COMANDO DA AERONÁUTICA
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE
ACIDENTES AERONÁUTICOS
RELATÓRIO FINAL
A - 049/CENIPA/2014
OCORRÊNCIA:
ACIDENTE
AERONAVE:
PR-MHK
MODELO:
A-320-214
DATA:
05MAI2008
ADVERTÊNCIA
Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos.
A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência.
Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes, incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenário favorável ao acidente.
O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas.
Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro em consonância com o Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946.
Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal.
Consequentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas.
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ÍNDICE
SINOPSE ... 4
GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS ... 5
1 INFORMAÇÕES FACTUAIS ... 6
1.1 Histórico da ocorrência ... 6
1.2 Lesões pessoais ... 6
1.3 Danos à aeronave ... 6
1.4 Outros danos ... 6
1.5 Informações acerca do pessoal envolvido ... 6
1.5.1 Informações acerca dos tripulantes ... 6
1.6 Informações acerca da aeronave ... 7
1.7 Informações meteorológicas ... 7
1.8 Auxílios à navegação ... 7
1.9 Comunicações ... 7
1.10 Informações acerca do aeródromo ... 7
1.11 Gravadores de voo ... 8
1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços ... 8
1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas ... 8
1.13.1 Aspectos médicos... 8
1.13.2 Informações ergonômicas ... 8
1.13.3 Aspectos psicológicos ... 8
1.14 Informações acerca de fogo ... 9
1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave ... 9
1.16 Exames, testes e pesquisas ... 9
1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento ... 9
1.18 Informações operacionais ... 9
1.19 Informações adicionais ... 9
1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação ... 10
2 ANÁLISE ... 11 3 CONCLUSÃO ... 11 3.1 Fatos ... 11 3.2 Fatores contribuintes ... 11 3.2.1 Fator Humano ... 12 3.2.2 Fator Operacional ... 12 3.2.3 Fator Material ... 12 4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA ... 13
5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA ... 14
6 DIVULGAÇÃO ... 14
SINOPSE
O presente Relatório Final refere-se ao acidente com a aeronave PR-MHK, modelo A-320-214, ocorrido em 05MAI2008, classificado como colisão no solo com obstáculo.
Durante o pushback da aeronave, houve a colisão do trem de pouso do nariz contra o mecânico que acompanhava o procedimento do solo.
O mecânico sofreu lesões graves na perna esquerda. A aeronave não teve danos.
Houve a designação de representante acreditado do BEA (Bureau d'Enquêtes et
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GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS
ANAC Agência Nacional de Aviação Civil
ATS Air Traffic Services
BA Boletim de Alerta
CCF Certificado de Capacidade Física
CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CHT Certificado de Habilitação Técnica
CVR Cockpit Voice Recorder
FDR Flight Data Recorder
IFR Instruments Flight Rules
INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária Lat Latitude
Long Longitude
MLTE Aviões multimotores terrestres PCM Piloto Comercial - Avião
PLA Piloto de Linha Aérea - Avião PPR Piloto Privado - Avião
RTA Relatório Técnico da Aeronave
SBSL Designativo de localidade - Aeródromo de São Luís, MA
SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
UTC Coordinated Universal Time
AERONAVE
Modelo: A-320-214
Operador:
TAM Linhas Aéreas S/A
Matrícula: PR-MHK Fabricante: AIRBUS
OCORRÊNCIA
Data/hora: 05MAI2008 / 22:05 P
Tipo:
Colisão com obstáculo no solo
Local: Aeródromo de São Luís (SBSL) Lat. 02º35’13”S - Long. 044º14’10”W Município - UF: São Luís - MA 1 INFORMAÇÕES FACTUAIS
1.1 Histórico da ocorrência
A aeronave iniciou o procedimento de push-back no Aeroporto de São Luís, MA (SBSL), autorizada pela torre de controle e em coordenação, via interfone, com o mecânico de manutenção, que acompanhava o procedimento do lado de fora da aeronave.
Durante o push-back, foi iniciada a sequência de partida dos motores.
No final do posicionamento da aeronave, durante a liberação do garfo de reboque, o trem de pouso do nariz colidiu contra o mecânico, o qual teve sua perna presa sob o pneu da aeronave.
O procedimento foi interrompido, os motores foram cortados e a aeronave foi levantada para que a perna do mecânico pudesse ser solta.
1.2 Danos pessoais
Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros
Fatais - - - Graves - - 01 Leves - - - Ilesos 06 90 - 1.3 Danos à aeronave Não houve. 1.4 Outros danos Não houve.
1.5 Informações acerca do pessoal envolvido 1.5.1 Informações acerca dos tripulantes
HORAS VOADAS
DISCRIMINAÇÃO PILOTO COPILOTO Totais 3.900:35 2.544:55 Totais nos últimos 30 dias 75:15 75:05 Totais nas últimas 24 horas 05:00 05:00 Neste tipo de aeronave 572:40 145:15 Neste tipo nos últimos 30 dias 75:15 75:05 Neste tipo nas últimas 24 horas 05:00 05:00
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1.5.1.1 Formação
O piloto realizou o curso de Piloto Privado - Avião (PPR) no Aeroclube de Belo Horizonte, MG.
O copiloto realizou o curso de Piloto Privado - Avião (PPR) no Aeroclube do Rio Grande do Sul, RS.
1.5.1.2 Validade e categoria das licenças e certificados
O comandante possuía a licença de Piloto de Linha Aérea - Avião (PLA) e estava com as habilitações técnicas de aeronave tipo Multimotor Terrestre (MLTE) e de voo por instrumentos (IFR) válidos.
O copiloto possuía a licença de Piloto Comercial - Avião (PCM) e estava com as habilitações técnicas de aeronave tipo Multimotor Terrestre (MLTE) e de voo por instrumentos (IFR) válidos.
1.5.1.3 Qualificação e experiência de voo
Os pilotos estavam qualificados e possuíam experiência suficiente para realizar o tipo de voo.
1.5.1.4 Validade da inspeção de saúde
Os pilotos estavam com os Certificados de Capacidade Física (CCF) válidos.
1.6 Informações acerca da aeronave
A aeronave, de número de série 3058, foi fabricada pela Airbus, em 2007. O Certificado de Aeronavegabilidade (CA) estava válido.
As cadernetas de célula e motor estavam com as escriturações atualizadas.
A última inspeção da aeronave, do tipo 48 horas Daily Check, foi realizada pela oficina TAM Linhas Aéreas, estando com 20 horas voadas após a inspeção.
A última revisão geral da aeronave, do tipo 300 horas, foi realizada pela oficina TAM Linhas Aéreas, estando com 80 horas voadas após a revisão.
Não havia qualquer registro de panes ou anormalidades no Relatório Técnico da Aeronave (RTA), relacionadas ao sistema de comunicação (interfone) dos pilotos e do mecânico ou ao sistema de freios da aeronave.
1.7 Informações meteorológicas
Não havia restrições à visibilidade, e as nuvens eram esparsas. As condições meteorológicas estavam favoráveis ao voo visual.
1.8 Auxílios à navegação
Nada a relatar.
1.9 Comunicações
As comunicações estabelecidas entre a aeronave e os órgãos de controle do Aeródromo de São Luís foram satisfatoriamente estabelecidas, conforme foi observado nas gravações do Cockpit Voice Recorder (CVR).
Também foi observado que, as comunicações entre a tripulação e o mecânico que acompanhava o push-back no solo, via interfone, foram realizadas satisfatoriamente, no que diz respeito à qualidade de áudio e clareza das mensagens.
1.10 Informações acerca do aeródromo
O aeródromo era público, administrado pela INFRAERO e opera VFR (voo visual) e IFR (voo por instrumentos), em período diurno e noturno.
A tripulação reportou que, em entrevistas subsequentes ao acidente, o pátio de manobras possuía deficiências em sua iluminação, o que demandava maiores cuidados nas operações noturnas, e que havia uma declividade no pátio.
1.11 Gravadores de voo
Foram extraídos e analisados os dados do Flight Data Recorder (FDR) e do
Cockpit Voice Recorder (CVR).
1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços
Nada a relatar.
1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas 1.13.1 Aspectos médicos
Após investigação conduzida por profissional credenciado no Fator Humano - Aspecto Médico, não foram encontradas evidências da contribuição desse aspecto para a ocorrência do acidente.
1.13.2 Informações ergonômicas
Nada a relatar.
1.13.3 Aspectos psicológicos 1.13.3.1 Informações individuais
O mecânico realizou o curso de formação em 1998. Em 1999, estagiou na Transbrasil, e em 2001 ingressou na VARIG, permanecendo nessa empresa aérea por um ano e seis meses.
Em 2003 iniciou a atividade laboral na TAM.
À época do acidente não estava utilizando medicamentos e não consumia bebidas alcoólicas.
Informou que não estava passando por nenhum problema familiar ou pessoal, e que assumiu o serviço bastante descansado.
1.13.3.2 Informações psicossociais
O mecânico considerava o ambiente de trabalho excelente, tendo um bom relacionamento com os demais companheiros.
Relatou, também, que havia um bom relacionamento com as tripulações que apoiava, inclusive com a que atendia no momento do acidente.
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1.13.3.3 Informações organizacionais
O mecânico relatou que a empresa aérea fornecia todos os cursos técnicos obrigatórios e dava suporte aos profissionais.
Segundo o mecânico, o trabalho realizado não era sobrecarregado, sendo que os turnos eram muito tranquilos. Ficava apenas um mecânico por turno, o que considerava suficiente, haja vista o pouco movimento de aeronaves da empresa no local.
O turno, no qual ocorreu o acidente, havia iniciado às 18h00min e terminaria, conforme previsto, às 00h00min, sendo considerado como o turno mais tranquilo, pois atendia somente dois voos, um às 19h30min e o outro às 22h00min.
No dia anterior, havia trabalhado no mesmo turno e não houve alterações.
Com relação ao trabalho realizado, o mecânico relatou que havia um checklist a ser cumprido, o qual atendia à necessidade da atividade.
1.14 Informações acerca de fogo
Não houve fogo.
1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave
Nada a relatar.
1.16 Exames, testes e pesquisas
Nada a relatar.
1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento
Nada a relatar.
1.18 Informações operacionais
A manobra conhecida como push-back, utilizada na maioria dos aeroportos do país, tem por finalidade retirar a aeronave de sua posição no pátio de estacionamento e levá-la até um ponto seguro, no pátio de manobras, onde é possível iniciar o táxi por meios próprios.
Normalmente o procedimento de partida dos motores é realizado durante o
pushback.
Para a realização da manobra, existe uma coordenação entre a aeronave e a torre de controle, e entre a tripulação e o mecânico envolvido.
A comunicação entre os tripulantes e o mecânico que apoia a manobra, do lado de fora da aeronave, é feita por interfone.
Além do mecânico que apoia a manobra, existe a participação do motorista do trator, que realiza o reboque da aeronave.
A padronização dos procedimentos realizados durante o push-back estava definido na Instrução de Trabalho ITT-23-02-02 “Operação de push-back e reboque de aeronaves” e na instrução de Trabalho ITT-23-02-01 “Comunicação entre manutenção e cockpit
No dia da ocorrência, segundo análise das gravações do CVR, os procedimentos de push-back ocorreram normalmente, de acordo com os padrões estipulados nos documentos mencionados acima.
Entretanto, após a partida do segundo motor (motor esquerdo), segundo os procedimentos previstos, o mecânico deveria ter solicitado ao piloto da aeronave a aplicação do freio de estacionamento (parking brake – PRK BRK), ao término do
push-back, para que fosse procedida a desconexão do garfo de reboque.
Abaixo estão relacionados os tópicos mais importantes da comunicação entre mecânico e aeronave, transcritos da ITT-23-02-02:
a) Manutenção: push-back em andamento; b) Manutenção: push-back finalizado; c) Manutenção: acionar parking brake; e d) Cockpit: parking brake acionado.
Somente após a confirmação da aplicação do PRK BRK, pelo piloto, é que o mecânico retira o garfo de reboque e finaliza os demais procedimentos para liberar a aeronave para o início de táxi.
Esse procedimento tem a finalidade de garantir a segurança do mecânico e da aeronave enquanto o mecânico trabalha próximo a ela, pois há a certeza de que a aeronave permanecerá imobilizada.
Nas gravações analisadas, percebe-se que o mecânico não solicitou, em momento algum, a aplicação o PRK BRK à tripulação, e prosseguiu à retirada do garfo de reboque sem ter informado sua intenção. A tripulação aguardava tal solicitação.
O comandante da aeronave, percebendo a demora do mecânico, questionou: -
manutenção, o que está pegando aí? Não recebendo resposta alguma.
Ao perceber que havia alguma coisa errada, fez nova tentativa de comunicação com o mecânico. Novamente sem resposta.
Apenas quando visualizou o trator se afastando da aeronave, e percebendo que a aeronave ainda se movimentava, em função de os motores estarem em funcionamento, e pela declividade existente no pátio, o piloto notou que algo de anormal havia acontecido.
Nesse momento, o comandante abriu a janela do cockpit e ouviu o motorista do trator gritando do lado de fora. Imediatamente freou o avião e cortou os motores.
A aeronave acabou parando sobre a perna esquerda do mecânico.
A aeronave estava dentro dos limites de peso e do Centro de Gravidade (CG) especificados pelo fabricante.
1.19 Informações adicionais
Ao tomar conhecimento do ocorrido, o comandante cortou os motores da aeronave e ordenou ao copiloto que acionasse o serviço médico do aeroporto para socorrer o mecânico.
A chegada da ambulância do serviço médico demorou cerca de seis minutos para atender à ocorrência.
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1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação
Não houve.
2 ANÁLISE
O mecânico que atendia à aeronave possuía experiência suficiente para realizar as tarefas necessárias.
Já atuava como mecânico havia dez anos e trabalhava nesta empresa por cinco anos, tendo realizado todos os cursos e treinamentos requeridos para a execução dos procedimentos previstos.
Existiam duas instruções de trabalho, a fim de padronizar os procedimentos dos mecânicos durante o push-back: ITT-23-02-02 “Operação de pushback e reboque de
aeronaves” e ITT-23-02-01 “Comunicação entre manutenção e cockpit durante push-back”,
que eram do conhecimento do mecânico e ele as executava rotineiramente.
O desvio no cumprimento desses procedimentos padronizados, que embora simples, contribuíram diretamente para a ocorrência do acidente, já que eram procedimentos de segurança que visavam garantir a integridade física do mecânico, bem como a segurança da aeronave e de seus ocupantes.
Não foi possível estabelecer o motivo do não cumprimento das ações padronizadas pelo mecânico, uma vez que foi verificado que ele estava apto profissionalmente, possuía todos os cursos e treinamentos necessários para executar a tarefa e não foi identificado nenhum fator externo que pudesse comprometer seu desempenho.
É provável que, por realizar aquele tipo de atividade rotineiramente, o mecânico tenha, naquele momento, sem intenção, por descaso ou por esquecimento, improvisado o procedimento, deixando de observar os itens de segurança.
Apesar de não ter contribuído diretamente para a ocorrência, foi reportado pela tripulação que o pátio de manobras e estacionamento do Aeródromo de São Luís, MA, não possuía uma iluminação adequada, o que motivou o setor de Safety da empresa aérea a emitir um boletim de alerta recomendando maior atenção durante as operações de solo.
A chegada da ambulância do serviço médico demorou cerca de seis minutos para atender à ocorrência. O tempo foi considerado excessivo, considerando que a aeronave se encontrava no pátio de manobras, portanto, bem próxima às instalações do terminal de passageiros (TPS).
3 CONCLUSÃO 3.1 Fatos
a) os tripulantes estavam com o CCF válido; b) os pilotos estavam com o CHT válido;
c) os pilotos eram qualificados e possuíam experiência suficiente para realizar o voo;
d) o mecânico era qualificado e possuía as habilitações válidas;
e) o mecânico era experiente e havia realizado todos os cursos e treinamentos requeridos para a execução dos procedimentos previstos;
f) não havia registros de panes ou anormalidades no RTA relacionadas com o sistema de comunicação e freios da aeronave;
g) o turno de trabalho do mecânico era das 18h00min às 00h00min e havia a previsão de apenas dois movimentos de aeronaves;
h) a aeronave iniciou o push-back normalmente;
i) ao término do reboque, o mecânico iniciou a retirada do garfo sem informar à tripulação;
j) o mecânico não seguiu os procedimentos previstos nas ITT’s;
k) a aeronave iniciou o deslocamento à frente, em função dos motores estarem em funcionamento e pela declividade do terreno;
l) quando o comandante percebeu que havia algo errado, freou a aeronave e cortou os motores;
m) a aeronave parou sobre a perna do mecânico n) a aeronave não teve danos; e
o) o mecânico sofreu lesões graves.
3.2 Fatores contribuintes 3.2.1 Fator Humano 3.2.1.1 Aspecto Médico Não contribuiu. 3.2.1.2 Aspecto Psicológico 3.2.1.2.1 Informações Individuais a) Atenção – contribuiu
O mecânico, apesar de possuir experiência e conhecer as instruções de trabalho, deixou de cumprir os procedimentos previstos para a situação.
b) Memória – indeterminado
É possível que o mecânico tenha tido um lapso de memória durante a realização da sequência de trabalho e, em consequência, esquecido de realizar o procedimento padrão, que era do seu conhecimento, entretanto não foi possível detectar o que teria provocado tal situação.
3.2.1.2.2 Informações Psicossociais
Não contribuiu.
3.2.1.2.3 Informações organizacionais
Não contribuiu.
3.2.2 Fator Operacional
3.2.2.1 Concernentes à operação da aeronave
a) Infraestrutura aeroportuária – indeterminado
O pátio de manobras e a área de estacionamento do Aeroporto de São Luís, MA (SBSL) apresentavam uma iluminação deficiente, o que pode prejudicar as operações no
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local e os serviços de rampa realizados pelo pessoal de apoio, podendo ter contribuído para a degradação do desempenho do mecânico.
b) Pessoal de apoio – contribuiu
A falha do mecânico ao deixar de solicitar à tripulação da aeronave a aplicação do freio de estacionamento, ao término da operação de push-back, contribuiu para a ocorrência.
O mecânico deixou de cumprir as instruções previstas nas 02-01 e ITT-23-02-02.
3.2.2.2 Concernentes aos órgãos ATS
Não contribuiu.
3.2.3 Fator Material
3.2.3.1 Concernentes à aeronave
Não contribuiu.
3.2.3.2 Concernentes a equipamentos e sistemas de tecnologia para ATS
Não contribuiu.
4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA
Medida de caráter preventivo ou corretivo emitida pela Autoridade de Investigação SIPAER, ou por um Elo-SIPAER, para o seu respectivo âmbito de atuação, visando eliminar o perigo ou mitigar o risco decorrente de uma condição latente, ou de uma falha ativa, resultado da investigação de uma ocorrência aeronáutica, ou de uma ação de prevenção, e que em nenhum caso, dará lugar a uma presunção de culpa ou responsabilidade civil.
Em consonância com a Lei nº 12.970/2014, as recomendações são emitidas unicamente em proveito da segurança operacional da atividade aérea.
O cumprimento de Recomendação de Segurança será de responsabilidade do detentor do mais elevado cargo executivo da organização à qual a recomendação foi dirigida. O destinatário que se julgar impossibilitado de cumprir a Recomendação de Segurança recebida deverá informar ao CENIPA o motivo do não cumprimento.
Recomendações de Segurança emitidas pelo CENIPA:
À Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), recomenda-se:
A-049/CENIPA/2014 – 001 Emitida em: 29/09/2014
Atuar junto à INFRAERO, a fim de que seja realizada uma avaliação do sistema de iluminação do pátio de manobras e do estacionamento de SBSL, garantindo a segurança das operações aéreas e de rampa naquele aeródromo, e revisar o Plano de Emergência de Aeródromo (PLEM) do Aeroporto de São Luís, a fim de avaliar a eficiência do acionamento do serviço médico, por ocasião de emergências aeronáuticas no pátio.
A-049/CENIPA/2014 – 002 Emitida em: 29/09/2014
Divulgar os ensinamentos colhidos na presente investigação, relativos à operação de rampa, alertando as empresas aéreas quanto aos riscos decorrentes da não observação das instruções de trabalho e de procedimentos de segurança pelo pessoal de apoio e tripulantes, nessa fase de operação.
5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA
− A empresa aérea emitiu o Boletim de Alerta - BA 238, referente às operações de solo no Aeroporto de São Luís (SBSL), alertando as tripulações para as deficiências das condições de iluminação do pátio, orientando-as a tomarem as devidas precauções a fim de garantir a segurança durante as operações de solo.
− A empresa aérea emitiu o Boletim de Alerta - BA 239, referente às comunicações durante as operações de push-back, alertando as tripulações para o cumprimento da fraseologia padrão com os mecânicos durante o push-back, sendo assertivos na realização dos procedimentos previstos, a fim de garantir a segurança e a eficiência da operação. O boletim ainda enfatiza os procedimentos previstos para o término do push-back e aplicação do freio de estacionamento.
6 DIVULGAÇÃO
− Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC)
− INFRAERO – Aeroportos Brasileiros S.A
− TAM Linhas Aéreas S/A
− BEA (Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile)
7 ANEXOS
Não há. Em, 29 / 09 / 2014.
