Diretrizes Nacionais para a Detecção Precoce do Câncer de Mama Estratégias para Implementação de Diretrizes Clínicas & tradução do conhecimento

Estratégias para Implementação de Diretrizes

Clínicas & tradução do conhecimento

Nathan Mendes Souza, MD, MMEd, PhD(c)

Diretrizes Nacionais para a Detecção Precoce do Câncer de Mama

Conflito de Interesse

Revisor científico: British Medical Journal (BMJ), Journal of Clinical Epidemiology (JCE), International Journal of Health Policy and Management (IJPM), Revista Brasileira de

Agenda

1. Tradução do conhecimento

2. Ciência da Implementação

3. Estratégias para implementação

=> durante a produção da diretriz

=> após a produção da diretriz

3. Implicações para pesquisa

(Choi et al 2005)

O abismo entre

o ‘saber’ e o ‘fazer’

58ª Assembleia Mundial da Saúde – 2005

Exorta os Estados Membros a estabelecer ou fortalecer mecanismos de transferência de conhecimentos para apoiar a saúde pública, os sistemas de atenção à saúde e as

O “problema”

• A evidência científica habitualmente não é utilizada sistematicamente na elaboração de recomendações • As necessidades dos usuários finais frequentemente

não são consideradas

• Existe pouca atenção em como implementar recomendações globais ao contexto local

• A OMS nem sempre cumpre seus próprios critérios

para a elaboração de recomendações

Oxman AD, Lavis JN, Fretheim A. Use of evidence in WHO recommendations. Lancet 2007;369:1883-9

Desafios na vinculação da evidência com as

políticas, programas e serviços de saúde

1. A pesquisa compete com muitos outros fatores no processo de formulação de políticas

2. A pesquisa não é valorizada como um insumo de informação 3. A pesquisa disponível não é relevante

4. A pesquisa disponível não é fácil de usar

a. Não é comunicada efetivamente

b. Não está disponível quando os tomadores de decisão necessitam c. Os tomadores de decisão não possuem mecanismos que os levem a

usar evidência (prompting)

d. Os tomadores de decisões não dispõem de fóruns onde possam

discutir com grupos de interesses relevantes sobre seus desafios na formulação de políticas

• A suposição da disseminação passiva dos

achados de pesquisas científicas (ex. através

de sua publicação em revistas científicas ou

outros documentos) provavelmente é pouco

efetiva

• É necessário desenhar estratégias específicas

para que a “tradução/intercâmbio da

Tradução do conhecimento (KT). Uma definição

• Knowledge translation (KT) é um processo dinâmico e

reiterativo que inclui a síntese, disseminação, intercâmbio e aplicação do conhecimento, com a finalidade de melhorar a saúde da população, oferecer serviço e produtos de saúde mais efetivos e fortalecer o sistema de saúde

• Este processo se realiza em um complexo sistema de

interações entre pesquisadores e tomadores de decisão, que pode variar em intensidade, complexidade e nível de

compromisso, dependendo da natureza dos resultados da pesquisa e das necessidades de públicos específicos

KT. Três perguntas chave

• O que deve ser traduzido? A mensagem

– Tipo de pesquisa

• A quem deve ser direcionada?

• Como deve ser traduzida?

Adaptado de: Lavis JN et al. How can research organizations more effectively transfer research knowledge to decision makers? Milbank Q 2003;81:221

A mensagem. Delineamento da pesquisa

• Sínteses de evidências • Revisões sistemáticas

• Estudos, artigos e relatórios individuais • Inovações básicas, teóricas e metodológicas

Revisões sistemáticas como mensagem (1)

•As revisões sistemáticas são capazes (progressivamente) de cobrir o espectro completo de perguntas realizadas pelos tomadores de decisão:

–Alterando X altera Y? (efetividade) –Está X associado a Y? (relações)

–Como/por que alterando X altera-se Y? (mecanismos)

–Como os diferentes grupos de interesses têm experimentado X ou Y? (significados)

•As revisões sistemáticas progressivamente têm incluído a dimensão da equidade, e a capacidade para realizá-las e mantê-las atualizadas está crescendo.

Como traduzir o conhecimento?

Plataformas de tradução de conhecimento

• Esforços sistemáticos que utilizam múltiplas

estratégias para vincular a pesquisa em saúde com a tomada de decisões em políticas de saúde

• Propostas adaptadas aos diferentes contextos dos diferentes sistemas de saúde

• Conhecimento • Diálogo

• Gerar Capacidade

“Se trata de estabelecer relações”

Iniciativa da Organização Mundial da Saúde (OMS) lançada em 2004 para promover o uso sistemático de evidências na formulação e implementação de políticas de saúde

Objetivo - Estabelecer mecanismos para facilitar a utilização de produção científica na formulação e implementação de políticas de saúde

Atua em nível global, regional e nacional. Ásia (2005); África (2006); Américas /OPAS (2007); Região do Mediterrâneo Oriental (2009); Europa (2012)

Sínteses de evidências para políticas de saúde

Reúnem evidências de pesquisa global e

evidências locais para deliberações sobre

as políticas e programas de saúde.

Incluem:

• Descrição de um problema

• Opções para enfrentar o problema • Estratégias de implementação

• Considerações sobre equidade

EVID

ÊN

CIA

Não incluem:

• Recomendações

A quem é endereçada

• Para formuladores e implementadores de políticas de saúde, pessoal de apoio e partes interessadas

Finalidade

• Dar suporte às deliberações sobre as políticas e

programas de saúde, resumindo a melhor evidência disponível sobre o problema e as potenciais soluções

Diálogos deliberativos

Discussão em nível organizacional e social sobre o problema, opções de políticas e sua implementação incluindo sujeitos interessados, representativos da política, academia e sociedade

Objetivos

• Subsidiar a tomada de decisão articulando as evidências com as visões, experiências e o conhecimento tácito dos sujeitos afetados pelas decisões relacionadas ao problema • Disseminar a melhor evidência para a

Diálogos deliberativos

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2

. Ciência da Implementação

• “Implementation research is the scientific

inquiry into questions concerning

implementation—the act of carrying an

intention into effect, which in health research

can be policies, programmes, or individual

practices (collectively called interventions).”

• “The intent is to understand what, why, and how

interventions work in “real world” settings and to

test approaches to improve them.”

3. Estratégias para implementação

Como as

celebridades

influenciam as

decisões em

saúde?

=> Durante a produção da “diretriz”

• Abordagem participativa na produção da

“diretriz”

1) Computerized Clinical Decision Support

System

Nem sempre é fácil implementar as

recomendações

• Pode requerer mudanças em vários níveis, incluindo:

– Mudanças no comportamento dos usuários e provedores de cuidados de saúde

– Mudanças organizacionais

• As estratégias para alcançar essas mudanças terão maior probabilidade de sucesso se abordarem as barreiras para sua implementação

• No entanto, pouco se sabe sobre a efetividade ou sobre os diferentes métodos de identificação de barreiras e como propor intervenções para abordá-las

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Implementação de recomendações

•Identificar as barreiras para a implementação

das opções

•Identificar estratégias de implementação

apropriadas

•Buscar (e avaliar) a evidência sobre os efeitos

das diferentes estratégias

Identificando e abordando as barreiras para a

implementação de recomendações

•

Quais são as barreiras para a implementação

de cada recomendação?

•

Quais estratégias podem ser abordadas?

•

O que se conhece em relação aos efeitos das

estratégias?

•

Como as informações sobre as barreiras e os

possíveis efeitos das estratégias deveriam

ser resumidas para que possam ser

Quais são as barreiras para a

implementação de cada

recomendação?

• Uma investigação estruturada para a identificação das barreiras pode ajudar a assegurar que nenhuma barreira importante seja subestimada e que não se preste muita atenção as sem importância

• Isto requer um arcabouço teórico para considerar sistematicamente as barreiras potenciais e a

identificação e a avaliação da evidência sobre a

Barreiras e facilitadores são

frequentemente imagens espelhadas

• Barreiras e facilitadores para mudanças são

denominados, às vezes, moderadores e mediadores ou problemas e incentivos

• Para evitar redundâncias, "barreiras" é utilizado com o mesmo significado tanto para barreiras quanto

para facilitadores

• No entanto, é importante considerar os facilitadores e barreiras na implementação de opções políticas

Checklist para considerar diferentes

tipos de barreiras

As barreiras podem ocorrer em diferentes

níveis:

• Os usuários do sistema de saúde

• Profissionais de saúde

• Limitações do sistema de saúde

• Limitações sociais e políticas

Usuários e profissionais do sistema de

saúde

Limitações do sistema de saúde

Falta de recursos financeiros Processos inadequados

Recursos humanos escassos Sistemas de aquisição e distribuição deficientes

Treinamento insatisfatório Gestão ineficaz

Supervisão deficiente Liderança falha

Comunicação interna limitada Incentivos insuficientes

Comunicação externa inapropriada Atribuição de autoridade inadequada Sistemas de informação precários Falta de transparência

Limitações sociais e políticas

Ideologia Contratos inapropriados

Pensamento imediatista Práticas inapropriadas das partes interessadas (financiadores)

Conflitos de interesse Formadores de opinião

Normas inapropriadas Corrupção

Métodos para identificar e esclarecer a

importância de barreiras potenciais

• Chuva de ideias

• Contato com pessoas-chave

• Pesquisa de estudos publicados ou não,

incluindo:

– Estudos de casos

– Estudos qualitativos, que usem:

–Entrevistas –Grupos focais

–Observações diretas –Enquetes

Identificando e abordando as barreiras para a

implementação das opções

•

Quais são as barreiras para a implementação

de cada opção?

•

Quais estratégias podem ser abordadas?

•

O que se conhece em relação aos efeitos das

estratégias?

•

Como as informações sobre as barreiras e os

possíveis efeitos das estratégias deveriam

ser resumidas para que possam ser

Quais são as estratégias para abordar as

barreiras importantes?

• Dentre os métodos para adaptar as estratégias de implementação às barreiras e facilitadores

importantes, destaca-se principalmente a chuva de ideias

– Abordagem estruturada ou não estruturada

Vantagens da chuva de ideias

• Reúna um grupo de pessoas com diferentes

especialidades e diferentes perspectivas para gerar a maior quantidade possível de soluções que

aumentem a probabilidade de identificar uma boa dentre elas

• Consequentemente, discutir o mérito das soluções propostas pode ajudar a focar a atenção nas opções mais promissoras

Teorias que podem ser usadas ​​para

informar a seleção das intervenções

• Baseie-se em lógica e em avaliações

• Há uma escassez de evidências para apoiar o uso de intervenções específicas para barreiras específicas • O uso de certas teorias ajuda principalmente na

construção de um arcabouço teórico e uma

abordagem para a identificação das intervenções

• As abordagens baseadas em teorias também podem ser utilizadas como uma abordagem estruturada na chuva de ideias

Possíveis intervenções para enfrentar barreiras

quanto aos usuários do sistema de saúde

Barreiras Exemplos de estratégias de implementação

Conhecimento Disseminar informações que sejam confiáveis e acessíveis, usando, por exemplo, meios de comunicação em massa e voluntários de saúde

Competências Fornecer treinamento e suporte

Atitudes Divulgar informações sobre a magnitude do problema, incluindo comparações relevantes

Acesso aos cuidados

Reduzir barreiras financeiras ou físicas Motivação para

mudança

Divulgar informações com o intuito de motivar as pessoas a procurar ajuda, usando incentivos financeiros ou materiais

Barreiras Exemplos de estratégias de implementação

Conhecimento Disseminação de material educativo

Competências Encontros educacionais ou visitas externas

Atitudes Disseminar informações sobre a magnitude do problema, incluindo comparações relevantes como a utilização de formadores de opinião

Acesso a insumos Melhorar a distribuição de insumos necessários Motivação para

mudança

Disseminar informações destinadas a incentivar os provedores a mudar a sua prática; incentivos financeiros ou outros; reduzir o custo da mudança das práticas

Possíveis intervenções para enfrentar as

barreiras no nível dos provedores de saúde

Intervenções possíveis para enfrentar as

limitações do sistema de saúde

Barreiras Exemplos de estratégias de implementação

Recursos financeiros inadequados

Estratégias para gerar os recursos necessários ou reduzir os custos de implementação da opção

Recursos humanos inadequados

Transferência de papeis; treinamento e suporte; criação de incentivos para recrutar e reter os prestadores quando necessário Formação

inadequada Mudar programas de treinamento ou desenvolver programas novos. Supervisão

inadequada

Treinar as pessoas que podem prover treinamento e suporte; garantir incentivos adequados para os supervisores; acordos e mecanismos formais de monitoramento

Comunicação

Possíveis intervenções para enfrentar

restrições políticas ou sociais

Barreiras Exemplos de estratégias de implementação

Ideologia Abordagens sistemáticas e transparentes para usar evidências para informar as decisões; processos de tomada de decisão mais transparentes

Pensamento a curto prazo

Abordagens mais sistemáticas e transparentes para avaliar os prós e contras das opções; processos de tomada de decisão mais transparente Conflitos de

interesse Exposição dos conflito de interesses; declaração e gestão de conflitos de interesses no processo de desenvolvimento de políticas Normas

inapropriadas Envolvimento de formadores de opinião; processos de consenso, o estabelecimento de padrões profissionais Prioridades

O que se sabe sobre os efeitos das

estratégias de implementação?

• Localizar e avaliar as evidências sobre os efeitos das estratégias de implementação é semelhante a

encontrar e avaliar a evidência do impacto das opções

• Envolve encontrar, selecionar e avaliar a confiabilidade das revisões sistemáticas

• Avaliar, baseado em evidências, os efeitos das

estratégias de implementação e quanta confiança pode ser colocada nessas estimativas

O ponto de partida ideal para descobrir o que se sabe sobre os efeitos das estratégias de implementação é

uma revisão sistemática

• Existem várias revisões sistemáticas sobre estratégias para mudar o comportamento dos usuários e

prestadores dos serviços de saúde

• Existem menos revisões sobre estratégias que

abordem as limitações dos sistemas de saúde ou do sistema político-social

É prudente procurar revisões com enfoque

amplo

• As revisões de estratégias de implementação

comumente abordam perguntas amplamente

sobrepostas de diferentes perspectivas

• Revisões com um foco muito restrito podem

ser confusas

Uma vez encontrada uma revisão

sistemática relevante é necessário decidir

quanto confiar na revisão

• O AMSTAR e o checklist da SURE para avaliar a

confiabilidade das revisões sobre os efeitos

das opções também podem ser usadas para

orientar a avaliação sobre a confiabilidade das

revisões sobre as estratégias de

Se apenas são encontradas revisões sistemáticas

com limitações significativas, pode ser

necessário buscar estudos primários

• Para complementar as informações em uma revisão sistemática ou para substituí-la

• Feito isso, deve-se prestar atenção aos mesmos processos utilizados em uma revisão sistemática

– Sempre que possível, utilizar métodos transparentes e explícitos para encontrar, selecionar e analisar

criticamente os estudos; e sintetizar os resultados dos que são mais relevantes

Como sintetizar a informação sobre as barreiras e os possíveis efeitos das estratégias de enfrentamento?

• Barreiras importantes para a implementação de cada recomendação, incluindo:

– A evidência e os critérios utilizados para caracterizar essas barreiras

• Estratégias para enfrentar as barreiras, incluindo:

– Uma síntese concisa das vantagens e desvantagens da estratégias de implementação

– Qualidade da evidência

– Qualquer limitação importante da revisão sistemática

Conclusões

• A tradução do conhecimento e a ciência da

implementação visam reduzir do know-do-gap • A evidência sobre os efeitos das estratégias de

implementação é muitas vezes limitada

• No entanto, a revisão superficial da evidência traz riscos

– Descrições não confiáveis das estratégias de implementação

– Falta de credibilidade

– Introdução de avaliações tendenciosas – Sub ou superestimar o grau de confiança

• Processos mais sistemáticos e transparentes demoram mais tempo que os superficiais

Gratidão