UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA TALITA ROSA GIONGO
EFEITOS CLÍNICOS DO L-PRF APÓS EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES: REVISÃO DE LITERATURA
Tubarão 2017
TALITA ROSA GIONGO
EFEITOS CLÍNICOS DO L-PRF APÓS EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES: REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgiã Dentista.
Orientador: Prof. Msc. Eron José Baroni
Tubarão 2017
“A felicidade não está na estrada que leva a algum lugar. A felicidade é a própria estrada.” (BOB DYLAN)
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar, ao meu marido, amigo e maior incentivador Cristiano Giongo, que contribuiu de todas as formas para que eu pudesse chegar até aqui, sem hesitar por um segundo, desejando meu sucesso e felicidade. Obrigada por todos esses anos de amor, carinho e apoio, sem você ao meu lado tudo seria mais difícil.
Agradeço especialmente à minha família, por sempre acreditarem no melhor de mim. À minha mãe Jacy da Rosa, por me amar incondicionalmente e sempre tentar extrair o melhor da minha capacidade intelectual. À minha irmã Priscila Rosa da Silva, por sempre estar ao meu lado, por todas palavras de conforto nos momentos difíceis, por me entender e me conhecer melhor que ninguém. E ao meu irmão, Ricardo Rosa da Silva, por me enxergar de forma única nesse mundo. O amor, admiração e respeito de vocês são inestimáveis. Obrigada.
Ao meu orientador, Prof. Eron José Baroni, por sua dedicação e atenção comigo e a este trabalho. Levarei seu profissionalismo e amor ao que faz como exemplo a ser seguido na minha vida profissional. E ao Prof. Humberto Nesi, muito obrigado pela sua devoção ao lecionar. São poucos professores que se preocupam tanto com a qualidade do aprendizado, quanto você. Vocês conquistaram a minha admiração de forma singular, e se tornaram uma inspiração para mim.
Ao professor e amigo, Gustavo Otoboni Molina, um agradecimento especial, por sua gentileza e disposição em esclarecer as inúmeras dúvidas que surgiram sobre este tema. Por despertar em mim o interesse pela pesquisa, pelos momentos de descontração, e por fazer o meu último ano de faculdade, o melhor. Obrigada por sua colaboração.
A todos os demais professores, foram muito enriquecedores esses anos que convivi com vocês, obrigada por dividirem seus conhecimentos.
Aos meus colegas, André Formentin e Fernanda Guarezi de Aguiar, a amizade e o respeito entre nós foram fundamentais para que esta jornada fosse concluída. Juntos nos divertimos, passamos por dificuldades e crescemos, na busca de nos tornarmos profissionais competentes e pessoas melhores. Vocês são presentes que o curso trouxe para minha vida.
RESUMO
A exodontia de terceiros molares impactados é um dos procedimentos cirúrgicos mais frequentes na área da Cirurgia Oral Menor, responsável por diversos sintomas e complicações pós-operatórias, tais como: dor, edema, sangramento, trismo e osteíte alveolar. O objetivo deste trabalho foi avaliar, através de uma revisão da literatura, como o L-PRF influencia na cicatrização tecidual, regeneração óssea, e controle das complicações mais recorrentes após a extração destes dentes. Quinze artigos foram selecionados sobre ao tema, todos publicados em inglês, em revistas de reconhecimento internacional, nos anos de 2011 a 2017. O uso deste biomaterial parece ser uma opção muito promissora para fomentar e acelerar a regeneração dos tecidos, reduzir as complicações descritas e prevenir a osteíte alveolar. Mas, são necessárias pesquisas com amostras maiores sobre esse tema com o propósito de tornar o uso do L-PRF uma alternativa cada vez mais previsível no tratamento.
ABSTRACT
Exodontia of impacted third molars is one of the most frequent surgical procedures in minor oral surgery, responsible for several postoperative symptoms and complications, such as: pain, edema, bleeding, trismus and alveolar osteitis. The objective of this study was to evaluate, through a literature review, how L-PRF influences tissue healing, bone regeneration and control of the most recurrent complications after extraction of these teeth. Fifteen articles were selected on the subject, all published in English, in internationally recognized journals, from 2011 to 2017. The use of this biomaterial seems to be a very promising option to promote and accelerate tissue regeneration, reduce the complications described and prevent alveolar osteitis. However, larger samples are needed on this subject in order to make the use of L-PRF an increasingly predictable treatment alternative.
LISTA DE ABREVIATURAS
PPP – Plasma Pobre em Plaquetas PRF – Fibrina Rica em Plaquetas PRP – Plasma rico em plaquetas
P-PRP – Plasma Puro Rico em Plaquetas
L-PRP – Plasma Rico em Plaquetas e Leucócitos P-PRF – Fibrina Pura Rica em Plaquetas
L-PRF – Fibrina Rica em Plaquetas e Leucócitos BMP – Proteínas Ósseas Morfogenéticas
CTL – Células T Citotóxicas FC’s – Fatores de Crescimento
IGF – Fatores de crescimento semelhantes à insulina (I e II) IGF-I – Fator Semelhante à Insulina Tipo 1
IL-1𝛃 – Interleucina Beta 1 IL-2 – Interleucina 2
IL-3 – Interleucina 3 IL-4 – Interleucina 4 IL-6 – Interleucina 6
PDGF’s – Fatores de Crescimento Derivados de Plaquetas RCB – Glóbulos vermelhos
TGF𝜷-1 – Fator Transformador de Crescimento Beta 1 TNF-𝜶 – Fator de Necrose Tumoral Alfa
VEGF – Fator de Crescimento Vascular Endotelial HA – Hidroxiapatita
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Protocolo de obtenção da membrana de L-PRF ... 20 Figura 2 - Representação do produto obtido pela técnica de Choukroun ... 21
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Resultados dos grupos de estudo comparados com o grupo controle, classificadas em maior (+), menor (-), estatisticamente significativo (S) quando P<0,05 e insignificativo (I) quando P≥0,05, nos parâmetros dor, edema, trismo, osteíte alveolar, consumo de analgésicos, cicatrização periodontal, cicatrização de tecidos moles e regeneração óssea. ... 26
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Resultados dos grupos de estudo comparados com o grupo controle, classificadas em maior (+), menor (-), estatisticamente significativo (S) quando P<0,05, e insignificativo (I) quando P≥0,05 ... 25
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Resumo dos artigos publicados nos anos de 2011 a 2017 sobre o uso de PRF para preenchimento de alvéolos pós-exodontia de terceiros molares impactados ... 22
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 14 2 OBJETIVOS ... 15 2.1 OBJETIVO GERAL ... 15 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 15 3 METODOLOGIA ... 16 4 REFERENCIAL TEÓRICO ... 17
4.1 CICATRIZAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA... 17
4.2 EVOLUÇÃO DOS CONCENTRADOS PLAQUETÁRIOS ... 17
4.2.1 Colas de fibrina... 17
4.2.2 Primeira geração de concentrados plaquetários: PRF ... 18
4.2.3 Segunda geração de concentrados plaquetários: PRF ... 19
4.3 FIBRINA RICA EM PLAQUETAS E LEUCÓCITOS (L-PRF) ... 20
4.4 EFEITOS CLÍNICOS DO L-PRF APÓS EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES .... 22
5 DISCUSSÃO ... 27
6 CONCLUSÃO ... 31
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1 INTRODUÇÃO
Um dente impactado é aquele que não consegue erupcionar totalmente dentro do tempo esperado, até a sua posição normal na arcada. Frequentemente, os dentes tornam-se impactados em função do comprimento total do arco ósseo alveolar ser menor que o comprimento do arco dentário. Os terceiros molares são os últimos dentes a erupcionarem, e por isso, enfrentam uma maior possibilidade de ausência de espaço na arcada, o que justifica serem os dentes mais frequentemente impactados. (NESS, 2016).
De acordo com Hupp, Ellis e Tucker (2009), não são todos os dentes impactados que causam problemas clínicos significativos, mas todos possuem esse potencial. Sendo assim, a exodontia é indicada para quase todos os terceiros molares impactados. A experiência pós-operatória normal de um paciente após a remoção destes dentes é mais complicada que uma extração de rotina, e comumente tem um curto e intenso impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes. O trauma resultará em um processo inflamatório acompanhado de dor, edema e trismo. A gama de complicações pós-operatórias vai desses resultados esperados a complicações mais graves, como infecções, osteíte alveolar, perda de inserção na face distal do segundo molar, parestesia do nervo alveolar inferior e fratura de mandíbula.
Segundo Ness (2016), muitos pacientes se preocupam em realizar esse procedimento, mais pelo desconforto pós-operatório do que pelo o que pode ocorrer durante o procedimento, levando muitos a protelar ou desistir da cirurgia. O cirurgião dentista, familiarizado com essas situações, deve buscar minimizar o desconforto de seus pacientes da melhor forma possível. Atualmente, vêm se destacando produtos ricos em fatores de crescimento, assim como os concentrados plaquetários, no intuito de acelerar a cicatrização e reduzir essas sequelas.
Conforme Choukroun et al. (2006a), o L-PRF é uma matriz cicatricial pertencente a segunda geração de concentrados plaquetários, desenvolvida para promover a regeneração óssea, reduzir o tempo de cicatrização dos tecidos moles, proteger o local cirúrgico, diminuir a dor e o edema pós-operatório.
Diante deste prisma, o objetivo do presente trabalho é apresentar uma revisão da literatura sobre o L-PRF, um recurso promissor dentre os biomateriais autógenos no preenchimento de alvéolos, logo após a exodontia, na tentativa de acelerar a cicatrização tecidual e diminuir as complicações pós-operatória.
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Pretende-se com este trabalho de revisão de literatura, analisar e discernir o máximo de informação sobre a eficácia da fibrina rica em plaquetas e leucócitos na cicatrização tecidual, controle das complicações pós-exodontia de terceiros molares inclusos, esclarecendo os seus benefícios para a saúde dos pacientes.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Este trabalho tem como objetivos específicos: a) conceituar fibrina rica em plaquetas e leucócitos;
b) reportar brevemente a evolução dos adjuvantes cirúrgicos e concentrados plaquetários, sua classificação e composição até o advento do L-PRF;
c) descrever o protocolo de obtenção do L-PRF;
d) estudar a efetividade do L-PRF na diminuição das complicações pós exodontia de terceiros molares inclusos;
e) analisar as vantagens e desvantagens da utilização do L-PRF na clínica odontológica;
f) contribuir para conhecimento sobre a abordagem odontológica contemporânea, ressaltando a necessidade da constante atualização profissional para melhor beneficiar o paciente.
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3 METODOLOGIA
O presente trabalho consiste numa revisão de literatura realizada através de um levantamento bibliográfico a fim de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre delimitado tema ou questão.
Para a realização deste trabalho foi feito levantamento bibliográfico utilizando as seguintes bases de dados: PUBMED, SCHOLAR, SCIELO, SCIENCEDIRECT. Sendo que a busca se deu com as palavras-chaves (português/ inglês) em combinação: exodontia de terceiros molares impactados, fibrina rica em plaquetas, e cicatrização.
A seleção bibliográfica constituirá na leitura dos resumos dos artigos e documentos previamente selecionados. De acordo com critérios de inclusão, os artigos selecionados deverão ter como objetivos avaliar o efeito do L-PRF no preenchimento de alvéolos após exodontia de terceiros molares impactados, sendo apresentado o método da obtenção da membrana de fibrina, entre os anos 2001 e 2017. Os critérios de exclusão são os artigos duplicados, revisões sistemáticas e meta-analíticas, pesquisas onde as amostras eram menores que 10 indivíduos, estudos apenas comparativos entre L-PRF e outros materiais de enxerto, e os artigos em que o acesso na íntegra não foi possível.
Após a seleção bibliográfica, será realizado a leitura dos textos na íntegra, interpretação dos resultados e desenvolvimento do trabalho.
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4 REFERENCIAL TEÓRICO
4.1 CICATRIZAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA
De acordo com Ness (2016), todo ato cirúrgico provoca uma ferida, onde geralmente na exodontia de terceiros molares impactados, ela é decorrente da necessidade de adquirir acesso adequado ao dente subjacente que normalmente envolve danos aos tecidos moles e ósseo circundantes e sua vascularização.
Conforme Hupp, Ellis e Tucker (2009), o extravasamento sanguíneo desencadeia uma série de processos estritamente organizados e concomitantes, com o objetivo de restaurar a integridade do tecido envolvido, designado processo de cicatrização. Este processo pode ser descrito pelas fases de coagulação, inflamação, reepitelização, formação de tecido de granulação, e remodelação da matriz e do tecido, que são iniciadas e reguladas por fatores de crescimento e citocinas derivados da degranulação plaquetária e leucócitos.
Segundo Dohan et al. (2006a), a compreensão do processo cicatricial tem despertado um grande interesse para métodos que modulam a cicatrização, sendo um deles a aplicação de fatores de crescimento para acelerar esse processo de cura. Com esse objetivo surgem os aditivos cirúrgicos bioativos autólogos derivados de sangue, também denominados concentrados plaquetários. Eles têm sido utilizados para regular a inflamação e aumentar a velocidade do processo de cura, sendo que a compreensão da sua aplicação e evolução faz-se necessária desde as colas de fibrina.
4.2 EVOLUÇÃO DOS CONCENTRADOS PLAQUETÁRIOS
4.2.1 Colas de fibrina
Segundo Dohan et al. (2006a), o uso de produtos hemoderivados para selar feridas e estimular a cicatrização começaram com as colas de fibrina, primeiro aditivo cirúrgico disponível na Europa no fim de 1970, constituído de fibrinogênio concentrado. Conforme Prakash e Thakur (2011), essa cola promovia a hemostasia da lesão independente dos defeitos de coagulação e eram utilizadas para vedação de tecidos.
Embora a utilização de adesivos de fibrina seja bem documentada em diversos campos nos últimos 30 anos, manteve-se a controvérsia. Estes biomateriais foram criticados pelo fato de serem produtos derivados do sangue alógenos, apresentando riscos de infecção
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cruzada, motivo pelo qual sua venda foi proibida em 1978 nos EUA. Em consequência da proibição, foram feitas várias tentativas de desenvolvimento de colas de fibrina autógenas, mas com pouco resultado, devido ao alto custo e complexidade dos protocolos de produção. Até o desenvolvimento de um novo conceito de aditivo cirúrgico baseado nos fatores de crescimento presentes nas plaquetas. Os concentrados plaquetários impulsionaram novamente a utilização dos biomateriais hemoderivados para acelerar a cicatrização. (DOHAN et al., 2006a).
4.2.2 Primeira geração de concentrados plaquetários: PRP
Surge o Plasma Rico em Plaqueta (PRP), um composto concentrado de plaquetas, entre outros elementos como fibrina, fatores de crescimento, leucócitos e outras células presentes no plasma sanguíneo, com o objetivo de promover a regeneração dos tecidos (DOHAN et al., 2006a).
Conforme Albanese et al. (2013), os concentrados de plaquetas convencionais consistem na modificação da cola de fibrina resultante de uma dupla centrifugação do sangue do próprio paciente, trombina bovina e cloreto de cálcio. Uma das principais características desses biomateriais é não se tratarem de preparações farmacêuticas, mas sim de tecidos próprios do doador/receptor, eliminando quaisquer complicações relacionadas com a compatibilidade.
Sunitha e Munirathnam (2008), afirmam que seu mecanismo de ação baseia-se na aceleração da cura por aumentar a concentração de fatores de crescimento. Os fatores de crescimento presentes no PRP incluem os fatores TGF-1 e TGF-2, VEGF, PDGF-α, PDGF-β, e PDGF-γ, EGF, os quais são iniciadores universais de quase todos os eventos de cicatrização. Desarda (2013) complementa que apesar dos bons resultados obtidos, algumas críticas também surgiram decorrentes da possibilidade de uma reação imunitária à presença do fator V da trombina bovina, que poderia resultar em alteração na coagulação. Já para Dohan et al. (2006a), na tentativa de eliminar essa limitação, surgiu uma nova família de concentrados plaquetários, desenvolvido por Choukroun e colaboradores, na França – a fibrina rica em plaqueta.
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4.2.3 Segunda geração de concentrados plaquetários: PRF
Segundo Choukroun (2001), o PRF não é uma cola de fibrina, nem tampouco um concentrado plaquetário clássico. O PRF é uma matriz cicatricial, definida como um concentrado de plaquetas sobre uma rede de fibrina com alto potencial regenerativo. A capacidade de regeneração tecidual ocorre da mesma forma que no PRP, pelo acúmulo de plaquetas e liberação de fatores de crescimento e citocinas do coágulo de fibrina.
Segundo Dohan et al. (2006b), neste protocolo o sangue é colhido e imediatamente centrifugado, sem qualquer tipo de anticoagulante. A principal diferença entre estes concentrados plaquetários é a estrutura molecular da malha de fibrina. No PRP, em consequência das grandes quantidades de trombina exógena, as fibrilas se organizam de forma tetramolecular condensada, com junções bilaterais, resultando numa rede de fibrina muito rígida que dificulta a infiltração dos fatores de crescimento e invasão celular. Nesta segunda geração, a lenta polimerização da fibrina com concentrações de trombina praticamente fisiológicas, influencia para que as fibrilas se organizem de forma trimolecular, com junções equilaterais, onde a rede formada é fina, elástica e flexível, proporcionando uma boa infiltração. Esta propriedade faz do PRF um aditivo cirúrgico melhorado, onde as citocinas aprisionadas são liberadas gradualmente por um período prolongado de 7 a 14 dias, reproduzindo os primeiros estágios da cicatrização, e estimulando a migração e proliferação de células mesenquimais.
Ehrenfest, Rasmusson e Albrektsson (2008) sugerem uma classificação que subdivide os concentrados em função do seu conteúdo plaquetário e leucocitário, e do seu conteúdo de fibrina pela sua densidade e grau de polimerização. De tal modo, é possível dividir os concentrados plaquetários em quatro categorias principais, sendo elas o plasma rico em plaquetas puro (P-PRP), plasma rico em plaquetas e leucócitos (L-PRP), fibrina rica em plaquetas pura (P-PRF), e fibrina rica em leucócitos e plaquetas (L-PRF).
Segundo o autor, no L-PRF, a apreensão de plaquetas e leucócitos é excelente e as células aprisionadas no coágulo estão no estado ativado, sem se danificarem no processo de ativação. Por todas as propriedades acima descritas, o L-PRF demonstra-se como um dos concentrados de plaquetas de maior utilidade para a odontologia atualmente.
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4.3 FIBRINA RICA EM PLAQUETAS E LEUCÓCITOS (L-PRF)
De acordo com Dohan et al. (2006a), o protocolo é extremamente simples, sendo que o sangue é colhido, em tubos de 10 ml com sistema à vácuo, confeccionados em vidro ou plástico com revestimento interno de sílica, sem anticoagulante e centrifugado, logo após punção, numa centrifuga de bancada à 3.000 rpm (aproximadamente 400 g) durante 10 minutos, como mostrado na Figura 1. A realização bem-sucedida da técnica depende absolutamente da velocidade de transferência do sangue após a colheita para a centrífuga. Se ocorrer um atraso nesta fase do procedimento, a fibrina irá polimerizar de maneira difusa e o coágulo final será pequeno e de pouca consistência.
Figura 1 - Protocolo de obtenção da membrana de L-PRF
Fonte: Allmedics ([2017?]).
Ehrenfest, Rasmusson e Albrektsson (2010) citam que a ativação das plaquetas ocorre pelo contato com as paredes do tubo que desencadeia a cascata da coagulação. A centrifugação induz à concentração do fibrinogênio, que posteriormente é convertido em fibrina pela trombina circulante. E assim é obtido um coágulo de fibrina no meio do tubo, abaixo de uma camada de flutuante de plasma acelular, e acima de uma camada de glóbulos
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vermelhos, como mostra a Figura 2. É importante ressaltar que as plaquetas e leucócitos não se distribuem uniformemente no coágulo. A maioria dos leucócitos se depositam no terço final do coágulo de fibrina, sobretudo na área de contato entre o coágulo e a camada de glóbulos vermelhos. Sendo assim, para obter o L-PRF, deve-se preservar os primeiros milímetros de glóbulos vermelhos que se aderem ao coágulo e remover os restantes com suavidade. Então, o coágulo de L-PRF é colocado na grade de uma caixa de PRF® (Process Ltd., Nice, França) e coberto com o compressor e a tampa. Isso produz uma membrana de fibrina autóloga.
Dohan et al. (2006c) afirma que preservar a concentração de leucócitos tem por objetivo conferir atributos imunomodeladores a membrana. Destaca-se nesta função, o papel de três citocinas inflamatórias (IL-1β, IL-6 e TNF-α) e de duas citocinas cicatriciais (IL-4 e VEGF), que não só impedem o aparecimento de uma infecção, mas também modelam a resposta inflamatória, recrutam fibroblastos para a confecção da matriz cicatricial, induzem proliferação celular e estimulam a biossíntese de proteínas estruturais e de proteases.
Figura 2 - Representação do produto obtido pela técnica de Choukroun
Fonte: Adaptado de Ehrenfest, Rasmusson e Albrektsson (2010, p. 2).
Para Dohan et al. (2006a), esta matriz é capaz de promover uma cicatrização tecidual acelerada devido ao desenvolvimento de uma neovascularização eficaz, controle imunológico, recrutamento das células-tronco circundantes, e fechamento acelerado da ferida
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com remodelação rápida do tecido cicatricial, aspectos altamente específicos para a cicatrização, além de diminuir a resposta dolorosa à lesão.
Mas Choukroun et al. (2006b) cita que contudo também apresenta limitações, sendo elas, a baixa quantidade produzida, pois é obtido de amostras de sangue autólogas; os bancos de PRF são inviáveis, pois a matriz de fibrina possui todas as células imunes circundantes e moléculas plasmáticas altamente antigênicas, o que as torna totalmente específicas ao doador. Estes fatos limitam seu uso sistemático para cirurgia geral.
Choukroun et al. (2006a) ao descrever o L-PRF como uma matriz que contém todos os elementos moleculares e celulares para induzir a cura ideal, preveem diversas utilidades clínicas para este biomaterial, como seu uso após extração dentária, em cirurgias de levantamento de seio maxilar combinadas com enxertos ósseos, em casos agressivos de periodontite, como membrana de recobrimento de alvéolos, e para preenchimento de cavidade cística após sua ablação. Neste contexto, pretende-se com esta monografia, investigar a eficácia do L-PRF quando utilizado para preenchimento do alvéolo após a extração de terceiros molares inclusos, na regeneração dos tecidos, controle da inflamação e complicações pós-operatórias.
4.4 EFEITOS CLÍNICOS DO L-PRF APÓS EXODONTIA DE TERCEIROS MOLARES
A busca nas bases eletrônicas resultou em 68 artigos. Entre os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 15 artigos relevantes ao tema, todos publicados em inglês, em revistas de reconhecimento internacional, nos anos de 2011 a 2017. Estes artigos estão descritos resumidamente, conforme a Tabela 1, o Quadro 1 e o Gráfico 1.
Tabela 1 - Resumo dos artigos publicados nos anos de 2011 a 2017 sobre o uso de PRF para preenchimento de alvéolos pós-exodontia de terceiros molares impactados
REFERÊNCIA/OBJETIVOS AMOSTRA CONCLUSÃO
C/PRF S/PRF (RUGA; GALLESIO;
BOFFANO, 2011)
Avaliar os resultados de um protocolo cirúrgico para remover 3Ms, incluindo o uso de dispositivo piezoelétrico e enxerto de PRF
14 14 A ação combinada da PRF e a cirurgia piezoelétrica pode ser considerada uma técnica segura e fina para a cirurgia do terceiro molar e cicatrização do alvéolo. O PRF parece acelerar a cura fisiológica, melhora a cicatrização óssea de uma forma efetiva e controlável a longo prazo.
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(continuação) (HOAGLIN; LINES, 2013)
Analisar o uso do PRF para cicatrização e prevenção de alveolite pós-exodontia de 3º MI
100 100 O PRF pode ser utilizado para tratamento preventivo da alveolite, reforçar a cicatrização e retenção de coágulos pós-exodontia de 3º MI. (ESHGHPOUR et al., 2014)
Avaliar a eficácia do PRF na prevenção da alveolite após exodontia de 3º MI bilateralmente
78 78 O PRF mostrou potencial na redução da incidência de osteíte alveolar após a exodontia de terceiro molar inferior.
(KUMAR et al., 2015) Avaliar o efeito do PRF na dor pós-operatória, edema, trismo, cicatrização periodontal na face distal do 2ºM e a regeneração óssea em alvéolos pós-exodontia de 3ºMI
16 15 O PRF diminui a gravidade das sequelas pós-operatórias imediatas, diminui a profundidade de bolsa periodontal da distal do 2º M e acelera a formação óssea.
(OZGUL et al., 2015) Avaliar a eficácia do PRF no processo de cicatrização, as mudanças na dor e edema pós-exodontia do 3º M
56 56 PRF é eficaz no controle do edema horizontal pós-exodontia do 3º M. Não houve diferenças significativas em relação à dor entre os grupos.
(UYANIK; BILGINAYLAR; ETIKAN, 2015)
Comparar os resultados do pós-operatório de 3º MI impactados extraídos com uma combinação de PRF e piezocirurgia e a cirurgia tradicional
20 20 O PRF reduziu significativamente a dor durante o pós-operatório. Além disso, diminuiu significativamente o número de analgésicos tomados e trismo 24 h após a cirurgia.
(BILGINAYLAR; UYANIK, 2016)
Comparar os resultados pós-exodontia de 3º MI impactados realizados com cirurgia tradicional ou piezocirurgia, com alvéolo preenchido ou não com PRF
40 40 PRF + cirurgia tradicional e PRF +
piezocirurgia reduziu
significativamente a dor durante o pós-operatório. Além disso, diminuiu significativamente o número de analgésicos tomados e trismo 24 h após a cirurgia.
(DOIPHODE et al., 2016) Avaliar a eficácia do PRP e PRF em defeitos alveolares na distal do 2º MI pós-exodontia de 3º MI impactados bilateralmente
15 15 Estudo indica uma melhoria definitiva na saúde periodontal na face distal do 2º MI pós-exodontia do 3º MI em casos tratados com PRF em relação ao grupo PRP e ao grupo controle. Assim, PRF podem ser incorporado como adjuvante para promover cicatrização e regeneração óssea.
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(continuação) (DUTTA et al., 2016)
Comparar a eficácia do PRP, PRF, e hidroxiapatita para a redução da dor, edema, alveolite, a cicatrização do tecido mole e regeneração óssea pós-exodontia de 3ºMI
10 10 O PRF é um ótimo material de enxerto para controle da dor, edema, alveolite e cicatrização de tecidos moles após a cirurgia. A regeneração óssea é muito melhor induzida pela HA em comparação aos outros materiais.
(AL-HAMED; TAWFIK; ABDELFADIL, 2017) Avaliar o efeito do PRF na dor pós-operatória, consumo de analgésicos, cicatrização de tecidos moles e complicações do alvéolo pós-exodontia 3ºMI
25 25 O PRF é um bom biomaterial que reduz a dor pós-operatória, o consumo de analgésico e a incidência de osteíte alveolar. No entanto, ele tem efeito insignificante sobre a cicatrização de tecidos moles após a remoção
de terceiros molares inferiores impactados.
(ALPARSLAN; DILEK; BOZKURT KUBILAY, 2017) Avaliar o efeito do PRF na dor, edema e trismo após exodontia de 3ºMI impactados sem uso de antibióticos pós-operatórios, e avaliar a qualidade de vida dos pacientes durante o pós-operatório
20 20 O presente estudo mostrou que o uso de PRF não teve efeito significativo na dor pós-operatória, edema, trismo e qualidade de vida após a extração de terceiro molar impactado.
(BALSE; BALIGA, 2017) Comparar os efeitos do PRP e PRF na cicatrização de tecido mole e regeneração óssea no preenchimento de alvéolos após extração
20 20 O estudo indica visivelmente que o PRF melhora a cicatrização de tecidos moles e óssea após extração de terceiros molares quando utilizadas como materiais de enxerto. Este estudo também indica que o PRF mostra melhores resultados e seu método de obtenção é mais fácil em comparação com o PRP.
(VARGHESE; MANUEL; KUMAR, 2017)
Investigar o potencial do PRF para regeneração óssea e cicatrização de tecidos moles em alvéolos de 3º MI impactados bilateralmente
30 30 O aumento acelerado da densidade óssea e melhor cicatrização de tecidos moles destaca o uso de PRF como material de enxerto autólogo válido. O procedimento de preparação de PRF foi simples, rentável e demonstrou bons resultados.
(GÜLSEN; SENTÜRK, 2017) Avaliar a eficácia do PRF no controle dor e edema pós-exodontia de 3º M inferior impactado bilateralmente
15 15 O PRF tem efeito insignificativo no controle da dor e edema pós-operatório.
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Quadro 1 - Resultados dos grupos de estudo comparados com o grupo controle, classificadas em maior (+), menor (-), estatisticamente significativo (S) quando P<0,05, e insignificativo (I) quando P≥0,05 Autor/ Parâmetro pesquisado R U G A S I N G H H O A G L I N E S H G H P O U R K U M A R O Z G U L U Y A N I K B I L G I N A Y L A R D O I P H O D E D U T T A A L H A M E D A L P A R S L A N B A L S E V A R G H E S E G U L S E N Dor - S - S - S - I - S - S - S - S + I - I Edema - I - S - S - I - I - S - I + I Trismo - S - S - S - I Osteíte Alveolar - S - S - S - S Consumo Analgésico - S - S - S Cicatrização Periodontal + S + S + S Cicatrização Tecido Mole + S + S + S + I + S + S Regeneração Óssea + S + S + S + S - S + I + S Qualidade de Vida + I Fonte: Autora (2017).
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Gráfico 1 - Resultados dos grupos de estudo comparados com o grupo controle, classificadas em maior (+), menor (-), estatisticamente significativo (S) quando P<0,05 e insignificativo (I) quando P≥0,05, nos parâmetros dor, edema, trismo, osteíte alveolar, consumo de analgésicos, cicatrização periodontal, cicatrização de tecidos moles e regeneração óssea.
Fonte: Autora (2017). 0 1 2 3 4 5 6 7
Resultados dos Artigos publicados no anos de 2011 a 2017
Menor e Significativo (P<0,05) Menor e Insignificativo (P≥0,05) Maior e Insignificativo (P≥0,05) Maior e Significativo (P<0,05)
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5 DISCUSSÃO
O presente estudo investiga a respeito do uso da membrana de L-PRF como recurso promotor da cicatrização em cirurgias de extração de terceiros molares impactados, bem como sua efetividade no controle pós-operatório da dor, edema, trismo e alveolite em estudos e pesquisas realizadas previamente.
O L-PRF não é um adesivo de fibrina e nem meramente, um concentrado plaquetário clássico. A técnica evoluiu e tornou-se tão diferente dos outros produtos que foi considerada uma tecnologia de concentrado de plaquetas de segunda geração. (DOHAN et al., 2006a). Neste protocolo, o sangue é colhido e imediatamente centrifugado sem coagulantes. Esse processamento simplificado é crucial para determinar a organização tridimensional da rede de fibrina, responsável pela libertação lenta de fatores de crescimento e citocinas por um período prolongado de 7 a 14 dias. (DOHAN et al., 2006b).
Os benefícios clínicos para o uso do L-PRF na prática diária são muitos, tanto como material de preenchimento, quanto de membrana de proteção. Esta técnica, de custo baixo, leva à produção de uma membrana autóloga bioativa com um poderoso potencial de acelerar a cicatrização. Além disso, quando mantido 2 mm da zona de contato com a camada de glóbulos vermelhos, preserva-se maiores quantidades de leucócitos, elevando sua efetividade de proteger o local cirúrgico de agressões externas e reduzir a dor pós-operatória imunológico. (CHOUKROUN et al., 2006a; EHRENFEST; RASMUSSON; ALBREKTSSON, 2010).
Com todo o potencial descrito acima, compreende-se o interesse cultivado nos últimos anos em aplicar este biomaterial em alvéolos após a extração de terceiros molares impactados. Esta modalidade cirúrgica gera muita ansiedade, tanto do paciente quanto do cirurgião, devido a complexidade da ferida cirúrgica e o desconforto gerado no pós-operatório. As consequências mais esperadas vão de sangramento, dor, edema e trismo, a complicações como osteíte alveolar. Há diversos meios que proporcionam um bom controle destas sequelas, porém meios alternativos ainda são investigados para promover melhor qualidade de vida, mesmo nesse curto período de tempo. (MEHRA et al., 2013; NESS, 2016).
De acordo com Hupp, Ellis e Tucker (2009), dor é a consequência cirúrgica que mais gera ansiedade, adiamento e desistência por parte dos pacientes, é uma sensação bastante desagradável e debilitadora. A eficácia do L-PRF no controle deste sintoma foi bastante pesquisada nesta série de artigos descritos sobre o tema. A maioria dos estudos, 7 das 10 pesquisas que avaliaram este parâmetro, constataram que o enxerto de L-PRF no alvéolo
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reduz significantemente a dor pós-operatória. (AL-HAMED; TAWFIK; ABDELFADIL, 2017; BILGINAYLAR; UYANIK, 2016; DUTTA et al., 2016; KUMAR et al.,2015; RUGA; GALLESIO; BOFFANO, 2011; SINGH; KOHLI, GUPTA; 2012; UYANIK; BILGINAYLAR; ETIKAN, 2015). Em todas as 10 pesquisas, os índices de dor foram coletados através da escala VAS de percepção visual, onde a sensação dolorosa é descrita pelo paciente de 0 a 10, ou 100, da ausência total de dor, a pior dor já experimentada, respectivamente. Kumar et al. (2015) alerta que esses dados devem ser interpretados com cautela, já que os resultados são altamente subjetivos a percepção do paciente. Três grupos de pesquisadores obtivem resultados insignificativos. A pontuação parecida, e pouco relevante, obtida entre grupos de estudo e controle pode estar relacionada a eficácia dos anti-inflamatórios e analgésicos prescritos para todos os participantes destas pesquisas, o que resulta em pouca relevância estatística. (ALPARSLAN; DILEK; BOZKURT KUBILAY, 2017; GÜLSEN; SENTÜRK, 2017; OZGUL et al., 2015). Tornando os dados mais confiáveis para avaliar a eficácia deste biomaterial no controle da dor, a redução significativa do consumo de analgésicos relatada na primeira semana pós-operatória. (AL-HAMED; TAWFIK; ABDELFADIL, 2017; BILGINAYLAR; UYANIK, 2016; DUTTA et al., 2016; UYANIK; BILGINAYLAR; ETIKAN, 2015).
Em nenhum dos 15 artigos citados, os autores testaram o efeito do L-PRF sobre a hemostasia, e não houve nenhuma ocorrência de sangramento ou hemorragia relatada. Ness (2016) afirma que quando a hemostasia imediata é dificultada, várias técnicas podem ser empregadas, como a utilização de esponja de colágeno com trombina, celulose oxidada no preenchimento do alvéolo com compressão local, e colágeno microfibrilar, para promover a formação do tampão plaquetário. No entanto, a utilização de L-PRF para a proteção de locais cirúrgicos de pacientes com doenças sistêmicas complexas, tais como coagulopatias, diabetes mellitus, combina efeitos anti-hemorrágicos com uma estimulação significativa de cicatrização dos tecidos, e ambos os efeitos são necessários para o sucesso do tratamento, bem como o estado de saúde a longo prazo dos tecidos. (CHOUKROUN et al., 2006b).
Muitos procedimentos cirúrgicos resultam em aumento do edema após a cirurgia, esta é uma reação fisiológica dos tecidos devido ao trauma cirúrgico. O deslocamento de tecido mole, e remoção de osso na cirurgia de exodontia de terceiros molares impactados pode provocar um aumento moderado desta sequela. O edema atinge seu auge em até 48 horas após a cirurgia, e regride no mais tardar, em 7 dias. (HUPP; ELLIS; TUCKER, 2009). Nos estudos relatados, o edema foi acompanhado através de medidas realizadas com réguas ou fita flexíveis de alguns pontos pertinentes à área cirúrgica. Diversos autores não encontraram
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diferenças significativas entre as medidas do grupo que recebeu L-PRF e controle. (ALPARSLAN; DILEK; BOZKURT KUBILAY, 2017; BILGINAYLAR; UYANIK, 2016; GÜLSEN; SENTÜRK, 2017; RUGA; GALLESIO; BOFFANO, 2011; UYANIK; BILGINAYLAR; ETIKAN, 2015). Em contrapartida, outros pesquisadores afirmam que o L-PRF é eficaz na redução do edema. (DUTTA et al., 2016; KUMAR et al., 2015; OZGUL et al., 2015). Entende-se que quanto maior a dificuldade cirúrgica, maior será os danos aos tecidos, e consequentemente maior será o edema. Compreende-se também, que o tempo cirúrgico é diretamente proporcional a dificuldade cirúrgica. (HUPP; ELLIS; TUCKER, 2009). Alguns autores relataram um breve aumento do tempo cirúrgico nos grupos que receberam o L-PRF, são necessários mais estudos para compreensão de quanto esse aumento de tempo influencia o edema pós-operatório. (ALPARSLAN; DILEK; BOZKURT KUBILAY, 2017; BILGINAYLAR; UYANIK, 2016; UYANIK; BILGINAYLAR; ETIKAN, 2015).
O trismo é outra sequela pós-operatória muito frequente nesta modalidade cirúrgica. Seu decorrer pode ser acompanhado através da comparação das mensurações da distância interincisal antes da cirurgia e pós-operatória. Quatro pesquisas aferiram esse parâmetro, das quais três constataram que o L-PRF diminui significantemente a gravidade desta seqüela. (BILGINAYLAR; UYANIK, 2016; KUMAR et al., 2015; UYANIK; BILGINAYLAR; ETIKAN, 2015). O trismo atinge seu auge nas primeiras 24 - 48 horas, e é solucionado em 7 a 10 dias após o procedimento. (HUPP; ELLIS; TUCKER, 2009; NESS, 2016). Alparslan e colaboradores obtiveram um resultado pouco relevante, pois a distância incisal pós-operatória, nesta pesquisa, foi realizada apenas no sétimo dia, período no qual já se espera regressão dos sintomas. (ALPARSLAN; DILEK; ABDELFADIL, 2017).
A osteíte alveolar encontra-se entre as complicações mais comuns após as cirurgias de terceiros molares impactados, ocorrendo em 20% das extrações. (HUPP; ELLIS; TUCKER, 2009). A profilaxia antibiótica pode ser eficaz na prevenção de alveolite, mas não compensa as possíveis complicações decorrentes desse método, como alergia, resistência bacteriana, efeito colateral gastrintestinal e infecção secundária. (NESS, 2016). Pesquisadores examinaram a eficácia do L-PRF na prevenção da osteíte alveolar, e todos alcançaram resultados positivos. (AL-HAMED; TAWFIK; ABDELFADIL, 2017; DUTTA et al., 2016; ESHGHPOUR et al., 2014; HOAGLIN; LINES, 2016). Eshghpour et al. (2014) constatou que o L-PRF reduziu em mais de 50% as probabilidades de desenvolver alveolite, assim como os outros métodos já relatados, como a colocação tópica de tetraciclina ou a irrigação do alvéolo com clorexidina. Acredita-se que essa característica é consequência da composição
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leucocitária deste enxerto que lhe confere propriedade imunológica. (DOHAN et al., 2006c; EHRENFEST; RASMUSSON; ALBREKTSSON, 2010).
Uma grande preocupação clínica após a extração de terceiros molares impactados é a cicatrização periodontal na distal do segundo molar adjacente, devido à reabsorção óssea provocada pelo mau posicionamento destes dentes. O maior defeito ósseo ocorre em situações que o terceiro molar reabsorveu grande quantidade de osso e em paciente com mais idade, o que compromete a reparação e cicatrização óssea. (NESS, 2016). Diversos autores analisaram o efeito do L-PRF na regeneração óssea, manutenção da altura da crista alveolar na dista do segundo molar e preenchimento do alvéolo após a exodontia. Houve evidências de uma acelerada regeneração óssea em resposta a este enxerto. (BALSE; BALIGA, 2017; DOIPHODE et al., 2016; RUGA; GALLESIO; BOFFANO, 2011; SINGH; KOHLI, GUPTA; 2012; VARGHESE; MANUEL; KUMAR LK, 2017). Choukroun et al. (2006) afirmou que ainda é difícil reconhecer se o L-PRF permite ou não uma melhoria na deposição de novo osso, no entanto estudos mais recentes revelam que o L-PRF estimula a proliferação celular de osteoblastos e promove efetivamente a regeneração óssea. (EHRENFEST; RASMUSSON; ALBREKTSSON, 2010). Mas, a regeneração óssea é muito melhor induzida por enxerto de hidroxiapatita em comparação aos concentrados plaquetários. (DUTTA et al., 2016).
Outro parâmetro também observado é o grau de inserção ou profundidade de sulcos e bolsas desta área, a razão para isso, principalmente em dentes parcialmente erupcionados, é a pré-existência de uma lesão periodontal profunda e potencialmente destrutiva. Como ocorre com o nível ósseo, se a profundidade da bolsa é grande antes da cirurgia, é provável que se mantenha a mesma após o procedimento. Em pacientes jovens, a cicatrização inicial leva à redução na profundidade da bolsa, entretanto em pacientes mais velhos, esta profundidade pode aumentar. A forma mais eficaz para prevenir esta sequela é a remoção precoce dos terceiros molares, por volta dos 16 anos, onde a cicatrização de tecido mole e ósseo ocorrerá em um grau máximo. (NESS, 2016). Porém, quando a faixa etária do paciente já não se enquadra, o uso do L-PRF no preenchimento do alvéolo do terceiro molar diminui a profundidade de sondagem na face distal do segundo molar, indicando uma melhoria definitiva na saúde periodontal. (DOIPHODE et al., 2016; KUMAR et al., 2015; RUGA; GALLESIO; BOFFANO, 2011).Além de acelerar a cicatrização de tecidos moles circundantes. (BALSE; BALIGA, 2017; DOIPHODE et al., 2016; DUTTA et al., 2016; SINGH; KOHLI, GUPTA; 2012; VARGHESE; MANUEL; KUMAR LK, 2017).
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6 CONCLUSÃO
A exodontia de terceiros molares impactados é um dos procedimentos cirúrgicos mais frequentes na Odontologia, responsável pelo desconforto e alteração da qualidade de vida do paciente no período pós-operatório. As sequelas pós-operatórios esperadas para esta cirurgia são a dor, o edema facial e trismo, onde a complicação mais comum é a osteíte alveolar.
Os concentrados plaquetários tem se mostrado uma alternativa de biomaterial para controle destas sequelas. Dentre os tipos de concentrados, o L-PRF é considerado o mais parecido com o coágulo natural, pois não necessita de nenhum tipo de substância bioquímica, é obtido do sangue puro. O L-PRF incorpora leucócitos, plaquetas e uma grande variedade de fatores de crescimento e citocinas numa densa matriz de fibrina que proporciona propriedades cicatriciais, regenerativas, hemostáticas e imunitárias. Seu protocolo de obtenção é simples e de baixo custo.
O uso sistemático deste biomaterial parece ser uma opção muito promissora para fomentar e acelerar a cicatrização dos tecidos, diminuir os sintomas descritos, e principalmente prevenir a osteíte alveolar. Mas, são necessárias pesquisas com amostras maiores sobre esse tema, com o propósito de tornar o uso do L-PRF uma alternativa cada vez mais previsível.
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