1) Definir PCR e compreender os fundamentos das manobras e procedimentos realizados nesse quadro.
1) Introdução
• A parada cardiorrespiratória (PCR) é definida como a cessação súbita de função mecânica cardíaca, com consequente colapso hemodinâmico passível de reversão (caso contrário, é morte súbita)
• A chance de sobreviver a uma PCR depende do rápido reconhecimento e do início imediato da realização de manobras adequadas de ressuscitação cardiopulmonar.
o As compressões torácicas e a desfibrilação são os procedimentos mais essenciais da RCP.
o Quando realizadas de modo rápido e efetivo, são a melhor intervenção para se obter retorno da circulação espontânea e recuperação neurológica.
• Anualmente, cerca de 6,5 a 8,5 milhões de pessoas vão a óbito devido a parada cardiorrespiratória. o 50% dos casos são em menores de 65 anos.
o 70% dos casos são extra-hospitalares.
o 80% apresentam fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso.
o No Brasil, ocorrem aproximadamente 220 mil PCRs anualmente, sendo 180 mil em ambiente pré-hospitalar.
• Sua principal etiologia é o infarto agudo do miocárdio. As etiologias mais frequentes podem ser lembradas pelo mnemônico dos “5H e 5T”, frequentemente usada à beira leito.
Principais etiologias da PCR
5H 5T
Hipovolemia Trombose coronariana (IAM)
Hipóxia Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Hiper/Hipocalemia Tóxicos e toxinas (intoxicação exógena)
H+ (acidose) Tamponamento cardíaco
Hipotermia Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo)
• A sobrevida/prognóstico do paciente depende diretamente da condição do sistema nervoso central (SNC), e a preservação desse sistema está relacionada a um rápido reconhecimento e realização adequada da RCP. o Uma RCP imediata pode duplicar ou triplicar as chances de sobrevida a uma fibrilação ventricular. o Cada minuto de um ritmo chocável sem desfibrilação reduz em 10% a chance de sobrevida. • A mortalidade da PCR extra-hospitalar permanece alta, sendo que apenas 25% dos pacientes alcançam
retorno da circulação espontânea e menos de 10% a alta hospitalar.
o A taxa de sobrevida máxima para esses pacientes é de 30%, contrastando com os 50% da PCR intra-hospitalar.
▪ Isso confirma que o principal fator envolvido em um bom prognóstico para o paciente é a rapidez no início das manobras de RCP!!
2) Fisiopatologia
a) Compressões Torácicas
• Um dos principais preditores de sucesso na RCP é a correta execução de compressões torácicas externas, principal responsável pela circulação cardíaca nesses pacientes, contudo, não se conhece o mecanismo exato pelo qual essa manobra causa a circulação sanguínea... Duas teorias explicam esse fenômeno (priorizam momentos diferentes, entretanto, complementam-se!):
o Teoria da bomba cardíaca: a compressão simultânea dos ventrículos direito e esquerdo entre o esterno e a coluna vertebral cria um gradiente de pressão entre essas câmaras e a aorta, resultando no fluxo sanguíneo para o sistema.
▪ Pressupõe que as valvas atrioventriculares permaneçam fechadas durante a compressão, possibilitando o fluxo sanguíneo apenas quando o coração está sendo comprimido. ▪ Todavia, estudos indicam que esse mecanismo só funciona em situações onde a compressão
ocorre sempre no local ideal, o que raramente ocorre...
o Teoria da bomba torácica: a descompressão das câmaras cardíacas, levando ao influxo de sangue para o coração, aumentando a pré-carga e levando à perfusão das artérias coronárias. É a que melhor explica a perfusão do SNC durante a RCP.
▪ Pressupõe que as valvas atrioventriculares não permaneçam fechadas durante a compressão, o que possibilita um gradiente arteriovenoso e consequente fluxo sanguíneo mesmo em situações que o coração não está diretamente comprimido.
b) Desfibrilação
• Nas arritmias cardíacas, a contração coordenada do miocárdio é substituída por excitação desorganizada de alta frequencia.
o Consequentemente, há uma contração desorganizada no miocárdio e falha do coração em bombear o sangue.
• A desfibrilação tem um objetivo simples: interromper a arritmia e restaurar o ritmo sincronizado em todo o miocárdio a partir do foco sinusal.
• Não se sabe ao certo o mecanismo pelo qual o choque elétrico restaura o ritmo cardíaco...
o Teoria da despolarização homogênea: o choque estimula todo o miocárdio, incluindo regiões em vários estados de repolarização e refratariedade. Dessa maneira, há uma despolarização global, impedindo os padrões fibrilatórios e redefinindo a condução elétrica nesse tecido
o Teoria da refratariedade homogênea: o choque aplicado aumenta uniformemente o período refratário cardíaco. Isso leva ao aumento da duração do potencial de ação através do tecido, “removendo” os potenciais que mantinham a arritmia.
Fase elétrica
- É o período inicial da PCR (4 a 5 minutos)
- Demarcada por arritmias cardíacas (FV).
Fase hemodinâmica - É o período intermediário da PCR (4 a 10 minutos)
- Depleção dos substratos para um adequado metabolismo
Fase metabólica - É o período tardio da PCR (> 10 min)
- Representada por acidose e disfunção celuar graves. - Aqui, a RCP e a desfibrilação já não são mais eficazes...
3) Manobras e Procedimentos a) Compressões
• A American Heart Association (AHA) preconiza uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto, com profundidade de 5 a 6 cm.
• Gera no máximo 1/3 do débito cardíaco fisiológico, valor necessário para perfusão adequada de coração, rins e cérebro.
• Mesmo pequenas interrupções durante a RCP podem reduzir o fluxo sanguíneo e a perfusão orgânica, portanto, interrupções para checagem de pulso e de ritmo cardíaco devem ser realizadas o mais brevemente possível.
• Devem ser realizadas 30 compressões para cada 2 ventilações. Após estabelecimento de via aérea avançada, as compressões torácicas devem ser realizadas continuamente e simultaneamente às ventilações, que devem ser realizadas a cada 6 segundos.
Principais complicações das compressões torácicas - Fratura de arcos costais
- Fratura do esterno - Contusão pulmonar - Pneumotórax - Contusão miocárdica - Derrame pericárdico - Laceração esplênica - Laceração hepática
• OBS: dispositivos de compressão mecânica não se mostram superiores ou inferiores em relação às compressões manuais, e seu uso de rotina não é recomendado. Suas indicações são:
o Pouca disponibilidade de profissionais o RCP associada a hipotermia
o RCP prolongada o RCP durante transporte o RCP na sala de angiografia
o RCP durante preparo para oxigenação extracorpórea por membrana
• OBS: o uso de dispositivos de feedback (informam os profissionais sobre a qualidade do procedimento efetuado) é recomendado apenas para o treinamento de profissionais de saúde.
b) Desfibrilação
• No atendimento pré-hospitalar, a desfibrilação é realizada pelo DEA, aparelho de fácil utilização e que pode ser aplicada por socorristas leigos, visto que analisa o ritmo automaticamente e indica se o choque é necessário, sem necessidade de o operador interpretar o ritmo.
• No início da ressuscitação, a desfibrilação deve ser realizada o mais precocemente possível, não devendo ser atrasada pelas compressões torácicas! Logo após aplicação do choque, a RCP deve ser reiniciada imediatamente, com checagem de ritmo e pulso apenas no final do ciclo de RCP (30:2).
• Os dois ritmos chocáveis são: fibrilação ventricular e taquicardia supraventricular. • ATENÇÃO! O ritmo de atividade elétrica sem pulso (AESP) pode ser
observado após uma desfibrilação bem sucedida; assim, mesmo se um ritmo organizado se apresentar no monitor, é necessária a manutenção da RCP por mais um ciclo.
• ATENÇÃO! Sempre tomar os seguintes cuidados durante a desfibrilação:
o Secar o paciente antes de aplicar o choque
o Afastar a equipe de perto do paciente (a corrente pode induzir a FV em outro indivíduo)
o Interromper a ventilação e o fornecimento de O2
o Retirar objetos metálicos para prevenir queimaduras e incêncdio.
o Tricotomia para garantir adequado contato entre as pás e o corpo.
• OBS: em pacientes com marca-passo, um choque próximo ao aparelho (subcutâneo da região intraclavicular direita) pode danificá-lo. Nesses casos, deve-se colocar as pás no mínimo a 8 cm do gerador (é preferível o posicionamento alternativo, como anteroposterior).
• OBS: Caso o paciente tenha um cardiodesfibrilador implantado e em atividade (contrações espontâneas dos músculos peitorais), devemos esperar esse parar de funcionar antes de acoplar o desfibrilador.
Principais complicações da desfibrilação - Lesão miocárdica
- Queimadura de pele
- Arritmias por desfibrilação em terceiros c) Vias aéreas
• Inicialmente, deve-se realizar manobras que possam abrir a via aérea de maneira adequada (o simples ato de abrir a via aérea já pode ser suficiente para o retorno da respiração espontânea):
o Jaw Thrust: manobra que permite a abertura da via aérea mantendo a coluna cervical em posição estável, sendo útil em casos de trauma associado. Consiste em elevar a mandíbula para frente pelo ângulo da mandíbula.
o Head tilt-chin lift: consiste na elevação do queixo e extensão da cabeça.
• Posteriormente, é necessário avaliar a cavidade oral para presença de secreções e corpo estranho, afinal, a obstrução é causa frequente de obstrução respiratória.
• Sempre lembrar de permitir a expiração passiva do paciente!! Via aérea não avançada
Ventilação boca a boca/boca a máscara 1. Se colocar lateralmente à vitma
2. Abrir a via aérea com a manobra de “head tilt-chin lift”
3. Gentilmente ocluir a cavidade nasal com o polegar e o indicador
4. Inspirar profundamente e expirar colocando os lábios sobre a vítma (pode ser usada com mecanismo de proteção facial, nesse caso, deve-se posicionar atrás do paciente e fazer o “CE” com as mãos em torno da máscara)
5. Retirar os lábios da vítima e permitir a expiração passiva do paciente Ventilação boca a nariz Útil em casos de trauma maxilofacial grave
1. Colocar-se lateralmente à vitima
2. Com a via aérea aberta, levantar a mandíbula da vítima e fechar a cavidade oral 3. Após inspiração profunda, colocar os lábios ao redor do nariz e expirar.
Ventilação pela traqueostomia
Em pacientes traqueostomizados, o orifício pode se tornar a via aérea do paciente. O procedimento é semelhante aos anteriores, contudo, deve-se expirar na região do orifício da traqueostomia.
Ventilação por bolsa-válvula-máscara (BVM)
Permite melhor ventilação e oxigenação da vítima, pois permite a possibilidade de ofertar oxigênio por fonte externa.
1. Colocar-se atrás da vítima.
2. Com o indicador e o polegar, formar um C sob a máscara, e com o restante dos dedos abaixo da mandíbula, formar um E, acoplando a máscara ao rosto
3. Pressionar a bolsa vagarosamente e permitir o retorno passivo dessa à posição neutra inicial.
• ATENÇÃO! O estabelecimento de uma via aérea avançada não deve ser prioridade no atendimento inicial de uma PCR, pois podem leva à parada das compressões torácicas, o que piora o prognóstico do paciente!
o Alguns estudos sugerem um pior desfecho neurológico e menor chance de sobrevida nos pacientes submetidos à colocação de uma via aérea avançada durante a PCR pré-hospitalar.
o A única indicação de intubação orotraqueal é uma ventilação insuficiente com BVM. Caso seja necessária, deve ser feita concomitantemente as compressões torácicas.
d) Acesso Venoso
• Deve ser obtido precocemente, para correção de possíveis causas reversíveis de PCR através da infusão de medicamentos/volume. Primeiramente devemos tentar nas veias periféricas (jugular externa e antecubital)
o Após a infusão de qualquer medicamento por essa via, devemos realizar flush com 20 ml de soro fisológico 0,9% e elevação do membro (ajuda a droga a chegar na circulação central).
• O acesso venoso central, acesso intraósseo e acesso arterial também podem ser obtidos, se necessário. Nesses casos, deve-se administrar as drogas pelo tubo endotraqueal enquanto o acesso não é obtido. 4) Exames complementares
• Coleta de amostras intermitentes de sangue venoso ou arterial para bioquímica e gasometria (uso restrito durante a PCR).
• O uso de ultrassom point-of-care (POCUS) é uma ferramenta útil para avaliação imediata de causas reversíveis de PCR (TEP, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo...). Para não atrapalhar a realização de compressões torácicas, deve-se cumprir o Cardiac Arrest Sonographic Assesment (CASA). o O exame CASA consiste em três avaliações, cada uma delas no momento de checagem do pulso, e devem ser realizadas obrigatoriamente em menos de 10 segundos (tempo que deve ser verbalizado em voz alta para o ultrassonografista)
1. Identificação de tamponamento cardíaco 2. Identificação de tromboembolismo pulmonar
3. Identificação de presença ou ausência de atividade mecânica cardíaca
• Outros exames podem ser solicitados após estabilização do paciente para confirmar o diagnóstico após ressuscitação bem sucedida!
5) Medicações
• Adrenalina: substância simpaticomimética, que age nos receptores alfa e beta adrenérgicos. Seus efeitos desejados são mediados pelos receptores alfa (vasoconstrição periférica), enquanto os colaterais estão relacionados aos beta (aumento do trabalho cardíaco e da demanda por O2).
o Realizados imediatamente em ritmos não chocáveis (atividade elétrica sem pulso e assistolia). o A dose de 1mg a cada 3-5 minutos é considerada inadequada por alguns especialistas, com o
argumento de que leva a vasoconstrição cerebral e consequente piora da perfusão do tecido.
o A vasoconstrição periférica auxilia a desviar o fluxo sanguíneo para os órgãos “nobres” (cérebro, coração...)
o ATENÇÃO! Quando administrada via tubo, sua dose deve ser 2 a 3x superior a dose IV!!
• Corticosteroides: os níveis de cortisol estão baixos durante e após a PCR (insuficiência adrenal). Entretanto, inexistem dados suficientes para recomendar ou não o uso de corticosteroides isoladamente.
• Amiodarona: age nos canais de potássio, sódio e cálcio, promovendo vasodilatação arterial periférica e coronariana. Indicada nos casos de FV e TV sem pulso após a desfibrilação inicial ter falhado.
o A lidocaína é considerada um antiarrítmico de segunda escolha pela American Heart Association. o ATENÇÃO! A amiodarona não pode ser administrada via tubo endotraqueal! Já a lidocaína,
sim!
• Magnésio: age regulando o transporte de sódio, potássio e cálcio entre as membranas celulares. Seu uso é recomendado após desfibrilação em casos de TV polimórfica sustentada (Torsades de Pointes)
• Bicarbonato de sódio: não deve ser usado de rotina, pois está associado a efeitos como distúrbio ácido-básico, eletrolítico e alterações cardiovasculares. As indicações e doses exatas para prescrição estão descritas na tabela abaixo.
• ATENÇÃO! O uso de antiarrítmicos visa apenas auxiliar na desfibrilação, e não reestabelecer o ritmo cardíaco farmacologicamente!
Medicações utilizadas durante a PCR
Medicações Classe Dose Ritmo Etiologia da PCR
Adrenalina Catecolaminas - 1 mg IV ou IO a cada 3 a 5 minutos após o choque*
- Em caso de ASP ou assistolia, iniciar o mais precocemente possível
Todos Todas
Amiodarona Antiarrítmico - Primeira dose: 300 mg IV ou IO após 3º
choque
- Segunda dose: 150 mg IV ou IO após 5º
choque
FV/TV sem pulso Todas
Lidocaína Antiarrítmico - 1,0 a 1,5 mg/kg IV FV/TV sem pulso Todas Magnésio Antiarrítmico - Dose inicial: 1 a 2 g
IV em bolus - Manutenção: 0,5 a 2g/h Torsades de pointes Hipomagnesemia Bicarbonato de sódio 8,4%
Antídoto - Dose inicial: 1 a 1,5 mEq/Kg IV
- Dose adicional: metade da dose a cada 5-15 minutos
Todos -Intoxicação por tricíclicos - Hipercalemia - Acidose metabólica grave Gluconato de cálcio 10% - 20-30 mL IV a cada 2-5 minutos Todos Hipercalemia KCl 19,1% - - Dose inicial: 2 mEq/min durante 10 minutos - Manutenção: 0,5 – 1 mEq por mais 10 minutos se PCR mantida
Alteplase Trombolítico 50 mg IV em bolus, podendo ser repetida após 15 minutos
Todos TEP
Não usar em IAM Emulsão lipídica Antídoto 1,5 ml/kg; IV em 1
minuto, seguida de uma infusão de 0,25
ml/kg/min por 30-60 minutos
Todos Intoxicação por anestésico local
Glicose + insulina - Solução de 25g de glicose + 10 U insulina regular IV em bolus
Todos Hipercalemia
6) Monitorização
• Capnografia quantitativa em forma de onda, pressão arterial diastólica e saturação venosa central devem ser utilizados para monitorar e otimizar a qualidade da RCP e detectar melhoras no paciente. • O dióxido de carbono ao final da expiração (ETCO2) é o parâmetro da capnografia mais utilizado para
monitorizar se as compressões torácicas estão sendo realizadas efetivamente.
o ETCO2 > 10 mmHg são desejados (valores inferiores indicam necessidade de melhora na frequência e profundidade das compressões)
o ETCO2 > 35-40 mmHg costuma ser o valor em que se espera o retorno da circulação espontânea. o É o padrão ouro para se verificar o posicionamento correto do tubo após tentativa de intubação
orotraqueal!
• A pressão arterial diastólica pode ser monitorada com o cateter de pressão arterial invasiva. É útil para verificar um fluxo sanguíneo adequado (PAD > 20-25 mmHg)
• A saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) é um bom método adicional para se monitorar as medidas de ressuscitação, verificando a presença de RCE durante a realização de compressões torácicas. Pode ser aferida através da passagem de um cateter venoso central multilúmen.
o Durante a PCR, os valores de normalidade oscilam entre 25-35% (devido ao alto consumo de oxigênio pelos tecidos).
o A incapacidade de alcançar valores acima de 40% são um preditor de incapacidade de se reestabelecer a RCE.
2) Compreender o manejo da parada cardiorrespiratória, descrevendo as diretrizes da BLS/ACLS para essa.
1) Abordagem inicial
• Garantir a segurança da cena antes de iniciar qualquer atendimento (evitar um número maior de vítimas) • Para diagnosticar a parada cardiorrespiratória, devemos verificar se a vítima apresenta:
o Ausência de resposta (sacudir e gritar com a vítima, tentando acordá-la)
o Ausência de respiração ou respiração irregular (gasping – pode durar por vários minutos) o Ausência de pulso central (carotídeo, femoral)
▪ Em caso de dúvida ou caso o pulso não seja detectado em até 10 segundos, a RCP deve ser prontamente iniciada.
• ATENÇÃO! Caso a vítima se encontre com pulso presente e respiração normal, não devemos iniciar o protocolo do BLS (basic life support)
2) Etiologias
• Devemos realizar o exame físico inicial para determinar possíveis etiologias, estando atentos principalmente para causas reversíveis!
o Informações fornecidas por familiares e socorristas devem ser valorizadas. É relevante questionar acerca do tempo total de PCR, se essa foi presenciada, comorbidades, medicações em uso e medidas terapêuticas já efetuadas.
Possíveis achados no EF Hipercalemia Fístulas em MMSS (pacientes com DRC) IAM ou edema
agudo de pulmão
Cicatriz de esternotomia (provável cirurgia prévia de revascularização) Hipovolemia Palidez
Distensão abdominal (aneurisma de aorta abdominal roto) TEP,
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo
Distensão jugular (devido ao aumento da pressão torácica)
Obstrução de via área superior
Secreções excessivas na via aérea Intoxicação por
drogas
Lesões perfurativas na pele (marcas de agulha – usuários de droga) Eletrocussão Marcas de queimaduras em região distal de MMSS e MMII
• A determinação exata da etiologia da parada é muitas vezes impossível, pois dados acerca da história clínica, idade, comorbidades e medicações muitas vezes não são disponíveis ou apresentam baixa confiabilidade...
• A principal causa de PCR é o infarto agudo do miocárdio causado por doença arterial coronariana. Outras possíveis etiologias são:
o Metabólicas: a principal é a hipercalemia, mais frequente em pacientes com DRC. Frequentemente se manifesta por atividade elétrica sem pulso.
o Ambiental: a eletrocussão pode levar a parada por arritmias (FV ou assitolia, a depender da intensidade da corrente) ou apneia. A hipotermia (pode ocorrer concomitantemente ao afogamento) também é uma causa importante, podendo se manifestar através de qualquer ritmo de parada, sendo seu manejo feito por medidas invasivas de aquecimento.
Causas não traumáticas de PCR
Causa geral Causa específica Patologia/agente
Cardíaca Doença arterial coronariana
Cardiomiopatia
Anormalidades estruturais Disfunção valvar
Respiratória Hipoventilação Disfunção do SNC
Tóxicos
Encefalopatia metabólica Obstrução de via aérea superior Disfunção do SNC
Corpo estranho Infecção Neoplasia
Disfunção pulmonar Asma/DPOC
Edema agudo de pulmão TEP
Pneumonia
Circulatória Obstrução mecânica Pneumotórax hipertensivo Tamponamento cardíaco Tromboembolismo pulmonar
Hipovolemia Hemorragia
Tônus vascular Sepse
Choque neurogênico Metabólicas Anomalias hidroeletrolíticas Hipo/hipercalemia
Hipo/hipermagnesemia Hipocalcemia
Tóxicas Medicações Antiarritmicos
Digitálicos
Beta-bloqueadores BCC
Antidepressivos tricíclicos
Drogas recreativas Cocaína
Heroína Crack
Toxinas Monóxido de carbono
Cianeto
Ambiental Trovão
Eletrocussão
Hipotermia ou hipertermia Afogamento
3) Basic Life Support (BLS)
• Protocolo elaborado pela American Heart Association (AHA) que apresenta os conhecimentos básicos para salvar vidas após uma parada cardíaca.
• Seu objetivo é temporariamente oferecer oxigenação tecidual, principalmente ao coração e cérebro, evitando o processo degenerativo da isquemia e anóxia
• Compressões torácicas: devem sempre ser realizadas na metade inferior do esterno. A palma da mão não dominante deve ser colocada sobre o dorso da mão dominante, mantendo os dedos entrelaçados e os braços completamente estendidos, perpendiculares ao tórax do paciente. Comprimir com a região hipotênar da mão dominante.
o Velocidade: 100 a 120 compressões por minuto o Profundidade: 5-6 cm
o Não se apoiar no tórax e permitir a expansão adequada após cada compressão o Minimizar interrupções entre as compressões
• Ventilações: devem ser feitas 02 (com duração mínima de 1 segundo) a cada 30 compressões.
o Sempre checar a presença de prótese dentária ou corpos estranhos na via aérea, realizando a manobra de Heimlich caso suspeita de corpo estranho não visível.
o O socorrista deve inspirar por no mínimo 01 segundo, e o volume expirado deve ser suficiente para gerar, no mínimo, uma discreta elevação torácica bilateral
• Pulso: deve ser checado o carotídeo ou femoral nos 10 primeiros segundos do atendimento dos pacientes, assim como após 02 minutos ou 05 ciclos de RCP.
• ATENÇÃO! O soco precordial consiste em um golpe com uma das mãos na região esquerda da metade inferior do esterno (pode reverter arritmias por gerar 4-8J de energia pelo estiramento muscular e ativação dos canais iônicos). A AHA recomenda sua utilização apenas em casos que o desfibrilador não esteja disponível nos pacientes com TV instável ou TV sem pulso.
• OBS: Caso haja mais de um socorrista, a ventilação passa a ser realizada na relação de 15:2 (15 compressões para duas ventilações). Um “ciclo” de RCP corresponde a 05 séries de 30:2, o que leva, em média, 02 minutos, devendo-se sempre trocar o socorrista que está realizando a massagem cardíaca a cada ciclo, para evitar fadiga.
• OBS: em pacientes com asfixia (corpo estranho, obstrução de vias aéreas), podemos iniciar a RCP precocemente, antes de chamar ajuda, visto que apresentam um período precoce de hipóxia, e, muitas vezes o mero reestabelecimento da oxigenação pode reverter a PCR antes da chegada da equipe de socorro.
Suporte Básico de Vida (BLS), seguindo a AHA
4) Advanced Cardiac Life Support – ACLS
• A divisão em BLS e ACLS é apenas didática, sendo compostos por um conjunto de habilidades e conhecimentos que são aplicados sequencialmente durante o tratamento de pacientes com parada cardíaca. • Envolve a RCP de alta qualidade e a desfibrilação, associadas à utilização de dispositivos de via aérea avançada, oxigênio, acesso venoso, drogas, dispositivos de compressão mecânica e de oxigenação por membrana extracorpórea
• ATENÇÃO! Durante essa fase, é essencial realizar o diagnóstico diferencial das possíveis causas por trás da RCP (os 5Hs e 5Ts). Um macete útil é avaliar a presença de turgência jugular. Caso ausente, direciona o nosso raciocínio para os 5T´s e, caso ausente, para os 5H´s (+ toxicidade).
o Turgência jugular + traqueia desviada = pneumotórax hipertensivo
o Turgência jugular + traqueia “normal” = tamponamento cardíaco (pode confirmar com USG)
- Retomar RCP por 2 minutos
- Continuar até equipe de atendimento chegar ou vítima se mexer - Realizar 01 choque e retornar ao RCP por 2 minutos
- Continuar até equipe de atendimento chegar ou vítima se mexer
Se chocável Se não chocável
Respiração ausente/gasping e sem pulso Aguardar equipe de atendimento pré-hospitalar - 01 respiração a cada 06 segundos - Checar pulso de 2/2 min, caso ausente, iniciar RCP - Administrar naloxona caso suspeita de intoxicação por opioide Respiração normal e tem pulso Respiração anormal e tem pulso Verificar a segurança da cena - Vítima arresponsiva - Chamar por ajuda - Ligar para 192/193 Verificar: - Respiração/Gasping - Checar o pulso RCP (30 compressões para 2 ventilações) Usar o DEA assim que
disponível
• Após obtenção de via aérea avançada, as ventilações passam a ser feitas de forma assíncrona: uma ventilação a cada 6 segundos (evitar passar do valor de 10 ventilações/minuto), visto que é prejudicial para o paciente (reduz o débito cardíaco por aumento da pressão intratorácica).
o A forma mais “comum” de obtenção dessa é a intubação orotraqueal. Entretanto, caso o paciente esteja sendo satisfatoriamente ventilado com máscara e Ambu, a intubação precoce não é necessária (pois pode ser difícil e aumentar o tempo sem massagem cardíaca, que é a principal medida relacionada a sobrevida do paciente!).
▪ Interromper as compressões por no máximo 10 segundos, se necessário (ideal é não parar)! o Os maiores riscos por trás desse procedimento são a intubação do esôfago e o desposcionamento
do tubo durante o transporte do paciente.
o A medida mais confiável para averiguar uma IOT adequada é a capnografia contínua. A presença de murmúrio vesicular e ausência de som aéreo no epigástrio são sinais úteis para se confirmar o bom posicionamento do tubo clinicamente.
o Métodos “alternativos” a intubação orotraqueal são o tubo esofágico-traqueal (Combitube – pode ser passado “as cegas”) e a máscara laríngea.
o ATENÇÃO! Quando estivermos ventilando com AMBU, a compressão desse deve ser de 1/2 a 1/3 do diâmetro total!
• O que define o retorno da circulação espontânea (RCE) é a restauração de uma função cardíaca adequada, entretanto, o que define uma ressuscitação bem-sucedida é a manutenção da função neurológica nos níveis anteriores ao evento.
o O fenômeno de Lázaro consiste no retorno tardio da circulação espontânea, geralmente ocorrendo após 10 minutos da finalização dos esforços de ressuscitação pulmonar. É um fenômeno infrequente, ocorrendo em apenas 0,6% dos casos, mas é de bom grado informar a possibilidade de sua ocorrência para a família (vai que...).
• A decisão de finalizar os esforços de ressuscitação é complexa e envolve inúmeros fatores, devendo-se levar em conta fatores como preservação e coleta dos órgãos para transplante.
o PCR extra-hospitalar: ausência de RCE nesse ambiente, ritmo inicial não chocável, PCR não testemunhada. Acima de 10 choques pelo desfibrilador, a chance de sobrevivência para o paciente em 30 dias cai para apenas 5%....
o PCR intra-hospitalar: não existe parâmetro objetivo, devendo-se levar em conta fatores como – tempo total de PCR, idade, comorbidades, provável causa da parada, desejo da família/paciente, valores de CO2 < 10 mmHg após 20 minutos de RCP.
• É essencial a organização da equipe em ambiente intra-hospitalar:
5) Conduta em situações especiais de PCR a) Gestação
• É um evento raro, com incidência estimada em 1:30.000 gestantes. • Sua principal etiologia é o trauma.
• O posicionamento é a principal diferença durante o processo de reanimação!
o Lembra de GO? O útero gravídico comprime a aorta e a veia cava inferior, o que gera uma redução “natural” do débito cardíaco da gestante! o Portanto, durante a RCP devemos colocar a gestante em decúbito lateral
esquerdo (o que atrapalha o procedimento) ou, preferencialmente, deslocar o útero da paciente para a esquerda.
• ATENÇÃO! A cesária perimortem se refere ao procedimento em que o feto é retirado de gestantes com 23 ou mais semanas de gestação, em RCP, após 04 minutos sem RCE. Por incrível que pareça, essa conduta reestabelece a RCE na maioria das pacientes e aumenta as chances de sobrevivência do feto.
b) Tromboembolismo pulmonar
• É um dos principais fatores reversíveis de PCR, entretanto, menos de 5% dos casos de TEP evolui para PCR.
• O tratamento é feito com trombólise, embolectomia cirúrgica e mecânica. Em casos supeitos, a trombólise química é considerada.
c) Tamponamento cardíaco
• Fenômeno causado pelo aumento de fluido pericárdico e consequente aumento da pressão, levando a redução do enchimento atrial e ventricular e PCR/hipotensão em casos graves.
• O tratamento específico é feito por pericardiocentese, guiada por ultrassom.
d) Afogamento
• Sua consequência mais importante é a hipóxia, portanto, assim que a vítima for retirada da água, a equipe deve se concentrar em reestabelecer a via aérea (o que inverte a ordem tradicional do C-A-B para o A-B-C) e checar se há respiração espontânea. Caso ausente, iniciar o BLS/ACLS.
e) Intoxicação por opioides • Incomum no Brasil.
• Leva a depressão respiratória e do SNC, que pode progredir para PCR.
• O tratamento é feito com naloxano 0,04 a 0,4 mg IV ou IM. O ACLS deve ser conduzido normalmente, contudo, deve-se evitar o uso de outras medicações.
Principais etiologias reversíveis de PCR (causa/conduta)
5H 5T
Hipovolemia Reposição volêmica Transfusão sanguínea
Trombose coronariana Angioplastia coronária Hipóxia Suporte ventilatório
O2 a 100%
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Trombólise Hiper/Hipocalemia Hipo: KCL
Hiper: glicose + insulina
Tóxicos e toxinas (intoxicação exógena)
Antídoto específico H+ (acidose) RCP de alta qualidade
Bicarbonato de sódio
Tamponamento cardíaco
Pericardiocentese Hipotermia Medidas para
aquecimento (cobertor, infusão salina aquecida)
Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo)
Punção de alívio e drenagem torácica
3) Descrever os principais ritmos de parada cardíaca e diferenciar ritmos chocáveis dos não chocáveis • Nos pacientes em PCR, é possível encontrar quatro ritmos cardíacos:
o Taquicardia ventricular sem pulso o Fibrilação ventricular (FV) o Assistolia
• Qualquer um dos ritmos pode se apresentar na PCR, entretanto, ritmos chocáveis (FV e TVsp) podem evoluir para não chocáveis, o que piora o prognóstico do paciente.
1) Ritmos Chocáveis a) Fibrilação Ventricular
• É encontrada em 60 a 80% dos casos de PCR extra-hospitalar. • Sua tendência é evoluir para assistolia após uma média de 10
minutos (lesão do miocárdio e do sistema de condução)
• ATENÇÃO! A FV é definida pela presença de ondulações irregulares no traçado eletrocardiográfico, com uma frequência geralmente superior a 320 bpm e sem discernimento entre os complexos QRS.
• Seu mecanismo arritmogênico envolve a geração de múltiplos focos de reentrada.
o Os ritmos reentrantes são distúrbios na transmissão do
impulso, que se originam devido a despolarização assíncrona do miocárdio. A corrente “mais lenta” pode gerar focos de reentrada ao retornar pela via de despolarização rápida.
o Para isso acontecer, é necessária uma “arritmia premonitória” (gera o impulso elétrico necessário para a consolidação do foco reentrante), sendo as mais frequentes a taquicardia ventricular e a extrassístole ventricular.
• Apresenta-se como um traçado que se debate espasmodicamente ou ondula gentilmente (fibrilação ventricular grossa ou fina). Inexistem complexos QRS verdadeiros.
• O coração não produz débito cardíaco, sendo a RCP e a desfibrilação essenciais para a sobrevivência do paciente.
• ATENÇÃO! Em muitos casos, é precedida por uma taquicardia ventricular.
• ATENÇÃO! Lembrar que pode se apresentar de forma evidente (traçado “grosso”) ou discreta (traçado “fino”)
b) Taquicardia Ventricular
• É um ritmo frequentemente encontrado antes da parada cardíaca.
• É composto por uma série de três ou mais contrações ventriculares prematuras (caracterizadas por um QRS longo e bizarro, devido a anomalia na via de condução da despolarização ventricular)
• Geralmente a frequência se encontra entre 120 e 200 bpm.
• Sua morfologia pode ser uniforme, como no traçado acima, ou polimórfico, em que a aparência se altera a cada batimento.
c) Tratamento
• Como são ritmos chocáveis, devem ser tratados através da desfibrilação.
• Caso o ritmo não seja revertido após o primeiro choque, está indicado o início do ACLS.
o A primeira droga utilizada é a adrenalina, caso a arritmia persista, utilizaremos amiodarona (lidocaína é um antiarrítmico que pode ser utilizado como segunda escolha...)
o A adrenalina deve ser repetida a cada 3-5 minutos, recomendando-se intercalar sua administração com os antiarrítmicos
o Obviamente, devemos continuar a RCP e só realizar as medicações após realização de desfibrilação.
2) Ritmos não chocáveis Adrenalina 1mg IV Amiodarona 300 mg IV em bolus Adrenalina 1 mg IV Amiodarona 150 mg IV em bolus Adrenalina 1mg IV Adrenalina 1mg IV
Entre cada “seta”, deve ser realizado um choque com desfibrilador
a) Atividade elétrica sem pulso (AESP)
• Nessa situação, o coração não consegue realizar uma contração mecânica eficaz, apesar de receber o estímulo elétrico adequado.
• Suas etiologias mais comuns são insuficiência respiratória (hipóxia + acidose) e hipovolemia.
o Há ausência de fluxo sanguíneo por bloqueio no retorno venoso do VE (TEP maciço – o coração “bate vazio”) ou doença miocárdica grave, a qual promove alterações bioquímicas que alteram os mecanismos de contração dos miócitos (não contraem, apesar do estímulo elétrico).
o A hipovolemia pode ser indiretamente identificada pela palpação radial do pulso durante as compressões torácicas – se ausentes, sugerem choque cardiogênico, se presentes sugerem choque hipovolêmico ou obstrutivo.
Provável etiologia baseada na manifestação eletrocardiográfica
QRS estreito (alteração mecânica) QRS largo (alteração metabólica)
Tamponamento cardíaco Hipercalemia
TEP Intoxicação por bloqueador do canal de sódio
Pneumotórax IAM (falha de bomba) – parede anterior
Hiperinsuflação mecânica
IAM (ruptura miocárdica) – parede inferior
• Nesses casos, o ECG encontra-se “normal”, porém, o paciente não apresenta pulso... Nesses casos, há uma dissociação eletromecânica, usualmente apresentando-se com bradicardia, QRS largo e ausência de ondas P.
• Esse ritmo pode ser a causa inicial da PCR, ou pode ser decorrente da ressuscitação de uma PCR prolongada, especificadamente após a desfibrilação.
• ATENÇÃO! Cuidado com a pseudo-AESP, situação em que os pacientes apresentam contrações ventriculares, porém, essas são tão fracas que não conseguem desencadear um pulso palpável!
o Geralmente manifesta-se através de taquicardia com ondas P e QRS estreito
o Deve ser considerada como um retorno a circulação espontânea, devendo o manejo priorizar a expansão volêmica/uso de vasopressores/uso de ionotrópicos
b) Assistolia (protocolo “CA-GA-DA”)
• Condição em que há a completa cessação da atividade elétrica miocárdica.
• Geralmente associada ao estágio final de uma PCR não tratada/refratária e apresenta um péssimo prognóstico...
• ATENÇÃO! Nesses pacientes, devemos confirmar a ausência de qualquer tipo de ritmo, através de: o Checagem de cabos e conexões - CAbos
o Aumentar o ganho – GAnho (diferenciar de TV “fina”) o Mudar a derivação – Derivações (trocar posições das pás)
• Sua base é a RCP de qualidade e tratamento/diagnóstico das causas subjacentes (5Hs e 5Ts).
• ATENÇÃO! Nesses ritmos, não são utilizadas drogas antiarrítmicas e nem choques com desfibrilador, pois estudos verificaram que não há benefícios na realização desses procedimentos.
• A única droga utilizada é a adrenalina, com o intuito de aumentar a pressão de perfusão cerebral e a coronariana.
Conduta na AESP
3) Entender a fisiopatologia do choque elétrico e qual a importância da definição do trajeto da corrente elétrica
1) Introdução
• As vítimas de choque elétrico podem apresentar um amplo espectro de lesões, que variam desde o comprometimento cutâneo isolado até a morte.
• No Brasil, ocorrem cerca de mil mortes por ano em decorrência de acidentes provocados por corrente elétrica.
• Cerca de 80% dos casos ocorrem no sexo masculino. Crianças < 5 anos também são frequentemente acometidas.
• Os índices de mortalidade são altos: 30 a 40% dos acidentes são fatais. RCP + adrenalina QRS estreito/taquicardia (pseudo-AESP) Ressuscitação volêmica - Tamponamento cardíaco - TEP - Hipovolemia/hemorragia - Pneumotórax hipertensivo Tratamento específico se detectada causa evidente.
Ecocardiografia Hipocontratilidade de VE - Falha de bomba: vasopressores + suporte mecânico VD e VE pequenos - Hipovolemia: Fluidos/Transfusão - Choque: fluidos + vasopressores VD largo/VE pequeno - TEP: trombólise - Pneumotórax: punção - Hiperinsuflação: desconectar ventilador Derrame pericárdico - Tamponamento: pericardiocentese Ausencia de atividade mecânica - Encerrar RCP QRS largo/bradicardia Cloreto de Cálcio
- Intoxicação por bloqueador de canal de sódio
2) Fisiopatologia
• Os efeitos do choque elétrico resultam da ação direta da corrente elétrica e de sua conversão em energia térmica, durante passagem pelo corpo humano. A corrente elétrica pode levar a alterações da função celular e a liberação intensa de catecolaminas
• Além disso, efeitos traumáticos secundários com contusões, contrações musculares e quedas são frequentes.
• As consequências do choque dependem de:
o Magnitude da corrente: os efeitos são proporcionais a magnitude da corrente (>1.000V são de alta voltagem e < 1.000V são de baixa voltagem)
o Resistência do tecido: tecidos com grande quantidade de líquido e eletrólitos conduzem bem o estímulo elétrico e, portanto, estão mais propensos a lesão.
o Tipo de corrente: pode ser alternada (casas, lojas, locais de trabalho) ou contínua (raios – é a mais perigosa!). No choque de corrente alternada, há contrações musculares que fazem a pessoa aumentar o seu contato com a corrente. Já na corrente contínua, há uma única e forte contração muscular, o que leva a vítima a se afastar dessa.
o Trajeto da corrente: pode ser horizontal (mão – mão) ou vertical (cabeça-pé). Correntes que passam pelo tórax tem maior chance de provocar parada cardiorrespiratória, e as horizontais podem causar fibrilação ventricular.
• Não devemos esquecer dos raios. O Brasil é o país mais atingido por descargas elétricas mundialmente (~100 milhões por ano!). Esses, além dos mecanismos supracitados, podem causar lesão por:
o Contato direto: é o caso mais grave, quando o raio “cai em cima da pessoa”
o Contato por meio de outro objeto: é o tipo mais comum, ocorrendo quando o raio atinge a vítima através de um objeto próximo.
o Contato por meio do solo: pode atingir mais de uma vítima. A energia do raio se dissipa pelo solo e atinge as vítimas
o Contato por explosão/combustão: ocorre pela expansão atmosférica de gases consequentes à explosão/combustão.
3) Manifestações Clínicas
• São variáveis, indo desde queimaduras superficiais até disfunção de múltiplos órgãos...
o Cabeça e pescoço: perfuração da membrana timpânica, catarata (de progressão rápida e registrada em 5 a 20% das vítimas), atrofia do nervo ótico, retinite... Fraturas de crânio e lesões da coluna cervical são mais frequentes em lesões por raio.
o Pele: as queimaduras cutâneas são as complicações mais frequentes, sendo mais intensas no ponto de contato com a rede elétrica e com o solo. Devemos lembrar que o grau de lesão externa pode subestimar a lesão interna do paciente!
a) Efeitos Cardiovasculares
• Morte súbita: causada por arritmias, as quais dependem da magnitude da corrente elétrica (correntes de baixa intensidade predispõe a FV, enquanto as de alta intensidade predispõe à assistolias)
• Arritmias cardíacas: sua incidência varia entre 10 e 40%, e seu tipo depende da intensidade e voltagem da corrente elétrica. As mais frequentes são taquicardia sinusal e extrassístoles ventriculares, as quais podem se prolongar por mais de 12 horas após o evento inicial.
o Aproximadamente 15% dos pacientes desenvolvem arritmias benignas até 48 horas após a lesão. • Lesão miocárdica: pode ser causada por dano da própria passagem de corrente elétrica ou secundário ao
vasoespasmo e a hipotensão causada pelas arritmias, levando a isquemia miocárdica. É um diagnóstico difícil, devido a elevada frequência de alterações inespecíficas e transitórias no eletrocardiograma após choque elétrico.
• Nas lesões por raio, é comum o aparecimento de assistolia, oriunda tanto do dano direto ao miocárdio quanto a lesão no SNC.
b) Parada Respiratória
• Pode ocorrer imediatamente após o choque, devido a passagem de corrente elétrica pelo cérebro, contração tetânica do diafragma ou parada cardíaca concomitante.
• Edema pulmonar pode aparecer secundariamente a lesão cardíaca.
• Hemoptise e hemorragias pulmonares podem estar presentes devido a lesão traumática do sistema respiratório (são as manifestações mais frequentes).
c) Comprometimento sistêmico
• As fortes contrações musculares podem levar a danos secundários em alguns órgãos, como medula, ossos e articulações.
• Pode haver anisocoria devido ao comprometimento autonômico, e não indicam morte encefálica (logo, não parar RCP em pacientes que apresentem esses sintomas).
• Os ossos, devido a sua elevada resistência elétrica, podem sofrer queimaduras periosteais, destruição da matriz óssea e osteonecrose. O aparecimento de síndrome compartimental também é frequente.
• Acidose metabólica e hipovolemia podem ocorrer devido a destruição tecidual e lesões de pele. • A insuficiência renal pode estar presente devido a mioglobinúria, secundária a rabdomiólise.
• Outras manifestações como: vasculares (vasoespasmo, trombose, ruptura vascular) e cerebrais (agudas, como confusão e perda da consciência, ou tardias, como ELA e mielite transversa) podem estar presentes. Coma e depressão respiratória são frequentes após trauma craniano.
• ATENÇÃO! Nas vítimas de choque por raio, é comum o desenvolvimento de uma paralisia temporária (keraunoparalisia), complicação presente em cerca de 70% desses pacientes. É mais frequente em MMII
e, na maioria dos casos, reverte-se em algumas horas (alguns pacientes podem desenvolver paresias ou parestesias permanentes).
4) Exames complementares
• Nos casos em que ocorrer lesão significativa, exames complementares devem ser solicitados para descartar alterações sistêmicas e para acompanhar a evolução das lesões.
• Exames de imagem devem ser solicitados para avaliação das consequências do trauma (por exemplo, TC em caso de alteração do estado mental)
• ECGs seriados e ecocardiogramas devem ser realizados frente suspeita de lesão cardíaca.
5) Tratamento
• Profilaxia: evitar o contato com a eletricidade (tampar tomadas, usar objetos de borracha, seguir orientações e precauções no trabalho...).
• Durante o resgaste de uma vítima de choque elétrico, devemos nos certificar de que ela não está em contato com a corrente. A corrente deve estar desligada antes de iniciarmos a abordagem.
• Imobilizar a coluna cervical e adotar medidas iniciais do BLS/ACLS.
o Muitas vezes essas vítimas se encontram em choque hipovolêmico, devido ao comprometimento cutâneo, necessitando de rápida infusão de volume para reestabelecer níveis pressóricos adequados e preservar a função renal
o Manter o DU entre 50 e 100 mL/h, através da administração de solução salina ou Ringer-Lactato. • Utilizar manitol (dose inicial de 25g e 12,5 g/h de manutenção) em casos de mioglobinúria (aumentar o
clearence e evitar lesão renal).
o Diálise em caso de lesão renal grave.
• Manter o DU entre 1 e 1,5 mL/kg/h e um pH > 7,45 em ambiente hospitalar (recomenda-se associar 50 mEq de bicarbonato de sódio a cada litro de SF).
• Antibioticoterapia e profilaxia antitetânica no caso de queimaduras (procedimentos cirúrgicos podem ser realizados posteriormente)
