Manuseio Peri-operatório do Doente medicado com
Outros Anticoagulantes
I. Bloqueio do Neuroeixo e Outros Anticoagulantes
a) Bloqueio do Neuroeixo e HEPARINAS NÃO FRACIONADAS (HNF)
Tabela 1. HNF-Tempos de segurança em relação ao manuseio do Bloqueio do Neuroeixo (BNE)/retirada do cateter epidural
Última Dose
→ BNE/Retirada
cateter
BNE/Retirada
cateter
→ próxima dose
Observações
HNF Subcutânea (SC) Doses ≤ 15000U/dia(bid; tid) ≥ 12 horas ≥ 1 hora
• Sem necessidade de determinar o aPTT, caso seja cumprido o período de suspensão
• Determinação do nº de plaquetas antes de iniciar HNF subcutânea e se tratamento > 5 dias
HNF Endovenosa
Doses terapêuticas ≥ 4 a 6 horas ≥ 1 hora
• Sem necessidade de monitorização com aPTT se a perfusão de heparina for suspensa no intervalo definido (4-6h antes) e o doente não estiver com valores superiores à margem terapêutica aquando da suspensão;
• Determinação do nº de plaquetas antes de iniciar HNF endovenosa e se tratamento superior a 5 dias
• Se punção traumática não adiar a cirurgia; aconselha-se monitorização neurológica nas primeiras 24 horas após a punção traumática e evitar a utilização de anestésicos locais pelo cateter epidural em concentrações que possam masca-rar os sintomas de um possível hematoma epidural
b) Bloqueio do Neuroeixo e HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM)
Tabela 2. HBPM-Tempos de segurança em relação ao manuseio do Bloqueio do Neuroeixo (BNE)/retirada do cateter epidural
Última Dose
→ BNE/Retirada
cateter
BNE/Retirada
cateter
→ próxima dose
Observações
HBPM Dose Profilática ≥ 12 horas ≥ 6 horas ≥ 24 horas se punção traumática• Determinação do nº de plaquetas antes de iniciar HBPM e se tratamento superior a 5 dias;
• A associação com antiagregantes plaquetários aumenta o risco hemorrágico pelo que todos os tempos de segurança devem ser mantidos para cada fármaco;
• Nos doentes com alterações da função renal (Clearence de Creatinina < 30ml/min) devem ser considerados tempos de segurança superiores.
• Se punção traumática adiar a próxima toma de HBPM ≥ 24 horas. HBPM Dose Terapêutica ≥ 24 horas ≥ 6 hora ≥ 24 horas se punção traumática
• Determinação do nº de plaquetas antes de iniciar HBPM e se tratamento superior a 5 dias;
• Não é contra-indicação o uso de cateter epidural em simultâ-neo com as HBPM em dose terapêutica;
• Os tempos de suspensão devem ser mantidos em relação ao BNE e retirada do cateter;
• Nos doentes com alterações da função renal (Clearence de Creatinina < 30ml/min) devem ser considerados tempos de segurança superiores;
• A associação com antiagregantes plaquetários aumenta o risco hemorrágico pelo que todos os tempos de suspensão devem ser mantidos para cada fármaco;
• Se punção traumática adiar a próxima toma de HBPM ≥ 24 horas.
c) Bloqueio do Neuroeixo e FONDAPARINUX
Tabela 3. Fondaparinux - Tempos de segurança em relação ao manuseio do Bloqueio do Neuroeixo (BNE)/retirada do cateter epidural
Última Dose
→ BNE/Retirada
cateter
BNE/Retirada cateter
→ próxima dose
Observações
Fondaparinux Dose Profilática
Doses ≤ ≥ 36 horas ≥ 12 hora
• Nos doentes com alterações da função renal (Clearence de Creatinina < 30ml/min) devem ser considerados tempos de segurança superiores
d) Bloqueio do Neuroeixo e ANTAGONISTAS DA VITAMINA K
Tabela 4. Anticoagulantes Orais antagonistas da vitamina K - Tempos de segurança em relação ao manuseio do Bloqueio do Neuroeixo (BNE)/retirada do cateter epidural
Última Dose
→ BNE/Retirada cateter
BNE/Retirada cateter
→ próxima dose
Observações
Antagonistas da vitamina K • Aconselhado suspensão ≥ 4 dias; • Se INR < 1,5 compatível com BNE
• Iniciar após a retirada do cateter epidural
• Monitorização com INR
• Se INR ≥ 1,5 e < 1,8, ponderar risco benefício na realização de Bloqueio subaracnoideu (BSA) picada única.
II. Bloqueios Periféricos e Outros Anticoagulantes
Tabela 5. Tempos de segurança em doentes medicados com fármacos inibidores da hemostase submetidos a bloqueios periféricos
Bloqueios do membro
superior
De localização mais superficial Bloqueio do plexo
braquial via axilar Dose de Manutenção Bloqueios distais
De localização mais profunda ou cuja hemorragia possa ter consequências mais graves
Plexo braquial via interescalénica
Recomendações semelhantes ao neuroeixo
Plexo braquial via supraclavicular Plexo braquial via infraclavicular
Bloqueios
do membro inferior
De localização
mais superficial Bloqueio do nervo femoral
Sem contra-indicação Bloqueio da fascia ilíaca
Bloqueios do ciático distais De localização mais profunda ou
cuja hemorragia possa ter conse-quências mais graves
Bloqueio do plexo lombar
Recomendações semelhantes ao neuroeixo Bloqueio ciático abordagem
transglútea Bloqueio ciático abordagem
anterior
Bloqueio ciático abordagem parasagrada
Bloqueio
paravertebral
Recomendações semelhantes ao neuroeixo pela proximidade da coluna vertebralBloqueio Ilioinguinal e
ileohipogástrico
Sem contra-indicação se realizados sob controlo ecográficoBloqueios do olho
Utilizar de preferência técnicas de injecção única (COM AGULHAS CURTAS E FINAS) e abordagens avascu-lares peribulbar (canto medial, inferonasal, inferotemporal), subtenoniano e intracamerular.III. Inibidores da Vitamina K - Manuseio Peri-Operatório
Tabela 6. Inibidores da vitamina K - Manuseio Peri-operatório em função dos Procedimentos Cirúrgicos Programados e Não programados
Cirurgias ou procedimentos invasivos programados
que não necessitam de suspensão dos inibidores
da vitamina K
• Sem necessidade de suspender inibidores da vitamina K • Valor de INR ≤ 3 compatível com os procedimentos referidos • Manobras adequadas de hemostase e anti-fibrinolítico se ade-quado
Procedimentos
Cirúrgicos Eletivos
• Suspender inibidores da vitamina K ≥ 4 dias • Bridging com HBPM segundo tabela 7.
• INR < 1,5 compatível com manobra invasiva; se INR ≥ 1,5 e < 2, ponderar risco benefício da realização da cirurgia.
Procedimentos
Cirúrgicos Urgentes
não programados
Procedimentos cirúrgicos não programados com necessi-dade de manobra invasiva não-emergente num período de > 8 a 12 horas.
• Suspender inibidores da vitamina K
• Administração de 5-10 mg de vitamina K ev lento*
• Controlo de INR ≥ 6-8 horas após a administração da vitamina K • se INR < 1,5 compatível com manobras invasivas
• INR ≥ 1,5 e < 2, ponderar risco benefício da realização da cirurgia. • se INR ≥ 2, ponderar adiar a cirurgia; se cirurgia emergente consi-derar administração de CCP 10 a 20U/Kg **
Procedimentos
Cirúrgicos Urgentes/
emergentes
Procedimentos cirúrgicos não programados com manobra invasiva imediata ou num período < 8 a 12 horas
• Suspender inibidores da vitamina K
• Administração de 5-10 mg de vitamina K ev lento* • Administração de CCP 10 a 30 U/Kg em função de INR ** • Repetir INR 10-20 min após administração de CCP
* Evitar sempre que possível nos doentes com próteses cardíacas mecânicas. ** CCP - Complexo Protrombínico - ponderar risco trombótico na sua administração
Tabela 7. Avaliação do Risco Tromboembólico associado ao doente e necessidade de Bridging com HBPM
Fibrilhação Auricular
Não Valvular
Prótese
Valvular
Tromboembolismo
Venoso (TEV)
Bridging com
HBPM
CHADS CHADS-2VASC
Risco baixo (<5%)
0 a 2 0 a 1
Prótese valvular mecânica aórtica bidisco sem FA sem outros factores de risco de AVC
TEV > 12 meses sem
factores de risco adicional Sem necessidade de Bridging com HBPM
Risco moderado
(5-10 %)
3 a 4 2 a 3
Prótese valvular mecânica aórtica bidisco com 1 ou mais factores de risco: FA, antecedentes de AVC/AIT, HTA, DM, IC.
TEV há 3-12 meses, TEV re-corrente; Doença neoplásica ativa (tratada dentro de 6
meses ou paliativa) Aconselhado Bridging com HBPM
Risco elevado
(>10%) 5 a 6 ≥ 4
Qualquer prótese mecânica mitral, prótese aórtica mecâ-nica monodisco ou de bola
TEV recente (<3 meses) Trombofilia grave
Tabela 8. Inibidores da vitamina K - Procedimentos em caso de hemorragia
Hemorragia ligeira
Hemorragia moderada a grave
Hemorragia com risco de vida
• Adiar a toma seguinte ou interromper o tratamento • Medidas locais
• Vitamina K administração oral* • INR ≤ 5 → 1 a 2 mg p.os • INR > 5 → 2 a 4 mg pos
• Vitamina K administração endovenosa* • 1 mg ev lento, se risco hemorrágico elevado
• Compressão mecânica
• Reposição de volemia e suporte hemodinâmico • Manobras invasivas (ex. endoscopia, cirurgia) • Inibidores da fibrinólise
• Transfusão de componentes /derivados do sangue (CE, PF, CP) • Vitamina K *
• INR ≤ 5 → 5 mg ev diluido lento • INR > 5 → 10mg ev diluido lento
• CCP (10 a 30 U/Kg) ** • Plasma fresco***
* Evitar sempre que possível em doentes com próteses valvulares mecânicas ** Na utilização de complexo protrombinico ponderar o risco trombótico.
*** A utilização de plasma fresco para a reversão da hipocoagulação por inibidores da vitamina K, apenas deve ser considerada na ausência de CCP ou em caso de manifesto risco trombótico pela sua utilização. CE-Concentrado de eritrócitos; PF-Plasma fresco; CP-Concentrado de plaquetas; CCP-Complexo protrombinico.
IV. Outros Anticoagulantes Não Orais - Monitorização e Reversão
Tabela 9. Monitorização e reversão de outros anticoagulantes
Monitorização
Reversão com antídotos
HNF* aPTT • Sulfato de protamina* - 1mg cada 100UI HNF administradas nas últimas 2 horas
HBPM anti-Xa
• Sulfato de protamina* - 1mg cada 100UI anti-Xa HBPM, se a última dose tiver sido administrada < 8 horas.
• Sulfato de protamina* - 0,5mg cada 100UI anti-Xa HBPM, se a última dose tiver sido administrada > 8 horas.
• Se persistência na hemorragia, administrar 50% da dose de sulfato de protamina* previamente utilizada.
Fondaparinux anti-Xa sem antídoto
* Dose máxima de Sulfato de Protamina - 50 mg. Este fármaco deve ser administrado por injecção intravenosa lenta (durante um período de cerca de 10 minutos) ou por perfusão intravenosa lenta (utilizando uma solução de cloreto de sódio 9 mg/ml), pois pode provocar hipotensão e reacções alérgicas. Os testes de coagulação, para avalia-ção do seu efeito, podem ser efectuados 5 a 15 minutos após a administraavalia-ção do fármaco. De sublinhar que doses excessivas de Sulfato de Protamina também provocam alterações da hemostase.
