Lima ACG & Oliveira MC
Unitermos:
Antropometria. Estado Nutricional. Nutrição Enteral. Neurologia. Unidade de Terapia Intensiva.
Keywords:
Anthropometry. Nutritional Status. Enteral Nutrition. Neurology. Intensive Care Units.
Endereço para correspondência: Anne Caroline Gomes de Lima
Rua 8, no 23, Residencial Villa Real – Cidade Nova – Manaus, AM, Brasil – CEP: 69097-157
E-mail: anne.glima@hotmail.com Submissão:
17 de dezembro de 2015 Aceito para publicação: 4 de fevereiro de 2016
RESUMO
Objetivo: Avaliar o estado nutricional de pacientes neurológicos submetidos à terapia nutricional
enteral em uma unidade de terapia intensiva. Método: Estudo transversal com 35 pacientes adultos internados em Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Universitário de Manaus com indicação e uso de nutrição enteral, entre os anos de 2014 a 2015. Foram utilizados indicadores antropométricos de peso, altura, índice de massa corporal, dobra cutânea tricipital, circunferência do braço e circunferência muscular do braço. Os parâmetros bioquímicos utilizados foram albumina e contagem total de linfócitos (CTL). Para análise estatística dos dados foi utilizado o programa Epi InfoTM 7. Resultados: As afecções neurocirúrgicas foram predominantes no estudo. Na avaliação
antropométrica, eutrofia e desnutrição totalizaram 80% da amostra, enquanto o sobrepeso representou 20% dos casos. Não houve diferença (p>0,05) entre a maioria das medidas antropo-métricas e bioquímicas. As diferenças entre médias (p<0,05) foram para estatura (166,86±6,35 cm; 154,5±5,96 cm) e dobras cutâneas do tríceps (14,3±4,87 mm; 21,0±8,14 mm) de homens e mulheres, respectivamente. A albumina plasmática e CTL classificaram como desnutridos 62% dos homens e 68% das mulheres. Relevante e desejável percentual dos participantes sobreviveu, porém 11% foram a óbito, com albumina e CTL inferior ao corte de normalidade. Conclusão: Os resultados sugerem que o estado nutricional dos pacientes estava comprometido. Tais achados reforçam a necessidade da utilização da terapia nutricional precoce, a fim de garantir a recuperação ou manutenção do estado nutricional dos pacientes, e a importância da utilização de métodos de combinação diagnóstica para a avaliação do estado nutricional de pacientes hospitalizados.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the nutritional status of neurological patients undergoing enteral nutritional
therapy in an intensive care unit. Methods: Cross-sectional study of 35 adult patients admitted to the Intensive Care Unit of Manaus University Hospital with indication and use of Enteral Nutrition, between the years 2014 to 2015. Anthropometric weight indicators were used: height, body mass index, triceps skinfold, arm circumference, and arm muscle circumference. Biochemical parame-ters used were albumin and total lymphocyte count (TLC). For statistical analysis we used the Epi InfoTM 7 program. Results: Neurosurgical diseases were prevalent in the study. Anthropometric
evaluation, eutrophic and malnutrition totaled 80% of the sample, while overweight accounted for 20% of cases. There was no difference (p>0.05) among most anthropometric and biochemical measurements. The differences between means (p<0.05) were for height (166.86±6.35 cm; 154.5±5.96 cm) and skinfold thickness of triceps (14.3±4.87 mm; 21.0±8.14 mm) in men and women, respectively. The plasma albumin and CTL classified as malnourished 62% of men and 68% of women. Relevant and desirable percentage of the participants survived, but 11% died, with albumin and CTL below the normal cut. Conclusion: The results suggest that the nutritional status of patients was compromised. Such findings reinforce the need for the use of early nutritional support in order to ensure the recovery or maintenance of the nutritional status of patients, and the importance of using diagnostic combination of methods for assessing the nutritional status of hospitalized patients.
1. Nutricionista, Residente do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus, AM, Brasil.
2. Nutricionista, Doutora, Professor Associado do Curso de Medicina da Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus, AM, Brasil.
Avaliação nutricional de pacientes neurológicos
submetidos à terapia nutricional enteral em uma
unidade de terapia intensiva
Nutritional assessment of neurological patients undergoing enteral nutritional therapy in an intensive care unit
A
Artigo OriginalAnne Caroline Gomes de Lima1 Maria Conceição de Oliveira2
Rev Bras Nutr Clin 2016; 31 (2): 112-7 INTRODUÇÃO
As afecções neurológicas são doenças que atingem o sistema nervoso e podem ser de caráter central ou periférico1. As alterações neurológicas são uma importante causa de mortalidade e constituem 12% do total de mortes global-mente. Estima-se que, atualmente, afetem até 1 bilhão de pessoas em todo o mundo, encontrando-se entre todas as faixas etárias e em todas as regiões geográficas2.
Na alimentação, muitas funções do sistema nervoso são exigidas; desta forma, algum transtorno em uma dessas funções pode afetar a capacidade de um indivíduo manter a nutrição adequada e, consequentemente, resultar na inca-pacidade de cumprir as demandas metabólicas. Pacientes neurológicos internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ainda contam com o agravante de depleção nutricional frequente, já que a resposta metabólica ao estresse promove intenso catabolismo e mobilização de proteínas para reparo de tecidos lesa dos e fornecimento de energia3.
Além disso, há fatores inerentes ao tratamento do paciente crítico, como ventilação mecânica, uso de sedativos e fármacos vasoativos, que também dificultam o aporte nutricional4. Sendo assim, ao ser hospitalizado, o paciente neurológico geralmente apresenta algum grau de desnutrição proteico-calórica, que normalmente se acentua no decorrer da internação.
Nesse contexto, a terapia nutricional enteral (TNE) configura-se como a estratégia mais comumente utilizada para prevenir ou tratar a desnutrição por ingestão oral insu-ficiente e/ou aumento das necessidades calórico-proteicas5.
Sua indicação está precedida da definição das necessidades nutricionais dos pacientes, devendo ser levado em conside-ração, dentre outros fatores, o seu estado nutricional atual. A avaliação nutricional é exigida como parte do cuidado integral do paciente6 e utiliza a interpretação conjunta de diversos parâmetros, dentre os quais estão a história nutri-cional, socioeconômica e clínica, exame físico nutrinutri-cional, antropometria e dosagem dos parâmetros bioquímicos dos pacientes7.
Considerando a importância da avaliação nutricional para a adequação, acompanhamento e monitoramento da terapêutica nutricional, o presente trabalho teve por obje-tivo avaliar o estado nutricional de pacientes neurológicos submetidos à TNE em uma UTI.
MÉTODO
Trata-se de um estudo transversal com 35 pacientes adultos internados em Unidade de Terapia Intensiva de um Hospital Universitário de Manaus, AM, com indicação e uso de Nutrição Enteral (NE), entre os meses de março de 2014 a janeiro de 2015. Foram incluídos na pesquisa todos os pacientes neurológicos e neurocirúrgicos com mais de 18 anos, recebendo TNE exclusiva. A coleta de informações,
para fins da pesquisa, só foi iniciada depois da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido por parte do paciente ou responsável, após submissão e parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas (processo nº 07253412.0.0000.50), como parte do projeto “Combinação diagnóstica na avaliação do estado nutricional de pacientes adultos internados na clínica neurocirúrgica e Unidade de Terapia Intensiva”.
Para a coleta dos dados, foi utilizada uma ficha de avaliação previamente estabelecida, incluindo dados de iden-tificação pessoal, diagnóstico, indicadores antropométricos, como estatura estimada, peso estimado, índice de massa corporal (IMC), circunferência do braço (CB), dobra cutânea do tríceps (DCT), circunferência muscular do braço (CMB), altura do joelho (AJ) e indicadores laboratoriais (albumina, percentual de linfócitos, contagem total de linfócitos e total de leucócitos).
Devido ao fato de todos os pacientes avaliados serem acamados, o que impossibilitou a aferição de peso e altura utilizando o modo convencional, essas medidas foram estimadas por meio de fórmulas de predição. A estimativa de peso foi calculada a partir da CB e AJ, utilizando-se a
fórmula de Chumlea et al8. Para a estimativa da estatura,
foi utilizada a medida da AJ na fórmula de Chumlea et al8.
O IMC foi obtido a partir da relação peso/estatura (kg/m2)
e classificado de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde9.
A CB e a AJ foram aferidas com o auxílio de uma fita métrica plástica graduada em centímetros, com precisão para milímetros, a DCT foi obtida a partir do adipômetro
da marca Lange Skinfold Caliper® e a CMB foi calculada
utilizando-se a seguinte fórmula: CMB = CB – (PCT x 0,314). Para os valores de referência de CB, DCT e CBM, foi adotado o critério estabelecido por Frisancho10.
Os parâmetros bioquímicos foram coletados no pron-tuário dos pacientes e classificados segundo critérios estabelecidos. Para percentual de albumina, considerou-se normal >3,50 g/dL, depleção leve de 3,0 g/dL a 3,50 g/ dL, depleção moderada 2,40 g/dL a 2,90 g/dL e depleção grave <2,40g/dL11. A contagem total de linfócitos (CTL) foi definida a partir da fórmula: CTL = % linfócitos X leucócitos (cels/mm3)/100e classificados como desnutrição leve o valor
de 1200 a 2000 cels/mm3; desnutrição moderada de 800
a 1199 cels/mm3 e desnutrição grave <800 cels/mm3 12. Para análise estatística dos dados, foi utilizado o programa Epi Info 7.0
RESULTADOS
A Tabela 1 mostra o perfil geral da amostra, dividida conforme sexo e afecção. O grupo foi composto por 48,5% (n=17) de homens e 51,5% (n=18) de mulheres. As afec-ções neurocirúrgicas predominaram, representando 68,5%
(n=23) dos casos, sendo aneurisma e tumor cerebral os mais frequentes. O primeiro acometendo principalmente mulheres, 80% (n=8) dos casos, enquanto o tumor cerebral prevaleceu no gênero masculino, 70% (n=9) dos participantes.
A Tabela 2 apresenta os valores de média e desvio padrão com informações sobre o estado nutricional dos voluntários, segundo parâmetros antropométricos e bioquímicos. Nota-se que as mulheres apresentam valores de IMC, CB e DCT superiores aos valores encontrados nos homens. Ainda em relação à DCT, houve uma variação muita alta em ambos os sexos, CV%=33,8; 38,6 para homens e mulheres, respecti-vamente. Em relação aos parâmetros laboratoriais, todos os indicadores apresentaram valores médios com percentuais de variação altos.
Nas Tabelas 3 e 4, observa-se a distribuição do estado nutricional dos pacientes, segundo diagnóstico clínico. Na avaliação antropométrica, eutrofia e desnutrição totalizam
Tabela 1 – Distribuição do diagnóstico clínico conforme o sexo.
Diagnóstico Sexo Masculino (n) Sexo Feminino (n) Total n (%) Aneurisma 2 8 10 (28,5) Tumor Cerebral 9 4 13 (37,1) Guillan Barré - 1 1 (2,80)
Esclerose Lateral Amiotrófica 2 - 2 (5,7)
Esclerose Múltipla - 1 1 (2,8) AVC 1 - 1 (2,8 Mieilite Transversa - 1 1 (2,8) Miastenia Gravis - 1 1 (2,8) Parkison 2 1 3 (8,5) TRM 1 - 1 (2,8) Síndrome Neurodegenerativa - 1 1 (2,8) Total 17 18 35
AVC=acidente vascular cerebral; TRM=traumatismo raquimedular
Tabela 2 – Indicadores antropométricos e bioquímicos conforme o sexo. Sexo Masculino (n=17) X ± DP – CV% Sexo Feminino (n=18) X ± DP – CV% Total (n=35) X ± DP p-Valor Antropometria Peso Estimado (kg) 62,9±13,6 - 21,7 57,1±14,5 - 25,3 60,0±14,2 0,12 Altura Estimada (cm) 166,8±6,35 - 3,8 154,5±5,96 - 3,8 160,4±8,70 0,00 IMC (m2/kg) 22,5±4,30 - 19,0 23,8±5,66 - 23,7 23,2±5,02 0,96 Circunferência do Braço (cm) 26,0±4,24 - 15,3 27,5±4,49 - 16,3 27,7±4,33 0,59
Prega Cutânea Tricipital (mm) 14,3±4,87 - 33,8 21,0±8,14 - 38,6 17,8±7,47 0,01
Circunferência Muscular do Braço (cm) 22,8±4,97 - 21,7 20,9±2,85 - 13,6 21,8±4,08 0,08
Exames Laboratoriais
Albumina g% 3,0±0,9 - 30,0 2,99±0,94 - 31,7 2,99±0,91 0,86
Contagem Total de Linfócitos (cels/mm3) 1451±744 - 51,3 1869±1110 - 59,3 1666±960 0,37
IMC=índice de massa corporal
Tabela 3 – Estado nutricional relacionado ao diagnóstico clínico.
Diagnóstico Diagnóstico
Desnutrição n (%) Eutrofia n (%) Sobrepeso n (%)
Aneurisma 4 (28,5) 3 (21,4) 3 (42,8)
Tumor Cerebral 3 (21,4) 8 (57,1) 2 (28,5)
Guillan Barré - 1 (7,1)
-Esclerose Lateral Amiotrófica 1 (7,1) 1 (7,1)
-Esclerose Múltipla 1 (7,1) - -AVC 1 (7,1) - -Mieilite Transversa - - 1 (14,2) Miastenia Gravis - - 1 (14,2) Parkison 3 (21,4) - -TRM - 1 (7,1) -Síndrome Neurodegenerativa 1 (7,1) - -Total 14 (100) 14 (100) 7 (100)
Rev Bras Nutr Clin 2016; 31 (2): 112-7 Tabela 4 – Parâmetros bioquímicos relacionados ao estado nutricional e diagnóstico clínico.
Sexo Masculino Sexo Feminino
Albumina CTL Albumina CTL >3,5 <3,5 >2000 <2000 >3,5 <3,5 >2000 <2000 Estado Nutricional Desnutrição 2 5 2 5 2 5 1 6 Eutrofia 3 5 2 6 3 3 3 3 Sobrepeso - 2 - 2 3 2 3 2 Total 5 12 4 13 8 10 7 11 Aneurisma - 2 - 2 1 7 2 6 Tumor Cerebral 3 6 3 6 3 1 3 1 Guillan Barré - - - 1 - 1
Esclerose Lateral Amiotrófica 1 1 - 2 - - -
-Esclerose Múltipla - - - 1 - 1 AVC - 1 - 1 - - - -Mieilite Transversa - - - - 1 - 1 -Miastenia Gravis - - - - 1 - 1 -Parkison - 2 - 2 1 - - 1 TRM 1 - 1 - - - - -Síndrome Neurodegenerativa - - - - 1 - - 1 Total 5 12 4 13 8 10 7 11
AVC=acidente vascular cerebral; TRM=traumatismo raquimedular
Tabela 5 – Desfecho clínico relacionado aos parâmetros bioquímicos.
Sexo Masculino Sexo Feminino
Albumina CTL Albumina CTL >3,5 <3,5 >2000 <2000 >3,5 <3,5 >2000 <2000 Desfecho Clínico Permaneceram Internados 1 3 - 4 1 - - 1 Alta 4 8 4 8 7 7 7 7 Óbito - 1 - 1 - 3 - 3 Total 5 12 4 13 8 10 7 11
80% (n=28) da amostra, enquanto o sobrepeso representou um percentual importante de 20% (n=7). Nos pacientes que apresentaram desnutrição, não houve diferença rela-cionada a sexo, ambos representaram 50% da amostra, sendo a maioria composta por paciente em pós-operatório de aneurisma cerebral.
Entre os pacientes eutróficos, percentual superior a 57% compunham o grupo de pacientes em pós-operatório com tumor cerebral. No que diz respeito à concentração de albu-mina plasmática, 62% (n=22) da amostra apresentaram valores abaixo de 3,50 g/dL, a maioria representada por
homens (n=12). Os parâmetros para CTL mostraram cerca de 68% (n=24) dos casos, com valores inferiores a 2000 cels/
mm3, a maioria também representada por homens (n=13).
A Tabela 5 apresenta o desfecho clínico relacionado aos níveis séricos de albumina e CTL. A grande maioria dos pacientes recebeu alta hospitalar, cerca de 74% (n=26). Dos pacientes que foram a óbito, todos apresentaram valores de albumina e CTL abaixo do recomendado, assim como a maioria dos pacientes que permaneceram internados.
DISCUSSÃO
O suporte nutricional ao paciente grave vem sendo
considerado um dos maiores desafios dentro da UTI13. O
paciente em terapia intensiva, frequentemente, encontra-se em estado hipermetabólico, decorrente do trauma, sepse
ou de qualquer outro quadro de gravidade14. Devido a esse
quadro de hipermetabolismo, os pacientes frequentemente evoluem com desnutrição, o que pode resultar em óbito em grande parte dos casos.
A TNE faz parte da rotina de tratamento intensivo em pacientes impossibilitados de utilizar a via oral para alimen-tação que possam utilizar o trato gastrintestinal (TGI)4. Está indicado nos pacientes graves com risco nutricional identi-ficado, que não conseguem ingerir espontaneamente suas necessidades nutricionais, calóricas ou específicas13.
Não há diretrizes específicas de suporte nutricional a pacientes neurocirúrgicos, no entanto, alguns estudos demonstram que a combinação da nutrição enteral e paren-teral, quando administradas em até 48 horas após o proce-dimento, tem sido associada com efeitos benéficos, como a atenuação da resposta hipercatabólica, da atrofia intestinal,
da perda muscular e da infecção15. No presente estudo, a
NE foi introduzida em, no máximo, 72 h após a internação na UTI, e em todos os casos devido à impossibilidade de utilização da via oral.
A maior parte dos pacientes estudados estava em pós-cirúrgico de doenças neurológicas, o que pode ser justificado pelo próprio perfil da unidade hospitalar, que é referência em neurocirurgia no Estado. De modo similar, em dois estudos realizados em Unidades de Terapia Intensiva Neurológica de São Paulo, as doenças mais frequentes foram tumores do sistema nervoso central, seguidos de aneurisma16,17.
Muitos estudos têm revelado alta incidência de desnu-trição hospitalar, principalmente no paciente crítico, tornando a recuperação e/ou manutenção do estado nutricional do paciente as maiores prioridades da terapia nutricional na UTI. Na amostra estudada, foram encontradas 40% de desnu-trição, segundo parâmetros antropométricos (IMC <18,5
kg/m2), e 62% quando classificados pela albumina, o que
corrobora com outros estudos que demonstram que a clas-sificação de desnutrição é menos específica e pouco sensível
quando se utiliza um único parâmetro isoladamente18.
De maneira semelhante, estudo realizado em São Paulo, em pacientes com indicação de TNE, observou maior inci-dência (80% dos casos) de desnutrição quando classificada pelo parâmetro de albumina sérica, comparada aos 29% encontrados pela classificação do IMC19.
Pacientes submetidos à TNE em unidade de terapia intensiva de Porto Alegre apresentaram 20% de desnutrição quando classificados utilizando exclusivamente a antropo-metria, sem análise de albumina sérica20.
Embora a albumina não seja considerada um marcador nutricional ideal por alguns autores, devido ao seu longo tempo de vida útil, às faixas de normalidade estabelecidas tanto para pessoas saudável quando enfermas, à dificuldade em separar os efeitos da deficiência de ingestão proteica dos efeitos mediados por enfermidades, e sua grande massa corporal como fator de resistência dos seus níveis circulantes
à ingestão alimentar21,22, a combinação albumina e CTL é
uma importante indicação relacionada aos desfechos clínicos e uma das variáveis mais frequentemente utilizadas como índice prognóstico, tendo alguns estudos demonstrado asso-ciação positiva entre hipoalbuminemia e complicações em
pacientes hospitalizados23. Além disso, a hipoalbuminemia
na admissão hospitalar pode ser utilizada como índice predi-tivo de mortalidade, principalmente em pacientes idosos24. Confirmando os achados do presente estudo, em uma unidade hospitalar de Belo Horizonte, nos pacientes com menor chance de sobrevida, a albumina estava inferior a
3,5 mg/dL em algum momento do estudo25.
Os linfócitos e leucócitos periféricos, usados para o cálculo da CTL, são outros marcadores utilizados, os quais medem as reservas imunológicas momentâneas, indicando as condições de defesa celular do organismo que sofre interfe-rência direta do estado nutricional26. A CTL se encontra redu-zida nos casos de desnutrição e está associada ao aumento de morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados que, quando desnutridos, apresentam comprometimento da produção das células de defesas, o que causa redução na competência imunológica27.
A pesquisa mostrou maior percentual de desnutrição que os demais estudos19,20, o que pode ser justificado pelo tempo maior de internação e pelas próprias intercorrências características dos pacientes neurológicos. Esses pacientes possuem exames rotineiros que necessitam de jejum, efeitos gastrointestinais que levam à pausa da dieta e à dificuldade de deambulação, que acarreta atrofia dos membros e baixa reserva muscular.
Favoravelmente, a mortalidade foi observada em pouco mais de 11% dos pacientes e todos apresentaram valores de albumina e CTL bem abaixo do recomendado, o que reforça a necessidade de se utilizar os parâmetros bioquímicos como rotina da equipe terapia nutricional, a fim de garantir a identificação precisa dos pacientes em risco nutricional.
CONCLUSÃO
Os resultados sugerem que o estado nutricional dos pacientes, avaliados por parâmetros antropométricos, bioquímicos e imunológicos, estava comprometido, com prevalência de déficit nutricional utilizando parâmetros combinados, principalmente albumina e CTL, por associar os pontos de corte de déficit ao mau prognóstico de 11% dos óbitos entre os avaliados.
Rev Bras Nutr Clin 2016; 31 (2): 112-7
Local de realização do trabalho: Universidade Federal do Amazonas (UFAM), Manaus, AM, Brasil. Conflito de interesse: Os autoras declaram não haver.
Os parâmetros antropométricos, em média, estavam dentro da eutrofia, no entanto, ao utilizar a classificação do IMC cruzando com valores séricos de albumina e linfó-citos, 60% dos pacientes se encontravam em situação de desnutrição.
Os achados reforçam a necessidade da utilização da terapia nutricional precoce, a fim de garantir a recuperação ou manutenção do estado nutricional dos pacientes. Ressalta-se, ainda, a importância da utilização de métodos de combi-nação diagnóstica para a avaliação do estado nutricional de pacientes hospitalizados, de modo a manter a oferta de energia e nutrientes compatíveis as suas demandas, além de contribuir para a evolução clínica do paciente através da dietoterapia.
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