UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA
SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
RAFAELA MOTA DE JESUS
Tuberculose Mamária: uma série de casos.
Aracaju
2013
RAFAELA MOTA DE JESUS
Tuberculose Mamária: uma série de casos.
Aracaju
2013
Monografia apresentada ao Departamento de Medicina como requisito parcial para a obtenção do título de graduada no curso de Medicina pela Universidade Federal de Sergipe.
RAFAELA MOTA DE JESUS
Tuberculose Mamária: uma série casos.
_______________________________________________________________ Autora: Rafaela Mota de Jesus
Orientadora: Profa Dra Ângela Maria da Silva DME/CCBS/Universidade Federal de Sergipe
Aracaju
2013
Monografia apresentada ao Departamento de Medicina como requisito parcial para a obtenção do título de graduada no curso de Medicina pela Universidade Federal de Sergipe.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus pelo dom da vida e por sempre iluminar meu caminho, enriquecendo-o com oportunidades, conquistas, pesssoas inspiradoras e zelosas. Sem a fé em ti nada seria.
À nossa senhora, que sempre me guarda e me defende, consagro todas as minhas conquistas.
Aos meus pais, Arnaldo Ferreira e Maria Isabel Mota, pelos exemplos de vida, pelos conhecimentos e valores passados. Por todos os seus esforços para me tornar uma pessoa melhor e que sempre almejaram o sucesso em minha vida. Obrigada pelo amor incondicional que me oferecem.
À minha irmã, Lorena Mota, pelo companheirismo, compreensão e pela sua força que tanto me incentiva ao presenciar no dia-a- dia. Você já é uma vencedora!
À professora e orientadora Dra Ângela Maria da Silva, a quem admiro bastante, pelo profissionalismo, dedicação, ensinamentos e incentivo a mim repassados durante todo esse tempo e que foram de fundamental relevância para a concretização deste projeto e para minha formação.
A todos meus colegas e amigos de turma, com quem compartilhamos risadas, alegrias, angústias e enfrentamos várias batalhas. Obrigada por tornarem menos pesado o fardo do dia-a-dia. Nossos momentos ficarão gravados em nossas mentes.
À Michelle Teles, pelo presente de ter me concedido este trabalho.
À Dr.Matheus Todt, pela paciência e apoio na concretização deste trabalho.
Aos funcionários do Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Estado de Sergipe pela disposição e acessibilidade dos dados epidemiológicos.
A todos que de alguma forma me apoiaram na realização desta pesquisa.
“Tudo pode ser, se quiser será O sonho sempre vem pra quem sonhar Tudo pode ser, só basta acreditar Tudo que tiver que ser, será
Tudo que eu fizer Eu vou tentar melhor do que já fiz Esteja o meu destino onde estiver Eu vou buscar a sorte e ser feliz
Tudo que eu quiser O cara lá de cima vai me dar Me dar toda coragem que puder Que não me falte forças pra luta”
Compositor: Michael Sullivan
Dedico a minha família, fonte de todo amor que tenho!
LISTA DE FIGURAS
Artigo
Fig.1 Paciente antes do tratamento
Fig.2 Paciente após tratamento, apresentando cicatrização das lesões.
Fig.3 Paciente apresentando fistulização após recidiva da mama contralateral.
Fig. 4 Mamografia na incidência médio lateral oblíqua demonstrando aumento da densidade do parênquima mamário e linfonodos de dimensões aumentadas, hiperdensos na mama direita.
Fig.5 Ultrassonografia mamária demonstrando área difusamente heterogênea, sem coleções
LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS-Síndrome da imunodeficiência adquirida BAAR- Bácilo Ácido Álcool Resistente
CI- Coeficiente de Incidência
OMS- Organização Mundial da Saúde
HIV- O vírus da imunodeficiência humana (VIH)
SINAN- Sistema de Informação de Agravos de Notificação TC- Tomografia Computadorizada
TB- Tuberculose
SUMÁRIO
1.0-INTRODUÇÃO...9 2.0- REVISÃO DE LITERATURA...10 2.1- Quadro Clínico...11 2.2- Classificação... 13 2.3- Diagnóstico...15 2.4- Diagnóstico Diferencial ...16 2.5- Tratamento... 17 3.0- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...194.0-NORMAS PARA PUBLICAÇÃO... 25
5.0- ARTIGO ... 41
Resumo... 42
Abstract...43
Introdução... 44
Metodologia...45
Relato dos Casos...45
Discussão... 47
Conclusão... 50
Referências...51
1.0 INTRODUÇÂO
O termo tuberculose descreve um amplo espectro de doenças, podendo afetar virtualmente todos os órgãos, causadas pelo Micobacterium tuberculosis (FITZGERALD; STERLING; HASS, 2009).
A prevalência estimada foi de 12 milhões de casos (variação de 10 a 13 milhões) de TB em 2011, equivalente a 170 casos por 100 000 habitantes. A taxa de prevalência caiu 36% globalmente desde 1990 (WHO,2012).
Estima-se que a incidência global da tuberculose (TB) foi de 125 casos/100.000 habitantes, com a detecção 8,7 milhões de novos casos no mesmo ano (WHO, 2012). A maior parte desses casos ocorreram na Ásia (59%) e África (26%), uma menor proporção dos casos ocorreram na Região do Mediterrâneo Oriental (7,7%), a Região Europeia (4,3%) e da Região das Américas (3%) (WHO, 2012).
No Brasil, foram notificados 70.047 casos novos em 2012 no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), o que equivale ao coeficiente de incidência (CI) de 36,1/100.000 habitantes. Quando comparado aos outros países, de acordo com a OMS, o Brasil ocupa a 17ª posição em relação ao número de casos (WHO, 2012).
Apesar do fato de que mais de 8,7 milhões de pessoas estão diagnosticados anualmente com TB em todo o mundo, tuberculose mamária (TM) é uma entidade extremamente rara (WHO, 2102).
A incidência de TB extra-pulmonar varia de 15% a 20% de todos os casos de infecção pela micobactéria, sendo que apenas uma pequena parcela destes acomete a mama (KUMAR et al., 2012).
2.0 REVISÃO
Os relatos de TM vem desde a sua descrição inicial por Sir Astley Cooper em 1829, que a ela se referiu como scrofulus swelling of the bosom of young women (DA SILVA et al., 2002; TEWARI; SHUKLA, 2005; SHARMA; BABEL; YADAV, 1991, GUPTA et al., 2012; MARINOPOULOS et al., 2012; MEERKOTER; SPIEGE; PAGE-SHIPP, 2011). Relatos da doença ainda são escassos, mesmo em países com elevada incidência da infecção (GUPTA et al., 2012; MEERKOTER; SPIEGE; PAGE-SHIPP, 2011).
A incidência da doença envolvendo a mama é baixa, representando de 0.54%-1,87% de todas as lesões mamárias (GUPTA et al., 2012; KUMAR et al., 2012). Em regiões endêmicas em tuberculose, a TM pode representar 3-4.5% de todas as patologias envolvendo a glândula mamária, porém com incidência caindo para menos de 0.1% das lesões mamárias nos países ocidentais (GUPTA et al., 2012; MARINOPOULOS et al., 2012; KHANNA et al., 2002). A prevalência da doença está relacionada com a cultura e condições sócio-econômicas (AGGARWAL; BHARGAVA, 2008). Com o surto do HIV/AIDS no mundo, houve um aumento dos casos de tuberculose extrapulmonar em imunodeprimidos em até 60% (MORRIS; LIBERMAN; BREAST, 1996).
Embora a TM é considerada principalmente uma doença do mundo em desenvolvimento, um aumento constante na incidência da doença também tem sido visto em países desenvolvidos. Isto é provavelmente devido à migração do infectada população das zonas endêmicas, e um número crescente dos doentes que estão imunocomprometido (ZANDRINO; MONETTI; GANDOLFO, 2000).
2.1 QUADRO CLÍNICO
A TM ocorre com maior frequência em mulheres jovens, casada, multíparas e que amamentam (SHINDE; CHANDAWARKAR; DESHMUKH, 1995). A maioria das pacientes (83% a 95%) encontra-se entre as idades de 20 e 40 anos (WILSON; CHAPMAN,1990). Os principais fatores de risco incluem multiparidade, lactação, trauma, mastite prévia e AIDS (WANI et al., 2011).
Apesar de ser mais frequente entre mulheres, a TM também pode ocorrer no gênero masculino (KHANNA et al., 2002; SHINDE; CHANDAWARKAR; DESHMUKH, 1995; HARRIS et al., 2006). Em 1995, LILLENG et al., em um estudo de 809 casos de massa de mama no gênero masculino, não foi relatado nenhum caso de TM. No entanto, KHANNA et al., (2002), relataram dois casos de TM em homens dentro de uma série de 52 pacientes, SHINDE et al., (1995), relataram três casos de TM em homens dentro de uma série de 100 pacientes, e HARRIS et al., (2006) relataram um caso de TM em homens dentro de uma série de 38 pacientes. MENDES et al., (1996) descreveram um caso em um homem HIV positivo.
O tecido mamário, tal como os músculos esqueléticos e o baço, é resistente a tuberculose, por possuir um ambiente pouco fértil para a sobrevida e multiplicação dos bacilos da tuberculose (BANNERJEE; ANANTHAKRISHRAN; MEHTA, 1987; TEWARI; SHUKLA, 2005; MADHUSUDHAN; GAMANAGATTI, 2008). Webster, em 1939, ao realizar 34 necrópsias em pacientes com tuberculose miliar, a mama foi o único órgão não afetado segundo suas descrições (YILMA; YAGMUR; UZUNLAR, 2000).
Os ductos dilatados da mama na grávida e na mulher que está a amamentar parecem ser condições susceptíveis para a infecção, pela maior vascularização (DA SILVA et al., 2002; TEWARI; SHUKLA, 2005; SHARMA; BABEL; YADAV, 1991; DA SILVA et al., 2005).
A TM demonstra um acometimento geralmente unilateral, com massa solitária flutuante, bem delimitada, recoberta por tecido endurado, fixa à pele, com fistulização frequente e podendo haver retrações cutânea e mamilar (GUPTA et al., 2012; MARINOPOULOS et al., 2012; BAHAROON, 2008). As fístulas ocorrem na doença avançada ou depois de punção aspirativa (YUEN; LAM; LEONG, 2003, ÁLVARES et al., 2008). O comprometimento bilateral não é frequente, representando 3% dos casos (TEWARI; SHUKLA, 2005; TAURO et al., 2011). Essa massa pode ser seguida por inflamação, formação de abscesso, úlcera ou mesmo mastite difusa (MARINOPOULOS et al., 2012; BAHAROON, 2008).
Embora a região central e o quadrante externo superior sejam os locais mais comumente acometidos (GUPTA et al., 2012; MARINOPOULOS et al., 2012; BAHAROON, 2008), qualquer área da mama pode ser afetada (WILSON; CHAPMAN, 1990). O envolvimento do mamilo e da aréola é rara em TB (KAO et al., 2010). A linfadenopatia axilar é encontrada em alguns pacientes (SHINDE; CHANDAWARKAR; DESHMUKH, 1995; TEWARI; SHUKLA, 2005; KHANNA et al., 2002). A presença de adenomegalia associada varia de 50% a 70%, sendo as cadeias ipsilaterais axilares e cervicais as mais envolvidas (DA SILVA et al., 2009; BAHAROON, 2008).
A duração dos sintomas varia desde alguns meses até vários anos, mas na maioria dos casos, ele é inferior a um ano. (TAURO et al., 2011). Khanna et al., (2002) e Mehta et al., (2010) afirmaram que a duração dos sintomas é de 6-24meses, com uma média de 8,5 meses. A clínica de TM pode ser insidiosa e inespecífica e muitas vezes simular sinais de carcinoma de mama (BANI-HANI et al., 2005). O exame clínico geralmente não consegue diferenciar TM e
carcinoma de mama (KAO et al., 2010).
Sintomas constitucionais da tuberculose como febre, perda de peso, suores noturnos são raramente encontrados (AKÇAY et al., 2007), estando presentes em menos de 20% dos casos
(MARINOPOULOS et al., 2012; KUMAR et al., 2012). Na série por KHANNA et al., (2002), SHINDE et al., (1995), HARRIS et al., 2006 , 21%, 20%, e 16% dos doentes, respectivamente, tiveram tais queixas constitucionais. Na série de AKÇAY et al., (2007) todas as três pacientes relatadas fizeram relatório de febre baixa.
2.3 CLASSIFICAÇÃO
A TM pode ser primária, quando não comprovado foco tuberculoso em outro local, ou secundária a uma lesão pré-existente localizada em outras partes do corpo (AKÇAY et al., 2007; DE SOUSA; PATIL, 2011). A infecção da mama pode ser a manifestação primária da TB, mas não é o padrão mais comum de envolvimento (SHARMA; BABEL; YADAV, 1991, DA SILVA et al., 2005). Há uma tendência atual em considerar todo o caso de TB mamária como secundário (DA SILVA et al., 2009).
Segundo Mckeown e Wilkinson (1952), a forma primária resulta de infecção da mama através de abrasões ou de ductos abertos no mamilo. A mama pode tornar -se infectada através de várias vias: hematogênica, linfática (o envolvimento dos gânglios axilares ocorre em 50 a 75% dos casos de mastite tuberculosa); disseminação de estruturas contiguas (pulmão, pleura, mediastino, costela, esterno e lesões articulares); inoculação direta. A via mais aceite para a disseminação da infecção é a linfática centrípeta. A mama é resistente a infecção tuberculosa por via hematogênica (TEWARI; SHUKLA, 2005; SHARMA; BABEL; YADAV, 1991, DA SILVA et al., 2005). Acredita-se que os raros casos de tuberculose primária da mama estejam associados à infecção através de lesões cutâneas ou pelos ductos mamilares (MARINOPOULOS et al., 2012).
A forma clássica TM é descrita como nodulação irregular, endurecida, aderida a planos profundos, dolorosa, que pode fistulizar e ulcerar (MORRIS; LIBERMAN; BREAST, 1996; KHANNA et al., 2002; TAURO et al., 2011; WANI et al., 2011). Na importante série de Khanna
et al., (2002) é relatada a presença de nodulação mamária em 23% dos casos, massa isolado em 23%, massa unilateral associada a uma fístula em 39% dos pacientes e fístula sem uma massa em 12%.
Em 1982, Hamit e Ragsdale, classificaram a tuberculose mamária quanto à sua apresentação clínica em nodular, inflamatória disseminada e esclerosante. A forma nodular, mais comum, começa como massa indolor de crescimento lento com ou sem envolvimento axilar e que progride para envolvimento cutâneo e formação de úlceras com seios de drenagem. Al-MARRI et al., (2000) relatam a forma nodular como a mais frequente encontrada entre as pacientes do seu trabalho. A forma difusa caracteriza-se por múltiplos focos de drenagem, com importante processo inflamatório. Já a forma esclerosante, menos comum, ocorre em mulheres idosas e apresenta maior grau de fibrose, com pouca supuração ou caseação, vendo-se na mamografia uma massa homogênea densa com septo fibroso e retração mamilar (SHINDE; CHANDAWARKAR, DESHMUKH, 1995).
Mckeown e Tewari, baseado em critérios clínicos, radiológicos e histopatológicos, classificaram a doença em três categorias principais: nodular, disseminada e esclerosante (GUPTA et al., 2012; MARINOPOULOS et al., 2012; BAHAROON, 2008). A forma nodular é a mais frequente, ocorrendo quando há boa resposta imune do hospedeiro, sendo caracterizada por nodulação bem delimitada de crescimento lento, demonstrando na ultrassonografia uma sombra ovalada similar a um fibroadenoma, e com aspecto histológico extensamente granulomatoso com pouca fibrose. A forma disseminada (ou difusa), a segunda forma mais frequente, está associada a uma resposta imune inadequada, acometendo toda a glândula, gerando múltiplas lesões intercomunicantes, podendo haver formação de fístulas e abscessos, e assemelhando-se a um carcinoma inflamatório ao estudo radiológico. Já a forma esclerosante, demonstrando fibrose extensa, aumento da densidade de toda a glândula, retração e atrofia
(BAHAROON, 2008; MARINOPOULOS et al., 2012; MEERKOTER; SPIEGE; PAGE-SHIPP, 2011).
2.4 DIAGNÓSTICO
Os exames microbiológico e histológico permanecem como o gold standard para o diagnóstico da TM (YUEN; LAM; LEONG, 2003). Um diagnóstico preciso é tradicionalmente realizado pela demonstração de caseificação clássica, BAAR dentro de tal lesão, e / ou por demonstração de granulomas epitelióides, células gigantes de Langerhans e agregados de linfócitos (KHANNA et al., 2002; EROGLU et al., 2002; KAO et al., 2010). O teste tuberculínico geralmente é reativo e a cultura da lesão, apesar de ser o padrão ouro diagnóstico, é positiva apenas em 25% dos casos (GON et al., 2013; GUPTA et al., 2012; MARINOPOULOS et al., 2012; BAHAROON, 2008; DA SILVA et al., 2009). A positividade da baciloscopia é muito baixa (ÁLVARES et al., 2008). SHINDE et al., (1995) obtiveram 12%, já na série de KHANNA et al., (2002), a baciloscopia e cultura do material mamário foram negativas em todos os 52 casos estudados. Na série de 27 casos de TANRIKULU et al., (2010), obteve-se BAAR positivo em 2 casos (7%) e cultura positiva em 1 caso (3%).
A biópsia aberta ainda é o teste mais confiável (SHINDE; CHANDAWARKAR; DESHMUKH, 1995). A biópsia pode demonstrar o bacilo, mas também tem baixa positividade, e o que habitualmente se encontra no tecido é processo inflamatório granulomatoso com ou sem necrose caseosa (DA SILVA et al., 2002).
Modalidades radiológicas de imagem como mamografia e ultra-sonografia não são confiáveis para distinguir TB mama de carcinoma de mama, mas podem evidenciar um trajeto fistuloso comunicando uma massa à pele (BAHAROON, 2008). Da mesma forma, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética não dão uma conclusiva diagnóstico sem
confirmação histopatológica (KHANNA et al., 2002; KERVANCIOGLU et al., 2005). A mamografia mostra tecido hiperdenso, espessamento trabecular sugestivo de mastite, além de retração do mamilo, espessamento da pele e redução da mama segundo MAKANJUOLA et al., (1996), numa análise de 1152 mamografias com 6 casos de tuberculose mamária (ZANDRINO; MONETTI; GANDOLFO, 2000).
2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Essa forma de TB extra-pulmonar pode mimetizar diversas doenças, sobretudo abscesso piogênico em jovens e câncer de mama em mulheres mais velhas (GON et al., 2013; GUPTA et al., 2012; MARINOPOULOS et al., 2012; DA SILVA et al., 2009).
A TM pode imitar a apresentação de um carcinoma, uma vez que a massa clinicamente palpável geralmente é firme, mal definida, irregular, e pode estar associada com a fixação da pele (KHANNA et al., 2002; SHINDE; CHANDAWARKAR; DESHMUKH, 1995; HARRIS et al., 2006). TM e carcinoma ocasionalmente podem co-existir (TEWARI; SHUKLA, 2005; WILSON; CHAPMAN, 1990). A concomitância de TM e câncer de mama é rara, variando entre 0,1% a 4,9% (GOLDBERG, 1988; FUJII et al., 2003). Grande parte dos relatos refere-se a comprometimento linfonodal axilar por lesão tuberculosa, podendo ou não neste sítio coexistir com lesão neoplásica. (PANTANOWITZ; CONNOLLY, 2002; O’ REILLY; PATEL; CUMMINS, 2000). O primeiro relato de tal associação foi descrito por Pillet e Piatot em 1987 (BASLAIM et al., 2013; AL-MARRI; ALMOSLEH; ALMOSLMANI, 2000).
ROTHMAN et al., (1989) relataram o caso de paciente exibindo processo inflamatório crônico granulomatoso, relacionado à tuberculose em mama direita; um ano após este diagnóstico a paciente evoluiu com carcinoma mamário em mama contra-lateral (PIROZZI et al., 2007).
Doenças menos frequentes, que entram no diagnóstico diferencial são necrose gordurosa traumática, plasma mastite celular, abscesso piogênico crônica, displasia mamária, fibroadenoma, mastite granulomatosa, sarcoidose, blastomicose e actinomicose (DA SILVA et al., 2005; WILSON; CHAPMAN, 1990).
2.6 TRATAMENTO
Antes da descoberta de fármacos antibacilares, a mastectomia era realizada para o tratamento da TM. Wilson e MacGregor (1963) recomendavam mastectomia simples para muitos casos devido ao desenvolvimento de recorrência local. Atualmente, a combinação de farmacoterapia e excisão limitada do tecido mamário doente tem sido a opção terapêutica (SHARMA; BABEL; YADAV, 1991).
A doença deve ser tratada como qualquer outra forma de TB extrapulmonar. Não há
guidlines específicos para TM, sendo geralmente utilizadas as mesmas diretrizes do tratamento
da forma pulmonar da doença (BAHAROON, 2008; MEERKOTER; SPIEGE; PAGE-SHIPP, 2011). O esquema terapêutico tradicional consiste em uma fase intensiva com uso de quatro drogas (Etambutol 800mg/dia, Pirazinamida 1500mg/dia, Rifampicina 450mg/dia e Isoniazida 300mg/dia) por dois meses, seguida por uma fase de manutenção com duas drogas (Isoniazida e Rifampicina) por quatro meses (MARINOPOULOS et al., 2012), havendo boa resposta terapêutica em 95% dos casos (BAHAROON, 2008). A extensão da terapia anti-tuberculosa por 12 a 18 meses, é necessário em pacientes com lenta resposta clínica e a resolução completa é obtido na maioria dos pacientes.
As intervenções cirúrgicas são necessárias em até 14% dos pacientes, devido à falha da quimioterapia ou à grande extensão da lesão (BAHAROON, 2008). SHINDE et al., (1995), em
sua revisão relatam que 10% dos casos necessitaram de mastectomia simples por ausência de resposta à terapia, mas eram lesões grandes e de duração prolongada.
Em casos refratário que levam à destruição de mama, a mastectomia simples pode ser realizada (SHINDE; CHANDAWARKAR; DESHMUKH, 1995; TEWARI; SHUKLA, 2005; WILSON; CHAPMAN, 1990; KHANNA et al., 2002). A mastectomia simples sem linfadenectomia é reservada para os casos de acometimento extenso, sendo técnicas radicais empregadas na suspeita de malignidade associada (GON et al., 2013; MARINOPOULOS et al., 2012).
A duração do acompanhamento após terapia é variável. Em um estudo realizado por SHINDE et al., (1995), todos os pacientes foram acompanhados por um período mínimo de dois anos para determinar que eles estavam livres da doença após terapia.
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ARTIGO CIENTÍFICO
4.0 NORMAS PARA PUBLICAÇÃO
Instructions to authors
The Brazilian Journal of Infectious Diseases
Submission instructions
The authors should submitt their articles via website (http:// ees.elsevier.com/bjid). All papers must be submitted in English. Instructions for submission can be found on
www.bjid.org.br/ instructions. Journal sections Manuscripts may be submitted within designated
categories of communication, including:
• Original basic or clinical investigation (original papers);
• Brief reports of new methods or observations (brief communications); • State-of-the-art presentations or reviews (review or mini review papers); • Case presentation and discussion (case reports);
• Clinical infectious diseases images;
• Letters to the editor concerning previous publications;
• Editor’s corner, containing ideas, hypotheses and comments (Editorial).
It is the most important section of the Journal. Original articles present new data about researches, issues and matters in the field of infectious diseases. These articles should conform strictly to the rules of publication, containing the following sections: abstract, objective or hypothesis, experimental design and methods used (statistical data), essential features of any interventions, main outcome measures, main results of the study, discussion and conclusion. An Original Paper should contain:
• An abstract of no more than 300 words; • No more than 7 keywords;
• The text should be divided into separate sections (Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, References);
• No more than 50 references;
• Number of authors should not exceed 10;
• Authors should state in the cover letter that the manuscript is intended to be an original paper.
Brief communications
A brief communication is focused in a single subject, which should be concise and a new point of view presentation of the subject. The scope of this section is intended to be wide and methods, results and discussion should be in the same text. A brief communication should contain:
• An abstract of no more than 200 words; • No more than 4 keywords;
• Text should not exceed 12 double-spaced typed pages of 23 lines each; • A maximum of 2 figures or tables (or one of each);
• No more than 20 references;
• Authors should state in the cover letter that the manuscript is intended to be a brief communication;
• Number of authors should not exceed 5.
Review article
This section is for an updated presentation on a specific topic. This section should contain critical analysis and a new point of view of a relevant area and not a chronological description of the literature. This section aims to raise discussion among readers about controversial issues and the development of concepts in Infectious Diseases. A review article has to bring the new point of view of the focus of the subject. A minireview is focused on a restricted part of a subject. A minireview and review article should contain:
• An abstract of no more than 300 words; • No more than 7 keywords;
• No more than 80 references;
• The text may be divided into sections with appropriate titles and subtitles; • Number of authors should not exceed 5;
• Authors should state in the cover letter that the manuscript is intended to be a review or mini review article.
Case reports
Reports of clinical cases must contain a brief introduction about the nature of the case diagnosis, whose focus is the importance of the subject. The case has to be described with data and reports of examinations, treatment and prognosis of the case, discussion about the importance of the findings and presentation of the case in relation to literature. A case report should have a special interest to the clinical research community or it has to be a rare case; or to present a new diagnostic method; or new or modified treatment. A case report article should contain:
• An abstract of no more than 150 words; • No more than 4 keywords;
• No more than 20 references;
• The text may be divided into sections: brief introductionwith a review of literature, case reports, and conclusion;
• Number of authors should not exceed 5;
• Authors should state in the cover letter that the manuscript is intended to be a case report article.
Clinical infectious diseases images
For submission to Clinical Infectious Diseases Images, which is not intended as a vehicle for case reports, all text should contain:
• A minimum of references (no more than 4); • No abstract;
• The text should be uniform and contain no more than 300 words; • Number of authors should not exceed 5.
Letters to the editor
Letters may be written in response to previous content published in The Brazilian Journal of Infectious Diseases (BJID) or on any topic of general interest or concern. In the first case, the letter must emphasize the main message of the author of the article, focusing the contribution of that scientific article in the medical practice, drawing attention to the reference and impact it had on the community. The Letter to the Editor should contain:
• Title and the text with no more than 23 line pages; • No more than 5 references;
Manuscript formats Cover letter
For all manuscripts, authors must indicate in a cover letter: • Title of article;
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person;
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• All original articles should indicate the number of the Ethics Committee approval. If the article does not require an approval from the Ethics Committee, the author should write it separately in the article;
• Animal experimentation should be carried out according to institutional guidelines for experimental use of animals;
• The authors should obtain written permission to reproduce figures and tables from other sources;
The cover letter should be in one double-spaced electronic document, title (no more than eight words in the title); no more than five (or ten, when an original article) authors may be listed, including name, institution, address, email address, telefone and fax number of each author; the text should contain no more than 300 words. Supplements to the BJID include articles under a unifying theme, such as those summarizing resentations of symposia or focusing on a specific pathogenic process or antimicrobial agent. These will be added to the regular bimonthly publication as appropriate, and will be peer reviewed in the same manner as submitted manuscripts.For each manuscript a registration number will be assigned and the author will be notified that the manuscript is complete and adequate to start the review process.
Format of articles and letters
Contributions should be double-spaced and written in English. All manuscripts are to be typed double-spaced, including text, tables, references and legends; the character should be Time New Roman for all text, including figures, graphics and tables, and the tool “insert > symbol” for Greek character; size 12 should be used in all manuscript. The manuscripts have to be saved in Word document and the figures should be saved in CorelDraw, JPG or TIF document with high resolution – minimum of 300 dpi.
Use of digital resources
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Titles and subtitles
• Titles should be in bold;
• Subtitles should be in underscore;
• Titles should not have abbreviations or acronyms; • Titles should not exceed two printed lines;
• Do not exceed 80 characters (inc. spaces).
Author affiliations
• Complete name of the authors (do not abbreviate); • Affiliations of all authors;
• Name, mailing addresses, phone and fax number, e-mail, state, city and country of the corresponding author;
• Acknowledgement of research grants and fellowships (agency and grant number).
Keywords
• Consider the manuscript formats to verify the number of keywords; • Use capital letter for the first word, the other should be in regular form.
Abstract
• The abstract should briefly contain the objective, data, methods, results and discussion of the study or presentation to ensure the reader’s understanding of the manuscript;
• Do not use abbreviations in abstract; • Do not use references in abstract;
• Consider the manuscript formats to verify the number of words.
• In the text of Introduction the authors have to reveal the aim of the study, the purpose of the research, and the basic literature about the subject.
Material and methods
• This section should be subdivided by short underscore headings referring to methods used;
• This section cannot contain figures or tables;
• The material and methods used must be carefully described to allow the study repetition and to determine if the results were possible and correct;
• Papers with statistical testing should state the name of the test, the name for each analysis, the comparisons of interest, a justification of that test, the alpha level for all tests, whether the tests were over two-tailes, and the actual p-value for each test; • Data sets should be summarized with descriptive statistics, which should include then for each data set, a clearly labeled measure of centre (such as the mean or median), and a clearly labeled measure of variability (such as the standard deviation or range).
Results
• The data of the results should be described concisely;
• Tables, graphics and figures have to be inserted in this section;
• The data presented in this section have to be oriented by universal units;
• Tables should be clear enough to the readers do not need the text to understand them; • Tables should be presented on separate pages, portrait orientation, and upright on the page;
• Tables should present a short one-line title in bold;
• Tables have to be numbered consecutively with Arabic numerals in the text; • Symbols and abbreviations are defined immediately below the table;
• More information about the table should be below the symbols and abbreviations; • If the table is from another source, the authors must indicate the source and send the permission to the Journal.
Figures/Graphics
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• Figures should be clear enough that the readers do not need the text to understand them;
• Figures should be presented on separate pages, portrait orientation, and upright on the page;
• Figures have to be numbered consecutively with Arabic numerals in the text;
• Symbols and abbreviations are defined immediately below the figure, as well as any other informations about the figures;
• If the figure is from another source, the authors must indicate the source and send the permission to the Journal.
Discussion
• The discussion presents the results comparing and evaluating them to literature and the existing knowledge. References to other studies should appear in the Discussion to compare the data obtained in the methods and results of the paper.
Acknowledgements
• Authors can thank anyone who helped them do the work or study.
Finnancial support
• The authors must indicate in the cover letter if the study was supported by institutions.
Abbreviations and symbols
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• Do not abbreviate institutions;
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Units
• Follow the use of the The International System of Units (SI) ( http://physics.nist.gov/cuu/Units).
References
• They should go in the final part of the article, according to the quotation order in the text, in which should appear the Arabic numerals superscripted. Please quote all the authors in works with until six authors; after six authors, quote the first three followed by the expression et al. Reference Manager or Endnote programs are strongly recommended for use adopting the “Vancouver” style. Examples for reference citation are presented below. Authors should consult NLM’s Citing Medicine for additional information on the reference formats.
Article
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Abstract
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Ethical treatment
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Clinical trials registry
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trials not complying with these and other legal and ethical standards determined by international guidelines.
5.0 ARTIGO
Tuberculose Mamária: uma série de casos.
Rafaela Mota de Jesus3 Michelle Teles Barbosa Lino3 Matheus Todt Aragão4
Profa Dra Maria Luiza Doria Almeida2 Profa Dra Ângela Maria da Silva1
1. Professora Doutora Chefe do Serviço de Infectologia da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju – Sergipe.
2. Professora Doutora Chefe do Serviço de Pneumologia da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju – Sergipe.
3. Acadêmicas de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju – Sergipe
4. Professor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Aracaju – Sergipe.
Endereço para correspondência
Ângela Maria da Silva
Instituição: Universidade Federal de Sergipe
Rua Cláudio Batista, s/n. Bairro Santo Antônio. Aracaju, Sergipe – Brasil e-mail: angelmar@infonet.com.br
Conflito de interesses: Nada a declarar
RESUMO
OBJETIVO: Evidenciar as dificuldades diagnósticas da tuberculose mamária (TM)
através de uma série de casos. MÉTODO: Estudo transversal, retrospectivo e descritivo, baseado em de seis casos diagnosticados como tuberculose mamária. RESULTADO: Todos os pacientes foram do gênero feminino, com média etária de 33,5 anos, sendo quatro delas em idade fértil e nenhuma em período puerperal. Todas apresentaram nodulação na mama, houve fistulização da lesão em cinco pacientes, um caso de abscesso e adenomegalia em cadeia axilar em apenas um indivíduo. Todos os diagnósticos foram realizados através de clínica sugestiva e
de análise histológica compatível, com pesquisa direta e cultura negativas. As pacientes apresentaram boa resposta à terapia tuberculotástica convencional. Apenas um caso de recidiva em mama contralateral. CONCLUSÃO: Esta série de casos corroborou com os dados presentes na literatura, evidenciando a dificuldade no diagnóstico da TM, a boa resposta ao tratamento conservador e a baixa incidêcia de recidivas .
PALAVRAS CHAVES: mama, tuberculose, biópsia
ABSTRACT
OBJECTIVE: To put in evidence the difficulties in diagnosing breast
tuberculosis (BT) through a series of cases. METHODS: Transversal, descriptive and retrospective studies, based on six cases diagnosed as breast tuberculosis. RESULTS: All patients were female, with a medium age of 33,5 years, four of them being on fertile age and none of them being on puerperal period. All of them presented nodulation in the breast, five of them showed fistulous process in the lesion and only one of them
presented abscess and lymph node enlargement in axillary chain. All diagnoses were executed by suggestive clinics and compatible histological analysis, with direct research and negative cultures. The patients responded well to conventional tuberculostatic therapy. Only one case of recurrence in the contralateral breast. CONCLUSION: This series of cases supported the data found in the literature, putting in evidence the difficulties in diagnosing breast tuberculosis, the nice response to conventional treatment and low incidence of cases of recurrence.
KEY WORDS: breat, tuberculosis, biopsy
INTRODUÇÃO
A Tuberculose mamária (TM) é uma doença muito rara, apesar de a tuberculose acometer 1-2 bilhões de indivíduos ao redor do mundo13. A incidência de tuberculose extra-pulmonar varia de 15% a 20% de todos os casos de infecção pela micobactéria, sendo que apenas uma pequena parcela destes acomete a mama11. A incidência da doença envolvendo a mama é baixa, representando de 0.54%-1,87% de todas as lesões mamárias7,11. Em regiões endêmicas em tuberculose, a TM pode representar 3-4.5% de todas as patologias envolvendo a glândula
mamária, porém com incidência caindo para menos de 0.1% das lesões mamárias nos países ocidentais7,10,12.
O primeiro relato de um caso de TM foi descrito por Sir Astley Cooper (1829) como
“scrofulous swelling of the bosom” 7,12,13
. Relatos da doença ainda são escassos, mesmo em países com elevada incidência da infecção 7,13.
A doença acomete mais frequentemente mulheres na menacme, sendo a gestação e lactação períodos de maior risco de infecção17. Os principais fatores de risco incluem multiparidade, lactação, trauma, mastite prévia e AIDS20.
Clinicamente, a TM se apresenta de forma insidiosa e inespecífica. A doença envolve a mama ocasionando nódulos, abscessos e lesões esclerosantes, sendo frequentemente subdiagnosticada e confundida com neoplasias e abscessos piogênicos9,19. O exame histopatológico é arma importante no seu diagnóstico, demonstrando granulomas com necrose caseosa e infiltrado histiocitário3.
Aqui é relatado todos os casos de TM notificados no estado de Sergipe no período de 2002 a 2012, comparando-os aos dados disponíveis na literatura atual, com o objetivo de descrever sua incidência, as dificuldades diagnósticas, sua evolução e a eficácia da terapia tuberculostática.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal, retrospectivo e descritivo, baseado na análise de seis casos diagnosticados como tuberculose mamária. Os dados foram coletados dos prontuários dos pacientes acompanhados no serviço de Infectologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, que é referência para rede pública do estado, e das fichas de notificação da
Vigilância Epidemiológica do Estado de Sergipe. Na pesquisa foram incluídos todos os pacientes notificados como tuberculose mamária no em Sergipe, no período de 2002 a 2012.
Foi realizada revisão das principais publicações sobre TM disponíveis na literatura, incluindo as maiores casuísticas até o momento. Para tanto, consultamos os bancos de dados COCHRANE e PUBMED, utilizando na pesquisa os seguintes descritores: tuberculosis AND breast (OR mamary gland). Na COCHRANE não foram encontradas revisões sistemáticas relacionadas ao tema, sendo na PUBMED listadas 1013 publicações relacionadas aos descritores.
RELATO DOS CASOS
Os seis casos reunidos descrevem pacientes do gênero feminino, com faixa etária variando de 24 a 64 anos (média de 33,5 anos), sendo quatro delas em idade fértil e nenhuma em período puerperal. Somente um dos casos apresentava história de tabagismo (16 maços/ano). Nenhuma paciente apresentava outro foco de infecção por tuberculose, nem episódios anteriores de tuberculose pulmonar.
Todas as pacientes relatadas apresentavam comprometimento unilateral da mama esquerda. Quanto à sintomatologia, todas relatavam dor e nodulação, cinco delas apresentando fistulização da lesão mamária, uma manifestando abscesso e apenas uma paciente com adenomegalia em cadeia axilar homolateral. Observamos que somente três pacientes apresentaram sintomas sistêmicos, uma com febre e duas com perda ponderal. Em relação ao diagnóstico, quatro pacientes relataram uso de antibióticos e antiinflamatórios não esteroidais, sem melhora clínica, antes da hipótese de tuberculose ser aventada.
Na investigação complementar, verificou-se que três pacientes realizaram mamografia, obtendo-se os seguintes achados: aumento difuso com espessamento trabecular; sem achados patológicos (BI-RADS 1); nódulo radiodenso, irregular, de contornos parcialmente definidos e com aumento da densidade do parênquima adjacente (BI-RADS 4). Dois casos realizaram
ultrassonografia mamária: uma evidenciou imagem nodular hipoecóica, de margens irregulares e com sombra acústica posterior, e outra descrevia apenas trajeto fistuloso. Todas as pacientes realizaram radiografia de tórax, sem nehum achado patológico, sorologia para HIV, com resultados negativos, e duas pacientes realizaram PPD, sendo um resultado negativo e outro forte reator.
Foi observado que todas as pacientes foram submetidas à biópsia da lesão mamária. As análises histopatológicas evidenciavam reação inflamatória crônica granulomatosa, com pesquisa para fungos e para BAAR negativos, e atipias ausentes. Presença de necrose caseosa foi observada em dois casos, infiltrado de células gigantes multinucleadas em três e microabscessos neutrofílico em dois casos
Quanto à conduta adotada, o esquema tuberculostático convencional (Etambutol, Pirazinamida, Rifampicina e Isoniazida por dois meses, seguida por Isoniazida e Rifampicina por quatro meses) foi prescrito para todas as pacientes. Em todos os casos houve boa resposta clínica, não sendo detectados abandonos ou falhas terapêuticas. O tempo médio de acompanhamento foi de oito meses, não havendo recidivas durante esse período e sem necessidade de realização de procedimento cirúrgico radical (mastectomia). Três pacientes foram encaminhadas à cirurgia plástica devido às cicatrizes pós-tratamento.
Apenas uma paciente apresentou, após 3 anos e 7 meses do tratamento inicial, recidiva da TM na mama contralateral. Foi realizado o diagnóstico clínico e histopatológico, e reiniciada terapia tuberculostática, estando no momento em tratamento e em seguimento ambulatorial.
DISCUSSÃO
Neste relato, não evidenciamos nenhum caso de TM no gênero masculino. Apesar de ser mais frequente entre mulheres, a tuberculose mamária também pode ocorrer no gênero masculino8,10,16. Khanna et al. relataram dois casos de tuberculose mamária masculina entre 52
pacientes infectados, e Harris et al. descreveram um caso em homem em uma série de 38 pacientes.
Cinco pacientes se encontravam em idade fértil, porém nenhuma em lactação. No gênero feminino, a TM comumente afeta mulheres em idade reprodutiva, especialmente durante a lactação5. Acredita-se que os ductos dilatados e a maior vascularização da mama lactante
representem uma condição predisponente à infecção pela micobactéria15,19. A TM é uma forma rara de tuberculose extra-pulmonar que acomete a mama, atingindo geralmente mulheres entre 20-50 anos de idade, sobretudo lactentes e sendo ainda mais rara em pubescentes, idosas e homens6,7,12.
Observamos seis pacientes com diagnóstico de TM primária e comprometimento unilateral, sendo a mama esquerda acometida em todos os casos, e um caso de recidiva com comprometimento da mama contralateral. Somente uma paciente apresentava envolvimento linfonodal, sendo a cadeia axilar homolateral acometida. Não observamos outros focos de tuberculose nos pacientes avaliados, defindo-os assim como doença primária da mama.
A TM pode ser classificada como primária, quando não comprovado outro foco tuberculoso, ou secundária a uma lesão pré-existente em outras partes do corpo1,5. Há uma tendência atual em considerar todo o caso de TM como secundário4, acreditando-se que os raros casos de tuberculose primária da mama estejam associados à infecção através de lesões cutâneas ou pelos ductos mamilares12.
Nosso achado de doença predominantemente unilateral corrobora com a revisão de literatura, já que o comprometimento bilateral é descrito com infrequente, representando 3% dos casos17,19. A contaminação da glândula mamária ocorre por via hematogênica, linfática, por
