Realidade virtual na hemiparesia adquirida após acidente vascular encefálico

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Portuguese

ReOnFacema. 2015 Ago-Out; 1(1):59-64.

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Revista Ciência

&

Saberes

Virtual reality in the hemiparesis acquired after stroke

Realidade virtual na hemiparesia adquirida após acidente vascular encefálico La realidad virtual en hemiparesia adquirida después del accidente cerebrovascular

ABSTRACT

Objective: Expose the literary collection already shown especially about the effects of virtual reality as a therapeutic method in the rehabilitation of patients with hemiparesis post stroke. Methods: For this literature review from integrative nature were selected articles from databases such as PubMed, LILACS and SciELO. Results: From the 31 articles found, only five were integrally according to the proposed criteria. All the studies presented satisfactory results, as improvement in the functional mobility of upper and under limbs, specially, through the use of virtual reality linked to traditional physiotherapy. Conclusion: New studies should be done in this way, which should present bigger methodological line in order to increase the level of scientific evidences and to elucidate all the aspects involved to that topic. RESUMO

Objetivo: Expor o que o acervo literário já apresenta no que diz respeito aos efeitos da realidade virtual como método terapêutico na reabilitação de pacientes com hemiparesia pós-AVE. Metodologia: Para esta revisão da literatura de natureza integrativa foram selecionados artigos das bases de dados PubMed, LILACS e SciELO. Resultados: Dos 31 artigos encontrados, apenas cinco obedeceram integralmente aos critérios propostos. Todos os estudos apresentaram resultados satisfatórios, como melhora na mobilidade funcional de membros superiores e inferiores, sobretudo, com o uso da realidade virtual associado à fisioterapia convencional. Conclusão: Novos estudos devem ser realizados nesse sentido, os quais deverão apresentar maior consonância metodológica a fim de ampliar o nível das evidências cientificas e elucidar todos os aspectos que envolvem esse tema.

RESUMÉN

Objetivo: Para explicar lo que la colección literaria ya tiene con respecto a los efectos de realidad virtual como un método terapéutico en la rehabilitación de pacientes con hemiparesia posterior accidente cerebrovascular. Metodología: Para esta revisión de la literatura naturaleza integradora se seleccionaron los artículos de las bases de datos PubMed, LILACS y SciELO. Resultados: De los 31 artículos encontrados, sólo cinco cumplieron plenamente los criterios. Todos los estudios mostraron resultados satisfactorios, como la mejora en la movilidad funcional de las extremidades superiores e inferiores, especialmente con el uso de la realidad virtual asociado con fisioterapia convencional. Conclusión: Más estudios deben llevarse a cabo en este sentido, que debería ser la línea más metodológico con el fin de aumentar el nivel de evidencia científica y aclarar todos los aspectos relacionados con este tema.

REVISÃO / REVIEW / REVISIÓN

Descriptors Stroke; Paresis; User-computer

interface; Rehabilitation. Descritores Acidente vascular cerebral. Paresia; Interface usúario-computador; Reabilitação. Descriptores Accidente cerebrovascular; Paresia.

Interfaz de usuario-ordenador; Rehabilitación.

Sources of funding: No Conflict of interest: No

Date of first submission: 2015-03-21 Accepted: 2015-01-27

Publishing: 2015-08-30

Corresponding Address Adriana Carvalho dos Santos Endereço: Rua Aarão Reis, 610, Centro. CEP 65606-020. Caxias – MA. Brasil.

E-mail:

adriana.carvalho16@gmail.com

Adriana Carvalho dos Santos1

Luana de Moura Monteiro2

1 _{Discente do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia do Maranhão (FACEMA). Caxias – MA. Brasil. Email:}

adriana.carvalho16@gmail.com

2 _{Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Ciências e Tecnologia do Maranhão (FACEMA). Caxias – MA. Brasil. Email:}

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INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, está ocorrendo uma evolução gradativa da expectativa de vida de toda a população e, nessa conjuntura de alterações demográficas, constata-se também um crescimento expressivo da prevalência de patologias crônicas e não transmissíveis. Dentre elas, salienta-se o Acidente Vascular Encefálico (AVE), trivialmente conhecido como “derrame cerebral” (1)_.

O AVE é um transtorno de ordem vascular que atinge o encéfalo de forma súbita e que ocasiona disfunções neurais, distintos níveis de inabilidade e até mesmo a morte (2)_._{Ele é uma das doenças que mais conduzem ao} óbito de indivíduos. No Brasil, é o maior responsável pelas mortes, bem como pelo déficit funcional que ocorre após o evento. Irrompem a cada ano no país, 250 mil novos episódios de AVE e 30% destes perduram com sequelas como a hemiparesia (3)_.

A hemiparesia pode ser definida como uma redução fracionária da força muscular do dimídio corporal contralateral a lesão. Trata-se de uma das principais dificuldades vivenciadas por indivíduos com AVE e, que geralmente conduz o indivíduo a um quadro de perca progressiva da funcionalidade, o qual é configurado pela incapacidade de executar as Atividades da Vida Diária (AVDs) (4)_.

A fisioterapia pode colaborar significativamente na reabilitação de pacientes com hemiparesia pós-AVE, objetivando a restauração da capacidade funcional desses indivíduos para que haja um retorno gradativo e satisfatório às funções de caráter pessoal, profissional e social (5)_.

No tocante as modalidades fisioterapêuticas, nota-se que embora a fisioterapia convencional ainda nota-seja bastante utilizada, nos dias atuais estão emergindo novas opções de tratamento que resultam da incessante busca por métodos mais inovadores e desafiantes para o paciente, a fim de estimular com maior eficácia a recuperação funcional (6)_.

Nesse âmbito, o uso da realidade virtual como técnica terapêutica vem obtendo grande notoriedade. A realidade virtual é uma interface homem-computador que permite aos usuários a interação com ambientes virtuais

gerados por computador através do envolvimento com diferentes tarefas em tempo real (7)_.

A utilização do videogame na recuperação de pacientes que sofreram AVE é um exemplo do emprego da realidade virtual. O videogame Nintendo Wii® _{vem sendo}

um dos mais utilizados. Trata-se de um console para uso doméstico, ou seja, um microcomputador utilizado exclusivamente para executar jogos em forma de vídeo que permitem aos usuários a comunicação com elementos virtuais projetados em monitores dotados de variadas modalidades de feedback (8)_.

No entanto, apesar do recente sucesso na reabilitação, a realidade virtual ainda não é utilizada de forma ampla por se tratar de uma nova opção de tratamento. E, por essa razão, ainda não foram realizados muitos estudos nesse sentido (6)_{. Dessa forma, a presente} revisão tem como objetivo expor o que o acervo literário já apresenta no que diz respeito aos efeitos da realidade virtual como método terapêutico na reabilitação de pacientes com hemiparesia pós-AVE.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão da literatura de natureza integrativa, na qual foram selecionados artigos das bases de dados PubMed, LILACS e SciELO.

Em cada base de dados foram utilizados os seguintes descritores: “Acidente vascular cerebral”, “Paresia”, “Interface usúario-computador” e “Reabilitação”. Na base de dados PubMed fez-se uso dos seus respectivos similares em inglês: “Stroke”, “Paresis”, “User-computer interface” e “Rehabilitation”. Todas essas palavras-chave foram procuradas de forma combinada, utilizando-se o conectivo “e” que em inglês corresponde ao termo “and”.

A pesquisa incluiu apenas trabalhos indexados nas bases supracitadas a partir de 2009, que faziam referência ao AVE e ao uso da realidade virtual como método terapêutico e que estavam disponíveis nas línguas portuguesa e/ou inglesa. Para o refinamento, foram excluídos todos os estudos disponibilizados apenas em forma de resumo e que haviam se repetido por estarem em mais de uma base de dados.

Partindo desse pressuposto, iniciaram-se as buscas pelos artigos e, para isso, os descritores foram agrupados

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da seguinte forma: “Acidente vascular cerebral e Interface computador”, “Paresia e Interface computador” e “Reabilitação e Interface usuário-computador”. Dos 31 artigos encontrados, somente cinco estudos obedeceram integralmente aos critérios propostos, os quais foram devidamente incluídos na pesquisa.

Trata-se de uma revisão da literatura de natureza integrativa, na qual foram selecionados artigos das bases de dados PubMed, LILACS e SciELO.

Em cada base de dados foram utilizados os seguintes descritores: “Acidente vascular cerebral”, “Paresia”, “Interface usúario-computador” e “Reabilitação”. Na base de dados PubMed fez-se uso dos seus respectivos similares em inglês: “Stroke”, “Paresis”, “User-computer interface” e “Rehabilitation”. Todas essas palavras-chave foram procuradas de forma combinada, utilizando-se o conectivo “e” que em inglês corresponde ao termo “and”.

A pesquisa incluiu apenas trabalhos indexados nas bases supracitadas a partir de 2009, que faziam referência ao AVE e ao uso da realidade virtual como método terapêutico e que estavam disponíveis nas línguas portuguesa e/ou inglesa. Para o refinamento, foram excluídos todos os estudos disponibilizados apenas em forma de resumo e que haviam se repetido por estarem em mais de uma base de dados.

Partindo desse pressuposto, iniciaram-se as buscas pelos artigos e, para isso, os descritores foram agrupados da seguinte forma: “Acidente vascular cerebral e Interface computador”, “Paresia e Interface computador” e “Reabilitação e Interface usuário-computador”. Dos 31 artigos encontrados, somente cinco estudos obedeceram integralmente aos critérios propostos, os quais foram devidamente incluídos na pesquisa.

RESULTADOS

Há uma considerável escassez na quantidade de pesquisas voltadas para a atuação da realidade virtual na reabilitação de pacientes com hemiparesia pós-AVE, visto que o implemento de recursos tecnológicos nesse setor é hodierno (9)_.

Todavia, a literatura já relata a obtenção de excelentes resultados nesse sentido. E como prova disso, a tabela 1 apresenta de forma sintetizada cinco estudos que abordam o uso da realidade virtual como método terapêutico, com enfoque na realidade virtual empregada e nos efeitos obtidos. Logo após o quadro 1, todos os estudos são descritos detalhadamente.

Quadro 1- Uso da realidade virtual em ensaios clínicos e seus efeitos.

Autor/ano Amostra Realidade virtual

empregada Resultados obtidos

Saposnik et al., 2010. 11 pacientes com paresia em membros superiores.

Jogos do Nintendo Wii®_(Wii

Sports®_). Restabelecimento da função _{motora dos membros superiores.}

Mouawad et al., 2011. 07 pacientes hemiparéticos com AVE crônico.

Sports®_). Recuperação das habilidades _{motoras funcionais.}

Barcala et al., 2011. 06 pacientes hemiparéticos com déficit de equilíbrio.

Fit®_). Maior controle do equilíbrio _{estático e dinâmico.}

Peters et al., 2013. 12 pacientes hemiparéticos com AVE em fase crônica.

Jogos dos videogames

Playstation 2 EyeToy®_e

Nintendo Wii®_{(Wii Fit}®_e

Wii Sports®_).

Ganhos expressivos na movimentação ativa de membros superiores e inferiores.

Singh et al., 2013. 15 pacientes com hemiparesia pós-AVE.

Jogos dos videogames Nintendo Wii®_{(Wii Fit}®_{) e}

X-Box 360 Kinect®_.

Melhora considerável na funcionalidade dos membros.

Fonte: Santos, 2014.

Em um estudo randomizado e simples-cego (7)_{, 22} pacientes (14 homens e 08 mulheres) que sofreram um AVE até seis meses antes, que estavam no intervalo de 18 a 85

anos de idade e que apresentavam hemiparesia com enorme déficit em membros superiores a ponto de dificultar e/ou impedir o manuseio de objetos foram divididos aleatoriamente em dois grupos de 11 pessoas, de

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modo que um grupo foi tratado com o Nintendo Wii®_{e o}

outro apenas com jogos de cartas. Após quatro semanas de intervenção, o grupo submetido à realidade virtual apresentou um restabelecimento significativo da função motora dos membros superiores.

Através de um estudo piloto (10)_{, 07 pacientes com} AVE crônico (05 homens e 02 mulheres) com idade entre 42 e 83 anos e 05 indivíduos saudáveis (03 homens e 02 mulheres) com idade entre 41 e 71 anos, foram submetidos a um protocolo de duas semanas com o Nintendo Wii®_{, por}

uma hora diária. Após esse período, os indivíduos sadios não apresentaram mudanças relevantes, já os pacientes com AVE exibiram melhora considerável nas habilidades motoras funcionais.

Um ensaio clínico randomizado controlado (11) incluiu 12 pacientes (05 homens e 07 mulheres) com idade média de 58 anos e com tempo de lesão por AVE de 14 meses. Após uma divisão aleatória em dois grupos, seis pacientes realizaram fisioterapia convencional por uma hora (procedimentos não informados), enquanto os outros seis além da intervenção tradicional que possuía duração de trinta minutos, realizaram ainda um treino de equilíbrio através do Nintendo Wii®_{, também por trinta minutos. Os}

atendimentos foram realizados duas vezes durante a semana, por cinco semanas consecutivas. Os resultados obtidos demonstraram que os dois grupos obtiveram maior controle do equilíbrio estático e dinâmico.

Participaram de um estudo observacional analítico (12)_{, 12 pacientes (10 homens e 02 mulheres) com idade} média de 66,8 anos portadores de AVE em fase crônica e que apresentavam hemiparesia. Todos foram designados aleatoriamente para o grupo “Nintendo Wii®_{” e para o}

grupo “Playstation 2 EyeToy®_{”. Cada grupo foi submetido}

a quatro sessões semanais de uma hora durante cinco semanas, de modo que os participantes de cada grupo receberam apenas a intervenção inerente à especificação do seu grupo. Posteriormente, notou-se que os pacientes de ambos os grupos exibiram ganhos expressivos na movimentação ativa de membros superiores e inferiores, no entanto, houve maior aproveitamento no grupo que treinou com o Playstation 2 EyeToy®_.

Para a realização de um ensaio clínico randomizado controlado (13)_{, 50 pacientes (30 homens e 20 mulheres)} com idade em torno de 55 anos, que há seis meses haviam sofrido um AVE e que recebiam tratamento fisioterapêutico

na própria comunidade foram divididos em dois grupos de forma aleatória, o grupo controle (25 pacientes), que continuou recebendo a terapia convencional (auto-alongamento, fortalecimento muscular, exercícios de coordenação e equilíbrio, exercícios funcionais e treinamento de resistência) por duas vezes na semana e o grupo experimental (25 pacientes), que além do tratamento padrão, se submeteu a trinta minutos de jogos de realidade virtual com os videogames Nintendo Wii®_e

X-Box 360 Kinect®_{por duas vezes semanais. Apenas 28}

indivíduos participaram do estudo até o final, sendo 15 do grupo experimental e 13 do grupo controle. Após seis semanas de estudo, os pacientes de ambos os grupos apresentaram melhora na mobilidade funcional de membros superiores e inferiores.

Após um minucioso trabalho investigativo, constatou-se que todas as pesquisas supracitadas apresentaram resultados satisfatórios no que diz respeito à eficácia da realidade virtual na recuperação funcional de pacientes com hemiparesia pós-AVE. Apesar disso, a maioria dos pacientes também foi tratada conforme as técnicas convencionais, pois um grupo preponderante de autores acredita que a realidade virtual pode ser mais efetiva como um coadjuvante à reabilitação do AVE do que como a terapia em si, configurando-se como uma opção complementar e não substitutiva.

Um aspecto de extrema relevância a ser considerado é que todos os pesquisadores utilizaram o

videogame Nintendo Wii®_{como recurso de realidade}

virtual.

Em uma pesquisa realizada entre fisioterapeutas que empregavam o Nintendo Wii®_{e outros videogames na}

reabilitação motora de seus pacientes, observou-se que dentre os 63 profissionais que participaram do estudo, os comentários sobre o Nintendo Wii®_{abordavam a}

recuperação das habilidades motoras globais e atenuação de distúrbios motores, bem como a promoção de maior estímulo durante os atendimentos, o que reforça as respostas de boa receptividade dos pacientes sobre essa nupérrima modalidade terapêutica (14)_.

Dois estudos aplicaram o Nintendo Wii® _em

associação a outro tipo de realidade virtual. Em um deles, fez-se uso do Kinect Xbox 360®_{, com obtenção de efeitos}

positivos com ambos os recursos, enquanto o outro incluiu o Playstation 2 EyeToy®_{; curiosamente, ao final do estudo,}

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notou-se que as atividades com os jogos do Playstation 2

EyeToy®_{possibilitaram um maior ganho de mobilidade}

ativa de membros superiores e inferiores, diante disso, a realização de mais pesquisas que abordem e contrapõem esses recursos torna-se imensamente necessária, para que haja uma completa elucidação dessas divergências a fim de oferecer opções mais efetivas ao paciente.

Não é sensato negligenciar o fato de que todas as condutas terapêuticas apresentam riscos, incluindo a realidade virtual. Sabe-se que o uso dessas tecnologias pode gerar alguns distúrbios como náuseas, cefaleias, disfunções no complexo articular do ombro, cotovelos e em alguns casos até fraturas (15)_.

Todavia, nas pesquisas mencionadas nesse estudo nenhum dos pacientes que se submeteu a realidade virtual sofreu algum tipo de mal-estar ou lesão decorrente da terapia, inclusive aqueles que não puderam chegar ao final das pesquisas, os quais tiveram que interromper a sua participação por motivos alheios aos procedimentos empregados. Deste modo, esse fato aumenta a confiabilidade e os niveis de segurança desse tipo de dispositivo na reabilitação de pacientes hemiparéticos após o AVE.

Observou-se ainda que, embora o grupo amostral de pacientes dos artigos inclusos nessa pesquisa não seja homogêneo e o período de aplicação das condutas seja relativamente variado, não existem resultados conflitantes nos estudos.

Realmente, os artigos apresentados nesse trabalho ainda exibem divergências metodológicas importantes, tais como grupos de pacientes com distintos períodos de diagnóstico do AVE, intervalos de idade diferentes, distribuição desigual dos sexos e métodos de avaliação díspares. Entretanto, seus desfechos clínicos confluíram para um mesmo propósito e todos os estudos, sem exceção, investigaram se a realidade virtual (associada ou não a fisioterapia convencional) é eficaz na recuperação funcional de pacientes com hemiparesia advinda de um episódio de AVE.

CONCLUSÃO

Considerando os achados das pesquisas, percebe-se que a realidade virtual configura-se como uma importante estratégia complementar à fisioterapia convencional,

propiciando ao paciente hemiparético um maior incentivo para a recuperação da funcionalidade.

No entanto, é de grande valia ressaltar que a literatura pertinente a esse tema é notadamente exígua e esse fato é observado ao verificar que todos os estudos analisados foram empreendidos nos últimos quatro anos. Além disso, todos eles apresentam expressivas disparidades no que diz respeito ao delineamento metodológico, o que indubitavelmente deve ser considerado durante o processo de análise da efetividade de todo e qualquer recurso terapêutico.

Portanto, novos estudos devem ser realizados nesse sentido, os quais deverão apresentar maior consonância metodológica a fim de ampliar o nível das evidências cientificas e elucidar todos os aspectos que envolvem esse tema.

REFERÊNCIAS

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