Relacionamento entre Operadoras e Prestadores

(1)

João Alceu Amoroso Lima

Vice Presidente

Vice Presidente –

–

SulAm

SulAmé

érica

rica

Saú

Sa

úde

de

Relacionamento entre Operadoras e

Prestadores

Ciclo de Debates

GV Sa

ú

de

18.outubro.2006

1. Panorama de Mercado

2. A

2. Aç

ções SulAm

ões SulAmé

érica

rica -

-

Curto/Mé

Curto/M

édio/Longo Prazo

dio/Longo Prazo

3. Informatiza

3. Informatizaç

ção

ão

4. Rede de Especialidades

(2)

3

Financiamento do Sistema de Sa

ú

de no Brasil

-

2005

Fonte: Or

Fonte: Orççamento da União, SIOPS/MSamento da União, SIOPS/MS--2003 e SIB/DIOPS E FIPE2003 e SIB/DIOPS E FIPE--2005 2005 --ANSANS

Panorama de Mercado

P

Pú

úblico

blico

Federal

Estadual

Municipal

For

ç

as Armadas

Universidades

Funda

ç

ões

142 milhões benefici

á

rios

R$ 53 bilhões

Privado

Medicina de Grupo

Seguro Sa

ú

de

Cooperativas

Auto Gestão

Administra

ç

ão

particulares

Outros

37milhões de Benefici

á

rios

R$ 35 bilhões

Panorama de Mercado

Consumidores Consumidores Produto/Pre Produto/Preççoo Comissão Comissão Publicidade e Propaganda Publicidade e Propaganda Capita

Capitaççãoão

Pacotes e Paciente

Pacotes e Paciente--DiaDia Protocolos M

Protocolos Méédicosdicos Auditoria

Auditoria

Acredita

Acreditaççãoão

Crit

Critéérios para Credenciamento rios para Credenciamento

Qualidade dos Servi

Qualidade dos Serviççosos

Gestão Gestão de de Sinistros Sinistros ANS ANS Corretores Corretores Regulamenta

Regulamentaçção/ão/

Fiscaliza

Fiscalizaççãoão

85% da Receita 85% da Receita Operadora Operadora Rede Rede Credenciada Credenciada Produto e Pre Produto e Preççoo Pesquisa de Qualidade e Pesquisa de Qualidade e satisfa

satisfaçção dos usuão dos usuááriosrios

Banco de Dados

Call

CallCenterCenter

Gerenciamento

da

Utiliza

(3)

5

Panorama de Mercado

–

Cen

á

rio Geral

Populaç

Popula

ção mais informada e exigente

ão mais informada e exigente

Envelhecimento da populaç

Envelhecimento da popula

ção

ão

Exigência de uma gestão cada vez mais profissional.

Incorporaç

Incorpora

ção vertiginosa de novas tecnologias.

ão vertiginosa de novas tecnologias.

Custos ascendentes assistenciais e regulat

Custos ascendentes assistenciais e

regulató

órios

rios.

.

Financiamento sob pressão.

Falta de recursos.

Conflitos entre os componentes do Setor.

Interferência crescente do Judiciá

Interferência crescente do Judici

ário

rio

Panorama de Mercado

–

Cen

á

rio Geral

Diante

dos

desafios

atuais

é

IMPERATIVO

que a

operadora concentre seus esfor

ç

os em ...

Racionaliza

(4)

7

1. Panorama de Mercado

2. A

2. Aç

ções SulAm

ões SulAmé

érica

rica -

-

Curto/Mé

Curto/M

édio/Longo Prazo

dio/Longo Prazo

3. Informatiza

3. Informatizaç

ção

ão

4. Rede de Especialidades

1) Investimento em Medicina Preventiva 1.1) Gerenciamento de fatores de risco

Identificar os riscos potenciais à saúde; Sugerir ações para a redução de riscos futuros;

Auxiliar no planejamento dos investimentos em prevenção; Implementar ações específicas para reduzir os riscos encontrados Ações de alto impacto e baixa tecnologia

12.000 vidas

Programas Pioneiros nas Áreas de Cardiologia e Diabetes levam a uma redução de até 50% no total de internações e redução de até 60% nas despesas.

Caracter

Caracteríísticas Metabsticas Metabóólicas e licas e fisiol

fisiolóógicasgicas Pressão arterial elevada Pressão arterial elevada

Colesterol alterado Colesterol alterado Triglic

Triglicéérides alteradorides alterado Hiperglicemia Hiperglicemia Obesidade Obesidade Modific Modificááveisveis

Mudan

Mudançça no Estilo de Vidaa no Estilo de Vida

Estilo de Vida Estilo de Vida Dieta inadequada Dieta inadequada Tabagismo Tabagismo Sedentarismo Sedentarismo Estresse Estresse Consumo de

Consumo de ÁÁlcool em excessolcool em excesso Á

Área de Atuarea de Atuaççãoão

Caracter Caracteríísticas sticas Gen

Genééticas/Hereditticas/Hereditááriasrias Idade Idade Sexo Sexo Hist

Históórico Familiarrico Familiar Hist

Históórico Pessoalrico Pessoal Não Modific Não Modificááveisveis

Redu

Reduçção do Risco a Saão do Risco a Saúúdede

60%

60% MortesMortessão por são por causas

causas ambientais ambientais

A

(5)

9 1.2. Criação de Programa de Orientação à Saúde - Crônico

Definição de Critérios para definição do perfil de utilização para cada grupo de doenças. 8000 vidas

Definição do Fluxo de Atendimentos Paciente

Definição de Ações Complementares

Frequência de visitas ou telefonemas;

Definição do Profissional mais adequado;

Educação em Saúde;

Suporte de Emergência;

Direcionamento da Rede.

Programas de Orientação a Saúde, reduzem em até 47% as despesas com pacientes.

A

Aç

ções da

ões da SulAm

SulAmé

érica

rica

Identifica Identificaçção ão

e e Classifica Classificaçção ão

Paciente Paciente

Contato e Aprova Contato e Aprovaççãoão Empresa e Segurado

Empresa e Segurado PrestadorAvaliaAvalia_Prestadorçção ão

Implementa Implementaççãoão

A Aççõesões

Avalia Avaliaççãoão Resultados Resultados

2) Aceitação de Clientes

Criar Ferramenta para Gestão de Riscos;

Automação do Processo de Aceitação de Clientes

3) Autorização Prévia Procedimentos e Materiais

Dividir os procedimentos e Materiais em dois grupos:

Requerem autorização prévia;

Não requerem autorização prévia.

Definir critérios para autorização dos procedimentos e materiais;

Automação dos Processos de Autorização Prévia

4) Auditoria

Rastreamento de Prestadores Abusivos;

Criar parcerias com outras operadoras para potencializar identificação de prestadores com conduta fraudulenta;

Auditoria in-loco;

Descredenciamento de prestadores de acordo com critérios ANS;

Viabilizar estorno do Sinistro Pago quando detectado fraude

A

(6)

11 5) Regulação de Sinistros

Realização de Auditorias

Internas - Utilização de sistema para elegibilidade do cliente, prestador e critérios médicos;

- Utilização de sistema para apontamento de desvios; - Análise por pessoal técnico conforme complexidade.

Externas - Acompanhamento sistemático das práticas médicas adotadas pelos prestadores.

Trilhas da Auditoria - Análise apurada de irregularidades em sinistros pagos, aplicando medidas administrativas ou judiciais quando necessário.

6) Definir Ações Focais para Redução Custo Sinistros

6.1) Medicina Baseada em Evidências

Procedimentos com protocolos pré-estabelecidos e seguidos a risca pelos médicos

Objetivos:

Racionalização de Custos embasado em grandes estudos Indicar com racionalidade exames e procedimentos

Redução de ate 20% nos custos

6.2) Gerenciamento das inovações tecnológicas através de protocolos

Procedimentos com protocolos pré-estabelecidos para a aplicação e utilização racional das inovações tecnológicas.

Exemplos: Identificar as situações em que os Novos Materiais não possuem efetividade maior que os atuais.

Angioplastias duplicaram os custos nos últimos 2 anos no SUS chegando a R$ 146 MM

A

Aç

ções SulAm

ões SulAmé

érica

rica

6.3) Acompanhamento das normas ANS, ANVISA, liminares e coberturas contratuais

Incrementar metodologia de acompanhamento, avaliação e definição de ações para atender as diversas formas de normas, regulamentações e liminares.

6.4) Redução de Custos Administrativos

Otimizar Estrutura Corporativa

Cada Área de Suporte (TI, Marketing, Jurídico, RH, Call Center e etc.) atendendo a todas Unidades de Negócio

Automatização de Processos

MEC SAS

- Processo automatizado de aceitação de clientes - Viabiliza atualização cadastral pelo próprio cliente

Conectividade - Envio eletrônico de contas medicas, inclusive mat/med; - Autorizadores

- Retorno de glosa

(7)

13 7.0. Rede de Prestadores

7.1. Criação de Redes de Especialidades

Definir melhor relação custo e qualidade dos prestadores;

Agrupar por especialidade os prestadores com melhor avaliação;

Ranqueamento dos prestadores;

Viabilizar direcionamento da demanda.

Piloto com Ortopedia mostrou redução no custo médio por internação de 22%

7.2. Negociação com a rede de prestadores

Implantação de Autorizadores; Implantação de Pacotes; Tabela de Materiais; Descontos Medicamentos; Diária global; Automação Outros

7.3. Abrangência da Rede Prestadores

Dimensionar os recursos as necessidades reais dos clientes

Priorizar qualidade dos prestadores e não quantidade de prestadores.

A

Aç

ções SulAm

ões SulAmé

érica

rica

1. Panorama de Mercado

2. A

ç

ões SulAm

é

rica

-

Curto/M

é

dio/Longo Prazo

3. Informatiza

3. Informatizaç

ção

ão

4. Rede de Especialidades

(8)

15

Economia Digitalizada

-

SulAmérica com Foco em ações de Marketing de Relacionamento B2B

Conectividade e automação eletrônica dos processos internos;

Pagamento de mais de R$ 200 mil em contas via WEB;

Recebimento de contas de mais de 5.000 prestadores de serviços eletrônicamente;

Fornecimento de Guias de Autorização Prévia via web, Internet saude on line, autorizador no prestador de serviços para clientes e prestadores de serviços;

Fornecimento de informações de IR via site para clientes e fornecedores de serviços;

Realização via web de alterações cadastrais por clientes, fornecedores, RH’s, PF;

Participação do Programa Saude Ativa – Medicina Preventiva e Check up único no mercado segurador através do site www.sulamerica.com.br/saudeonline ;

Customer Service integrado a todas as BU’s com softwares inteligentes que permite atender os clientes via URA, CTI e outros com atendimento 24 X 7;

Pesquisa on line de satisfação do cliente;

Desconto em academias e rede de farmácias;

Elaboração on line de estudos p/ cotação de nossos produtos, pesquisa de novos produtos da cia e seu comissionamento/agenciamento.

Emissão da Nota Fiscal Eletrônica

Informatiza

Informatizaç

ção

ão

Economia Digitalizada

TISS - Troca de Informações em Saúde Suplementar

Responsável

ANS (Agência Nacional de Saúde) com a ajuda das Operadoras de Planos Privados e Prestadores de Serviços de Saúde.

Objetivo:

Estabelecer um padrão de informações mínimas necessárias para troca em operadoras de planos privados e prestadores de serviços de saúde.

Reduzir queixa de clientes quanto a demora do atendimento, assim como fraudes e impossibilidade de comparação de dados, devido a grande quantidade de papéis utilizados e à ausência de sistemas de informações unificados e ágeis.

Benefícios Esperados:

Aprimorar a comunicação entre os “players” do mercado;

Redução do uso de papel, agilizando o acesso do beneficiário aos serviços de saúde;

Facilitar a obtenção de informações para estudos epidemológicos e definição de políticas em saúde;

Facilitar a realização de análise de custos e benefícios de investimentos na área de saúde;

Redução dos custos administrativos;

Melhorar a qualidade da assistência à Saúde;

Viabiliza comparações e análises de desempenho institucional implicando a otimização de recursos e aumento da qualidade da gestão.

Informatiza

Informatizaç

ção

ão

(9)

17

Atendimento aos Prestadores de Servi

ç

os

Contact Center

-

BU Sa

ú

de

base: setembro

-

06

06 Segurados

Segurados

Autorização

Prévia

Prestadores

Autorização

Prévia

Prestadores

Total

Atendimentos

CAS 24 H

Total

Atendimentos

CAS 24 H

Central

Doctor Line

Central

Doctor Line

Atendimentos

CAS 24H

Atendimentos

CAS 24H

Total de Atendimentos

(URA + Humano)

Total de Atendimentos

(URA + Humano)

210.147

180.586

390.733

23.071

23.071 Total

Geral

Total

Geral

413.804

413.804 Atendimento aos Prestadores de Servi

Atendimento aos Prestadores de Servi

ç

os

Servi

ç

ço

o

Autorizador

-

base: setembro

-

06

06 mês

mês

Jan

-

06

06 Fev

Fev

-

06

06 Mar

Mar

-

06

06 Abr

Abr

-

06

06 Mai

Mai

-

06

06 Jun

Jun

-

06

06 Jul

Jul

-

06

06 Ago

Ago

-

06

06 Set

Set

-

06

94.333

91.540

111.879

90.512

100.075

87.889

91.002

114.696

104.721 Total

Total

307

321

340

471

505

310

333

556

740

9.076

9.784

12.362

9.797

11.520

7.085

5.881

9.127

10.640 Sa

Sa

ú

de Online

81

106

95

102

100

108

302

447

85.257

81.576

99.517

80.715

88.555

80.804

85.121

105.569

94.081 Autoriza

Autoriza

ç

ões

Prestadores

Conectividade

226

240

234

376

393

210

225

254

293 Autoriza

Autoriza

ç

ões

(10)

19

1. Panorama de Mercado

2. A

ç

ões SulAm

é

rica

-

Curto/M

é

dio/Longo Prazo

3. Informatiza

ç

ão

4. Rede de Especialidades

Criação do Conceito Rede de Especialidades

Objetivo:

Indicar prestadores benchmarks (pontos de referência) que

apresentem desempenho de excelência ao longo do tempo,

observados diferentes parâmetros de avaliação (custo, qualidade e

relacionamento).

Resultados Esperados:

Desenhar a nova rede de hospitais por especialidade e região;

Hospitais com melhores parâmetros/práticas;

Ganho de qualidade com o direcionamento da demanda para

os centros de especialidade com as melhores práticas;

Garantia da manutenção de qualidade e política da empresa

perante o mercado, visando melhor custo benefício.

(11)

21

Equa

Equaç

ção para Remunera

ão para Remuneraç

ção dos Prestadores

ão dos Prestadores

Cria

ç

ão da Rede de Especialidades

(Redes de Especialidade)

REDE ATUAL

NOVA REDE

CUSTO

QUALIDADE

TÉCNICA

RELACIONAMENTO

COMERCIAL

REDE

SUGERIDA

REDE COMPLEMENTAR

Rede Sugerida: Hospitais que apresentem referência na ponderação dos parâmetros de avaliação: Custo, Qualidade Técnica e Relacionamento Comercial. Rede Complementar: Hospitais que não sejam referência na ponderação dos parâmetros, mas mantenham a empresa em posição estratégica em relação às ameaças do mercado

Equa

Equaç

ção para Remunera

ão para Remuneraç

ção dos Prestadores

ão dos Prestadores

Monitoramento da Rede de Especialidades

Evento

Cirurgia

Mapeamento do custo Mapeamento do custo

antes da Interna antes da Internaççãoão

Monitoramento

Reverso

Mapeamento do Custo Mapeamento do Custo p póós evento;s evento; Reexecu Reexecuççãoãodada interna

internaçção/eventoão/evento

Qtde

Qtde. de exames,. de exames, fisioterapia,

fisioterapia,etcetcapapóós as a cirurgia cirurgia Depois Antes

Custo

Assistencial

Qual a Cl

Qual a Clíínica /mnica /méédico dico respons

responsáável vel pelo tratamento pelo tratamento Quantidade de Exames, Quantidade de Exames, Fisioterapia antes Fisioterapia antes da Cirurgia da Cirurgia

(12)

23