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Artigo Original. Henrique N. Mansur 1, Jorge Roberto P. Lima 2, Jefferson da S. Novaes 1,3. e Desportos UFJF; 3 Universidade Federal do Rio de Janeiro

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RESUMO

Objetivo: Comparar o nível de atividade física e o Risco Cardiovascular (RCV) dos pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em estágio 3, 4 e 5 na pré-diálise. Métodos: A amostra compôs-se de 83 pacientes com DRC, estágio 3, 4 e 5 na pré-diálise, que, através do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), foram divididos em Grupo Ativo (A) e Grupo Sedentário (S). Analizaram-se as características demográficas e o RCV através do protocolo da American Heart Association (2001) e, após as análises, foi comparado o RCV entre os grupos A e S. Resultados: Os grupos A e S não obtiveram diferenças significativas quanto às variáveis do RCV. Porém, quando calculou-se a pontuação do RCV referentes aos dois grupos, observou-se diferença significativa (A= 17,1 ± 7,28 e S= 23,3 ± 9,21). Observou-se também que, quanto maior o estágio da DRC, menor o nível de atividade física e maior o RCV. Conclusão: Os fatores de RCV analisados separadamente são independentes dos níveis de atividade física em pacientes com DRC em estágio 3, 4 e 5 na pré-diálise. Na avaliação da pontuação referente ao RCV, observou-se que o grupo A teve menos risco que o grupo S. Assim, acredita-se que a prática de atividade física acredita-seja suficiente para melhorar o RCV dessa população. Porém, talvez acredita-seja necessário um programa de atividade física sistematizado e controlado para observar melhoras nas variáveis referentes ao RCV.

Descritores: Atividade física. Doença renal crônica. Risco cardiovascular.

ABSTRACT

Objective: To compare the physical activity levels and cardiovascular risk in patients with chronic renal disease, stages 3, 4 and 5, not yet on dialysis. Methods: The study sample consisted of 83 patients in stages 3, 4 and 5 of chronic renal disease, and not yet on dialysis. Using the Physical Activity

International Questionnaire they were divided into Active and Sedentary Groups. Demographic characteristics and cardiovascular risk were evaluated using the American Heart Association protocol (2001) and after these evaluations the cardiovascular risk was compared among active and sedentary groups.

Results: The active and sedentary groups did not show significant differences in cardiovascular risk variables. However, when the score for cardiovascular

risk was calculated for the two groups, there was a significant statistical difference (A= 17.1 ± 7.28 and S= 23.3 ± 9.21). We also observed that there was a correlation between CKD stages and physical activity levels and cardiovascular risk. Conclusions: The cardiovascular risks analyzed separately are independent from the physical activity levels in pre-dialysis chronic renal disease patients, stages 3, 4 and 5. When the risk cardiovascular scores were available, we observed lower numbers in the active group than the sedentary group. Thus, we believe that physical activity is sufficient to improve the cardiovascular risk in these patients. However, a controlled physical activity program would be recommended in order to improve the cardiovascular risk in this population.

Keywords: Physical activity. Renal chronic disease. Cardiovascular risk.

Nível de Atividade Física e Risco Cardiovascular de Pacientes com

Doença Renal Crônica

Physical Activity Levels and Cardiovascular Risk in Patients with

Chronic Kidney Disease

Henrique N. Mansur

1

, Jorge Roberto P. Lima

2

, Jefferson da S. Novaes

1,3

1Procimh – Programa Stricto Senso de Ciências da Motricidade Humana – UCB – RJ; 2Faculdade de Educação Física

e Desportos – UFJF; 3Universidade Federal do Rio de Janeiro

Recebido em 03/09/07 / Aprovado em 05/11/07

Endereço para correspondência: Henrique Novais Mansur Av. Independência 2.435/202 Juiz de Fora, MG

Tels.: (32) 3213-8442/ 9106-8864 E-mail: hnmansur@ig.com.br

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INTRODUÇÃO

Pacientes portadores de Doença Renal Crônica (DRC) têm uma maior prevalência de Doença Cardiovas-cular (DCV) do que a população em geral, sendo a pre-sença de DRC um importante preditor de morbi morta-lidade por DCV1.

Inúmeros são os fatores de risco associados à DCV em pacientes com DRC. As Diretrizes Brasileiras sobre o manejo da DRC2(2004) classificam esses fatores de risco como, “tradicionais” e não tradicionais. Os fatores de risco “tradicionais” são definidos em estudos populacionais, como, por exemplo, a idade, o gênero, a raça, inatividade física, tabagismo, entre outros. Os fatores de risco “não tradicionais”, que são anormalidades hemodinâmicas e metabólicas associadas à DRC, como baixa filtração glomerular, alterações do metabolismo do cálcio e do fósforo, proteinúria, anemia, inflamação, hiper-homocis-teinemia, entre outras3.

Mudanças nos hábitos de vida como aumento dos níveis de atividade física influenciam positivamente nos fatores de risco cardiovasculares tradicionais4,5. Vários es-tudos têm constatado a ocorrência de inatividade física em pacientes com DRC em tratamento hemodialítico6,7, o que juntamente com os outros fatores já mencionados, aumen-ta o risco de morbi-moraumen-talidade em pacientes com DRC.

Estudos evidenciam a importância da atividade física e apontam os benefícios que esta pode trazer ao paciente com DRC6,8,9. Porém, a grande maioria deles trata somente dos pacientes em terapia renal substitutiva (TRS). Assim, fica evidente a necessidade de estudos que demonstrem os efeitos da atividade física no Risco Cardiovascular (RCV) dos pacientes com DRC no estágio pré-dialítico. Dessa forma, o objetivo do estudo foi comparar o nível de atividade física e o Risco Cardiovascular (RCV) dos pacientes com DRC em estágio 3, 4 e 5 na pré-diálise.

MÉTODOS Pacientes

A amostra compôs-se de 83 pacientes (57,54 ± 14,38 anos) acompanhados no Programa Interdisciplinar de Prevenção em DRC (PREVENRIM) do Núcleo Interdisciplinar de Estudo e Pesquisa em Nefrologia (NIEPEN) da Fundação Instituto Mi-neiro de Estudo e Pesquisa em Nefrologia (Fundação IMEPEN), na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora.

Após serem atendidos por toda a equipe interdisciplinar do programa (Nefrologista, Enfermeiro, Psicólogo, Nutricionis-ta e Assistente Social), o paciente era encaminhado ao pro-fissional de Educação Física para avaliar o nível de atividade

física e determinar o RCV através dos exames laboratoriais pedidos pelo médico assistente. Após as avaliações do nível de atividade física, os pacientes foram divididos em dois grupos: ativos (A) e sedentários (S).

Os critérios de exclusão da amostra foram: pacientes impossibilitados de praticar atividade física por quaisquer das avaliações preliminares pelo cardiologista e nefrologistas responsáveis, pacientes portadores de Doença Vascular Perifé-rica sintomática ou assintomática (medida através do índice tornozelo-braquial), portadores de Neoplasias ou qualquer tipo de processo infeccioso em atividade, além daqueles que não concordaram com o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Castelo Branco, em consonância com a declaração de Helsink.

AVALIAÇÕES Níveis de Atividade Física

Para cálculo do nível de atividade física, utilizou-se o Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) na versão curta10.

A classificação do nível de atividade física, segun-do o IPAQ, é determinada como: 1) SEDENTÁRIO – Não realizou nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos durante a semana; 2) INSUFICIEN-TEMENTE ATIVO A – Realiza atividade física por pelo menos 10 minutos por semana, porém insuficiente para ser classificado como ativo e realiza ao menos 5 dias/ semana OU 150 min/semana quando somados os diferentes tipos de atividade (Caminhada + Moderado + Vigorosa); 3) INSUFICIENTEMENTE ATIVO B - Não atingiu nenhum dos critérios da recomendação quando somados os diferentes tipos de atividade (Caminhada + Moderado + Vigorosa); 4) ATIVO – Cumpre as seguintes recomendações: VIGOROSA: ≥ 3 dias/sem e ≥ 20 minutos por sessão; MODERADA OU CAMINHADA: ≥ 5 dias/sem e ≥ 30 minutos por sessão; Qualquer atividade somada: ≥ 5 dias/sem e ≥ 150 minutos/semana; (CAMINHADA + MODERADA + VIGOROSA); 5) MUITO ATIVO - Cumpre as seguintes recomendações: VIGOROSA: ≥ 5 dias/sem e ≥ 30 minutos por sessão OU VIGOROSA: ≥ 3 dias/sem e ≥ 20 minutos por sessão + MODERADA e/ou CAMINHADA: ≥ 5 dias/sem e ≥ 30 minutos por sessão.

Porém, a fim de mais fácil compreensão dos efei-tos da correlação da inatividade física com RCV, os auto-res dividiram a amostra em apenas dois grupos: Seden-tários (GS): Engloba as classificações do IPAQ de sedentário, insuficientemente ativo A e B e Ativos (GA): Engloba as classificações do IPAQ de ativos e muito ativos.

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RISCO CARDIOVASCULAR

O RCV foi avaliado pelo protocolo da American Heart Association11 e calculado através da soma de pontos baseados em parâmetros clínicos que foram analisados pelos exames pedidos pelo Nefrologista responsável. Foram avaliadas também outras variáveis referentes ao RCV, como hábitos de vida, idade e antecedentes familiares.

Os pacientes foram classificados, a partir da investigação, nos seguintes níveis: sem risco (SR) – 0 a 8 pontos, risco potencial (RP) – 9 a 17 pontos, risco modera-do (RMO) – 18 a 40 pontos, risco de perigo (RP) – 41 a 60 pontos e risco máximo (RMA) – maior que 60 pontos. Para melhor interpretação dos dados obtidos, não foi utilizada a classificação do RCV e sim o somatório dos pontos do mesmo.

ESTATÍSTICA

Para análise dos dados, utilizou-se o programa STATISTICA (Versão 6.0, StatSoft, Tulsa, OK).

Inicialmente, fez-se uso do teste de Kolmogorov-Smirnov para teste de normalidade das variáveis.

Através dos testes t-Student e do Qui-Quadrado foi verificado que as amostras são comparáveis quanto aos parâmetros demográficos.

Posteriormente, fez-se uma análise descritiva dos da-dos e, a seguir, utilizou-se novamente o Test t-Student para amostras independentes a fim de comparar as médias dos resultados, considerando como diferença estatisticamente significativa quando o valor de p for menor ou igual a 5 %.

Para as variáveis nominais como tabagismo, por exemplo, foi realizada estatística não-paramétrica, utilizando-se do teste Qui-Quadrado.

Para correlação entre as variáveis RCV, estágios da DRC e Nível de Atividade Física, utilizou-se dupla análi-se de variância (TWO WAY ANOVA) com variáveis inde-pendentes, estágios da DRC em três níveis (3, 4 e 5) e o nível da atividade física em dois níveis (sedentário e ativo).

RESULTADOS

A tabela 1 apresenta os dados demográficos dos Grupos A e S e a tabela 2 demonstra a prevalência de doença de base dos pacientes.

A tabela 3 apresenta as variáveis referentes ao RCV dos grupos A e S.

Conforme observamos na tabela 3, ambos os grupos apresentaram as variáveis referentes ao RCV sem

diferenças significativas, com exceção dos pontos de Risco Cardiovascular, onde o grupo S foi significati-vamente maior do que o grupo A.

Podemos observar no gráfico 1 abaixo que a única variável que obteve diferença significativa foi o ponto de risco. Assim, se torna relevante o conhecimento de que as análises de variáveis de fatores de risco analisadas separadamente podem não ser confiáveis para essa população, denotando a importância de analisar a pon-tuação de risco para que haja uma melhor interpretação do RCV dos pacientes com DRC.

Tabela 2. Doenças de Base entre os Grupos A e S

Grupo A Grupo S

Indeterminada 10 22

Glomerulonefrite 9 3

Obesidade 1 1

Nefropatia Isquêmica 2 0

Doença Renal Policística no Adulto 3 0

Uropatia Obstrutiva 1 0 Nefroesclerose Hipertensiva 5 3 Nefropatia Hipertensiva 4 5 Nefropatia Diabética 3 5 Nefropatia de Refluxo 1 1 Necrose Cortical 1 0

Doença Renal Crônica 0 3

Tabela 3. Resultados dos dados clínicos e laboratoriais referentes

ao RCV após divisão dos grupos em ativos (A) e sedentários (S)

Variáveis Média e desvio Média e desvio P Padrão A Padrão S Idade (anos) 57,1 ± 16,44 58,0 ± 12,34 0,789 IMC (kg/m2) 25,9 ± 5,33 27,8 ± 5,83 0,126 PAS (mg/dl) 142,4 ± 22,09 138,3 ± 20,69 0,394 PAD (mg/dl) 83,5 ± 14,69 82,4 ± 15,58 0,735 Glicemia (mg/dl) 89,6 ± 24,66 108,1 ± 65,63 0,106 HDL-C (mg/dl) 41,4 ± 12,29 44,4 ± 13,91 0,313 LDL-C (mg/dl) 104,8 ± 35,04 113,4 ± 40,28 0,317 Ponto de Risco 17,1 ± 7,28 23,3 ± 9,21 0,001*

* p< 0,005 comparando os resultados da avaliação inicial com a reavaliação.

Tabela 1. Dados Demográficos de Ambos os Grupos, Expresso

em Média e Desvio Padrão

Grupo A Grupo S n Amostral 40 43 Idade (Anos) 57,1 ± 16,44 57,95 ± 12,34 Gênero (Homens/Mulheres) 23/17 21/22 Circunferência Abdominal (cm) 93,0 ± 14,4 96,75 ± 9,76 Tabagismo 5 7 HB (G/L) 12,9 ± 1,5 12,2 ± 2,8 Ca (Mg %) 9,1 ± 1,5 9,2 ± 0,5 P (Mg %) 4,3 ± 2,0 4,3 ± 1,1 HCO3 22,0 ± 5,2 21,0 ± 6,2 Proteinúria 4,2 ± 0,4 4,4 ± 0,5 Creatinina (mg %) 2,6 ± 1,2 2,7 ± 0,8

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O Gráfico 1 demonstra a relação entre o estágio da DRC e o RCV em ambos os grupos.

Observando o Gráfico 1, podemos notar que não houve diferenças significativas comparando o GA e o GS. Observa-se, porém, que houve uma tendência de quanto mais avançada a DRC e menores os níveis de atividade física, maior o RCV. Entretanto, podemos notar que o maior impacto é referente aos grupos e menor em relação ao estágio da DRC.

Entretanto, podemos notar que a maior significân-cia é referente aos grupos, em que se demonstra que os pacientes sedentários possuem um maior risco cardiovas-cular do que os pacientes ativos. Verifica-se que esta diferença é mais significativa do que nos estágios da DRC, o que tende a avaliar que o nível de atividade física é mais relevante do que o estágio da DRC quando da análise do RCV dos pacientes.

DISCUSSÃO

Os resultados do estudo apresentaram valores não esperados quando da análise das variáveis observadas isoladamente. Porém, apresentaram valores próximos dos esperados quando verificamos que o RCV foi menor nos pacientes ativos.

A atividade física é reduzida em pacientes com DRC, chegando a 75% a menos para pacientes em estágio pré-dialítico quando comparados à população que não tem DRC12,13.

A amostra do estudo apresentou valores próximos quanto ao nível de atividade física dos pacientes em pré-diálise, dos quais 51 (81% dos pacientes) eram seden-tários e 48 (19% ativos). Acredita-se que essa diferença seja pequena, pois os pacientes participam de um pro-grama interdisciplinar em que, durante as consultas com todos os profissionais, são constantemente orientados a realizar atividade física. Os resultados são próximos daqueles encontrados por Stack et al. (2005)6que, apesar de estarem analisando sujeitos em tratamento dialítico, encontraram um índice de 56% de pacientes sedentários.

É evidente na literatura a relação direta entre grau de disfunção renal e RCV, sendo esses valores superiores aos preditos pelas equações que levam em conta fatores clássicos como dislipidemia, tabagismo, nefroesclerose hipertensiva e nefropatia diabética11,14. Porém, sabe-se que a atividade física pode reduzir os riscos de DCV6,15.

Ao analisar as variáveis PAS e PAD, verificou-se que não houve diferença entre os grupos. O grupo A apresentou valores de 142,4 ± 22,09 mm/Hg e 83,5 ± 14,69 mm/Hg, enquanto o grupo S apresentou valores de 138,3 ± 20,69 mm/Hg e 82,4 ± 15,58 mm/Hg de PAS e PAD, respectivamente. Observa-se que, apesar de a diferença não ser significativa, os valores de PAS e PAD no grupo sedentário são menores. Isto pode ser devido a alguns fatores limitantes não avaliados no estudo como, níveis de estresse, sensibilidade ao sódio, entre outros. Uma limitação a esses dados pode ser também pela medida indireta dos valores em que, apesar de realizado por profissionais experientes, utilizou-se medida indireta através de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. Porém, estes achados confrontam com os de Vatten, Nilsen e Holmen (2006)16. Ao analisarem a relação entre pressão arterial e atividade física na mortalidade cardiovascular de 30.597 mulheres e 30.508 homens, verificaram que uma maior taxa de morbi-mortalidade por hipertensão arterial era observada nos sujeitos com uma menor prática de atividade física.

Os resultados foram semelhantes aos encontrados por Pechter et al. (2003)17, que, realizando atividades aquáticas de baixa intensidade em pacientes no período pré-dialítico por 30 minutos, duas vezes na semana duran-te 12 semanas, constataram melhoras em parâmetros car-diorrespiratórios, como menor pressão arterial de repou-so, quando comparados ao grupo controle.

Os valores glicêmicos encontrados em nosso estudo apresentaram diferenças, apesar de não signifi-cativas, em que o grupo A teve valores de 89,6 ± 24,66 mg/dL e o grupo S de 108,1 ± 65,63 mg/dL. Os valores glicêmicos encontrados em nosso estudo eram uma de nossas hipóteses, pois se acredita que somente o hábito de atividade física, sem prescrição e acompanhamento constante, não seja o suficiente para que os valores glicêmicos possam ser alterados.

Nos valores das lipoproteínas LDL-c e HDL-c, não verificamos diferenças significativas entre os dois grupos. O grupo A apresentou valores de 41.4 ± 12.29 e 104.8 ± 35.04mg/dL e o grupo S, 44.4 ± 13.91 e 113.4 ± 40.28mg/dL, respectivamente. Outra limitação do estudo foi o controle alimentar dos pacientes que não foi executado pela dificuldade de realização, além da incerteza sobre os mesmos estariam realizando-o conforme solicitado, apesar de receberem orientações da Nutricionista do Gráfico 1. Relação entre as Médias do Ponto de Risco

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Instituto. É possível que os valores das lipoproteínas não tenham sido diferentes em virtude dessa limitação.

Estes dados são diferentes dos achados de Dannemberg et al. (1989)19, que correlacionaram as lipoproteínas plasmáticas de sujeitos saudáveis com o nível de atividade física em 1.598 homens e 1.762 mulheres. Os autores encontraram menores valores de lipoproteínas nos sujeitos ativos. A diferença de resulta-dos nos dois esturesulta-dos pode ter ocorrido devido aos vários protocolos de avaliação do nível de atividade física, pois Dannemberg et al. (1989)19utilizaram o questionário de Minessota.

Analisando o RCV, quando avaliado pela pontua-ção referente às suas variáveis, verificaram diferenças significativas entre os grupos ativo (17,1 ± 7,28) e seden-tário (23,3 ± 9,21). Os achados de nosso estudo demons-tram claramente o que a literatura mundial apresenta há alguns anos. O RCV de pacientes sedentários é maior do que os ativos e isso se deve ao conjunto de benefícios que a prática de atividade física pode desencadear em pessoas saudáveis e portadores de quaisquer doenças crônicas.

Os dados são corroborados pelos estudos de Knap et al. (2005)21, que preconizam que um programa de treinamento de baixa intensidade tem efeitos favoráveis quanto ao RCV de pacientes com DRC, e pelos estudos de Venkataraman, Sanderson e Bittner (2005)22, que compa-raram um programa de reabilitação cardíaca para 376 pacientes com e sem DRC. Os autores chegaram à conclu-são de que os pacientes com DRC tinham menor capaci-dade física e maior RCV e co-morbicapaci-dades do que aqueles com função renal normal. Além disso, observaram que os portadores de DRC, após um programa de reabilitação cardíaca, melhoraram seu risco cardiovascular.

Os mesmos resultados foram encontrados por Stack et al. (2005)6e Coelho et al. (2006)23. Ambos os estudos ao analisarem pacientes em diálise, evidenciaram que os pacientes que se exercitaram, tinham um menor risco relativo de morte por doença cardiovascular quando comparados com sujeitos controle, além de melhoras significativas no condicionamento cardiorrespiratório e redução da PAS em repouso nos sujeitos da amostra.

Em contrapartida, Painter et al. (2003)24, ao com-parar 96 pacientes transplantados, divididos em dois gru-pos, em que um dos grupos realizava atividade física e o outro realizava somente os cuidados usuais após um mês de transplante, observaram que somente os exercícios físicos não foram suficientes para reduzir o RCV no primeiro ano pós-transplante.

Entidades como o American College of Sports

Medicine - ACSM (2000)25aconselham a prática de ativi-dade física por 30 minutos ou mais com intensiativi-dade leve a moderada, preferencialmente todos os dias da semana.

Este nível de atividade física é viável para a maioria dos pacientes com DRC e estes devem ser encorajados3.

De alguma forma, os dados desta pesquisa corroboram com o posicionamento do ACSM (2000)25. O grupo A obteve uma pontuação significativamente menor do que o grupo S quanto ao RCV, o que também foi observado no estudo de Oliveira Filho et al. (2002)26. Neste, pacientes coronários de baixo risco que realizavam atividade física para reabilitação cardíaca, tiveram benefícios quanto à saúde cardiovascular e o programa de reabilitação, mesmo não supervisionado, foi seguro.

Analisando os resultados do nosso estudo e com-parando-os com estágio da DRC, observou-se que pacien-tes com DRC nos estágios mais avançados possuem uma maior tendência de ser sedentário e que estes apresentam um maior RCV. Isto se torna fundamental quando da orientação de atividade física para essa população em virtude de possibilitar uma melhor saúde cardiovascular dos pacientes.

Os resultados da pesquisa demonstraram que houve diferença significativa do RCV entre pacientes ativos e sedentários, o que demonstra a importância da análise do RCV nos consultórios médicos. Porém, cabe ressaltar que a utilização de protocolos validados para avaliar o RCV, como o da AHA (2001)11, é imprescin-dível para tal análise, em virtude de as análises isoladas dos fatores de risco cardiovascular não demonstrarem diferenças entre os grupos. Além disso, a realização de exercício físico controlado e sistematizado pode ser mais relevante para a saúde desses pacientes.

Assim, conclui-se que o nível de atividade física é fundamental na redução do RCV em pacientes com DRC em período pré-dialítico. Dessa forma, deve-se continuar ressaltando, nos consultórios médicos, a importância da prática de atividade física e os médicos responsáveis deverão estimular a prática da atividade física orientada e supervisionada pelo profissional de Educação Física.

Sugerimos que outros estudos sejam realizados utilizando medidas diretas do nível de atividade física, além da realização de um tratamento experimental para observar possíveis alterações do RCV de pacientes com DRC após a realização de um programa de atividade física sistematizada e controlada.

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