisa concluiu que existe uma escassez de estudos voltados para está população, em especial aos métodos não farmacológicos, cujas particularidades levam a recomendações específicas em relação ao diagnóstico e tratamento. A avaliação, a percepção e supervisão do enfermeiro no cuidado direto do paciente são de grande relevância desde á admissão até a sua alta, reduzindo assim, as complicações e mortalidade dos pacientes com risco para tromboembolismo venoso em unidades de terapia intensiva.

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PREVENTIVE STRATEGIES FOR CRITICAL VENOUS THROMBOEMBOLISM IN PATIENTS

ABSTRACT

This study focuses on venous thromboembolism (VTE) is a disease characterized by the formation of occlusive thrombi form in the veins of all or part of the venous system. The occurrence of VTE leads to a substantial increase in morbidity ¬ mortality of patients admitted to intensive care units (ICU). The aim of this study was to demonstrate, from the literature preventive strategies for patients at risk of VTE in ICU. It is a research-type exploratory qualitative and literature. This research was done by consulting the scientific articles selected by searching the database BIREME, LILACS, Sielo from Medline, Lilacs and Books, for the periods from 2000 to 2011. The results of this study demonstrate that prevention of VTE is often not performed adequately for this group of patients, but when appropriate, reduces the rate of DVT and patients not receiving prophylaxis are a high risk group, with an incidence ranging 25% to 31%. It is concluded that the preventive strategies reduce the occurrences of VTE in critically ill patients, thus reducing the mortality.

Keywords: Venous Thromboembolism, Preventive Strategies, Intensive Care Unit, Patient critic.