1 INTERVENÇÃO NA PARALISIA CEREBRAL: ASPECTOS CLÍNICOS, AÇÕES INTERDISCIPLINARES E PARTICIPAÇÃO DA FAMÍLIA
Érica Costa Ferreira de Freitas; Debora Hassuo; Camila Boarini dos Santos; Caroline Vasconcelos Flaminio; Josiane Marluce Oliveira Sato; Rita de Cássia Tibério Araujo. UNESP/Marília. Ministério da Saúde. ericff@gmail.com; deborahassuo@yahoo.com.br;
camilaboarini@hotmail.com; carol.flaminio@hotmail.com; josiane@marilia.unesp.br;
ritac@marilia.unesp.br
Eixo Temático: Educação e Saúde.
INTERVENTION IN CEREBRAL PARALYSIS: CLINICAL ASPECTS, INTERDISCIPLINARY ACTIONS AND FAMILY PARTICIPATION
Resumo: A Paralisia Cerebral (PC) é definida como uma lesão neurológica que acomete o cérebro imaturo e acarreta desordens que afetam os movimentos, a postura e causam alterações cognitivas. Na PC Discinética a lesão ocorre no trato extrapiramidal, ocasionando movimentos involuntários e dificuldades em manter a postura e coordenar movimentos automáticos. O objetivo deste estudo é apresentar um caso clínico de paciente com PC do tipo Discinética submetido aos atendimentos de Terapia Ocupacional. O participante do estudo foi uma criança, do sexo masculino, com 4 anos de idade, com diagnóstico de PC Discinética, sem prejuízo aparente das funções cognitivas, apresentando alterações da motricidade, dificuldades respiratórias e de deglutição e fazendo uso de expressões faciais e do olhar para se comunicar. Os atendimentos tiveram duração média de 50 minutos semanalmente no período de abril de 2016 a maio de 2017. Os registros e as observações clínicas revelaram que o planejamento terapêutico foi limitado no âmbito do oferecimento de oportunidades para aquisições funcionais devido às complicações de quadro clínico da criança e o contexto familiar. Além disso, ressalta-se a importância da família em receber uma atenção especial, da qual deve ser incluída no plano terapêutico. Conclui-se que o papel do Terapeuta Ocupacional é de fundamental importância para que a criança consiga utilizar-se do brincar e a da exploração do mesmo para assim permitir sua autonomia e independência.
2 Abstract: Cerebral Palsy (PC) is defined as a neurological injury that affects the immature brain and leads to disorders that affect movement, posture and cause cognitive changes. In dyskinetic PC the lesion occurs in the extrapyramidal tract, causing involuntary movements and difficulties in maintaining the posture and coordinate automatic movements. The objective of this study is to present a clinical case of a patient with dyskinetic type PC submitted to occupational therapy. The study participant was a 4-year-old boy with a diagnosis of PC dyskinetic, with no apparent impairment of cognitive functions, presenting motor alterations, respiratory and swallowing difficulties, and using facial expressions and eyes to communicate. The intervention had a mean duration of 50 minutes weekly from April 2016 to May 2017. Records and clinical observations revealed that therapeutic planning was limited in the scope of offering opportunities for functional acquisitions due to complications of clinical picture of the child and the family context. In addition, the importance of the family in receiving special attention is emphasized, which should be included in the therapeutic plan. It is concluded that the role of the Occupational Therapist is of fundamental importance for the child to be able to use the play and the exploitation of the same to allow their autonomy and independence.
Keywords: Occupational Therapy. Cerebral Palsy. Rehabilitation.
1. Introdução
A Paralisia Cerebral (PC) foi citada pela primeira vez por Little em 1843, como encefalopatia crônica da infância, definida como uma desordem da postura e do movimento que acomete o cérebro imaturo e não é progressiva (BOBATH, 1982). É causada por uma lesão no cérebro que ocorre antes dos dois anos de vida (NOETZEL; MILLER, 1998; SCHWARTZMAN, 2004), e, dependendo da localização e extensão da lesão, diferentes partes do corpo podem ser afetadas (GIANNI, 2003, 2005).
Fatores genéticos, como por exemplo, a malformação do sistema nervoso central, infecções congênitas (rubéola, toxoplasmose, sífilis, herpesvírus), encefalopatia isquêmica, encefalopatia neonatal, encefalopatia bilirrubínica, meningoencefalites, traumas crânio encefálicos são as principais causas da PC (PIOVESANA, 2002; GIANNI, 2003, 2005; SCHWARTZMAN, 2004).
3 A PC pode ocasionar distúrbios na postura e na realização do movimento, com diversas disfunções motoras e alterações cognitivas (MANCINI et. al, 2004; ROSENBAUM et al., 2007). Tais comprometimentos são usualmente acompanhados de déficits sensoriais, perceptivos e comportamentais (BAX et al., 2005; FURTADO et al., 2015). As manifestações clínicas da PC podem ser espástica, discinética (atetóide, coréico, distônico), atáxica e mista (GIANNI, 2010). A PC do tipo espástica é caracterizada pela lesão do sistema piramidal que provoca o aumento do tônus muscular (hipertonia), comumente pela espasticidade caracterizada pelo aumento dos reflexos tendinosos e resistência ao estiramento muscular rápido (ROCHA, 2010). Neste tipo de PC é muito frequente as instalações de deformidades osteoarticulares (GAUZZI; FONSECA, 2004; GIANNI, 2003, 2005, 2010). A PC atáxica é consequência da lesão do cerebelo ou das vias cerebelares, e caracteriza-se pela existência de incoordenação motora, tremor intencional, hipotonia, dismetria e marcha instável de base alargada (GAUZZI; FONSECA, 2004; GIANNI, 2003, 2005, 2010). A PC do tipo mista define-se por lesões difusas e de grande extensão, apresentando sintomas associados a mais de um tipo clínico (GIANNI, 2003, 2005, 2010).
A PC discinética é resultante da lesão do trato extrapiramidal frequentemente relacionado aos gânglios da base. A principal característica são os movimentos involuntários, a dificuldade da criança em manter a postura e executar movimentos voluntários. Estas crianças geralmente convivem bem com a persistência dos reflexos primitivos, muitas vezes utilizando-os funcionalmente. A PC Discinética pode ser dividida em dois grupos: a coreoatetósica, que se subdivide em atetose caracterizada por movimentos lentos, suaves e uniformes presentes na parte distal dos membros e a coréia que vem acompanhada de movimentos rápidos, arrítmicos e amplos na região proximal dos membros; e a forma distônica, menos frequente e classificada por movimentos amplos e fixos, de menor intensidade, acarretando posturas bizzaras (GAUZZI; FONSECA, 2004; SCHWARTZWAN, 2004). Este padrão não costuma ser definido no primeiro ano de vida, podendo existir nesse período a hipotonia muscular (LEITE; PRADO, 2004).
O diagnóstico da PC baseia-se em uma história clinica minuciosa da gestação, do período perinatal e dos primeiros anos de vida, considerando os fatores de risco, o desenvolvimento neuropsicomotor, a história familiar, consanguinidade entre os genitores e um exame neurológico cuidadoso da criança (EMBIRUÇU et al., 2015).
4 A PC dificulta o desenvolvimento de habilidades e aquisições de hábitos nas atividades de vida, havendo necessidade de maior atenção às características do ambiente para favorecer essa experiência.
As atividades de cuidado pessoal possibilitam o primeiro contato da criança com um ambiente em que, idealmente, pessoas, objetos e relações estejam disponíveis, por exemplo, para assisti-la em suas necessidades de alimentação e limpeza, mas também estimulá-la a ser progressivamente mais capaz de satisfazer tais demandas por seus próprios meios (GUERZONI et al., 2008; BRASILEIRO et al., 2009; GEBRAEL & MARTINEZ, 2011).
As atividades voltadas para o cuidado com o próprio corpo são condutas rotineiras comuns a diferentes épocas e culturas, sendo fundamentais para a sobrevivência humana (AOTA, 2008; AYUSO, 2007) e constituem o enfoque básico das ações no plano das disfunções ocupacionais.
2. Objetivo
O objetivo deste estudo é apresentar um caso clínico de paciente com PC do tipo Discinética submetido aos atendimentos de Terapia Ocupacional.
3. Método
3.1 Participante da pesquisa
Participou deste estudo uma criança de quatro anos, do sexo masculino, com diagnóstico médico de PC do tipo discinética, que apresenta alterações motoras em membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), aspectos cognitivos preservados com base nas suas respostas mediante comandos verbais, dificuldades de deglutição e respiratórias e que faz uso de expressões faciais e do olhar para se comunicar. Apresenta o Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA), Reflexo Tônico Labiríntico (RTL) e o Reflexo de Preensão Palmar (LEVITT, 2001). Faz uso dos recursos de Tecnologia Assistiva, como a cadeira de rodas para locomover-se, órtese suropodálica em MMII.
Dados de anamnese registram nascimento com 41 semanas de idade gestacional (parto induzido), peso de 2.880 kg e 53 cm, Apgar 4 e 5, anóxia e complicações no pós-parto, tendo que ser sedado e entubado por nove dias, permanecendo 40 dias em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
5 Foi encaminhado para avaliação na área da Fisioterapia em 2013 pelo Pediatra. Em 2014 foi realizado encaminhamento interno para o setor de Terapia Ocupacional na área de estimulação precoce, tendo recebido alta por atingir a idade limítrofe. Em 2016 foi encaminhado para atendimento no programa de aprimoramento profissional de Terapia Ocupacional.
Como queixa, a família relata que o paciente permanece com as mãos fechadas a maior parte do tempo e que apresenta ausência de controle de tronco e cervical.
Através da observação direta o paciente foi classificado quanto à sua habilidade em um nível de classificação da funcionalidade, com o uso do Sistema de Classificação da Habilidade Manual (MACS). O MACS é utilizado para classificar como as crianças com PC utilizam as mãos para manipular objetos em atividades diárias. Os níveis de classificação são baseados nas habilidades das crianças, variando de I a V. Como: iniciar sozinha a manipulação de objetos e a necessidade de assistência ou adaptação. A classificação é realizada em crianças com a faixa etária de 4 a 18 anos de idade (ELIASSON et al., 2006).
3.2 Contexto de coleta de dados
A coleta de dados e intervenção foi realizada em um Centro Especializado em Reabilitação Auditiva e Física do interior do estado de São Paulo. As intervenções foram propostas por meio de atendimento semanal com duração média de 50 minutos, durante o período de abril de 2016 a maio de 2017. Os atendimentos foram realizados inicialmente de forma isolada e nos últimos dois meses as sessões passaram a ser conduzidas interdisciplinarmente, envolvendo o serviço de Fisioterapia, buscando-se com isso eliminar a possibilidade de cansaço e manifestação de choro.
4. Resultado e Discussão
As crianças com PC, em sua maioria, apresentam interesse pelo ambiente humano e sensorial, sendo curiosos e tendo interesse em ações relacionas ao espaço e objeto. Devido às limitações das funções motoras, a capacidade lúdica torna-se diminuída e quanto mais motoramente comprometida for, menor será o desempenho relacionado ao brincar (SANTOS et al., 2011). A criança que apresenta alguma limitação e/ou sofrimento apresenta também uma impossibilidade de brincar, o que torna a sua exploração do mundo ao redor escassa e limitada (COELHO, 2012).
6 Como estratégia de intervenção utilizou-se o brincar como atividade terapêutica, com base no Modelo Lúdico (SANT´ANNA et al., 2015) e de acordo com o interesse do participante, segundo relatos da família e conforme as observações realizadas durante as terapias.
Os objetivos terapêuticos foram: estimular o uso funcional de MMSS, o alcance e a exploração de objetos em linha média, a identificação de cores, estimulação sensorial tátil, uso do olhar para se comunicar e a diminuição do padrão flexor de dedos e punho. Foram utilizados diversos recursos durante as terapias, como sagu colorido, bolinha em gel, tinta, brinquedos sonoros e luminosos, bolas e peixes com diversos tamanhos, cores e texturas, entre outros.
O participante foi classificado no nível V do MACS, requerendo uma assistência total para a manipulação, sendo severamente limitado para desempenhar até mesmo ações simples. Nessa classificação, a criança, quando muito, realiza um simples movimento em ações especiais, como apertar um simples botão ou objetos fáceis de serem segurados (ELIASSON, 2006).
A fim de melhorar a qualidade de vida do paciente, prevenir deformidades, limitar movimentos ou estabilizar articulações (FRANCISCO, 2004) e para facilitar o manuseio de objetos em atividades diárias foi confeccionada a órtese cockup. A família foi orientada quanto ao tempo e o horário de uso e sobre a higienização, porém o participante fez uso apenas nas semanas iniciais após a confecção, sendo o abandono justificado por esquecimento.
Em um estudo realizado por Costa et al. (2015), os autores constataram que os fatores mais citados em relação ao abandono de dispositivos, como as órteses, por exemplo, são: problemas com o estado físico do usuário, dor, limitações funcionais, dificuldade de uso, insatisfação, desconforto, entre outros.
No contínuo do processo terapêutico, a realização de atividades em linha média, com recursos mais sensoriais, fez com que o participante realizasse a extensão de punhos e dedos e favoreceu a preensão, o alcance e a exploração de objetos, sendo a presença da mãe durante os atendimentos um fator motivante para o mesmo, porém, devido a fatores pessoais, esse acompanhamento não ocorreu com regularidade.
Os atendimentos interdisciplinares sucederam os atendimentos isolados nas áreas dos serviços já citados e contribuíram para diminuir o comportamento de choro da criança,
7 confirmando a hipótese de choro por cansaço psicofísico, no entanto notou-se que a atenção sustentada manteve-se reduzida, com persistência do quadro clínico, além de apresentar frequência cardíaca elevada, saturação de oxigênio diminuída e tosse com secreção.
O contexto familiar do participante associado ao quadro clínico da criança apresentou-se como dificuldades que precisam apresentou-ser considerados no planejamento terapêutico. Além da criança, a família deve receber uma atenção especial e deve ser incluída no plano terapêutico, pois muitas vezes demonstram desorientação sobre a forma que podem agir para melhor ajudar na reabilitação de seu filho (DIAS, 2010).
5. Considerações Finais
Na PC deve-se considerar que o processo de intervenção inclui o uso de um modelo de avaliação que represente o paciente como um todo, a determinação de seu prognóstico global de forma mais objetiva possível e que tenha ação de uma equipe multidisciplinar, na qual cada meta deve ser de todos, para proporcionar à criança com pc uma vida útil e digna (GIANNI, 2003).
Nota-se a importância da participação da família para seguir as orientações realizadas em ambiente domiciliar, já que essa continuidade das intervenções contribui para que o paciente apresente ganhos mais significativos.
É fundamental que o Terapeuta Ocupacional em sua profissão estimule e facilite as habilidades da criança com PC, para que assim o brincar seja visto como algo prazeroso, permitindo de maneira lúdica a autonomia e a independência.
Referências
AOTA. Occupational therapy practice framework: Domain and process. 2 ed. American Journal of Occupational Therapy, v.62, n.6, p.625-683, 2008.
AYUSO, D. Activities de la vida diaria. Anales De Psicologia, v. 23, n.2, p. 264-271, 2007. BAX M. et al. Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. Proposed definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2005; 47 (8): 571-6.
BOBATH, B. Atividade reflexa normal e anormal causada por lesões cerebrais. São Paulo: Manole, 1982.
8 BRASILEIRO, I. MOREIRA, T., JORGE, M., QUEIROZ, M., & MONT'ALVERNE, D. Atividades e participação de crianças com Paralisia Cerebral conforme a Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Revista Brasileira de Enfermagem, v.62, n.4, p.503-511, 2009.
COELHO, M.C. Brincar é coisa séria. Revista ceto, ano 13 - nº 13 – 2012.
COSTA, C.R. et al. Dispositivos de tecnologia assistiva: fatores relacionados ao abandono. Cad. Ter. Ocup. UFSCar, São Carlos, v. 23, n. 3, p. 611-624, 2015.
DIAS, A.C.B. et al . Desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral participantes de tratamento multidisciplinar. Fisioter. Pesqui., São Paulo , v. 17, n. 3, p. 225-229, set. 2010.
ELIASSON A.C. et al. Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale developmentan devidence of validity and reliability Developmental Medicine and Child Neurology. 200648:549-554.
EMBIRAÇU, K.E. et al. Paralisa Cerebral. In: Paralisia Cerebral: Teoria e Prática. São Pauço: Plêiade, 2015. p. 31-56.
FRANCISCO, N.P.F. Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento. 2004. Tese de Doutorado. Universidade do Vale do Paraíba.
FURTADO, S.R.C. et al. Fortalecimento muscular em adolescentes com paralisia cerebral: avaliação de dois protocolos em desenho experimental de caso único. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant, Recife, v.15, n. 1, p. 67-80, jan. / mar., 2015.
GAUZZI, L. D. V; FONSECA, L. F. Classificação da paralisia cerebral. In: LIMA; C. L. A.; FONSECA, L. F. Paralisia cerebral: neurologia, ortopedia e reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2004. p. 37 – 44.
GEBRAEL, T.L.R. & MARTINEZ, C.M.S. Consultoria colaborativa em terapia ocupacional para professores de crianças pré-escolares com baixa visão. Revista brasileira de educação especial. [online], v.17, n.1, p. 101-120, 2011.
9 GIANNI, M.A. Paralisia Cerebral. In: Terapia Ocupacional na Reabilitação Física. São Paulo: Roca, 2003. p.89-100.
______. Aspectos clínicos da paralisia cerebral. In: MOURA; E. W.; SILVA; P.A.C. Fisioterapia: Aspectos clínicos e práticos da reabilitação. São Paulo: Artes médicas, 2005. p.13-25.
______. Paralisia cerebral: aspectos clínicos. In: MOURA, et al. (Org.). Fisioterapia: aspectos clínicos e práticos da reabilitação. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas/ AACD, 2010. p. 13-25.
GUERZONI, V.P.D. et al. Análise das intervenções de terapia ocupacional no desempenho das Atividades de Vida Diária (AVD) em crianças com paralisia cerebral: uma revisão
sistemática da literatura. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, v.8, n. 01, p. 17-25, 2008.
LEITE, J. M. R. S.; PRADO, G. F. Paralisia Cerebral - Aspectos Fisioterapêuticos e Clínicos. Revista de Neurociências (EPM. Impresso), São Paulo, v. 12, n.01, p. 41-45, 2004.
LEVITT, S. Avaliação para Terapia e Atividades de Vida Diária. In: O Tratamento da Paralisia Cerebral e do Retardo Motor. São Paulo: MANOLE, 2001. p.61-78.
MANCINI M.C. et al. Gravidade da paralisia cerebral e desempenho funcional. Rev Bras Fisioter, v.8, n. 3, p. 253-60. 2004
NOETZEL, M. J; MILLER, G. Traumatic brain injury as a cause of cerebral palsy. In: The Cerebral Palsies. London: Butherworth-heinemann, 1998. p. 185-208.
PIOVESANA, A. M. S. G. Encefalopatia crônica (Paralisia cerebral): Etiologia, classificação e tratamento clínico. In: FONSECA, L. F.; PIANETTI, G.; XAVIER, C. C. Compêndio de Neurologia Infantil. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.
ROCHA, A.N.D.C. Processo de prescrição e confecção de recursos de tecnologia assistiva na educação infantil. 2010. 201 f. 2010. Tese de Doutorado. Dissertação (Mestrado em Educação)–Programa de Pós-Graduação em Educação, Faculdade de Filosofia e Ciências, Universidade Estadual Paulista,“Júlio Mesquita Filho”, São Paulo.
10 ROSENBAUM, P. et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. Suppl. 2007; 109:8-14.
SANT’ ANNA, M.M.M. Instrumentos de avaliação do modelo lúdico para crianças com deficiência física (EIP – ACL): manual da versão brasileira adaptada [recurso eletrônico] / Maria Madalena Moraes Sant’Anna (organização) ; prefácio Francine Ferland. – São Carlos : ABPEE : M&M Editora, 2015. 96 p. ; 25 cm.
SANTOS, T. R. et al. Avaliação do Comportamento Lúdico de Crianças com Paralisia Cerebral. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral, v. 5, n. 11, p. 18-25, jan./jun. 2011.
SCHWARTZWAN, J. S. Paralisia Cerebral. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral. São Paulo: Memnon, v.1(1), p. 5-17, 2004. Quadrimestral.
