MANOBRAS DE EXAME MUSCULOESQUELÉTICO
CABEÇA, PESCOÇO E CINTURA ESCAPULAR
ESTÁTICO ANTERO-POSTERIOR
Observar posicionamento da cabeça em relação ao tronco, que pode evidenciar deslocamentos laterais, posicionamento antálgico, desnível de ombros, desnível de clavículas ou
horizontalização(escoliose, encurtamento de trapézio superior, hipertonia de escalenos), sulco deltopeitoral (encurtamento de peitoral menor?) e padrão respiratório (recrutamento de musculatura acessória?).
ESTÁTICO LATERAL
Observar se há anteriorização da cabeça (hiperlordose cervical?), verificando posição coincidente do lóbulo da orelha em relação à porção média do acrômio, anteriorização de ombro e silhueta escapular. Na hiperlordose cervical geralmente há retração importante do semi-espinhal da cabeça. A anteriorização do lóbulo da orelha em 3 polegadas triplica o peso da cabeça sobre a coluna cervical, que normalmente é de 10 libras. A anteriorização sem hiperlordose ou com retificação decorre de hipertonia de escalenos.
ESTIRAMENTO SUBOCCIPITAL
Flexão da cabeça tentando encostar o mento no tórax, restrições ou sintomas álgicos na nuca e dorso. O movimento inicia com o occipital deslizando para trás sobre o atlas (normal 10º ) e em seguida as demais vértebras cervicais se anteriorizam uma a uma até C7. Na amplitude normal o queixo deve chegar ao esterno.
Se o queixo não chega ao esterno determina-se o segmento articular afetado pedindo ao paciente que “entre” o queixo com a cabeça ereta. Se não consegue há bloqueio na região do occipital (segmento cervical superior); se consegue há provável retração da musculatura dorsal, especialmente o semi-espinhal, o músculo mais estático da região.
AMPLITUDE DE MOVIMENTO EM EXTENSÃO
Verifica restrições axiais. O movimento inicia, a partir da posição anterior, com o deslizamento posteroinferior de C7 sobre T1 e assim consecutivamente até o occipital deslizando anteriormente sobre o atlas (normal 25º ). Amplitude normal de flexoextensão cervical é de 130º .
Se para iniciar o movimento o paciente primeiro afasta o queixo, há bloqueio vertebral no segmento inferior (Lesão em “chicote” geralmente afeta C4 ou C5 e é acompanhada de muita dor).
Se para olhar para o teto o paciente força a extensão de todo o tronco, há lesão ou bloqueio na articulação atlantoccipital.
Rotação lateral da cabeça (INFORMAÇÃO DIDÁTICA ADICIONAL)
O movimento inicia com a anteriorização do côndilo occipital contralateral à rotação, seguido de cima para baixo por todas as vértebras cervicais, lembrando que as vértebras C3 a C7 rodam e laterofletem concomitantemente para o mesmo lado.
A amplitude de rotação normal é de quase 180º .
POSIÇÃO DA ESCÁPULA EM RELAÇÃO À 3A VÉRTEBRA DORSAL
A observação do posicionamento da escápula é crucial para a análise da funcionalidade e da integração cabeça/ombro/membro superior. A escápula funcional deve estar “mergulhada” na musculatura. A extremidade medial da espinha da escápula normalmente está nivelada com o processo espinhoso de T3, sendo que a linha marginal medial deve estar paralela com a linha axial. A margem inferior da escápula geralmente está ao nível de T7. Posições alteradas incluem a elevação simétrica (hipertonia de trapézio superior e levantador da escápula), elevação lateral (hipertonia de trapézio superior), rotação lateral (hipertonia de redondo maior, inibição de rombóide maior), rotação medial (hipertonia de levantador da escápula, inibição de fibras inferiores do serrátil anterior), escápula elevada com alamento inferior (hipertonia de peitoral menor), escápula alada (disfunção de serrátil anterior e possível inibição de rombóides), escápula caída e afastada da linha média (lesão de nervo acessório espinal).
RITMO ESCÁPULO-UMERAL (REU)
O ritmo escapulo-umeral na abdução do braço desencadeia uma relação E/U de ½, isto é, se ocorre 15º de abdução do braço, 10º ocorrem na articulação gleno-umeral e 5º ocorrem devido à rotação escapular sobre o tórax. A perda do ritmo escápulo-umeral pode evidenciar
desequilíbrios musculares ou disfunções articulares e capsulares. Exemplo clássico ocorre nas rupturas do supraespinhoso, que determinam perda total do REU, com abdução parcial do MS às custas de recrutamento excessivo de trapézio superior com elevação forçada de ombro. EIXO PARA ENCAIXE SUBOCCIPITAL
Exame realizado em decúbito dorsal, permite “sentir” restrições de amplitudes de movimento (ADM) na articulação atlanto-occipital através do movimento passivo da cabeça ao redor de um eixo imaginário ao nível dos meatos auditivos.
ENCAIXE SUBOCCIPITAL
Deslizamento posterior do occipital sobre o atlas, estirando músculos suboccipitais profundos. ESTIRAMENTO SUBOCCIPITAL
Deslizamento posterior do occipital é mantido ao mesmo tempo que a cabeça é fletida, estirando músculos suboccipitais longos e suas inserções dorsais.
TESTE DE FORÇA DE FLEXORES CERVICAIS PROFUNDOS
Exame realizado em decúbito dorsal. Pede-se para realizar força de elevar a cabeça da maca contra resistência oferecida pelo arco da pinça anatômica da mão sobre o sulco mentoniano. Pacientes com hiperlordose cervical apresentam inibição importante dos flexores profundos. TESTE DE FORÇA DE ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO
Exame realizado em decúbito dorsal. Pede-se para realizar força de elevar a cabeça da maca contra resistência oferecida pelo arco da pinça anatômica da mão sobre a fronte. Testa inibição motora de ECM bilateralmente.
TESTE DE FORÇA DE ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO UNILATERAL
Teste similar ao anterior com a cabeça rotada lateralmente, permitindo comparar disfunção unilateral de ECM.
PREPARAÇÃO PARA ESTIRAMENTO CERVICAL LATERAL
Paciente em decúbito dorsal, o examinador mantém a cabeça do paciente afastada da maca mantendo alinhamento axial da coluna cervical com o tronco.
ESTIRAMENTO CERVICAL LATERAL
A partir da posição anterior e mantendo-se estabilizado o eixo longitudinal da cabeça (não inclinar lateralmente a cabeça), desviar lateralmente a coluna cervical de forma suave e progressiva, comparando resistências bilateralmente. Levar a cabeça ao limite fisiológico de lateralização, observando sintomas decorrentes da mobilização. Exemplo: Lateralização para a esquerda, dor na base do occipital esquerdo pensar em estiramento de musculatura
estabilizadora profunda, dor na base do occipital direito pensar em disfunção articular/foraminal nesse segmento, dor na região cervical baixa à direita pensar em
estiramento de musculatura intermediária (levantador da escápula, trapézio, estsabilizadores cervicais baixos), dor na região cervical baixa à esquerda pensar em disfunção
articular/foraminal nesse segmento. FLEXÃO LATERAL DO PESCOÇO
Flexão lateral passiva pode evidenciar restrições de movimento ou dor. O encurtamento do trapézio superior geralmente se manifesta por desconforto na região do ângulo cervical estirado
ROTAÇÃO DA CABEÇA COM BLOQUEIO CERVICAL BAIXO
Quando há limitação mecânica na manobra anterior pode ser necessário identificar qual segmento cervical apresenta bloqueio. Nesse caso pede-se ao paciente que incline a cabeça para o lado que não há limitação, fixa-se a cabeça na posição de flexão latertal e se pede ao paciente que rode a cabeça para o lado oposto. Se não for possível esse movimento, há bloqueio no segmento superior, e se for possível, o bloqueio é no segmento inferior (geralmente nas vértebras que possuem maior potencial rotacional – C3 ou C4). ESTIRAMENTO DO LEVANTADOR DA ESCÁPULA
Paciente em decúbito dorsal. Fixa-se a mão do paciente do lado a ser examinado colocando-a entre a nádega e a maca (palma na nádega), a mão homolateral do examinador sustenta o occipital do paciente enquanto a mão contralateral do examinador passa por baixo daquela, fixando a região do ombro do lado a ser examinado. A elevação da cabeça e sua inclinação em diagonal contralateral é auxiliada pelo próprio antebraço do examinador, provocando o estiramento do levantador da escápula que se encontra fixado.
TESTE PARA ENCURTAMENTO DE PEITORAL MAIOR
Paciente em decúbito dorsal com espaço livre na maca acima da cabeça. Pede-se para elevar os MMSS acima da cabeça, relaxando-os sobre a maca. Encurtamento do peitoral maior impede que o MS encoste na maca.
TESTE PARA ENCURTAMENTO DE GRANDE DORSAL
Paciente em decúbito dorsal com espaço livre na maca acima da cabeça. Pede-se para elevar os MMSS acima da cabeça, relaxando-os sobre a maca. Encurtamento do grande dorsal impede que o braço seja totalmente abduzido.
TESTE PARA ENCURTAMENTO DE PEITORAL MENOR
Paciente em decúbito dorsal, observando nível de ombros bilateralmente. O encurtamento do peitoral menor se torna visível. A compressão do ombro na direção da maca permite
confirmar a maior resistência elástica no lado encurtado.
TESTE PARA ENCURTAMENTO DE INFRA-ESPINHOSO
Paciente em decúbito dorsal, braço a 90o com o tronco, cotovelo para fora da maca, pede-se para relaxar o antebraço fletido a 90o no sentido caudal. Uma ADM normal seria antebraço a
quase 0o com a maca.
TESTE PARA ENCURTAMENTO DE SUBESCAPULAR
Paciente em decúbito dorsal, braço a 90o com o tronco, cotovelo para fora da maca, pede-se
para relaxar o antebraço fletido a 90o no sentido cranial. Uma ADM normal seria antebraço a
quase 0o com a maca.
TESTE DE FORÇA PARA ESCALENO MÉDIO
Paciente em decúbito lateral oposto ao lado a ser testado, com pequeno apoio para a cabeça. Pede-se para elevar a cabeça da maca contra resistência da mão do examinador, mantendo-a lateralizada. Palpa-se o feixe muscular longitudinal do escaleno médio na base do pescoço, dentro do triângulo cervical.
TESTE DE FORÇA PARA ESCALENO ANTERIOR
Paciente em decúbito lateral oposto ao lado a ser testado, com pequeno apoio para a cabeça. Pede-se para elevar a cabeça da maca contra resistência da mão do examinador, mantendo-a lateralizada e olhando para o teto. Palpa-se o feixe muscular longitudinal do escaleno anterior na base do pescoço, dentro do triângulo cervical, por trás das fibras claviculares do ECM. TESTE DE FORÇA PARA ESCALENO POSTERIOR
Paciente em decúbito lateral oposto ao lado a ser testado, com pequeno apoio para a cabeça. Pede-se para elevar a cabeça da maca contra resistência da mão do examinador, mantendo-a lateralizada e olhando para o chão. Palpa-se o feixe muscular longitudinal do escaleno anterior na base do pescoço, dentro do triângulo cervical, por trás das fibras anteriores do trapézio superior e abaixo das fibras do levantador da escápula.
TESTE DE FORÇA PARA SUB-OCCIPITAIS PROFUNDOS
Paciente em decúbito ventral, com a cabeça fora do apoio da maca, pede-se que tente olhar para cima,extendendo a cabeça contra resistência da mão do examinador no occipital. TESTE DE INIBIÇÃO MOTORA PARA DELTÓIDE ANTERIOR
Paciente em pé, fixa-se o ombro posterior com a mão contraletaral do examinador enquanto a mão homolateral do examinador resiste a uma anteriorização do braço semi-abduzido, que está com o cotovelo fletido a 90o. Pede-se ao paciente que faça força progressiva por alguns segundos e em seguida o examinador tenta vencer a contração isométrica do músculo examinado.
TESTE DE INIBIÇÃO MOTORA PARA DELTÓIDE MÉDIO
Paciente em pé, fixa-se o ombro superior com a mão contraletaral do examinador enquanto a mão homolateral do examinador resiste a uma elevação do braço semi-abduzido, que está com o cotovelo fletido a 90o. Pede-se ao paciente que faça força progressiva por alguns
segundos e em seguida o examinador tenta vencer a contração isométrica do músculo examinado.
TESTE DE FORÇA PARA DELTÓIDE POSTERIOR
Paciente em pé, fixa-se o ombro anterior com a mão homoletaral do examinador enquanto a mão contralateral do examinador resiste a uma posteriorização do braço semi-abduzido, que está com o cotovelo fletido a 90o. Pede-se ao paciente que faça força progressiva por alguns
segundos e em seguida o examinador tenta vencer a contração isométrica do músculo examinado.
TESTE PARA INIBIÇÃO MOTORA DE ROMBÓIDES
Paciente em pé, com o antebraço do lado a ser examinado em posição de “juramento” (cotovelo fletido, punho pronado), o examinador resiste a uma tentativa do paciente levar seu cotovelo para o dorso. Pede-se ao paciente que faça força progressiva por alguns segundos e em seguida o examinador tenta vencer a contração isométrica do músculo examinado. TESTE DE INIBIÇÃO MOTORA PARA SERRÁTIL ANTERIOR
Paciente em pé, o examinador resiste a uma tentativa do paciente de “alcançar a parede” com o antebraço extendido para a frente, segurando seu punho com a mão homolateral e fixando a região interescapular com a mão contralateral. Deve haver uma evidente anteriorização do ombro durante a contração do serrátil anterior, para executar a resistência do examinador. Pede-se ao paciente que faça força progressiva por alguns segundos e em seguida o examinador tenta vencer a contração isométrica do músculo examinado.
TESTE PARA DEFICIÊNCIA DE SERRÁTIL ANTERIOR E ROMBÓIDES Teste executado na posição de “esfinge”(decúbito ventral) ou contra uma parede com os MMSS extendidos e mão apoiadas na parede na altura dos ombros. O alamernto da escápula mostra deficiência dos músculos examinados.
TESTE DE FORÇA PARA TRAPÉZIO SUPERIOR
Paciente em pé, o examinador resiste com as mãos a uma tentativa do paciente aproximar a nuca do acrômio e vice-versa. Útil para verificar comprometimento do nervo acessório espinal.
TESTE DE FORÇA PARA LEVANTADOR DA ESCÁPULA
Paciente em pé, o examinador resiste à elevação do ombro do paciente, pedindo que o cotovelo do lado examinado seja simultaneamente pressionado contra o tórax e a cabeça mantida com leve rotação e flexão lateral homolateral.
TESTE DE INIBIÇÃO MOTORA PARA GRANDE DORSAL
Paciente em pé, o examinador resiste a uma tentativa do paciente levar a palma da sua mão para trás da nádega, enquanto a mão homolateral do examinador fixa o ombro. Pede-se ao paciente que faça força progressiva por alguns segundos e em seguida o examinador tenta vencer a contração isométrica do músculo examinado.
TESTE DE INIBIÇÃO MOTORA PARA PEITORAL MAIOR CABEÇA ESTERNAL Paciente em pé, o examinador resiste a uma tentativa do paciente levar seu cotovelo fletido para frente do tórax, com o braço fletido em 45o, fixando o ombro com a mão contralateral.
Pede-se ao paciente que faça força progressiva por alguns segundos e em seguida o examinador tenta vencer a contração isométrica do músculo examinado.
TESTE DE INIBIÇÃO MOTORA PARA PEITORAL MAIOR CABEÇA CLAVICULAR
Paciente em pé, o examinador resiste a uma tentativa do paciente levar seu cotovelo fletido para frente do tórax, com o braço fletido em quase 90o, fixando o ombro com a mão contralateral. Pede-se ao paciente que faça força progressiva por alguns segundos e em seguida o examinador tenta vencer a contração isométrica do músculo examinado. TESTE DE INIBIÇÃO MOTORA PARA SUPRAESPINHOSO
Paciente em pé, o examinador resiste a uma tentativa de abdução do MS a partir de 20o a 30o
, com as mãos rotadas internamente. Pede-se ao paciente que faça força progressiva por alguns segundos e em seguida o examinador tenta vencer a contração isométrica do músculo examinado, aproximando-o do quadril do paciente.
TESTE DE INIBIÇÃO MOTORA PARA INFRAESPINHOSO
Paciente em pé, o examinador resiste a uma tentativa do paciente rodar externamente o antebraço fletido em 90o, enquanto fixa o cotovelo com a outra mão. Pede-se ao paciente que
faça força progressiva por alguns segundos e em seguida o examinador tenta vencer a contração isométrica do músculo examinado.
TESTE DE ESTIRAMENTO DO INFRAESPINHOSO
Paciente em pé, pede-se para colocar a mão nas costas e elevar a mão até onde é possivel. O encurtamento do infra-espinhoso é verificado pela comparação bilateral, observando-se sintomas durante o estiramento.
TESTE DE INIBIÇÃO MOTORA DO SUBESCASPULAR
Paciente em pé, o examinador resiste a uma tentativa do paciente rodar internamente o antebraço fletido em 90o e punho apoiado no abdomen, enquanto fixa o cotovelo com a outra mão. Pede-se ao paciente que faça força progressiva por alguns segundos e em seguida o examinador tenta vencer a contração isométrica do músculo examinado.
TESTE DE ESTIRAMENTO DO SUBESCAPULAR
Paciente em pé, cotovelos fletidos em 90o e antebraços fixados na lateral do tronco, pede-se
ao paciente para rodar externamente os antebraços até o limite fisiológico sem descolar cotovelos do tronco. A ADM normal é de aproximadamente 45o em relação ao limite inicial.
