Amaral EB et al.
Unitermos:
Prescrições. Nutrição parenteral. Necessidades nutricionais.
Keywords:
Prescriptions. Parenteral nutrition. Nutritional requirements.
Endereço para correspondência: Elisa Bortolini do Amaral
Rua Albino Lazaretti, 236 – São Cristóvão – Passo Fundo, RS, Brasil – CEP 99062-030
E-mail: elisa_bortolini@hotmail.com Submissão:
5 de fevereiro de 2015 Aceito para publicação: 12 de abril de 2015
RESUMO
Introdução: O objetivo da terapia nutricional é suprir as necessidades de macro e micronutrientes
de cada indivíduo. A NPT (nutrição parenteral total), quando bem indicada, prescrita, administrada e monitorada, produz enormes benefícios aos pacientes, porém não está isenta de complicações.
Método: Foi realizado estudo transversal e prospectivo com análise das prescrições de NPT nos
prontuários dos pacientes adultos internados em todos os setores do Hospital São Vicente de Paulo, nos meses de novembro e dezembro de 2014. Foram realizados os cálculos dos nutrientes a partir das necessidades diárias baseadas nas Recomendações Nutricionais para Adultos em Terapia Nutricional das Diretrizes Brasileiras de Terapia Nutricional (DITEN) e comparadas com o prescrito. Avaliou-se a periodicidade da solicitação de exames laboratoriais para monitoramento da NPT e ocorrência de infecções. As interações fármacos-nutrientes foram identificadas a partir da base de dados Micromedex 2.0. Os resultados foram apresentados por meio de análise descritiva e disponibilizados para instituição. Resultados: Foram avaliadas as prescrições de NPT de 20 pacientes, com predominância do sexo feminino, média de idade de 62,9 ±16 anos. O tempo médio de utilização da NPT foi de 11,6 ±6,48 dias. Houve inconformidades em todos os nutrientes inseridos nas formulações de NPT. Quanto às solicitações dos exames de monitoramento da terapia nutricional, observou-se que a maioria está em desacordo com a literatura. A maioria dos pacientes utilizava medicamentos que interagiam com os nutrientes da NPT. Conclusões: A partir dos resultados obtidos propõe-se o desenvolvimento de protocolos para a padronização das prescrições de NPT e a monitorização da utilização.
ABSTRACT
Introduction: The aim of nutrition therapy is to meet the needs of macro and micronutrients each
individual. TPN (total parenteral nutrition) when well recommended, prescribed, administered and monitored, produces huge benefits to patients, but is not without complications. Methods: Cross-sectional and prospective study with analysis of the TPN requirements from the records of adult patients admitted to all sectors of the São Vicente de Paulo Hospital, in November and December 2014 the calculations of nutrients were produced out of based daily needs in Nutritional Recommendations for Adults in Nutritional Therapy of the Brazilian Guidelines for Nutritional Therapy (DITEN) and compared with the requirements. We evaluated the frequency of application of laboratory tests for monitoring the NPT and the occurrence of infections. The drug-nutrient interactions were identified from Micromedex 2.0 database. The results were presented through descriptive analysis and made available to the institution. Results: TPN requirements of 20 patients were evaluated, predominantly female, mean age of 62.9 ± 16years. The average usage time of the TPN was 11.6 ± 6.48 days. There unconformities in all nutrients inserted TPN formulations. With respect to requests of monitoring tests of nutritional therapy, it was observed that most disagree with the literature. Most of the patients used drugs that interact with nutrients TPN. Conclusions: From the results propose the development of protocols to standardize the requirements of TPN and monitoring of use.
Elisa Bortolini do Amaral1 Francine Vieira Bühler2
Carla Beatrice Crivellaro Gonçalves3 Ana Paula de Souza4
1. Farmacêutica, integrante do Programa de Residência Multiprofissional Integrada em Saúde do Idoso e Atenção ao Câncer da Universidade de Passo Fundo, Secretaria Municipal de Saúde de Passo Fundo e Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) – Ênfase Saúde do Idoso, Passo Fundo, RS, Brasil.
2. Farmacêutica especialista em Farmácia Hospitalar, integrante do Programa de Residência Multiprofissional Integrada em Saúde do Idoso e Atenção ao Câncer da Universidade de Passo Fundo, Secretaria Municipal de Saúde de Passo Fundo e HSVP – Ênfase Saúde do Idoso,Passo Fundo, RS, Brasil.
3. Farmacêutica, Doutora em Ciências da Saúde, professora dos cursos de Farmácia e Medicina da Universidade de Passo Fundo,Passo Fundo, RS, Brasil. 4. Farmacêutica do HSVP, responsável pela manipulação de Nutrição Parenteral e integrante da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional – EMTN do HSVP, pós-graduada em Farmacologia Clínica Aplicada à Atenção Farmacêutica pela Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil.
Avaliação das prescrições de nutrição parenteral
de pacientes adultos internados em hospital
terciário
Evaluation of parenteral nutrition prescriptions for hospitalized adult patients in a tertiary hospital
INTRODUÇÃO
O objetivo da terapia nutricional (TN) é suprir as necessi-dades nutricionais de cada indivíduo. Quando não supridas, o organismo utiliza reservas energéticas, como tecido muscular, aumentando o risco de desnutrição, já o excesso de aporte de nutrientes pode sobrecarregar órgãos e sistemas, tornando-se prejudicial ao organismo1.
O suporte nutricional em pacientes hospitalizados é aceito universalmente como parte dos cuidados em saúde; inclui a avaliação do estado nutricional, administração total ou parcial de nutrientes por uma veia (nutrição parenteral) e administração de dietas líquidas por via oral ou por sondas posicionadas no trato gastrointestinal (nutrição enteral)2.
A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) tem como diretrizes para a terapia nutricional o projeto DITEN (Diretrizes Brasileiras em Terapia Nutricional), elaborado por equipe multiprofissional, baseado em evidên-cias científicas, para padronizar os procedimentos em TN que devem ser adotados em todos os hospitais do Brasil.
A Nutrição Parenteral (NP) é uma solução ou emulsão, composta de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas3.
A NP é indicada quando não há possibilidade de utili-zação do sistema gastrointestinal, quando a absorção de nutrientes é incompleta e, principalmente, quando a desnu-trição está associada. É contraindicada onde há sobrecarga de volume, em situações de choque hipovolêmico e em graves alterações metabólicas e bioquímicas, com reper-cussão funcional orgânica4.
A NP pode ser de dois tipos, total ou parcial; na NPT, todos os nutrientes essenciais devem ser fornecidos em quan-tidades adequadas para a completa manutenção da vida e crescimento celular e tecidual5.
Para a escolha da via de acesso para o cateter na NPT devem ser levadas em consideração as condições clínicas de cada paciente. Para a terapia de longa duração, quando maior que 15 dias, é indicado o acesso central, ficando o acesso periférico indicado para terapias de curta duração, e o procedimento de inserção deve ser realizado por um profissional médico treinado1.
A NPT, quando bem indicada, prescrita, administrada e monitorada, produz enormes benefícios aos pacientes, porém não está isenta de complicações. As complicações podem ser: técnicas ou relacionadas ao cateter (podem ocorrer durante sua inserção ou manutenção, por dificuldades na técnica e inexperiência da equipe); infecciosas (relacionadas
com a falta de cuidados na punção do acesso venoso e na higienização do local de inserção do cateter, e podem ser provocadas por fontes de infecção remota); e metabólicas (relacionadas com o tipo e a quantidade de nutrientes que constituem a solução)2,6,7.
A monitorização de pacientes em NPT é importante para determinar a eficácia da terapia nutricional especializada, detectar e prevenir complicações, avaliar as mudanças nas condições clínicas e documentar os resultados clínicos6.
A complexidade da NP exige o comprometimento e capa-citação de uma equipe multiprofissional, para garantia da sua eficácia e segurança aos pacientes, devendo abranger as seguintes etapas: indicação e prescrição médica, preparação (avaliação farmacêutica, manipulação, controle de quali-dade, conservação e transporte), administração, controle clínico e laboratorial, e avaliação final3. A Portaria 272/1998
da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) regu-lamenta a formação da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN), que deve ser composta por pelo menos um profissional médico, farmacêutico, enfermeiro e nutricio-nista, sendo obrigatória nos hospitais brasileiros.
Este estudo teve como objetivo avaliar as prescrições de NPT de pacientes adultos internados, de acordo com as necessidades nutricionais de cada paciente, seguindo as recomendações do Projeto DITEN.
MÉTODO
Um estudo do tipo transversal e prospectivo foi desen-volvido em hospital terciário do interior do estado do Rio Grande do Sul.
A coleta foi realizada nos prontuários dos pacientes inter-nados em todas as unidades e que fizeram uso de NPT entre os meses de novembro e dezembro de 2014. Foram excluídos pacientes menores de 14 anos e os que continuaram com a NPT após o término da coleta.
As variáveis estudadas incluíram: sexo e idade do paciente; indicação e tempo de utilização da NPT, tipo de acesso do cateter e ocorrência de infecção; complicações e evolução clínica; componentes da NPT; exames laboratoriais e interações fármacos-nutrientes.
Para avaliação das prescrições de NPT, foram realizados os cálculos das necessidades nutricionais de cada paciente e comparados com os valores prescritos. As necessidades foram baseadas nas Recomendações Nutricionais para Adultos em Terapia Nutricional do Projeto DITEN e calculadas por meio de planilhas do programa Excel.
Para o cálculo das necessidades energéticas utilizou-se a recomendação de 25 kcal/kg/dia. Para o cálculo dos macro-nutrientes: 1,2g/kg/dia de proteínas; 30% da necessidade calórica total de lipídios (dosagem máxima de 2,5g/kg/dia);
e para a glicose a diferença entre a necessidade calórica total, de proteínas e lipídios (máximo de 7g/kg/dia). Para avaliação dos micronutrientes utilizou-se as seguintes reco-mendações: cálcio 10-15 mEq/dia, magnésio 8-20 mEq/dia, fósforo 20-40 mmol/dia, sódio 1-2 mEq/kg/dia, potássio 1-2 mEq/kg/dia. As quantidades de vitaminas e oligoelementos seguiram as mesmas recomendações: vitamina A 3.300ui/ dia, vitamina D 200ui/dia, vitamina E 10ui/dia, vitamina B1 6mg/dia, vitamina B2 3,6mg/dia, vitamina B3 40mg/dia, vita-mina B5 15mg/dia, vitamina B6 6mg/dia, vitamina B12 5ug/ dia, vitamina C 200mg/dia, biotina 60ug/dia, ácido fólico 600ug/dia e vitamina K 150ug/dia; e zinco 2,5 a 5mg/dia, cobre 0,3 a 0,5mg/dia, cromo 10 a 15ug/dia, manganês 60 a 100ug/dia, selênio 20 a 60ug/dia.
Avaliou-se a ocorrência de infecções relacionadas ao cateter e às complicações decorrentes do uso da NPT a partir dos exames laboratoriais.
Para avaliação da monitorização da terapia nutricional utilizaram-se as variáveis de monitorização da utilização de NPT que constam no Quadro 1, verificando-se a periodici-dade da solicitação de controles laboratoriais.
A interação entre os nutrientes da NPT e os medicamentos usados pelo paciente foi realizado por meio de busca no banco de dados Micromedex 2.0.
Os cálculos e dados coletados foram adicionados à planilha do Programa Excel, criada para o desenvolvimento do projeto, que será utilizada para avaliações das NPT no serviço de Farmácia Clínica da instituição. Para a análise utilizou-se o programa Excel, e os resultados apresentados por meio de estatística descritiva e disponibilizados para a EMTN da instituição.
Tabela 1 – Características dos pacientes em uso de NPT.
Variável N %
Sexo
Feminino 12 60
Masculino 8 40
Especialidade médica do prescritor
Gastroenterologia 13 65 Medicina Intensiva 3 15 Cirurgia Digestiva 2 10 Cirurgia Hepatobiliar 1 5 Clínica Médica 1 5 Desfecho Clínico Óbito 8 40 Alta 8 40 Permaneceu internado 4 20 Indicações da NPT
Alterações no trato gastrointestinal (obstrução, distensão, isquemia, neoplasia etc)
9 65
Alterações nos órgãos acessórios do trato gastrointestinal (pancreatite, colecistite)
4 20
Emagrecimento, inapetência,
desnutrição 3 15
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em pesquisas da Universidade de Passo Fundo (CONEP), sob o protocolo nº 849.169, de 28 de outubro de 2014.
RESULTADOS
Foram avaliadas as prescrições de NPT de 20 pacientes. A média de idade encontrada foi de 62,9 ± 16 anos, onde 65% tinham idade maior ou igual a 60 anos (idosos). O tempo médio de utilização da NPT foi de 11,6 ± 6,48 dias. Índice de massa corporal (IMC) médio dos pacientes idosos e adultos demonstrou sobrepeso, com valores de 27,6 ± 5,04 e 26,4 ± 8,13, respectivamente. Na Tabela 1, constam as demais características dos pacientes em uso de NPT.
Quanto às necessidades nutricionais, obtiveram-se os seguintes resultados: calóricas atingiram a média de 95,5 ± 24%, das necessidades dos pacientes; proteicas 104,3 ± 26,1%; lipídeos 96,8 ± 40,6%; e carboidratos 101,3 ± 27,4%. Quanto à prescrição de eletrólitos na NPT: para o sódio foram atingidas as necessidades diárias em 70% dos pacientes; o cálcio apenas 5%; magnésio 85%; cloreto de potássio e fosfato de potássio nenhum paciente teve suas necessidades atingidas. Para vitaminas e oligoelementos são utilizados os produtos das marcas Frutovitam® e Ad-Element®,
respectivamente. Quadro 1 – Variáveis de Monitorização da utilização de NPT (adaptado de
Fonseca Neto et al.7)
Parâmetro Periodicidade
Eletrólitos Plasmáticos (Na, K, Cl) Diariamente Cálcio total e fósforo inorgânico plasmático 2x por semana
Magnésio 2x por semana
Glicemia 2 a 3 dias
Osmolaridade plasmática Diariamente
Ureia plasmática 3x por semana
Proteína total e frações 2x por semana
Bilirrubina total e frações Semanal
Transaminases plasmáticas 2x por semana
Hemoglobina Diariamente
pH e gasometria Diariamente
Triglicerídeos Semanal
Urina – Densidade e corpos cetônicos 2 a 6 dias
Leucograma com diferencial Quando iniciado
Os resultados da análise dos exames de monitorização da terapia parenteral são apresentados na Tabela 2. Quanto às complicações infecciosas, três pacientes apresentaram infecção no cateter central, onde duas foram contamina-ções por Staphylococcus aureus e uma por Acinetobacter
baumanni, identificadas quatro, oito e onze dias após o início
da terapia parenteral, respectivamente.
Dos pacientes estudados, 80% faziam uso de medica-mentos que apresentam interações ou incompatibilidades com a NPT, sendo no total 29 medicamentos, com uma média de 1,8 ± 0,7 por paciente. Apenas três pacientes não tinham prescritos medicamentos que interagem com a NPT.
DISCUSSÃO
Este estudo estimou as necessidades nutricionais por meio do cálculo direto das quilocalorias necessárias diárias de cada nutriente por quilo de peso corporal de cada paciente, encontrando discrepância em todos eles, semelhante ao estudo realizado por Guimarães at al.5,
que observaram discrepância em todos os macronutrientes
prescritos. A necessidade calórica foi subestimada em 65% dos pacientes; a proteica foi superestimada em 65%; 40% dos pacientes receberam mais lipídios do que o necessário; e 45% pacientes receberam uma oferta de carboidratos maior que sua necessidade.
A hiperglicemia é uma das complicações metabólicas mais frequentes em pacientes em NPT, neste estudo 85% dos pacientes apresentaram elevação da glicemia. De acordo com Singer et al.8, a hiperglicemia pode aumentar o risco
de infecções, disfunções orgânicas e morte, em decorrência da resistência à insulina. Em estudo realizado por Nardo et al.9, foi verificado que 50% dos pacientes receberam
em excesso tanto calorias quanto proteínas durante a NP, o que poderia contribuir para o prolongamento no tempo em ventilação mecânica e permanência hospitalar. Grande parte dos pacientes recebeu mais lipídios do que necessitava, essa oferta acima do indicado pode provocar hipertriglice-ridemiam, levando ao desenvolvimento de pancreatite e alterações da função pulmonar6. É primordial que sejam
realizados controles de níveis séricos de triglicerídeos para prevenção destas complicações.
Observou-se com esses resultados que não existe na instituição uma interação entre o médico prescritor, o farma-cêutico e o nutricionista, como preconizado na Portaria 272/1998 que exige supervisão e avaliação em todas as etapas da NP, onde cabe ao profissional farmacêutico realizar a avaliação da prescrição quanto à sua adequação, concen-tração, compatibilidades e dosagens de adminisconcen-tração, e quando a identificação de possíveis ajustes, realizar o contato com o médico que é o responsável por sua alteração formal. Ressalta-se, também, que no hospital não existe protocolo de prescrição de NP, tornando livre que cada profissional prescritor utilize o método de cálculo que lhe convier.
Outro ponto importante evidenciado pelo estudo são as não-conformidades do aporte de eletrólitos, onde princi-palmente o potássio não atingiu as necessidades diárias de nenhum dos pacientes. As necessidades de cada paciente dependem do seu diagnóstico primário, das funções hepá-ticas e renais, das condições cardiovasculares e respirató-rias, dos medicamentos utilizados, das perdas extrarrenais e renais, e estado nutricional10. Para adultos sem disfunção
orgânica e sem perdas extraordinárias de líquidos ou eletró-litos, propõem-se as recomendações utilizadas neste estudo. Verificou-se que os produtos utilizados para suple-mentação de oligoelementos e vitaminas não oferecem o aporte necessário. Para esses elementos deve-se levar em consideração a clínica de cada paciente e a partir de suas deficiências fazer a reposição adequada11.
O predomínio de infecções de cateter causadas por
Staphylococcus aureus vem ao encontro do estudo realizado
por Machado et al.12, onde este foi o principal microorganismo
Tabela 2 – Exames laboratoriais realizados durante a NPT.
Exames De acordo Com alteração
N % N % Sódio 9 45 6 30 Potássio 9 45 12 60 Cloretos 9 45 6 30 Magnésio 17 85 2 10 Cálcio 18 90 6 30 Fósforo 18 90 10 50 Glicose 19 95 17 85 Ureia 15 75 9 45 Proteínas (albumina) 13 65 1 5 Bilirrubinas 15 75 7 35 AST/TGO (aspartato aminotransferase) 15 75 6 30 ALT/TGP (alanina aminotransferase) 15 75 7 35 GGT (gama-glutamil transferase) 14 30 9 45 Triglicerídeos 12 60 8 40 pH 3 15 3 15 Osmolaridade 3 15 5 25 Hemoglobina 7 35 9 45 Leucograma 19 95 18 90 Culturas 14 70 3 15
Urina – densidade e corpos
responsável pelas complicações infecciosas. A infecção do cateter em pacientes em uso de NPT é frequente, tornando-se necessário o cuidado em manipular esses cateteres, além de desenvolver técnicas de assepsia eficientes que bloqueiem ou impeçam a colonização desses dispositivos, a fim de prevenir maiores complicações como a sepse12.
A partir dos resultados obtidos da verificação de solici-tação de exames para monitoramento da NP, observou-se que nenhum exame foi solicitado conforme a meta descrita pela literatura, levando em consideração que todos apresen-taram alterações metabólicas durante a terapia nutricional, indica um ponto muito importante a ser trabalhado pela EMTN. No estudo realizado por Guimarães et al.5, apenas
os eletrólitos potássio e cálcio foram solicitados de acordo para todos pacientes e, no presente estudo, solicitados em 45% e 90% dos pacientes, respectivamente. Propõe-se, portanto, a elaboração de protocolo de padronização da solicitação de exames laboratoriais em pacientes candidatos ao início da NPT e de monitorização concomitante a sua utilização.
A quantidade de pacientes usando medicamentos que interagem com a NPT encontrada foi elevada (80%). Levando em consideração o uso concomitante de medicamentos e NPT, as alterações podem ocorrer no metabolismo e excreção dos medicamentos em uso, acarretando aumento ou diminuição de sua ação no organismo e consequente aparecimento de efeitos indesejáveis (tóxicos) ou insuficientes dos medicamentos5. Segundo Heldt & Loss13, a administração
de NP pode alterar significativamente a fração livre de alguns medicamentos, que podem ser clinicamente significativos e exigir uma reavaliação cuidadosa de doses em pacientes que recebem essa terapia. Contudo, não há informações nos prontuários sobre complicações decorrentes de interações fármaco-nutriente, mas é um ponto muito importante que deve ser monitorado.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos são semelhantes aos descritos na literatura, onde a maioria das prescrições de NPT e seu monitoramento não estão de acordo com o preconizado. Com isso, propõe-se o desenvolvimento de protocolos para a padronização das prescrições de NPT e monitorização da utilização.
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