CURSO
DE PÓS-GRADUAÇÃO
EM MEDICINA : PNEUMOLO
GIAFIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA:
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E FATORES
P.ROGNÓSTICOS EM 132 PACIENTES
ADALBERTO SPERB RUBIN
Tese apresentada ao Curso de Pós-Gradua ção em Medicina: Pneumologia da Univer sidade Federal do Rio Grande do Sul, para obtenção do Título de Doutor
Orientador : Prof. Dr. José da Silva Moreira
Porto Alegre 1999
BIJLIOTECA
•••rnt•u!•A ••aw .... ..._ ... ...,.. ___ �,[0288786] Rubln, Adalberto .Operb. Fibroae
pulmonar idiopát.lca: caractecistloas clinicarj e
fatores prognósticos ern 132 pacientes. 1999.
209 f. : 11.
R896 Rubin, Adalberto Sperb
Pneumonia intersticial fibrosante: características clínicas e fatores
prognósticos em 132 pacientes/ Adalberto Spcrb Rubin; orient. José da Silva Moreira- Porto Alegre : UFRGS, 1999.
---p.
Tese (Doutorado) apresentada ao curso de Pós-Graduação em Me dicina: Pneumologia da �nivers"idade Federal do Rio Grande do Sul
l. Fibrose pulmonar 2. Pneumonia intersticial L Moreira, José
da Silva 11. Título
CDU 616.24-002.17 CDU 616.24-002.17-021.3
pelo exemplo de que somente com de
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trabalho é
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os nossos objetivos.
'
A Ana, minha
esposa, pelo carinho e compreensão.
A meu filho
Felipe, pelo eterno amor e felicidade
• Ao Dr. JOSÉ DA SILVA MOREIRA, pelo estímulo e orientação segura, e,
principalmente, pela particular qualidade de ser mestre.
• Aos Drs. NELSON DA SILVA PORTO E KLAUS IRION, pela orientação
radiológica de toda esta pesquisa, bem como pelos estímulos e ensinamentos
diários durante todoS estes anos.
• Ao Dr. LUIZ CARLOS CORRÊA DA SILVA, pelo exemplo de
empreendimento e pela minha introdução ao universo da fisiologia respiratória.
• Ao Dr. JORGE LIMA HETZEL, pela amizade e confiança em mim depositadas.
• Ao Dr. BRUNO CARLOS PALOMBINI, pelo exemplo de aprimoramento
científico.
• Aos Drs. GERALDO R. GA YER e
JOÃO
CARLOS PROLLA, pelas amostras eorientações cito e anatomopatológicas.
• Aos Drs. JOSÉ DE JESUS PEIXOTO CAMARGO e JOSÉ CARLOS
FELICETTI, medicas cirurgiões responsáveis pelas biópsias realizadas nesta
pesqmsa.
•
À
Dra. MARLOV A CARAMORJ, pela cooperação na investigação de pacientes.• Ao secretário MARCO AURÉLIO DA SILVA, pelas orientações e auxilio.
apoio na realização desta pesquisa.
•
À
FFFCMP A EISCMP
A, pela minha formação e pelo estímulo aodesenvolvimento da pesquisa médica.
•
À
equipe de médicos, enfermeiras e funcionários doPAVILHÃO PEREIRA
FILHO,
pelo auxílio e colaboração diária em nosso hospital, sem os qua1s a presente pesquisa não seria possível.•
À
Profa..MARIA HELENA
SPERB, pela correção gramatical e peloSUMÁRIO
LISTA DE TABELAS ••..••.••...•..••.••.••..•..•.•.•••.•..•..•.•...•..•.•.••.••.•...••..•...••.•..•••...••.••..• 1x
LISTA DE FIGURA.S ••••.•••••••.••••••••..••.•.•..•••.••.••..•.•••...••.•..•...••••••••.••••.•....•.•.•.•••.•..••••..•..•••• x
LISTA DE ABREVIA TURA.S ••••••••••.••••.•.••••••.••...•••..••••.•..•••..•••.•••••..•..•.•...•.••••.•.••.•.•.••... xiii
RESUMO ....•...•...••..•...••....••.•...••....•...••..••...•....•...•...•.••...•... xv ABSTRA.CT •••• ••••••••••.••••.••.••••••••.••••••.•••••.•••.•.•.••.•••.•.•••..•.•.•.•••••••••.•••.••..•..••.•..••••.••••••••....•.. xvi w 1. IN"TRODUÇAO ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••..••.••••• •.•••••••••••••••••••.••.. ••.••.•..•••.•••••••.•••••••••••••••• l 1.1. Definição ... ! 1.2. Histórico e Classificação .•.•....•...•...•... 2 1.3. Etiopatogenia •.•.•...•... .•...••..••...•...•...•... 5 1.4. Patologia ....••...••...•...•... 8 1.5. Epidemiologia ...•..•...•...•...•...•... I O 1.6. Quadro 1.6.1. 1.6.2. 1.6.3. 1.6.4. 1.6.5. 1.6.6. Clínico .•.••...•...•...•...••... l4 História da Doença ...•...•... 14 Idade e Sexo •...•..•••..•..•...•..•...•...•.••...•...•...•... 15 Exame Físico ... ... . ... ... . . . . 15 Características Laboratoriais ... l7 Características Radiológicas ...•...•... l7 Características Funcionais ... ... 22 1.7. 1.8. 1.9. 1.10. Procedimentos Diagnósticos ••.••...••..•..•.•...•...•...••...•.•...••...•.•.•.•... 28 1. 7 .1. Lavado Broncoalveolar ...•...••..•...•..•...•.•...•...•... 28 1.7.2. 1.7.3. Biópsia Transbrônquica ...••....•...•...•...•... 29
Biópsia a Céu Aberto •...•...•....•.•...•.•.•.•...•...•... 30
Tratamento ..•..•..•••..•..•...•...•...•....•...•...•..•... 32
Evolução •••••••••.•.•..••..•••.•••.••.••...•.•.•••.•.•••..•...•.•...••••.•••.••...•..•....•.•.•...•.••...•..•.•.•. 3 6 Fatores Prognósticos ...•..••...•..•...•...•..•..•...••...•...•... 38
1.1 0.1. Padrão Histológico ..•.•.•...•...•...•...•...•... 38 1.10.2. História e Exame Físico ...•...•...•... 40
1.10.3. 1.10.4. 1.10.5. 1.10.6. 1.10.7. 1.10.8. Idade e Sexo .. ..•....•..•.
:
...•....•...•...•... .. 4 1 Características Laboratoriais ...•...•... 4 1 Características Radiológicas ....••.••..••..•.•...•...•...•.•.••.•••.... 42 Características Funcionais .••..•..•.•.•.•••...••...•...•...•.•••.••.•••••..•••.•.. 45 Lavado Broncoalveolar ... ... .. ... 47 Resposta Terapêutica •..•...•...•...•... 492. OBJETIVOS ...•..•...••..••.•.•...••.••...•..••...•. -. ...•...•.•...•..••...•...•...•...•..•...•.. 51 2.1. Objetivo Principal .••..••.•••...••.•...•...•.•.•....•...•...••.•....•... 52 2.2. Objetivo Secundário •...••....••••..••...•...•..•.•...•. 52 , 3. PACIE-NTES E METODOS ••..•••••••.•.•••..•.••••...•...•••••.•••.••..••.•••.••..••...•••••.•.•.•.•..•..•...•..•. 53 3.1. Delineamento de Pesquisa •.••..••..•.•..•...•..•...•...•..•.•.•...••..•..••..•...•...•..•... 55 3.2. Critérios de Inclusão .•..••...•..•...•..•...•.•...•.•...•... 55 3.3. Critérios de Exelusão .••••.••••••..••.•••.•...•...•...•....•...•.•.••....••..•..•..••..•...•...•... 56
3.4. Fatores Prognósticos em Estudo .•...••.•.•.•..•...••..•.•....•...•....•.•... 56
3.4.1. Características Clínicas ... 56
3.4.2. Características Radiológicas •...•... : •..•...•..•.•...•..•.•..•...•...• 57
3.4.3. Características Funcionais •...••..•..••...•.•..••..•...•.••...•.•.•••••••..•....•... 62
3.4.4. Padrão Histológico .•...•...•...•.•... 69
3.4.5. Avaliãção Citológica ...•...••.•..•.•...••..•...•..•...• o·•··· 70
3.
4
:6. Características Laboratoriais ...•...•... 72 3.5. Procedimentos Diagnósticos ...•...•...•... 72 3.6. Sobrevida ...•..••••...•....•...•.•••...•...•...•...•...•... 75 3. 7. Análise Estatística ••.••.•••.••.•••.••..••.•...•..•.•.•..•••....•••.•.•.•..•...•.•.•...•... 7 6 4. RESULTADOS ....•...•...•...•...•.•...•.•...•...•... 77 5. 4.1. Características Gerais ...•...•... ... 784.1.1. Idade, Sexo e Cor ..••...•.•...•...••..•...•...•... 78
4.1.2. Tabagismo ...•...•... 79
4.1.3. Tempo de Sintomas ...•...•...•... 79
4.1.4. Hipocratismo Digital e Estertores Teleinspiratórios ... SO 4.1.5. Dispnéia e Tosse ...•...•...•...•... Sl 4.1.6. Capacidade Vital Forçada e Volume Expiratório Forçado no 1 Segundo •••••..•.•...••.•••.••.••...•.•...•....•... 82
4.1. 7. Capacidade Difusiva para o CO e Capacidade Pulmonar Total ....••...•..•....••..•...••...•...•...•...•... 82
4.1.8. Pa02, PaC02 e Sa02 ...•... 83
4.1.9. Lavado Broncoalveolar ....•...•...•...•..•...•..•..•...•.•...•... 84
4.1.1 O. Padrão Histológico •••.•••••.•.•.••••.•.•.••••••.•••.•..•• ..•. •..•••..••..••..••••...• .. •. ..•. 85
4.1.11. Características Laboratoriais .•..•...•... 87
4.1.12. Características Radiológicas ...•...••...•...•...••...•. 87
4.2. Sobrevida .•...•.•..••...•..•••...•....•.•...•...•...•.•... 94
4.3. Aspectos Prognósticos Gerais •...•...•... ...•...•... 96
4.4. Aspectos Prognósticos Estratificados ...•..•...•..••..•...•...•....•.•... 98
4.4.1 Aspectos Prognósticos Estratificados- Significância ... 106
D ISCUSSAO •••.•••.•••••••••••••••••••.••••.•••.••.••...•••..•.•.••.••...•.•.•••••••••••••••••••..•••••••••••.••.••••.••.•.•..•.• l 08 5.1. Seleção, Procedimentos e Tamanho da Amostra ... tiO
5.1.1. Critérios de Inclusão ...•...•...•... lll 5.1.2. Critérios de Exclusão ...•...•.•..•...•...•.. ll3
5.1.3. Procedimentos ..•... ... 114 5.1.4. Exames Laboratoriais ... l21 5.1.5. Tamanho da Amostra ... 122 5.2. Características Gerais ... 123 5.2.1. 5.2.2. 5.2.3. 5.2.4. 5.2.5. 5.2.6. 5.2.7. Características Clínicas ... l23 Características Radiológicas ... 127 Características Funcionais ....... 130 Características Histológicas ...•..•... 132 Carcaterísticas Citológicas ... ...•... ... 133 Características Laboratoriais ... 134 Considerações Gerais •... · ... 135 5.3. Fatores Prognósticos ... l36 5.3.1. Idade e Sexo ... 136 5.3.2. Tabagismo ...•... 137 5.3.3. Tempo de Sintomas ... l38 5.
3
.4. Dispnéia ... 1395.3.5. Hipocratismo Digital e Estertores Teleinspiratórios ... l39 5.3.6. Características Laboratoriais ... 140 5.3. 7. Provas de Função Pulmonar ... 140
5.3.8. Lavado Broncoalveolar ... 148
5.3.9. Características Histológicas ... . . ... ... 150
5.3.1 O. Características Radiológicas ... . . ... ... l51 5.3.11. Características Tomográficas ... 153
5.3.12. Fatores Prognósticos Associados ... ! 55
5.4. Sobrevida ... l56 6. CONCLUSOES ... 160
7. REFERÊNCIAS . BIDLIOGRA.FICAS ... . ... 162 8. ANEXOS
LISTA DE TABELAS
TABELA I - Mortalidade por FPI no Rio Grande do Sul... o o o o .. o o O 0 0 0 0 0 .. O o o o .. 0 0 ooo 0 0 o o 0 0 0 0 0 0 o 0 0 0 0 o o o o O o ooo oooo 0 0 0013 TABELA li -Provas de Função Pulmonar em FPI.. o o 0 0 o o 0 0 0 0 0 0 0 o o o o ooo o o o o o o 00 0 0 0 o o o o 0 0 o o o o o 00 0 0 O o O o 0 0 ooooo o o o o o o 0 0 0 0 0 00 0 026 TABELA III -Capacidade Pulmonar Total: Gradua
çã
oooOOooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooOOOoooooo.59 TABELA IV -Percentagem de Comprometimento na TCARoooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo61 TABELA V -Valores Previstos para CVF e VEF 1.. oooooo 0 0 ooooooo 0 0 0 0 o OO 0 0 ooooooooooooo 0 0 00 ooooooooooooo ooooooooooooooo063 TABELA VI- Valores Previstos para VRoooooooooooooooooOOooooooooooooooooooooooOooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo66 TABELA VII- VaJores Previstos para Capacidade Difusiva ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo68 TABELA VIII- Resultados da Intensidade de DispnéiaoooooooOooooOoooooooooooooooooooooooooooOOooooooooooooooooooooooooo81 TABELA IX- Resultados da Medida do Coeficiente de Difusão para COoooooooooooooooooooooooooooooooooooooo82 TABELA X- Resultados da Medida da Capacidade Pulmonar Total...Oooooooooo.oooooooo·oooooooooooooooooooooooo83 TABELA XI- Resultados da Medida da Pa02oooo·oo .. o.o··o···oo····oo···oo···o··oooooo .. oooooo··ooooooooooooooooOOOo0083 TABELA XII- Resultados da Medida da PaC02o.ooooo .. o ... oooo.oooo··o····ooooo·o···oooooo .. o.oo··oOooooooooooooo···oooo•o83 TABELA XIII- Resultados da Medida da Sa02.oooooooo···oooooo···o···o···o ... oooooooo .. o .. ooo .. o.oooooo····o·•ooo .. o84 TABELA XIV- Resultados da Análise Citológica do LBA- Geral... ... o ... 84 TABELA XV- Resultados da Análise Citológica do LBA- Casos Específicos ... ... o85 TABELA XVI- Resultados das Provas Reurnatismais .... o .. ooooooooooo .... o ... o .. o ... o ... 87TABELA XVII- Características Clínicas de 132 Pacientes com FPI...o ... o ... o .... o . . ... 93 TABELA XVIII -Características Clínicas de Pacientes com Sobrevida Conhecida e sem
Sobrevida Conhecida ... . . o .. ooooo ... o ... o ... ooooo ... ... o o .. .. o . ... .. o ... o ... o .. o94 TABELA XIX- Sobrevida Estratificada ... o ... o ... . ... .... . o ... o ... o .. o .. o .... o.oooooOoo ... o .... ... ... oo96 TABELA XX- Aspectos Prognósticos em Fibrose Pulmonar Idiopática ... o .. o ... 97 TABELA XXI - Aspectos Prognósticos Estratificados em Fibrose Pulmonar ldiopática
(Pacientes com Sobrevida até 2 anos X Pacientes com Sobrevida maior que 5 anos) . . o .. o .. 101 TABELA XXII - Séries de Casos em Fibrose Pulmonar Idiopática ...... o ... oooooo .... o .. .... 0123
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1- Esquema das Estruturas do Septo Interalveolar ... . . ... . ... . . . .... . . . ... . . ... . . . . ... ... . . . 9
FIGURA 2- Hipocratismo Digital ... l6 FIGURA 3- Radiograma Convencional de Tórax em Fibrose Pulmonar Idiopática demonstrando Infiltrado Intersticial Difuso e Redução de Volumes Pulmonares ... .l8 FIGURA 4- Tomografia Computadorizada de Tórax de Alta Resolução em caso de Fibrose Pulmonar Idiopática . . . ... . . . . ... . . ... . . . ... . . . ... . . ... . . . ... ... . . ... . . ... ... . . .... . . ... . . . ... ... 20
FIGURA 5 - Espirograma· em FPI demonstrando Redução de Volumes Pulmonares e da Capacidade Difusiva:para o CO .... . . ... . ... ... . . . ... . . ... . . . ... . ... . . ... . . ... . . ... . . . . ... . . ... ... . . ... . ... . 23
FIGURA 6- Aspecto Externo do Pavilhão Pereira Filho . . . ... . . ... .. . . ... ... . ... . . . .... ... . . .. . . ... . . . .. . . . ... .54
FIGURA 7- Centro de Radiodiagnóstico do Pavilhão Pereira Filho . . . ... . ... . . . . ... . . . ... . . . .... . ... .58
FIGURA 8 - Setor de Tomografia Computadorizada da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre ... 60
FIGURA 9 - Espirômetro Collins GS do Laboratório de Função Pulmonar do Pavilhão Pereira Filho . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . 64
FIGURA 10- Fibrobroncoscópio Flexível utilizado para realização de Lavado Broncoalveo1ar .... 75
FIGURA 11 - Sexo dos Pacientes ... 78
FIGURA 12- Distribuição Etária dos Pacientes ... 78
FIGURA 13 - Raça dos Pacientes .. . . ... . ... . . ... -... 79
FIGURA 14- Frequência de Tabagismo ... 79
FIGURA 15 -Tempo Médio de Sintomas até o Diagnóstico . . . ... . . ... . . ... ... . . ... . . . . ... . . .... 80
FIGURA 16 - Frequência de casos com Hipocratismo Digital.. ... 80
FIGURA 17 -Frequência de casos com Estertores Teleinspiratórios ... . ... ... .... . . ... ... . ... . .. 80
FIGURA 18 - Frequência de casos com Tosse . ... . . . ... . . .... ... ... . ... . . . ... . . ... . . .... . . 81
FIGURA 20 - Aspecto Histológico de Pneumonia Intersticial Usual em Fibrose Pulmonar
Idiopática, obtida por biópsia a céu aberto e corada por HE ... . . . . .. . . ... .... . . ... ... . . . . .. . . ... . ... 86
FIGURA 21- Frequência de Padrão Histológico . . . ... . . . ... . . . . ... .. ... . .. ... . . .. .... . . ... . . .. . . .. .... . 86
FIGURA 22 - Aspecto Radiológico Convencional de Faveolamento em Fibrose Pulmonar Idiopática ... . . .. ... . . . .. .. ... ... .. . . . ... ... . . .. .. . . .. ... . . .. . . ... . . ... . . . ... 88
FIGURA 23- Aspecto Radiológico Convencional de Redução da Capacidade Pulmonar Total em Fibrose Pulmonar Idiopática.-... 89
FIGURA 24 - Distribuição da Gravidade da Redução da Capacidade Pulmonar Total pela Radiografia Convencional de Tórax ... ... . .... . .... . . ... . . . .. . . . ... ... . . . .. .... . . .... . ... ... .... . . .. ... . ... 89
FIGURA 25 - Aspecto Radiológico Convencional de Alargamento da Traquéia Intratorácica em Fibrose Pulmonar Idiopática ... ... ... 90
FIGURA 26 -Frequência de Alargamento da Traquéia Intratorácica .. ... . . ... . . . ... . .. . . ... . . . . .. . . .. 90
FIGURA 27 - Tomografia Computadorizada de Tórax de Alta Resolução demonstrando Padrão Reticular em Fibrose Pulmonar Idiopática ... .... . ... . ... . . ... . . .. . . .... . . . .. ... . . . ... .. . . .... . ... 91
FIGURA 28- Tomografia Computadorizada de Tórax de Alta Resolução demonstrando Padrão de Granularidade em Fibrose Pulmonar Idiopática ... ... 91
FIGURA 29 - Distribuição Média do Grau de Profusão do Padrão Reticular na Tomografia Computadorizada de Tórax de Alta Resolução . . ... . . . : ... 92
FIGURA 30- Distribuição Média do Grau de Profusão do Padrão de Granularidade na Tomografia Computadorizada de Tórax de Alta Resolução . . . .... . . .... ... .. . . ... . . .... . . ... ... . . ... . .. . . 92
FIGURA 31 -Mortalidade por Fibrose Pulmonar ldiopática no Final do Estudo ... 95
FIGURA 32- Curva de Sobrevida em Fibrose Pulmonar Idiopática ... 95
FIGURA 33- Distribuição Estratificada da Duração de Sintomas até o Diagnóstico ... . . .. .... . . 99 FIGURA 34 -Distribuição Estratificada da Intensidade da Dispnéia . . . . ... . . ... . .... ... . . . ... ... . ... . . 1 00
FIGURA 35 - Distribuição Estratificada das Médias da Capacidade Vital Forçada e do Volume Expiratório Forçado no 1 Segundo ... . ... .. .. . . .. . .. .. .. . . .... .. .. ... . . . .. . . ... .... . . ... .. .. .. . . . ... .. . . .... . .. . . 101 FIGURA 36 - Distribuição Estratificada das Médias da Capacidade Difusiva para o CO e da Capacidade Pulmonar Total. . . . ... ... ... . . . ... . ... .. .... . . ... . . . . ... . . 1 02 FIGURA 37- Distribuição Estratificada da Média da Saturação para o Oxigênio . . .. . . ... . . l03 FIGURA 38- Distribuição Estratificada da Frequência de Padrão Histológico . . . ... . . . .. . ... .. . ... . . l 04 FIGURA 39 - Distribuição Estratificada da Frequência de Faveolamento na Radiologia Convencional de ".Córax em Fibrose Pulmonar ldiopática . . ... . .. . . .. . . .. . . .. .. . ... . . ... . . . . .. . . .. . . 1 05 FIGURA 40- Distribuição Estratificada do Grau de Profusão do Padrão Reticular na Tomografia Computadorizada de Tórax de Alta Resolução em Fibrose Pulmonar Idiopática . . .... . . ... . ... . ... . . . 1 06
LISTA DE ABREVIATURAS
ATI- Alargamento da Traquéia lntratorácia A TS - American Thoracic Society
AVC-Acidente Vascular Cerebral BCA- Biópsia a Céu Aberto
BOPO- Bronquiolite Obliterante com Pneumonia Organizante BPTS - Constante de Temperatura e Pressão
BTB - Biópsia Transbrônquica CI- Capacidade Inspiratória
CID- Código Internacional de Doenças em-Centímetros
C02 - Dióxido de carbono C02t- Dióxido de carbono total CPT - Capacidade Pulmonar Total CRF- Capacidade Residual Funcional
CV - Capacidade Vital
CVF - Capacidade Vital Forçada
DBPOC- Doença Broncopulmonar Obstrutiva Crônica DCO - Coeficiente de Difusão para o Monóxido de Carbono DCON A- Correção da DCO pelo Volume Alveolar
dp-Desvio padrão
EUA- Estados Unidos da América FAN-Fator Antinuclear
FaCOo - Fração de CO no gás alveolar no início do intervalo inspiratório FaCOt- Fração de CO no gás alveolar no fim do intervalo inspiratório FPI- Fibrose Pulmonar ldiopática
HC03- Concentração plasmática de bicarbonato HD- Hemicúpula diafragmática
He- Hélio
HE- Hematoxilina e Eosina
ffiGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ILO - International Labour Office
ISCMPA- Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre IT - Intratorácica
KV - Kilovoltagem
LBA- Lavado Broncoalveolar Ln- Logarítmo natural MAs- Miliamperes ml - Mililitros mm - Milímetros mmHg- Milímetros de mercúrio 02 - Oxigênio
IIIILIOTICA
�'AIIIft/Nt!•APaC02- Pressão parcial do gás carbônico do sangue arterial Pa02 - Pressão parcial de oxigênio do sangue arterial
Pb - Pressão barométrica
PID - Pneumonia Intersticial Descamativa PIG- Pneumonia Intersticial Gigante PIL- Pneumonia Intersticial Linfóide
PIN- Pneumonia Intersticial Não-Específica PIU- Pneumonia Intersticial Usual
pH - Potencial Hidrogênico PPF- Pavilhão Pereira Filho
Sa02 - Saturação da Hemoglobina por Oxigênio SIDA- Síndrome da lmunodeficiência Adquirida STPD - O graus Celsius, pressão 760 mmHg, seco P2 - 2 bulha foco pulmonar
T- Intervalo inspiratório
TC- Tomografiá.Computadorizada de Tórax
TCAR- Tomografia Computadorizada de Tórax de Alta Resolução VA- Ventilação alveolar
V a - Volume alveolar
VEF 1- Volume Expiratório Forçado no 1 segundo VEF 11 CVF-
Í
ndice de TiffenauVHS- Velocidade de Hemossedimentação V
/Q
- Relação ventilação - perfusão VR- Volume ResidualForam analisados os dados referentes a 132 pacientes portadores de Fibrose
Pulmonar Idiopática, internados no Pavilhão Pereira Filho entre 1970 e 1996, todos com
confirmação histológica. Em 121 casos, foram avaliados quais fatores prognósticos eram
associados à sobrevida. A única terapêutica empregada foi a corticoterapia. Todos os
pacientes foram submetidos a questionário padronizado, estudo radiológico
convencional de tórax_ e espirometria no momento do diagnóstico. Foram também submetidos a e:same gasométrico 118 pacientes, medida da DCO 34, medida da CPT 28,
lavado broncoalveolar 49, provas reumatismais 48, e tomografia computadorizada de
alta resolução 28. O grupo estudado apresentou as seguintes características: idade média de 56 anos; dispnéia moderada ou severa em 56,6% dos casos; faveolamento em 60%; CPT reduzida no RX em 81 %; e presença de padrão histológico usual em 97%. A avaliação funcional apresentou as seguintes médias: CVF, 43,4%; VEF 1, 70%; e DCO, 43,4%. A sobrevida média foi de 42 meses para toda a amostra e 32,6 meses para os pacientes com óbito durante o período em estudo. Foram considerados fatores
indicativos de pior prognóstico a idade avançada, a gravidade da dispnéia, a redução da
DCO, a intensidade do faveolamento, o grau de profusão do padrão reticular na TCAR e
o padrão histológico usual. Também estiveram associados a menor sobrevida a duração
prolongada de sintomas, e menores CVF, VEFl, CPT, Sa02 e Pa02. Os pacientes desta
série apresentaram estágio avançado da doença, provavelmente devido à melhor seleção
e à maior quantidade de casos de padrão histológico usual. Os fatores prognósticos são
ABSTRACT
One-hundred and thirty-three patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis, treated in
the Pavilhão Pereira Filho hospital between 1970 and 1996, with histologic proved biopsy, were eligible to this study. In one-hundred and twenty-one patients were
evaluated the prognostic factors associated with survival rates. Corticosteroids was
the only therapeutic intervention undertaken. Ali patients underwent a standard questionary, chest X-ray and spirometry. One-hundred and eighteen patients were also submitted to gasometric evaluation; thirty-four to DLCO measurement, twenty eight to TLC measurement, forty-eight to reumathologic blood tests, and twenty-eight
to HRCT examination. The patients characteristics were: average age, 56 years; moderate or marked dyspnea in 56,6% of cases; honeycombing in 60%; radiologic reduced TLC in 81% and histologic usual pattern in 97%. The mean funcional evaluation parameters were: FVC, 43,4%; FEVl, 70%; and DLCO, 43,4% . The
mean survival was 42 months for the wole group and 32,6 months for patients who died. Older age, bad dyspnea index, DLCO reduction, honeycombing intensity,
greater profusion of reticular pattern on HRCT and histologic usual pattern were associated with poor prognosis. A long symptomatic period and reduced FVC, FEVl,
TLC, Sa02 and Pa02 were also associated with poor prognosis. Our patients
presented with advanced disease probably due to selection and the predominance of histologic usual pattern. The prognostic factors are important and should be included in the IPF routine evaluation.
1.
INTRODUÇÃO
As doenças pulmonares intersticiais compreendem uma variedade de afecções que
possuem, em comum, a presença radiológica de um infiltrado, que corresponde ao
acometimento do interstício pulmonar, com distorção, fibrose ou destruição (1). Dentre
todas as entidades, a Fibrose Pulmonar ldiopática (FPI) desperta significativo interesse, seja
por sua incidência elevada entre as doenças intersticiais como pelas suas características
singulares. Em nosso meio, não obstante o apreciável número de casos de FPI vistos a cada
ano, são raros os estudos epidemiológicos que analisam as características clínicas mais
freqüentes da doença e a influência dos fatores prognósticos na sobrevida do paciente.
l.l.Definição
A Fibrose Pulmonar Idiopática, cuja causa é desconhecida, acomete o
parênquima
pulmonar de forma progressiva, caracterizando-se por uma infiltração celular inflamatória
crônica e variáveis graus de fibrose intersticial, ·mostrando uma série de características
clínicas, rad
i
ológi
cas e fisiopatológicas particulares (2). SegundoTurner-Warwick (3),
odiagnóstico de FPI ficará estabelecido com a presença dos seguintes critérios:
a) casos em que um agente fibrogênico externo possa ser excluído, seja de origem
orgânica ou inorgânica�
b)
comprovação histológica, se realizada, com presença de fibrose e infiltraçãoalveolar e intersticial, sem presença de granulomas ou evidências de pneumoconiose;
c) na ausência de comprovação histológica, devem estar presentes os seguintes
achados clínicos: infiltrado intersticial bilateral difuso e estertores teleinspiratórios,
Atualmente, o diagnóstico de FPI é reconhecido pela maioria dos autores como uma síndrome, onde estão presentes os seguintes fatores
(2):
a) dispnéia aos esforços;
b) infiltrado intersticial difuso na radiografia de tórax;
c) alterações funcionais compatíveis com quadro restritivo acompanhado de
redução da capacidade di�siva e hipoxemia em repouso ou durante o exercício;
d) aspecto histopatológico compatível e com ausência de infecção,
granuloma ou processo neoplásico que possa indicar outra entidade ou fator desencadeante
do processo de fibrose.
1.2. Histórico e Classificação
Conforme citação de Sharma
(4),
a primeira descrição de um caso de FPI talvez tenha sido feita por William Osler em 1892, o qual atribuiu o óbito de um paciente ao"endurecimento e redução do volume do parênquima pulmonar". A descrição patológica de
um caso de "cirrose cística do pulmão" por von Buhl em 1873, conforme cita Takishima
(5), também estaria relacionada a um caso de FPI.
Em
1944,
Hamman e Rich(6)
relataram quatro casos de pneumopatias caracterizadas por exsudato inflamatório e fibrose pulmonar difusa, com curso agudo e : fulminante, evoluindo ao óbito em até6
meses. Posteriormente, outros autores relataram casos com características semelhantes, porém, com evolução mais lenta. No Brasil, o, primeiro relato de caso foi publicado por Costa em
1955
(7).As chamadas Fibroses Pulmonares Difusas enfrentam alguns problemas quanto à
' sua classificação, devido a uma falta de unidade terminológica e conceitual (8). A definição
condição descrita por Hamman e Rich ( 6), com rápida evolução para o óbito (cerca de 1
ano). Já Liebow e Carrington (10,11) classificaram de Pneumonia Intersticial Difusa a
entidade que englobaria os seguintes grupos: Pneumonia Intersticial Usual
(PIU),
Pneumonia Intersticial Descamativa (PID), Pneumonia Intersticial Linfóide (PIL) e
Pneumonia Intersticial de Células Gigantes (PIG). Na denominação está explicitado qual o
padrão histológico predominante. No artigo original de Liebow (10), em 1965, ainda havia
a descrição de um padrão semelhante à PIU mas com· bronquiolite obliterante. A
bronquiolite obliterante seria excluída por se tratar de entidade autônoma hoje denominada
de Bronquiolite Obliterante com Pneumonia Organizante (BOPO). As entidades mais . .
freqüentes, segundo estes autores (10,11), seriam a PIU e a PID. As PIG e
PIL
tambémforam progressivamente definidas como entidades autônomas. PIG seria uma manifestação
de pneumoconiose e PIL estaria relacionada a doenças imunoproliferativas e a outras
doenças sistêmicas como síndrome de Sjõgren, anemia perniciosa e a SIDA, também
sendo reconhecida como uma lesão pré-maligna (12). A PIU seria o achado clássico das
FIPs, com proeminente componente fibrótico, denso infiltrado inflamatório intersticial,
mínimo componente intralveolar, destruição da arquitetura alveolar, presença de.
faveolamento e envolvimento heterogêneo, estando associada a pior prognóstico e pouca
resposta ao tratamento. Os casos de PID apresentariam preservação da arquitetura alveolar,
mínima ou ausente fibrose, ausência de faveolamento e de pronunciado componente
inflamatório intralveolar e uniformidade de padrão no parênquima pulmonar. Estes casos
estariam associados a maior resposta terapêutica e ao melhor prognóstico
(12).
A classificação histológica mais utilizada na atualidade, do ponto de vista clínico,
segue a orientação de Katzenstein (12,13) e compreende a seguinte divisão : Pneumonia
Aguda (Síndrome de Hamman
-
Rich).
Esta mesma autora inclui ainda uma nova subdivisãodenominada de Pneumonia lntersticial Fibrosante Não Específica (PIN). Esta entidade
apresentaria características semelhantes às da PIU, porém, com uniformidade histológica
temporal , melhor resposta terapêutica e prognóstica
.
Nesta classificação, ainda estariaincluída a Pneumonia Intersticial Aguda
,
reconhecida como Síndrome de Hamman e Rich(
6);
todavia, devido as suas características próprias, principalmente em relação a suaapresentação aguda, não seria incluída, na atualidade, nà classificação das Doenças
Intersticiais Fibrosantes Crônicas, ou mais adequadamente, entre as Pneumonias
Intersticiais Fibrosantes (14). A PIU apresentaria maior freqüência, sendo seguida pela
PIN
e de poucos casos de PID, estas muito raramente citadas em séries
mais atuais (12).
A literatura internacional ainda discute a melhor forma de classificar os subgrupos
que compõem esta entidade, bem como sua evolução. Alguns autores acreditam que estas
subdivisões, em caso de progressão de doença e falência terapêutica, evoluiriam para a Fibrose Pulmonar Intersticial Difusa e que, portanto, a PID seria uma fase precoce
da PIU.
Estes autores acreditam que aFPI
corresponde,
·na maior parte das vezes, à evolução natural de outras doenças englobadas sob o rótulo de Infiltrações Pulmonares Difusas(15).
A maioria dos autores, no entanto, crêem que se trata de entidades independentes, pois possuem padrões de distribuição histológica, resposta terapêutica e evolução diferentes
(16). Existem raras ocasiões em que características histológicas de mais de uma entidade podem coexistir no mesmo paciente
.
Seria muito dificil
,
depois de instalado o quadro de fibrose pulmonar, identificarqual o fator desencadeante inicial responsável pelo comprometimento do parênquima
.
Existe, no entanto, um consenso internacional em descrever esta afecção como uma
predominante na Europa de Alveolite Fibrosante Criptogência (17) e nos EUA de
Pneumonia lntersticial Fibrosante ou Fibrose Pulmonar Idiopática; todavia, são utilizadas
várias outras denominações para a mesma doença
(18}.
1.3. Etiopatogenia
A causa da FPI permanece desconhecida. Diversos fatores poderiam ser
responsáveis pelas alterações do sistema imunológico, levando a uma lesão celular e
posterior evolução fibrótica. A FPI resultaria, desta maneira, de um processo persistente e
superposto de inflamação, lesão e reparação do epitélio alveolar (18}. Esta reparação
inadequada do interstício pulmonar leva ao desarranjo da arquitetura do órgão e
conseqüente perda da unidade alvéolo-capilar, refletindo-se, posteriormente, em alteração
das propriedades elásticas, mecânicas e funcionais do pulmão (19).
O processo inflamatório inicial, responsável pelo desencadeamento da fibrose
pulmonar, é muito semelhante , para não dizer idêntico, ao desencadeado pelos mecanismos
de defesa pulmonares quando estimulados por infe·cções ou agressões exógenas. Ocorre, no
entanto, uma perpetuação desta inflamação, tornando o processo crônico e atingindo todo o
parênquima pulmonar, através da destruição da membrana alveolar.
A lesão inicial da FPI consiste em uma alveolite causada por fatores desconhecidos
(20). Convém ressaltar, contudo, que o termo "alveolite" é etimologicamente impróprio,
pois o que é acometido pelo processo inflamatório são as paredes alveolares (septos intra
alveolares) e não o alvéolo em si, que, representando uma cavidade, não poderia ser passível desta reação. Como o termo já está consagrado na literatura nacional e
Existem evidências de que fatores genéticos, infecciosos e imunológicos estariam
envolvidos na gênese da FPI. Uma causa viral seria possível, pois em alguns casos os
sintomas surgem após quadros de resfriado ou gripe; os estudos, porém, não têm
apresentado êxito na descoberta de uma exposição viral precedente ao processo de
alveolite, o mesmo ocorrendo com a pesquisa de outras substâncias orgânicas ou mesmo
inorgânicas (19). Uma provável tendência genética também tem sido relatada, mas sem
uma confirmação definitiva
(21 ).
Haveria uma suscetibilidade herdada a esta doença, comodemonstrada em vários relatos de fibrose pulmonar familiar (22), onde a transmissão seria
autossômica dominante com penetrância reduzida. Mecanismos inflamatórios e
imunológicos participariam do desencadeamento do processo de fibrose, sendo que a
presença de marcadores do processo inflamatório - como hemossedimentação elevada e
presença de auto-anticorpos (fator reumatóide, F AN, etc.) - evidencia sua importância.
Também a presença de comprometimento pulmonar semelhante à FPI em doenças do
complexo imune (colagenoses, doença de Hashimoto, cirrose biliar, etc.) sugere que o
processo imunológico apresenta influência no desencadeamento da fibrose (23). Outros
possíveis fatores desencadeantes, como exposição a drogas, também têm sido pesquisados
(24 ), porém, sem conclusões definitivas.
A alveolite representaria a fase inicial do processo, considerada como a fase
inflamatória, enquanto a fibrose seria a fase reparadora, podendo estas duas etapas da
evolução coexistir em um mesmo paciente (19). A alveolite consistiria na destruição das células da parede alveolar (pneumócitos tipo I) e do endotélio, ocasionando aumento da
permeabilidade capilar, edema e acúmulo de células inflamatórias no alvéolo. O macrófago
alveolar e o linfócito t, responsáveis pelo desencadeamento da alveolite, seriam ativados
Estudos recentes (25,26) têm demonstrado a presença de imunocomplexos na superficie do
epitélio alveolar.
Além da alveolite inicial, também é observado um leve a moderado espessamento
de paredes alveolares (27). Os macrófagos alveolares, quando estimulados, secretam fatores
quimiotáxicos que levam à deposição de neutróftlos e de outras células inflamatórias
através de recrutamento na corrente sangüínea e também proliferação local de células
inflamatórias. Ocorre dano tecidual, decorrente da geração de radicais livres e da liberação
de proteases pelos neutróftlos, em conjunto com a liberação de proteases de rnacrófagos
(28).
A lesão celular é determinada, portanto, pela ação de substâncias liberadas pelos macrófagos ativados, corno os leucotrienos, fator de necrose tumoral, proteases, proteínascatiônicas e interleucinas.
Com a progressão da doença e persistência do processo inflamatório, observa-se
progressiva distorção das estruturas alveolares, que se deve principalmente, ao acúmulo de células inflamatórias, sendo , ainda neste momento, o processo reversível. O fluxo contínuo de células inflamatórias, a lesão das células endoteliais e o retardo no reparo da camada
epitelial pelos pneumócitos II levam ao estágio de fibrose, com desnudamento e solução de continuidade da membrana basal , substituição de pneumócitos do tipo I por do tipo li, perda de capilares e edema intersticial (29). A matriz intersticial está alargada com um
grande número de fibroblastos, miofibroblastos, células da musculatura lisa e deposição de
fibras de colágeno, inicialmente do tipo III, mais elásticas e, posteriormente, do tipo I ,
mais densas e aderidas. Com um incremento da deposição de elastina, ocorre progressão do componente fibrótico (30). Estaria em curso, então, em conseqüência da ativação de
macrófagos e liberação de fatores de crescimento, um processo de cicatrização
l(com fibras mais densas), determinando a fibrose final do processo iniciado pela alveolite inflamatória.
Na doença mais avançada, ocorre, então, destruição da estrutura alveolar, com
extensas áreas de fibrose e preenchimento dos espaços residuais funcionais por epitélio
cubóide bronquiolar, tomando as unidades alvéolo-capilares menos distinguíveis. Neste momento, se insere a denominação de "pulmão em estágio terminal" que são massas de tecido fibrótico entremeadas por espaços císticos, conhecidas radiologicamente por faveolamento pu
l
monar(31).
·O faveolamento consiste, especificamente na substituição das estruturas alveolares por áreas císticas, devido à hiperdistensão de bronquíolos terminaisrecobertos por epitélio bronquiolar metaplásico, separados por traves espessas de tecidos
conjuntivos. No seu interior, verifica-se a presença de restos celulares, macrófago s e pequena quantidade de células inflamatórias (8). Também é denominado de pulmão em
"favo de mel" ou "pulmão favoso". São observadas, neste estágio, as chamadas bronquiectasias de tração ou, mais adequadamente, bronquiolectasias (14
)
, que sãofenômenos resultantes de hiperdistensão de bronquíolos terminais, porém, sem formação de
áreas císticas.
1.4. Patologia
A análise histológica em biópsias de pacientes com FPI diagnostica a doença e afasta a presença de componentes encontrados em outras doenças intersticiais, como
granulomas, vasculites, minerais e depósitos de material inorgânico. A presença de tais anormalidades excluiria o diagnóstico de
FPI, já
que a fibrose seria secundária a umprocesso específico. Esta análise histológica também definiria a extensão da fibrose e da
Convém destacar que o interstício pulmonar, onde ocorre o processo em discussão,
é dividido em interstício alinfático, correspondendo ao interstício do septo alveolar (figura
1 ), e interstício linfatífero, correspondendo ao estroma conjuntivo frouxo do pulmão com os vasos linfáticos (8).
CAPILARES PULMONARES
(1)
pneumó
citoI; (2)
pneumó
cito li;(3)
membrana alvéolo-capilar Figura 1 - Esquema das Estruturas do Septo InteralveolarAs características patológicas das amostras de parênqu
i
ma pulmonar obtidas depacientes portadores de FPI são variáveis e relacionadas ao estágio em que se encontra a doença (1). Na maioria das vezes, o diagnóstico e, conseqüentemente, a análise histol
ó
gicasão realizados em fases avançadas da doença, sendo, por isso, mais freqüente o padrão de fibrose colagênica e poucas células inflamat
ó
rias A doença se localiza principalmente em regiões subpleurais e em lobos inferiores. Neste estágio, são encontradas, em alguns cortes, áreas de faveolamento, relacionadas à gravidade da doença e à menor sobrevida (12). Em ocasiões em que a biópsia é realizada em fase precoce da doença, a arquitetura do parênquima está preservada e ocorre a presença de alveolite com edema e infiltração dos espaços alveolares por célulasinflamatórias (32).
Em muitas situações, diferentes estágiosda doença estão presentes no mesmo fragmento de tecido. Nestes casos, embora com
comprometimento difuso, não existe homogeneidade histológica, sendo estes achados
característicos dos casos descritos como PIU. Em algumas ocasiões, em fumantes, são
verificadas zonas de enfisema junto a zonas de fibrose. Estas áreas de enfisema se
diferenciam de áreas de faveolamento pela ausência de fibrose verificada em tomo destes
cistos.
O aspecto macroscópico do pulmão pode apresentar uma superficie pleural nodular,
algumas vezes com aspecto "cirrótico". Habitualmente, o volume pulmonar está reduzido
bilateralmente.
1.5. Epidemiologia
Dados epidemiológicos relativos à FPI são raros na literatura nacional. Dispoe-se de
dados referentes a infiltrações intersticiais difusas na literatura americana e em países industrializados, que referem incidência em torno de 20 a 40 casos por 100.000 indivíduos .
Um estudo do Instituto Nacional de Saúde dos EUA refere que pacientes portadores de infiltrações pulmonares difusas perfazem 15% dos atendimentos por pneumologistas naquele pais
(33).
Em um levantamento de 1988, foi estimado um total de 30.000 internações nos EUA atribuídas à FPI (34), enquanto o número de óbitos por esta doença,no mesmo ano, foi de 4.851 (35). Na Inglaterra, no mesmo ano, foram verificados apenas
700 óbitos por FPI, mesmo assim, um número superior ao registrado em 1979, de 300 casos
(36).
Dados referentes à mortalidade por FPI nos EUA no período de 1979-1991 revelaram um aumento nas notificações(37).
As taxas de mortalidade por 100.000 em homens aumentaram de 48,6 em 1979 para 50,9 em 1991, enquanto que, em mulheres, estesEstudos apoiados em atestados de óbito apresentam dificuldades mesmo na Inglaterra, onde, em trabalho realizado por Johnston
(36),
fQi demonstrado que, em45
pacientes com diagnóstico prévio de FPI com óbito, verificado entre 1985 e 1989, somente 3 8%
apresentaram atestado de óbito atribuindo à FPI o motivo principal desta ocorrência, sendo que a FPI estava citada em44%
dos casos como uma das causas do óbito. Quanto à incidência anual da doença, tem havido um aumento progressivo nos números apresentados nos últimos anos. Crystal(23)
estimou uma ocorrência em torno de3
a5
casos por100.000, enquanto Scott (38) , baseado em um acompanhamento de 2 anos na cidade de Nottinghan, Inglaterra, apresentou dados em torno de 6 casos por 100.000. Outro estudo apresentou uma incidência entre 3
a··6
casos por 100.00 na população japonesa (39). Em recente trabalho, baseado em observações feitas no estado de Novo México,EUA,
duranteo período de 1988-1990
(
40), a incidência anual foi de 31,5 casos por 100.000 em homens e 26, 1 em mulheres, enquanto que a prevalência por 100.000 foi de 80,9 para homens e67,2
para mulheres. Este mesmo estudo demonstrou que a prevalência na população entre 35 e44
anos é de2,7
para 100.000 enquanto que, na faixa etária superior a75
anos, supera 175 casos por 100.000.A literatura demonstra que a FPI é subdiagnosticada quando dados epidemiológicos são contrapostos à resultados de necrópsias. A incidência de FPI foi de 0,4% entre homens e 0,36% entre mulheres em um estudo de 393.000 casos revisados em autópsias entre
1974
até 1985(
3 9)
. Em uma outra revisão de registros de mortalidade por alveolite criptogênica fibrosante em vários países( 41 )
, entre 1979 e 1991, houve incremento nas taxas de mortalidade na Inglaterra, Países Baixos, Escócia, Austrália e Canadá, enquanto o mesmo não foi verificado na Nova Zelândia e Alemanha. NosEUA,
foi verificada uma diminuiçãodos registros sob esta denominação, uma vez que, neste país, o termo mais utilizado é
fibrose pulmonar idiopática.
Segundo os dados do IDGE referentes ao ano de 1996 (42), a população do Brasil é
de 157.079.573 habitantes e a do Rio Grande do Sul, 9.637.682 habitantes. Caso os índices
de incidência e prevalência do estudo realizado no Novo México (40) fossem utilizados
como referência epidemiológica para nossa população, o estado do Rio Grande do Sul teria
uma incidência anual de 149 casos para homens (população masculina no RS: 4.739.738) e
128 casos para mulheres (população feminina no RS: 4.898.304 ), enquanto que a
prevalência seria de 383 casos para homens e 329 casos para mulheres.
De acordo com os dados do Núcleo de Informações em Saúde da Secretaria
Estadual de Saúde e Meio Ambiente do Rio Grande do Sul ( 42) às informações obtidas
através de atestados de óbitos verificados por este serviço durante o período de 1970 a 1996
Tabela I-Mortalidade por FPI no Rio Grande do Sul
Durante este período, de 1970 a 1996, o número de atestados de óbito, tendo como
causa primária a FPI, foi de 644 casos, com média anual de 23,8 casos. Deste total, 350 casos (54,3%) eram do sexo masculino e 294 (45,7%) do sexo feminino. Se for utilizada a
taxa de mortalidade encontrada em estudos americanos - em tomo de 50,9 casos para
homens e 27,2 casos para mulheres para cada 100.000 habitantes (37)- fica claro que nossa
taxa verificada através de atestados de óbito está muito abaixo do esperado. Isto se deve,
casos, a imperfeições durante o
p
reenchimento do atestado. Convém ressaltar que, durante o período pesq
uisado,
foram utilizadas três edições do CID(
Código Internacional deDoenças
) (43)
em que ocorreram modificações tanto no código utilizado quanto na denominação da doença.
Até1978,
o termo em vigência foi o de Fibrose Pulmonar Idiopática, sendo substituído por Pneu
monite lntersticial Crônica de1979
até1
995
e, a partir de 1996, por Doenças Pulmonares Intersticiais com Fibrose.1.6. Quadro Clínico
1.6.1. História da Doença
O pri
m
eiro sintoma referido pelop
aciente costuma ser dispnéia, inicialmente surgida com ex
ercícios e a grandes esforços ( 44). Esta dispnéia torna-sep
rogressiv
a e, muitas vezes, é acompanhada por tosse não produtiva,
outro sintoma bastante comum, observado principalmente após episódios de infecção viral(
45) . Em cerca de 50% dos casos, são referidos episódios de tosse produtiva(
45). Cerca de metade dos pacient
es
apresentam sintomas constitucionais como fadiga,
emagrecimento e polialtralgias, sendo este último sintoma constantemente observado quando a fibrose pulmonar é associada a doenças do tecido conjuntivo, p
rincip
almente artriter
eum
atóide,
esclerose sistêmica e lupus er
item
at
ososistêmico (46,47,48).
Em trabalho de revisão de casos de literatura, Popper (46) encontrou dispnéia em100%
das ocasiões,
tosse em 86% e sintomas sistêmicos em 48%. Jána série de Bjoraker
(32)
com104 p
acientes, a dispnéia esteve presente em 90% dos casos e at
os
se em 8 1% .
Na série de Barroso( 49),
dispnéia esteve presente em todos os 49 casos,
enquanto que tosse em
41 (84%)
e secreçãoem 27 (55%). Deve
ser
inves
tigada a possibilidade de ocorrerem mais casos de fibros
e pulmonar na família, já que relatos decasos familiares são freqüentes (21). Também a ocorrência do tabagismo deve ser investigada, uma vez que estudos têm correlacionado a incidência elevada de tabagismo em portadores de fibrose pulmonar, próximo a 70%, com seu prognóstico (39,50), e uma
possível relação com a incidência de PID (12). Embora sem consenso na literatura, alguns autores (38,39) preconizam investigar a exposição ocupacional do paciente, devido a uma
provável correlação entre substâncias particuladas e a ocorrência de FPI, sendo também útil
para o diagnóstico diferencial da doença.
1.6.2. Idade e Sexo
Esta entidade pode ser observada na infância (51) ou em idosos acima de 80 anos, embora as grandes séries apresentem a faixa etária entre 50 e 60 anos como a de maior incidência de FPI ( 45,52). Também tem sido observada uma predominância no sexo masculino, aí ocorrendo de 1.5 a 2 vezes mais que em mulheres em quase todas as séries (53). Existem algumas séries, no entanto, onde foi verificada igualdade de distribuição (32).
1.6.3. Exame Físico
Os sinais mais freqüentemente observados no exame fisico de pacientes com FPI são:
a)Hipocratismo digital: apresenta freqüência entre 40 a 70% das ocasiões, sendo
usualmente verificado no momento do diagnóstico ( 49), mas também podendo ser relatado previamente a sintomas ou no curso da evolução da doença (54). A incidência de hipocratismo digital tem sido maior quando da ocorrência de fibrose em lobos inferiores
do que em lobos superiores e parece haver uma correlação com a extensão da fibrose em artérias brônquicas ( 15). (figura 2)
Figura 2-Hipocratismo Digital
b) Taquipnéia : ao contrário de pacientes portadores de DBPOC, os portadores de FPI apresentam taquipnéia sem a postura conhecida como "ponto de ancoragem'' ou
ortopnéia (55) Este achado é observado em tàses adiantadas da doença.
c) Cianose: ocorre concomitante com a presença de hipoxemia
d) Estertores Teleinspiratórios Basais
(
estertores crepitantes ou "em velcro ") precedem o fLm da inspiração profunda e resultam da equalização de pressões de compartimentos contíguos nas vias de pequeno calibre, no momento do estiramento inspiratório máximo. Devem ser pesquisadosjunto
à projeção dos lobos inferiores, possuindo freqüência maior que 90% nos pacientes portadores de FPI(
45,49) Com a progressão da doença, podem ser auscultados em toda a projeção do pulmão (56)e) Sinais de Hipertensão Pulmonar: costumam ser observados em 30 a 40% dos casos, sendo sua principal manifestação a presença de uma P2 hiperfonética (31 ). Em casos
mais avançados da doença, podem ser evidenciados com maior freqüência (60%-75%)
(2,52,57,58). Sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita são raros uma vez que a
sobrevida curta dos pacientes não permite o seu desenvolvimento.
t) Comprometimento Articular : estão presentes em cerca de 21% dos casos; a
artrite reumatóide costuma ser concomitante em cerca de 10% (45).
1.6.4. Características Laboratoriais
O hemograma apresenta valores normais; é muito raro o achado de policitemia. A velocidade de hemossedimentação (VHS) está freqüentemente alterada. Na série de Turner
Warwick (45)
37%
dos pacientes apresentavam valores superiores a 40 mm em 1 hora . Uma parcela dos doentes apresenta hipergamaglobulinemia (59) sendo sua causadesconhecida. Trabalhos têm observado a presença de fator antinuclear em torno de 21% dos casos de FPI isolada e em 46% dos casos em que ela é encontrada associada à doença do tecido conjuntivo (60,61). A presença de títulos elevados de fator reumatóide também é observada em um número significativo de casos
(62),
porém, sem associação com os demais critérios clínicos e funcionais da doença. Na série de Barroso ( 49), a VHS estava aumentada em27,2%
dos casos, e o FAN foi positivo em 20%dos casos. A presença de complexos imunes circulantes também tem sido relatada(63).
1.6.5. Características Radiológicas Radiologia Convencional de Tórax
O estudo radiológico convencional de tórax é de fundamental importância na avaliação inicial e no acompanhamento do paciente portador de FPI, devido a sua facilidade de execução, baixo custo e por proporcionar uma visão do conjunto de alterações desta
doença. O achado de infiltração pulmonar difusa de padrão intersticial e redução do volume pulmonar é encontrado na quase totalidade dos casos quando do diagnóstico da FPI (figura
3).
Existe um padrão clássico de evolução radiológica iniciando em fases precoces com o achado de granularidade, evoluindo para o padrão reticular ou retículo-nodular e, em fase final, para áreas de faveolamento. Estes achados radiológicos representam os critérios de infiltração do interstício alinfático dos pulmões (8) que são:a) micronódulos
(�
5 mm) e nódulos (homogêneos e circunscritos); b) granularidade (aspecto que lembra vidro despolido);c)
padrão retículo-nodular(
imagem radiográfica difusa que pode ser montada perceptualmente como rede e/ou micronódulos, emáreas
isoladas e/ou aj
acentes)
;d)
pa
drão reticular (imagemradiográtl.ca
rede-símile, que pode incluir Lweolamento -imagens císticas com cerca de 1 em dediâmetro).
Figura 3 - Radiograma Convencional de Tórax em Fibrose Pulmonar Idiopática de monstrando Infiltrado Intersticial Difuso e Redução de Volumes Pulmonares
O achado isolado de infiltração intersticial não é patognomônico de FPI (18), mas
quando associado a redução de volume pulmonar (principalmente da capacidade pulmonar
total), presença de faveolamento e/ou alargamento da traquéia intratorácica é fortemente
sugestivo (8) desta afecção. Estas alterações predominam em lobos inferiores e no terço
médio dos pulmões, embora, com a progressão da doença, todo o pulmão possa ser
atingido. Algumas vezes têm sido observadas zonas de enfisema em pacientes portadores
de FPI, em especial nos tabagistas, principalmente nos lobos superiores (15).
Cerca de 14% dos pacientes com FPI que apresentam dispnéia e ausculta pulmonar
alterada, possuem radiograma de tórax normal (64). A comprovação diagnóstica deverá ser
efetivada por biópsia e/ou indiretamente através de tomografia computadorizada. Também
podemos confirmar a presença de hipocratismo digital através da determinação do ângulo
hiponiquial em casos de dúvida semiológica, projetando-se a sombra dos dedos
(65).
Tomografia Computadorizada
Diversos trabalhos têm demonstrado a utilidade da tomografia computadorizada
(TC) de tórax no diagnóstico e avaliação prognóstica da FPI (66) (figura 4). Estes estudos
verificaram que a TC de tórax apresenta uma alta especificidade na determinação do
comprometimento intersticial do parênquima pulmonar, assim como demonstra a
intensidade da fibrose e a presença de faveolamento com maior sensibilidade que a
radiografia simples (67). Também é útil na identificação de zonas de enfisema, no
diagnóstico diferencial de outras doenças intersticiais e , eventualmente, no diagnóstico de
Figura 4-Tomografia Computadorizada de Tórax de Alta Resolução em caso de Fibrose Pulmonar Idiopática
Com o surgimento da Tomografia Computadorizada de Tórax de Alta
Resolução
(TCAR),
na qual cortes mais finos são realizados(
1-3 mm), a técnica de visualização doparênquima pulmonar tornou-se mais detalhada, sensível e específica
(69)
Em tàsesiniciais da doença
,
com predomínio de alveolitc, verificam-se lesões com padrão degranularidade (tipo vidro despolido
)
.
Este padrão corresponde a um comprometimentopredominante ou exclusivamente dos alvéolos, poupando duetos e sacos alveolares (8) Com a progressão da doença, constata-se o surgimento de zonas de fibrose com
espessamento intersticial predominantemente em lobos inferiores e na região cortical dos
pulmões, sendo estas descritas como padrão reticular. O que é descrito como padrão reticular pela literatura internacional é subdividido, em nosso serviço, em duas entidades: o padrão retículo-nodular (sem faveolamento) e o reticular (com faveolamento
) (70}.
Estepulmão preservadas entre as áreas comprometidas. A presença de faveolamento pulmonar é
verificada em fases mais avançadas da doença, com fibrose colagênica
(71
). Talvez a principal contribuição da TC, em relação à radiologia convencional de tórax, seja a possibilidade de visualizar mais precocemente e com mais detalhes as características doinfiltrado pulmonar. Esta qualidade permite avaliar o interstício numa fase inicial de comprometimento, em especial, quanto a presença ou não de granularidade, que estaria
associada à fase inflamatória da doença. A TC também seria útil na descrição de faveolamento com maior detalhamento do que a radiologia convencional (71,72,73). Du
Bois (66) encontrou uma acurácia de 88% no diagnóstico diferencial de FPI com outras
doenças quando o diagnóstico era feito por TC, em relação a 76% quando feito por
radiologia convencional de tórax. Muller
(74)
demonstrou haver associação entre a granularidade e a resposta ao tratamento. Os resultados falsos negativos foram de 29% para a radiologia convencional e 11% para a TC. Estas qualidades tornariam a realízacão doexame importante, principalmente em pacientes idosos e em más condições clínicas, quando a obtenção de biópsia pulmonar não fosse possível, além de poder ser repetido em
outras etapas da evolução da doença. Os achados tomográficos estariam também
relacionados com a celularidade das amostras
(71 )
.Convém ressaltar, no entanto, que, mesmo com achados radiológicos compatíveis
com FPI, vários autores têm descrito casos em que o diagnóstico desta doença não foi confirmado após realização de biópsia pulmonar (69), o que indica que o padrão áureo
desta doença ainda passa pela comprovação histológica. Também a determinação do grau
histológico pela TCAR nem sempre apresenta correlação histológica (71, 75). Além do
mais, existe sempre a variação interpessoal entre os radiologistas quanto à interpretação dos achados radiológicos, o que é bem menos possível com amostras histológicas.
Cio tilografia
Através do estudo cintilográfico, tanto
p
erfusiona
l quant
o ven
tila
tóri
o, veri
fica
m-se múlti
pla
s áreas com fluxos ausentes oudiminuídos (76).
Em ortostatismo,identifica-se uma
r
e
dis
tribu
iç
ão da perfusãopara
lobos superiores, devido àreduç
ãodo
le
ito
pu
lm
onar c
apilar
em lobos inferiores onde iniciam e
pr
edomina
mas áreas de fibrose.
Q
ua
ndo realizada ac
intilogra
fia de
corpo inteiro comgálio-67, procura-se caracterizar a alveolite da F
PI. Acaptação
positiva do teste resultada alta
densidade de ma
cr
ófa
go
s alveolares ativados,onde
o
ma
rcad
or
seconcentra,
sendo esteachado típico de situações de atividade
inflama
tória
acentuada
da
doe
nça
(77).
Atra
vés destemétodo, obtêm-se informações
semiquantitativas a re
speito do padrão inflamatórioda FPI (78). Embora não traga i
nfo
rm
ações d
iag
nóstic
as esp
ecí
fica
s,a c
intilo
gra
fia
com gáliapode ser utilizada na caracterização da
severidade e localização anatômicade
zonasde
alveolite,trazendo
informações sobre o grau de inflamação de parênquima pulmona
r comoum
todo. Du
Bois(79) refere
que
o uso conjugado deachados
tomográficos ecintilográficos
po
de
ria
ser importante marcador de atividadeda doença, podendo prever a
evoluçãoda mesma e a
re
sposta
tera
pêu
ti
ca . Deve
se lembrar, no entanto, que a interpretação dos achados
deste exame apresenta um graus
ignifica
tivode
dificuldade, além de serevestir
de baixa espe
cific
idade.
1.6.6. Características FuncionaisO