QUEIMADURAS
Gyselle Cynthia Silva Meireles* Priscila Chagas Oliveira** Adriana Pedrosa Moura*** Jean Nunes dos Santos**** Antonio Luiz Barbosa Pinheiro*****
RESUMO O objetivo desta pesquisa foi analisar as alterações cronológicas do reparo de queimaduras de terceiro grau em dorso de ratos provocadas pelo diabetes melitus. Para tanto, 30 ratos albinus Wistar foram distribuídos em dois grupos, (n=15). Em um dos grupos foi induzido diabetes mellitus utilizando a estreptozotocina (60mg/Kg). A queimadura foi criada no dorso dos animais, que então foram alocados em subgrupos de 3, 5, 7, 14 e 21 dias. Os espécimes removidos foram processados, corados com HE e Picrosírius e analisados sob microscopia de luz. Os resultados mostraram nos animais diabéticos, alterações no início da formação do tecido de granulação, aumento de células da inflamação aguda até o sétimo dia, aumento da síntese de tecido de granulação e seus componentes no quinto e sétimo dia e diminuição dos mesmos a partir do décimo quarto dia e ausência de formação de crosta quando comparados com os animais do grupo controle. Pôde-se Concluir que o diabetes melitus altera os períodos de formação do tecido de granulação, além de exacerbar e prolongar o tempo da inflamação aguda no processo de reparo de queimaduras de terceiro grau em dorso de ratos Wistar.
Palavras-chave:Cicatrização. Diabetes Mellitus.Queimaduras.
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*Professora Doutora da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia e Faculdade Independente do Nordeste. E-mail: gysabell@hotmail.com **Pós-doutoranda pela Universidade Federal da Bahia e Bolsista FAPESB. E-mail: prichagas20045@yahoo.com.br
***Mestranda pela Pontifícia
Universidade Católica de Minas Gerais. E-mail: gysabell@hotmail.com ****Professor Adjunto da Universidade Federal da Bahia, Faculdade de
Odontologia, Departamento de
Propedêutica e Clínica Integrada. E-mail: jeanunes@yahoo.com.br *****Professor Titular da Universidade Federal da Bahia, Faculdade de
Odontologia, Departamento de
Propedêutica e Clínica Integrada,
Diretor do Centro de Laser da FOUFBA. E-mail: albp@ufba.br
1 INTRODUÇÃO
A queimadura está entre os traumas mais graves, pois além dos problemas físicos tais como perda de líquidos corporais, destruição de tecidos,
infecção, dor intensa e choque que podem levar o paciente à morte, pode acarretar repercussões de ordem social e psicológica (ARTZ; MONCRIEF; PRUIT, 1980). Uma queimadura pode se tornar um problema ainda mais delicado se o
paciente, vítima de injúria térmica, for portador de patologia sistêmica que contribua para prolongar o seu processo de reparo, como é o caso dos portadores de diabetes mellitus. O reparo de úlceras em diabéticos está bem documentado na
literatura, bem como as formas
atualmente disponíveis que procuram acelerar a cicatrização de feridas nestes pacientes. Em contrapartida, o estudo do reparo de queimaduras em diabéticos é escasso.
A importância em estudar o reparo tecidual em pacientes portadores de diabetes cresce a cada ano. Segundo a Organização Mundial de Saúde (2003) não seria nenhum exagero descrever o diabetes como a principal causa de mortalidade prematura em todo o mundo. Sendo uma epidemia silenciosa, sem uma ação eficaz, conseguiu debilitar os serviços de saúde em toda a parte e especialmente nos países pobres nos últimos anos.
Em todo o mundo,
aproximadamente 3,2 milhões de mortes tiveram o diabetes como fator causal, similar ao número de mortes por HIV/AIDS. Assim, aproximadamente uma em cada vinte de todas as mortes foi
atribuída ao diabetes e as previsões indicam que, até 2030 o número de pacientes de países pobres que serão portadores desta doença aumentará cerca de 150% (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2003).
No Brasil existem poucos dados disponíveis para orientar programas de tratamento e prevenção de queimaduras. Contudo, esses dados são de importância fundamental para se compreender a magnitude do problema. Em decorrência disso, os pacientes vítimas de queimadura
contam com poucos centros
especializados e acabam por ser
internados em hospitais que não estão equipados para atendê-los (ROSSI et al., 1998).
A morbidez associada com o diabetes de longa duração resulta de
certas complicações, tais como
microangiopatia, retinopatia, nefropatia e neuropatia. Conseqüentemente, a base dessas complicações crônicas a longo prazo é assunto de muita pesquisa (SILVA et al., 2003).
O diabetes mellitus tem sido
associado clinicamente e
experimentalmente a um processo
realizados apóiam as evidências de
disfunção dos leucócitos
polimorfonucleares, macrófagos e
fibroblastos, com uma fase inflamatória prolongada, decréscimo na biossíntese de
colágeno e Glicosaminoglicanas,
resultando no retardo da formação do
tecido de granulação (ALMEIDA;
FERREIRA; BOSCOLO, 2002).
Tendo em vista que as lesões
cutâneas ou mesmo as úlceras
apresentam características distintas de um dano tecidual por injúria térmica, principalmente as mais graves como as queimaduras de terceiro grau e pela inexistência de estudos que descrevam as características deste tipo de reparo é que objetivamos analisar histologicamente, por meio de microscopia de luz, as alterações cronológicas do reparo de queimaduras de terceiro grau provocadas pelo diabetes mellitus.
2 MATERIAL E METODOS
Nesta pesquisa foram respeitados os princípios éticos na experimentação animal, bem como as normas para a prática didático-científica da vivissecção dos mesmos, de acordo com a Lei
6.638/79 (GOLDIM, 1995). O protocolo
desta pesquisa experimental foi
submetido primeiramente à avaliação pela Comissão interna do Laboratório de Experimentação Animal da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, tendo parecer favorável.
Originados do Biotério de
Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia, Trinta ratos Wistar albinos foram deslocados
para o Biotério da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal da
Bahia onde, após o período de
quarentena foram divididos em dois grupos, controle e diabético, (n= 15). Para induzir o diabetes tipo I, os animais permaneceram em jejum por 15h, sendo
injetado, via intraperitonial,
estreptozotocina, dissolvida em tampão citrato 0,1M pH 4,5 - 60mg/kg de peso
(ALMEIDA; FERREIRA; BOSCOLO,
2002).
Após 48h, um ml de sangue foi coletado para medida da glicemia. Foram utilizados os ratos com glicemia ≥ 350mg de glicose /100ml de sangue (ALMEIDA; FERREIRA; BOSCOLO, 2002).
A indução da queimadura foi realizada no dorso dos animais, sendo
que, para os animais diabéticos a queimadura se deu quinze dias após a administração da estreptozotocina. Para tanto, os animais foram anestesiado com injeção intraperitoneal de solução de cloridrato de Quetamina (Ketalar®) e Xylazina (Virbaxil®) na proporção de 1:9 e administrada na posologia de 0,25 ml / 100 mg seguida de tricotomia manual na região média do dorso e anti-sepsia com Povidine.
Um instrumental com ponta ativa chata e plana em bronze (1,5 X 1,5cm)
confeccionado segundo metodologia
empregada por Meyer e Silva (1999)
modificada, foi aquecido com um
maçarico durante 40s até o rubro e encostado no dorso por 20 segundos, queimando a pele. Para cada subgrupo definido em 3, 5, 7,14 ou 21 dias os animais foram então submetidos à overdose de anestésico e após a morte seguiu-se a remoção do espécime que foi
processada e corada com HE e
Picrosírius.
A análise histológica baseou-se
nos critérios de porcentagem dos
componentes presentes em discreto, moderado e marcante empregado por Meireles (2008).
3 RESULTADOS
Foram observados no grupo
controle aos três dias secções mostrando fragmentos de pele exibindo necrose epidérmica estendendo-se até o músculo,
restos celulares necróticos e na
profundidade numerosos adipócitos. A inflamação aguda foi considera discreta para um espécime e moderada em outro. Em dois casos houve presença discreta de células da inflamação crônica e para o outro animal, a presença destas células era moderada. O tecido de granulação foi visualizado em um caso de forma discreta, bem como o colágeno e a neoangiogênese. Aos cinco dias foi visualizado tecido necrosado estendendo-se até a hipoderme com restos nucleares picnóticos. A inflamação aguda esteve discreta em um dos casos e nos outros dois de forma moderada. A inflamação crônica foi discreta em um animal e moderada em outro animal. A presença de fibroblastos foi observada de forma discreta em dois casos. O tecido de granulação só se formou em um único espécime e a formação de colágeno foi percebida em dois animais, ao passo que apenas em um começou a formar novos
vasos. Aos sete dias a necrose epidérmica se estendia até a hipoderme,
local onde era possível visualizar
adipócitos junto a tecido de granulação. Houve formação de crosta em um animal e a inflamação aguda variou de discreta, em um caso, a moderada, em outro caso. As células da inflamação crônica foram percebidas em todos os casos de forma moderada, bem como presença discreta de colágeno e neoangiogênese. Aos catorze dias os espécimes mostraram
secções de pele com ulceração
apresentando edema intersticial discreto em dois dos casos e formação de crosta em dois animais. A inflamação aguda variou, foi discreta em um animal, moderada em outro e marcante para o outro animal. A inflamação crônica foi considerada discreta em dois casos e moderada no outro caso. Em todos os casos houve presença moderada de fibroblastos e deposição marcante do tecido de granulação. Fibras colágenas delicadas e imaturas dispostas de forma
discreta conforme a coloração por
Picrosírius foram observadas também em todos os espécimes, e a neoangiogênese foi considerada moderada para dois animais e marcante no terceiro animal.
Aos vinte e um dias os espécimes desse
grupo mostraram ferida exibindo
ulceração extensa recoberta por crosta delgada em dois espécimes. Na derme foi
evidenciado tecido de granulação
marcante em todos os espécimes, este tecido estava composto por moderada quantidade de fibroblastos jovens e
paralelos à superfície, marcante
quantidade de neocapilares, por vezes congestos, e infiltrado inflamatório misto, de forma moderada a marcante, também pôde ser visualizado. Esses elementos celulares encontravam-se distribuídos por entre moderada quantidade de fibras colágenas e a nova formação vascular foi marcante, em todos os espécimes. As variáveis descritas estão resumidas no Quadro 1.
Quadro 1 – Variáveis Fonte: Dados da Pesquisa
as secções aos três dias mostraram fragmentos de pele exibindo ulceração extensa onde puderam ser reconhecidas
áreas apresentando necrose de
coagulação. Apenas um espécime formou crosta delgada. A inflamação aguda mostrou-se marcante em dois casos e em outro caso estava discreta. Aos cinco dias as secções mostraram fragmentos de pele
cujo revestimento encontrava-se
substituído por necrose de coagulação que se estendia até a derme profunda, na qual se observa elementos celulares picnóticos. A inflamação aguda esteve moderada em dois dos casos e no outro esteve marcante. A inflamação crônica se apresentou moderada em dois dos casos e no outro caso esteve marcante. Foi observada discreta presença de células tipo fibroblastos em dois dos casos e no outro caso, de forma marcante. Houve
discreta deposição de tecido de
granulação em dois dos casos e no terceiro caso a deposição foi moderada. Em todos os casos houve discreta presença de fibras colágenas depostas, sendo que, em dois dos casos a formação de novos vasos sanguíneos foi discreta. Aos sete dias as secções mostraram fragmentos de pele cujo revestimento
encontra-se substituído por necrose de coagulação que se estendia até a
hipoderme. A inflamação aguda
apresentou moderada presença de
neutrófilos em um caso e nos outros dois
esteve marcante. As células da
inflamação crônica estiveram presentes na forma discreta em todos os casos. Os fibroblastos foram visualizados em um caso na forma discreta e em outro na forma moderada. O tecido de granulação se formou discretamente em um caso e em outro na forma moderada. O colágeno se depositou de forma discreta em dois dos casos e a neoangiogênese se processou também de forma discreta em dois dos casos. Aos catorze dias as secções mostraram fragmentos de pele
exibindo necrose epidérmica se
estendendo até a derme, a qual mostrou raros núcleos picnóticos. A necrose atingiu a hipoderme e, abaixo, pôde-se notar tecido muscular infiltrado por células
da inflamação, predominantemente
polimorfonucleares. Subjacente pôde ser visto tecido conjuntivo composto por
moderada quantidade de vasos
sanguíneos congestos em todos os
casos, numerosos fibroblastos, ora
colagênica e células do infiltrado inflamatório, predominantemente mononu-clear. Aos vinte e um dias os espécimes deste grupo mostraram úlcera na derme completamente livre de abscesso com apenas um caso de crosta delgada,
discreta quantidade de células da
inflamação aguda em dois dos casos e células da inflamação crônica, de forma moderada, em dois casos, e discreta em outro caso. A repavimentação epitelial esteve parcialmente completa em todos os casos. Foi observada quantidade marcante de fibroblastos em um dos casos e moderada nos demais. O tecido de granulação foi considerado moderado para dois casos e discreta para outro
caso. Em todos os casos houve
deposição de moderada quantidade de fibras colágenas e a neoangiogênese foi marcante em todos os casos. As variáveis descritas estão resumidas no Quadro 2.
Quadro 2 – Variáveis
4 DISCUSSÃO
É notável que os estudos
histológicos revelem que não há nenhum mecanismo diferente entre o reparo de queimaduras e de feridas cutâneas (BAYAT et al., 2005).
Porém pacientes portadores de diabetes mellitus tem sido associado clinicamente e experimentalmente a um processo cicatricial mais demorado e
alguns fatores típicos de lesões
provenientes de danos térmicos como a cicatrização por segunda intenção podem tornar ainda mais dramático o quadro deste tipo de reparo tecidual nesses pacientes.
Os animais do grupo experimental sofreram indução de diabetes do tipo 1 (insulino-dependente), porém, no período experimental, os animais não receberam insulina; este fato levou a um quadro de glicemia descompensada proposital, uma vez que objetivávamos simular o reparo da queimadura naquela parcela de pacientes que não tem acesso a tratamento, seja por motivos financeiros ou por desconhecimento da patologia ou ainda pacientes portadores de diabetes a longo tempo e que já desenvolveram
complicações adicionais associadas a este distúrbio endócrino.
Com relação aos resultados
obtidos neste estudo, as células da inflamação aguda, nos períodos de três e sete dias estavam em quantidade maior no grupo de animais diabéticos. Esses eventos podem estar relacionados à dificuldade na reologia sanguínea. De acordo com Komesu et al. (2004) o
comportamento destas células
inflamatórias associa-se às complicações de longo prazo como, por exemplo, as microangiopatias que tem implicações diretas no espessamento da membrana basal da parede dos capilares, diminuição da luz capilar retardando a chegada dos leucócitos bem como prolongamento do período de permanência destas células.
Entre o quinto e o décimo quarto dia houve uma variação em relação à quantidade do tecido de granulação e seus componentes, que ora estava em quantidade aumentada e ora estava em
quantidade reduzida. Essa variação
provavelmente se relaciona aos efeitos de uma inflamação aguda muito intensa que
culmina com uma lise tecidual
exacerbada.
Segundo Henessey et al. (1990) a atividade de enzimas voltadas para a degradação do colágeno aumentam sua ação, em cerca de 14%, a glicosilação das fibras em formação aumenta, em torno de 48%, ao passo que ligações importantes no processo de síntese do colágeno, como a hidroxilação da prolina, têm sua atividade reduzida em cerca de 39%, estando estes eventos diretamente relacionados ao aumento da glicemia.
Nessa pesquisa não foi observada formação de crosta no grupo de animais
diabéticos, sendo observada sua
presença no grupo controle desde o sétimo até o vigésimo primeiro dia. A importância da formação de uma crosta de fibrina reside no fato de esta atuar como uma barreira mecânica entre o meio externo e o tecido conjuntivo, protegendo e permitindo melhores condições para o reparo, além de se constituir numa rede que permite a migração das células e dificultar uma possível infecção.
5 CONCLUSÕES
O diabetes mellitus altera os períodos de formação do tecido de
prolongar o tempo da inflamação aguda no processo de reparo de queimaduras de
terceiro grau em dorso de ratos Wistar.
THE INFLUENCE OF DIABITIS MELLITUS TYPE I IN THE CHRONOLOGY OF BURNING RECONSTITUTION
ABSTRACT The aim of this investigation was to analyze of time of repair of third- degree burns in the dorsum of rats caused by diabetes mellitus. For this, 30 albinos Wistar rats were divided into two groups (n = 15). In one of the groups was induced diabetes using streptozotocin (60mg/Kg). The burn was created on the dorsum of the animals, which were then divided into subgroups of 3, 5, 7, 14 and 21 days. The removed specimens were processed, stained with HE and Picrosírius and analyzed using light microscopy. The results showed in diabetic animals, alterations in the early formation of granulation tissue, increase in cells of acute inflammation by the seventh day, increase the synthesis of granulation tissue and its components in the fifth and seventh day and decrease of the same from the fourteenth day and absence of crust formation when compared with the control group. It was observed that diabetes mellitus modifies the terms of the formation of granulation tissue, addition to exacerbate and prolong the period of acute inflammation in the repair of third degree burns in the dorsum of Wistar rats.
Keywords: Wound Healing. Diabetes Mellitus. Burns.
Artigo recebido em 18/05/2010 e aceito para publicação em 05/07/2010
REFERÊNCIAS
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A. Queimaduras. Rio de Janeiro:
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AGRADECIMENTOS
À Coordenação de Pessoal de Nível Superior – CAPES, pela concessão da bolsa de estudo que efetivamente contribuiu para o desenvolvimento desta pesquisa.
