Caso clinico Interativo

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Caso clinico Interativo

Dr. Alessandre C. Rabello

Especialista em Arritmias Cardíacas Especialista em Eletrofisiologia e Marcapassos Salvador-BA

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Caso Clínico



ID: CRV, 29 anos, feminina, natural e residente em Salvador-BA, casada,

comerciante.



HDA: Paciente portadora de MCD chagásica e arritmia ventricular

frequente, procurou cardiologista com queixas de palpitações. Realizou

Holter em 24/07/2015 que mostrava arritmia ventricular frequente e TVNS

associada à bradicardia sinusal. Gestante, paciente manteve-se em

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ECO

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Caso Clinico



Em julho 2016 , foi admitida no HSI com quadro de

Taquicardia de QRS largo, hipotensão arterial,

sudorese e palidez cutânea, tendo cardioversão

elétrica imediata. Transferida à unidade de terapia

intensiva.

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ECG 03/17/16

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ECO 03/07/16

Ao=30 mm AE=44 mm DDVE=70 mm DSVE=57 mm FEVE=37% - Disfunção moderada de VE - Dilatação importante de VE

- Relaxamento diastótico padrão restritivo - HVE grave

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Caso Clínico – Pergunta 1

Qual seria sua conduta?

a)

Estudo Eletrofisiológico Invasivo

b)

Implante de CDI bicameral

c)

Angiocoronariografia de urgência (CATE).

d)

Implante de CDI com ressincronizador

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Caso Clínico – Pergunta 1

Qual seria sua conduta?

1)

Estudo Eletrofisiológico Invasivo

2)

Implante de CDI bicameral

3)

Angiocoronariografia de urgência (CATE).

4)

Implante de CDI com ressincronizador

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Abordagem direcionada para dispositivos

implantáveis

TVS ou PCR abortada Cardiopatia estrutural Implante de CDI Causa irreversível Estudo Critério de

Inclusão Desenho do Estudo Resultado

AVID 1016Pacientes Ressuscitado de FV TV sintomática e FE < 40% CDI vs Tx ICC. CASH 659 pacientes

Ressuscitados de MSC CDI vsAmiodarona Metoprolol CIDS 349 Pacientes / FV / MSC TV sintomática / FE<35% TVS induzida no EEF CDI vs Amiodarona TVS 31% de redução de mortalidade total relativa 23% de redução de mortalidade total relativa 20% de redução de mortalidade total relativa

Estudo AVID, CASH e CIDS de Prev. Secundária de Morte Súbita

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Evolução

 Paciente recebeu alta em uso de carvedilol 12,5 mg BID, Furosemida 40,

espironolactona 25 mg, amiodarona 100 mg, enalapril 10 mg.

 Evoluiu com 4 episódios de Taquicardia atrial paroxística/Fibrilação atrial

registradas no Holter do CDI. Aumento dose da amiodarona 200 mg com boa resposta. Iniciado uso de warfarin

 CDI normofuncionante operando predominantemente em modo AAI 65 bpm

com IAV longo (PR=300 ms).

 Evoluiu com múltiplos episódios de Taquicardia Ventricular abortadas com

ATP e Choque, a despeito do uso de medicamentos. Internações

hospitalares em decorrência de terapias de choque.

 Admitida em 05/05/17 com quadro de tonturas, dispneia e mal-estar sendo

identificado quadro de TV monomórfica sustentada FC=140 bpm. Fora de zona de tratamento do CDI. Desde janeiro de 2017, paciente havia apresentado 13 episódios de TV abortadas por ATP / Choque ou reversão espontânea.

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Caso Clínico – Pergunta 2

Qual seria sua conduta?

a)

Aumento dose do carvedilol e

amiodarona

b)

Pesquisa de isquemia miocárdica –

CATE eletivo.

c)

Ablação por cateter convencional

d)

Up-grade para CDI com

ressincronizador

e)

Ablação por cateter empregando

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Caso Clínico – Pergunta 2

Qual seria sua conduta?

1)

Aumento dose do carvedilol e amiodarona

2)

Pesquisa de isquemia miocárdica – CATE eletivo.

3)

Ablação por cateter convencional

4)

Up-grade para CDI com ressincronizador

5)

Ablação por cateter empregando mapeamento

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Hazard Ratios for the Association of ICD Shock with the Risk of Death

Poole JE et al. N Engl J Med 2008;359:1009-1017

Prognostic Importance of Defibrillator Shocks in

Patients with Heart Failure

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Taquicardia ventricular recorrente

Tempestade arritmogênica e

Choques apropriados

VANISH TRIAL

Ventricular Tachycardia Ablation versus Escalation of Antiarrhythmic Drugs

N Engl J Med 375;2 nejm.org July 14, 2016

SMASH-VT TRIAL

N ENGL J MED / HRS 2006

V-TACH TRIAL

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VANISH Trial

Primary Outcome: Death, VT Storm, Appropriate Shock

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 0 1 2 3 4 Pr obab ili ty of Ev en t-fr ee Sur viv al Years of Follow-up

Ablation

AAD

No. at Risk Ablation ₁₃₂ ₈₀ ₄₀ ₂₀ ₈ AAD ₁₂₇ ₆₁ ₂₅ ₁₇ ₆

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SMASH-VT Trial: Primary Endpoint

Presented at HRS 2006 15% 33% 0% 10% 20% 30%

Ablation Group Control Group

Primary endpoint of appropriate ICD therapy (%)

p<0.05

Incidence of appropriate ICD shock (%)

p<0.05

• The primary endpoint of appropriate ICD therapy occurred less

frequently in the ablation group compared with the control group

(15% vs. 33% p=<0.05), as did appropriate ICD shock (10% vs. 33%,

p=<0.05).

10% 31% 0% 10% 20% 30%

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ABLAÇÃO 27/07/2017

0,5 mV1,5 mV > 12 mV

Ablação por cateter do substrato arritmogênico Sadio

Doente

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Caso clínico

Evolução

 Paciente evoluiu pós ablação com estabilidade clinica, mantendo uso dos

medicamentos conforme já descrito

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Caso clínico

Evolução



Após 1 ano da ablação, em 10/07/18 paciente sofreu quadro de

síncope permanecendo desacordada por longo período.

Familiares relataram “dessa vez os choques foram mais fortes”.



Paciente procurou pronto-socorro para atendimento

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2º Choque

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(33)

(34)

Caso Clínico – Pergunta 3

Qual seria sua conduta?

a)

Otimização da onda de choque e teste

de desfibrilação

b)

Up-grade para CDI com

ressincronizador

c)

Troca do eletrodo mola única para

dupla mola de choque

d)

Troca do CDI por outro aparelho com

choque até 45 Joules

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Caso Clínico – Pergunta 3

Qual seria sua conduta?

1)

Otimização da onda de choque e teste de desfibrilação

2)

Up-grade para CDI com ressincronizador

3)

Troca do eletrodo mola única para dupla mola de

choque

4)

Troca do CDI por outro aparelho com choque até 45

Joules

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Recomendações – Entrega da Terapia de

Choque



OTIMIZAÇÃO DA LARGURA DE PULSO DO CHOQUE



Verificar o procedimento a seguir para determinar o bloco

(37)

Indução de FV

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FV FV

(39)

Indução de FV

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Caso Clínico – Pergunta 4

Qual seria sua conduta?

a)

Transplante Cardíaco

b)

Up-grade para CDI com

ressincronizador

c)

Troca do eletrodo mola única

para dupla mola de choque

d)

Troca do CDI por outro aparelho

com choque até 45 Joules

e)

Trocar amiodarona por sotalol e

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Caso Clínico – Pergunta 4

Qual seria sua conduta?

1)

Transplante Cardíaco

2)

Up-grade para CDI com ressincronizador

3)

Troca do eletrodo mola única para dupla mola de choque

4)

Troca do CDI por outro aparelho com choque até 45 Joules

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Fatores preditores de Limiar de DFT elevado



Progressão da doença cardíaca estrutural



CF III/IV



Baixa FEVE (<20%)



Uso de amiodarona

Fonte:

High defibrillation thresholds in transvenous biphasic implantable defibrillators: clinical predictors and prognostic implications.Shukla

HH, Flaker GC, Jayam V, Roberts D

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