O tratamento da
otite média aguda:
guidelines versus
prática clínica
Prof.ª Doutora Ana Serrão Neto
e Prof. Doutor Carlos Ruah
Guidelines versus
prá-tica clínica
A importância da
an-tibioterapia
«Quando o pediatra suspeita estar pe-rante uma OMA bacteriana diferir o tratamento pode não ser correto. Uma coisa é haver dúvida sobre a etiologia viral ou bacteriana da OMA, e optar em alguns casos por esperar 48h, outra coisa é ter a convicção de que a OMA que diagnosticámos é bacteriana. Nes-ta circunstância, não costumo protelar a antibioterapia», explica a Prof.ª Dou-tora Ana Serrão Neto, salientando tam-bém a importância da história clínica.
Resistência
bacteria-na
Segundo o Prof. Doutor Carlos Ruah, «no caso das otites médias agudas, não podemos fazer da resistência bac-teriana um “bicho papão”. Em relação aos antibióticos, quanto mais antibióti-cos diferentes se usarem, maior a pos-sibilidade de se criar uma superbacté-ria resistente a três ou mais deles. Mas não temos de chegar a este ponto no ouvido se nos limitarmos a usar um ou dois antibióticos, numa dose e tempo adequados».
«Numa criança que tenha otites de re-petição (4 ou 5 por mês) e tenha febre, dou o antibiótico; numa criança que faz convulsões febris não tenho dúvi-das em dar o antibiótico logo de início. A controvérsia não está nas guidelines, mas na experiência de cada um, forja-da na prática clínica, na população que serve, na região geográfica em que se encontra, nos estudos feitos, no país em que exerce a sua clínica e na escola de pensamento», refere o Prof. Doutor Carlos Ruah.
Entrevista
diálogos com
Prof. Doutor Carlos Ruah,
otorrinolaringologista do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital dos Lusíadas e da Clínica EuropaProf.ª Doutora Ana Serrão Neto,
pediatra e coordenadora do Centro da Criança e do Adolescente, do Hospital CUF DescobertasO tratamento da otite média aguda:
guidelines
versus prática clínica
A importância da antibioterapia no tra-tamento da otite média aguda (OMA), as resistências bacterianas e as guidelines
versus prática clínica são os temas em discussão neste volume 2 da entrevista à Prof.ª Doutora Ana Serrão Neto, pediatra e coordenadora do Centro da Criança e do Adolescente, Hospital CUF Descober-tas, e ao Prof. Doutor Carlos Ruah, otor-rinolaringologista do Serviço de Otorrino-laringologia do Hospital dos Lusíadas e da Clínica Europa. Para ambos, as guidelines são linhas de orientações que favorecem a segurança do doente. Contudo, e como explica o Prof. Doutor Carlos Ruah, «ao clínico, compete-lhe o bom senso, adap-tando os resultados estatísticos ao doen-te em questão, bom senso esse que será tanto maior quanto maior a experiência clínica». Ideia corroborada pela Prof.ª Doutora Ana Serrão Neto que afirma que «o médico tem de saber interpretar a si-tuação clínica perante a qual se encontra e decidir em conformidade».
Qual o papel e a importância da antibioterapia do tratamento da OMA?
Prof.ª Doutora Ana Serrão Neto (ASN) – Quando o pediatra suspeita estar perante uma OMA bacteria-na, diferir o tratamento pode não ser correto. Uma coisa é haver dúvida sobre a etiologia viral ou bacte-riana da OMA, e optar em alguns casos por esperar 48h, outra coisa é ter a convicção de que a OMA que diagnosticámos é bacteriana. Nesta circunstân-cia, não costumo protelar a antibioterapia (apesar de saber que há curas espontâneas), pois podem ocorrer complicações da OMA, como a mastoidite, por exemplo.
Nas crianças com idade inferior aos 6 meses — tal como referem as guidelines — deve-se medicar imediatamente e não aguardar. Nas crianças mais velhas, podendo haver dúvida na etiologia, pesa na decisão do tratamento outras questões como o co-nhecimento que temos da criança em questão ou o lugar em que se encontra, por exemplo, na urgên-cia. Se vemos a criança na consulta, poderemos ter um maior controlo para possível reavaliação, o que não acontece na urgência. A nossa atuação também depende sempre da história clínica, da família que temos à nossa frente e do local onde estamos.
Prof. Doutor Carlos Ruah (CR) – Na era em que damos uma importância fundamental à resistência bacteriana por uso e abuso da antibioterapia, esta tem de ser feita de uma forma adequada, em do-ses adequadas e num tempo adequado. Muita água correu desde o clássico estudo de van Buchem em 1981, na Holanda, que demonstrou que não havia di-ferença na evolução clínica entre uma OMA tratada só com antibióticos, só com miringotomia, só com miringotomia e antibióticos ou só com analgésicos. Mas o problema não se pode colocar de uma forma tão simples quando se percebeu que as bactérias persistem no ouvido médio e na nasofaringe após a antibioterapia, ou sem ela, e que estes são fato-res importantes para a recorrência ou frequência da OMA, assim como para a persistência da otite média com derrame que se lhes segue.
Resta-me ainda referir que a maior ou menor per-sistência de bactérias no ouvido médio e
nasofarin-A literatura é unânime em afirmar que as estirpes de Sp com sensibilidade intermédia à penicilina/ /ampicilina respondem aumentando a dose des-te antibiótico. Por esta razão, a amoxicilina oral é o antibiótico de 1.ª linha no 1.º episódio de OMA não complicada. Todavia, e apesar de sermos um país com resistências estáveis, temos sempre de decidir face ao nosso doente. Os protocolos não podem ser cegos.
CR – É claro que o problema da resistência bacteria-na é complexo e multifactorial, mesmo no caso da OMA, e há outras considerações. Por exemplo, em relação ao Sp, a amoxicilina cria a menor percen-tagem de resistência em comparação com outros antibióticos, tais como a clindamicina, eritromicina ou azitromicina. Por outro lado, quando se diminui o uso da amoxicilina ou da associação amoxicilina + ácido clavulânico nas crianças, por exemplo no verão em que incidência da infeção é menor, as co-lheitas da nasofaringe demonstram a diminuição das formas resistentes a favor das sensíveis. A pre-sença de biofilmes, no ouvido médio e nasofaringe, também vem dificultar o sucesso da antibioterapia sionada pelo estudo holandês levou a que, mais
tarde, se registasse um maior número de casos de mastoidite nas crianças não medicadas porque se levou longe demais a não antibioterapia. Por isso, as nossas guidelines recomendam uma observação em 48 a 72 horas quando se opta por não medicar. Acresce que, sendo a OMA uma doença muito fre-quente (cerca de 80% das crianças com menos de 2 anos terá um episódio/ano de OMA) e consumidora de muitos recursos de consultas e de prescrição de antibióticos, é natural que se tente criar uma linha orientadora de boas práticas.
No caso da OMA, a resistência bacteriana aos anti-bióticos tem impacto na abordagem terapêutica? Quais as principais razões/situações que determi-nam essas mesmas resistências?
ASN – Em Portugal, temos agentes identificados na nasofaringe e temos agentes identificados em infeções respiratórias invasivas, mas não no ouvi-do médio. Na nasofaringe, os estuouvi-dos de Sá-Leão
et al identificaram 68% de crianças portadoras de Streptococcus pneumoniae (Sp), dos quais apenas
11% pertencem a serotipos vacinais. Importante es-pecificar que este estudo decorreu após a introdu-ção das vacinas pneumocócicas conjugadas (Pn7). A suscetibilidade das estirpes de Sp identificadas permanece estável, na ordem dos 17% de resistência intermédia e 2% de resistência elevada. O
Haemo-philus influenzae (Hi) é o 2.º agente em frequência,
mas, neste último estudo, não foi testado.
O estudo Viriato, liderado pelo Prof. Melo-Cris-tino, referente a suscetibilidade aos antimicro-bianos de bactérias responsáveis por infeções respiratórias, identificou 18% dos Sp com susce-tibilidade diminuída à penicilina, mas apenas 2% com resistência elevada. Dos Hi, cerca de 10% são resistentes à ampicilina por produção de beta-lac-tamases, a Moraxella catarrhalis é resistente à am-picilina em mais de 80% dos casos e o
Strepto-coccus pyogenes não tem resistência à penicilina,
mas tem cerca de 10% resistência aos macrólidos.
pneumococcus sensíveis
e resistentes e de H.
influenzae foram a
associação amoxicilina +
ácido clavulânico (dose
90 mg/6,4 mg/kg/dia)
e 3 doses de ceftriaxone
intramuscular.»
Entrevista
diálogos com
e facilitar a persistência das bactérias nesses locais após o tratamento.
Recentemente demonstrou-se que doses sub-inibi-tórias da associação amoxicilina + ácido clavulânico promovem o aparecimento de biofilmes de
Haemo-philus influenzae não-tipável (HiNT), aumentando a
sua persistência no ouvido médio após tratamento da OMA. A incidência do Hi como agente principal da OMA tem uma variação geográfica. No entanto, deve ser considerado sempre que a sintomatologia levante a suspeita, se houve terapêutica com amo-xicilina 1 mês antes do episódio atual de OMA ou na falência de uma terapêutica adequada só com amoxicilina durante 2 ou 3 dias, por se poder tratar de uma forma produtora de beta-lactamases.
Nem sempre uma melhoria da sintomatologia se traduz em cura bacteriológica. Qual a melhor abordagem terapêutica para assegurar, efetiva-mente, a cura bacteriológica?
CR – Este é um aspeto muito importante. É preciso não esquecer, que ao contrário das vias aerodigesti-vas superiores, o ouvido médio é habitualmente um órgão estéril. Nos estudos de dupla timpanocente-se, em que esta é feita antes do início da terapêutica e 3 a 5 dias após o início da mesma, os únicos que conseguiram diminuir significativamente a
popula-ção de pneumococcus sensíveis e resistentes e de Hi foram a associação amoxicilina + ácido clavulâni-co (na dose de 90 mg/6,4 mg/kg/dia e 3 doses de ceftriaxone intramuscular.
Além disso, é preciso olhar para a nasofaringe como ponto de partida da OMA. É impossível eliminar a colonização da nasofaringe pelas bactérias causa-doras da otite, mas uma redução de muito curta duração ocorre com a amoxicilina ou com a asso-ciação amoxicilina + ácido clavulânico, e pode durar 2 a 3 semanas com o ceftriaxone. De salientar que a persistência das bactérias no ouvido médio, e so-bretudo na nasofaringe, é o fator principal da recor-rência da otite.
Quais os fatores que podem influenciar uma pos-sível falência no tratamento da OMA?
ASN – Mais uma vez recorro ao binário hospedeiro
versus agente. Por parte do hospedeiro, a falência
pode ocorrer pelos seguintes motivos: não cumpri-mento da terapêutica ou doença subjacente com défice imunitário. Por parte do agente, podemos es-tar perante uma bactéria agressiva e/ou resistente ao antibiótico prescrito, perante uma bactéria dife-rente do que pensámos e para a qual medicámos ou perante uma bactéria organizada em biofilmes.
CR – O tratamento pode falhar por vários motivos. Na realidade, todos temos a tendência para trocar de antibiótico se a otite não melhora nos primeiros 2 a 3 dias, com o argumento que o agente causal não é sensível ao antibiótico usado. Mas vamos relem-brar alguns pontos:
1 – A resistência de pneumococcus à amoxicilina é ultrapassada aumentando-se a dose, às vezes até aos 100mg/kg de peso da criança;
2 – Em Portugal, 10-12% de Haemophilus e 95% de
Moraxella são produtoras de beta-lactamases e,
portanto, a amoxicilina pura pode não ser suficiente; 3 – Outros fatores, além da resistência bacteriana, podem levar à falência da terapêutica.
Guidelines versus prática clínica
Guidelines versus prática clínica: existem contro-vérsias? Ou a abordagem mais sensata passa pelo conhecimento e a experiência acumulados? CR – A resposta a esta pergunta resume-se a 2 pa-lavras: BOM SENSO. Não há regras rígidas no
tra-«A atual fórmula de
14:1 permite prescrever
uma dose elevada de
amoxicilina sem aumentar
desnecessariamente a
dose de ácido clavulânico.
Por outro lado, o seu
efeito secundário mais
frequente — diarreia — é
diminuído.»
tamento da OMA ou de outra qualquer situação, apenas recomendações baseadas em estudos mi-crobiológicos, fisiológicos, histológicos, farmacoló-gicos, epidemiolófarmacoló-gicos, clínicos e terapêuticos de onde se tiram conclusões estatísticas. Ao clínico, compete-lhe o bom senso, adaptando os resultados estatísticos ao doente em questão, bom senso esse que será tanto maior quanto maior a experiência clí-nica.
ASN – Sou acérrima defensora de linhas de orien-tações, protocolos, como preferirem denominar. Na minha perspetiva, as guidelines resultam da evidên-cia científica, da análise e comparação de casuísti-cas multicêntricasuísti-cas. Os protocolos transversais são uma boa medida para dar segurança e confiança aos pais. Para os médicos ajudam a melhorar prá-ticas, comparar resultados e evitar o aumento de resistências bacterianas. Todavia, o médico tem de saber interpretar a situação clínica perante a qual se encontra e decidir em conformidade. Ou seja, as normas são orientadoras e favorecem a segurança do doente, mas não são cegas — não devemos es-quecer o doente concreto que temos à frente.
CR – É preciso não esquecer que tanto as
guideli-nes como qualquer livro de Medicina são escritos
baseados na experiência clínica analisada por mé-todos estatísticos e que esses livros e guidelines se vão modificando à medida que essa experiência clí-nica vai avançando, alterando e inovando com no-vos métodos de diagnóstico e tratamento. É a nossa experiência clínica que escreve os livros e as
guideli-nes e não o contrário. Aliás, a leitura atenta da mais
recente guideline sobre a OMA demonstra um certo pragmatismo, não existindo nela qualquer obrigato-riedade de um tratamento e realça que, apesar das
dou o antibiótico; numa criança que faz convulsões febris não tenho dúvidas em dar o antibiótico logo de início. Tem de haver bom senso e o bom senso vem com a experiência e com a idade. A controvér-sia não está nas guidelines, mas na experiência de cada um, forjada na prática clínica, na população que serve, na região geográfica em que se encon-tra, nos estudos feitos, no país em que exerce a sua clínica e na escola de pensamento ou atuação a que aderiu.
Qual o racional para adiar a instituição de antibio-terapia em situações de OMA?
ASN – Sabemos que cerca de 50% de episódios de OMA são de etiologia viral. Portanto não faz sentido medicar todas as crianças com OMA, pelo menos acima dos 6 meses de idade. Até esta idade, o risco de infeção sistémica não recomenda que se espere mesmo que sob vigilância. Porém, se a história clíni-ca, a observação da criança e a sensibilidade do mé-dico se conjugarem na convicção de estar perante uma OMA bacteriana, não devemos adiar a prescri-ção. Apesar de saber que muitas infeções bacteria-nas curam espontaneamente, não costumo adiar a antibioterapia, por exemplo, em casos de otorreia.
CR – Adiar a instituição da antibioterapia só na criança saudável com, cumulativamente, mais de 6 meses, sintomas ligeiros, sem otorreia e que me per-mita manter uma vigilância a curto prazo.
Faz sentido aguardar 48-72h para se iniciar uma antibioterapia nas situações de suspeita de OMA, quando a criança está exposta a fatores de risco (exemplo: creches, irmãos menores)?
CR – Voltamos ao bom senso: aguardar 48-72 horas para iniciar uma terapêutica antibiótica não se apli-ca a todas as situações. Apliapli-ca-se mais nas crianças com sintomas mais leves ou unilaterais. Nunca na presença de otorreia, doença bilateral, numa criança com menos de 6 meses, com mau estado geral, com outras deficiências ou de aparência mais doente. Compreendo que possa haver ambiguidade entre
Entrevista
diálogos com
otorrinolaringologistas ou entre otorrinolaringolo-gistas e pediatras, no que respeita à otorreia, uma vez que alguns não a consideram como indicação absoluta para antibioterapia. No entanto, a otorreia significa, para mim, uma maior agressividade bacte-riana, uma hipótese de deixar uma perfuração per-manente, de instalação de Pseudomona spp secun-dária ou de complicação insipiente se persiste por mais de 2 semanas. Pessoalmente, de acordo com a minha experiência e também pelas guidelines, quan-do tenho otorreia, prescrevo sempre antibiótico.
ASN – No meu caso também dou sempre antibióti-co, podendo pedir ajuda à ORL para limpar o ouvido antes de introduzir a medicação.
CR – Devo ainda complementar com o seguinte… Há realmente muitas campanhas para se usar menos antibióticos ou usar antibióticos com uma indicação muito minuciosa. Tudo isso está correto. E nos estu-dos estatísticos realizaestu-dos, diz-se que uma criança com mais de 6 meses que não esteja muito doen-te, que não tenha uma otite bilateral, que não seja sindrómica, que não tenha doenças de base como
a diabetes ou imunodeficiências, que se espere 48 a 72 horas com um analgésico ou anti-inflamatório para verificar se há melhoria da sintomatologia. O que é certo é que, em quase 100% dos casos, a sintomatologia melhora, mas a otite não está trata-da – está adormecitrata-da.
Nas crianças que esperamos que a sintomatologia melhore ao fim de 2 a 3 dias e que a otite se resolva por si só, contamos que a imunidade do ouvido e depois o sistema mucociliar do mesmo, resolvam o episódio. Infelizmente, esse sistema mucociliar fun-ciona bem no ouvido saudável, mas funfun-ciona mal no ouvido doente… E deixo uma pergunta no ar: quantas dessas crianças, cuja otite foi tratada sem antibiótico, que estão na creche, que se constipam com frequência, são vistas dentro de um mês com nova otite?
A norma da DGS recomenda como antibiótico de primeira linha a amoxicilina, mas após as 48 a 72h de administração do antibiótico, se os sintomas persistirem, aconselha o switch do antibiótico, no-meadamente para amoxicilina + ácido clavulânico. A amoxicilina isolada poderá ser menos eficaz? ASN – Pondo de lado os problemas do hospedeiro, a eficácia ou falência de um antibiótico está ligada à identificação da bactéria e à sua suscetibilidade aos antibióticos.
As bactérias mais frequentes como agentes de OMA são o Sp e o HiNT. A resistência do Sp ad-vém das características proteicas da sua membrana celular e não da produção de beta-lactamases. A dose elevada da amoxicilina torna-a eficaz mesmo nas estirpes com sensibilidade intermédia. Quanto ao HiNT, cerca de 10% são produtores de beta-lac-tamases, portanto receitar um antibiótico que será eficaz em 90% dos casos não complicados não me parece mal. A Moraxella tem uma resistência à ampi-cilina acima dos 80%, mas é muito menos frequente na OMA.
Contudo, volto à questão da semiologia e do senso clínico: mal será prescrever uma amoxicilina quando estamos perante uma situação complicada ou quan-do a criança teve um curso de antibiótico recente, ou seja, quando a falência terapêutica é provável. Sobre a prescrição de macrólidos, considero importante chamar a atenção de que este grupo de antibiótico,
«Não há regras rígidas no
tratamento da OMA ou de
qualquer outra situação,
apenas recomendações
baseadas em estudos (...);
aguardar 48-72 horas, para
iniciar uma terapêutica
antibiótica, não se aplica a
todas as situações.
Aplica--se mais nas crianças com
sintomas mais leves ou
unilaterais.»
Os dados, opiniões e conclusões expressos nesta publicação não refletem necessariamente os pontos de vista de Bial, mas apenas os dos Autores, e não dispensam a consulta da informação científica disponível sobre amoxicilina/ácido clavulânico. Bial não se responsabiliza pela atualidade da informação, por quaisquer erros, omissões ou imprecisões.
Edição Quântica/ATPR - Comunicação, LDA (set. 2018)
«Sobre a prescrição de
macrólidos, considero
importante chamar a
atenção de que este
grupo de antibiótico,
quando é muito utilizado,
cria mais rapidamente
resistências, para além de
que não consegue uma boa
concentração no ouvido
médio.»
Prof.ª Doutora Ana Serrão Neto
ácido clavulânico constitui uma mais-valia em ter-mos de eficácia e segurança para o tratamento da OMA?
ASN – De uma forma simplificada, podemos dizer que a amoxicilina é um antibiótico bactericida que, em altas doses, é mais potente. O ácido clavulânico é um adjuvante — não um antibiótico — para des-truir as beta-lactamases produzidas por algumas bactérias, produção esta que as torna resistentes. Portanto, a associação alarga o espectro da amo-xicilina, ao torná-la eficaz para bactérias produtoras de beta-lactamases.
No final dos anos 90, início de 2000, os painéis de peritos passaram a recomendar a utilização da amoxicilina em doses elevadas para combater as re-sistências bacterianas, nomeadamente do Sp. Mas para se utilizar na mesma a associação com o ácido clavulânico era preciso fazer duas prescrições sepa-radas, mas simultâneas, pois a fórmula comercial da associação era de 4:1 e, mais tarde, de 7:1. Era fre-quente as crianças tomarem, por exemplo, 250mg (5ml) de amoxicilina e mais 2,5ml da associação. A atual fórmula de 14:1 permite prescrever uma dose elevada de amoxicilina sem aumentar desneces-sariamente a dose de ácido clavulânico. Por outro lado, o seu efeito secundário mais frequente – diar-reia – é diminuído. O diagnóstico e a terapêutica da OMA não evoluíram com a rapidez que se poderia ter pensado no início dos anos 2000. A realidade é que a amoxicilina se mantém como o antibiótico de 1.ª linha e a associação com o ácido clavulânico na fórmula 14:1 como a 2.ª opção recomendada. To-davia, a associação amoxicilina + ácido clavulânico deve ser a 1.ª opção nos casos de antibioterapia pré-via, casos sem resposta às 48-72 horas e/ou OMA complicada (ou que tenha uma doença
estatistica-tamase. Na fórmula de 14:1 diminuem-se os efeitos colaterais do ácido clavulânico, mas não se diminui a sua eficácia.
Quando opto pela associação amoxicilina + ácido clavulânico já só uso a forma ES e não a DT. Ainda assim, continuo com aquele problema das crianças com mais de 35 Kg, em que o comprimido é demais e não o engolem, e a suspensão exige muitas co-lheres medida por toma. Apesar de haver vantagem nas duas tomas diárias de 12/12h horas (ou melhor, depois do pequeno almoço e jantar) há estudos que demonstram a mesma eficácia terapêutica quando o antibiótico é dado de 8/8 horas ou de 12/12 horas. É só nestas crianças que opto por dar de 8/8 horas.
