Fundação Oswaldo Cruz
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
Departamento de Saúde Coletiva
Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva
CARACTERIZAÇÃO DA HANSENÍASE EM
SÃO LOURENÇO DA MATA-PE, 2000 A 2005.
Recife 2006
MARGARIDA CRISTIANA NAPOLEÃO ROCHA
CARACTERIZAÇÃO DA HANSENÍASE EM
SÃO LOURENÇO DA MATA-PE, 2000 A 2005.
Monografia apresentada como requisito à obtenção do título de Especialista no Curso de Pós-Graduação latu sensu de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva CPqAM/FIOCRUZ/MS.
Orientadora: Vera Rejane do Nascimento Gregório
Recife
2006
MARGARIDA CRISTIANA NAPOLEÃO ROCHA
CARACTERIZAÇÃO DA HANSENÍASE EM
SÃO LOURENÇO DA MATA-PE, 2000 A 2005.
Monografia apresentada como requisito à obtenção do título de Especialista no Curso de Pós-Graduação latu sensu de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva CPqAM/FIOCRUZ/MS.
Aprovado em: ____/_____/______
__ _________________________________________________ Profa. Mestra Vera Rejane do Nascimento Gregório
Docente da FENSG/UPE
______________________________________________________ Dra Iara Pessoa Sant’Ana
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela força e proteção;
A minha família que, apesar da distância, torcem em todos os momentos da minha vida para me ver feliz. Ao pai e mãe singulares que sempre incentivaram e apoiaram minhas decisões profissionais e pessoais;
A Vera Rejane Gregório do Nascimento, pela praticidade e precisão nas orientações;
A Dra Iara Pessoa Sant’Ana pelas contribuições e disponibilidade em ser debatedora deste trabalho;
A Dra Zuleide Dantas Wanderley pela oportunidade profissional e voto de confiança nesse novo desafio como sanitarista;
A Francisco Duarte e Fátima Fagundes pelos incentivos e apoio desde a etapa do estágio na SES-PE.
Aos colegas de trabalho da SES/PE sobretudo, Wellington, Fátima, Solange e Fábia pela receptividade e apoio;
As companheiras de trabalho Andréa Torres, Ana Wilma, Ivaneide Izídio e Rejane Pereira pelas valiosas contribuições na minha inserção no “mundo” da hanseníase e pelo apoio desde o início;
A Rejane Pereira pelos inúmeros momentos de “luta” compartilhados, tão importantes para minha vida profissional e pessoal;
Aos professores do NESC que contribuíram no meu saber sobre saúde pública; A equipe do NESC, em especial, Mégine, Márcia, Virgínia, Janice e Deise pela presteza em me auxiliar no desenrolar de algumas atividades acadêmicas.
Aos colegas da residência, pela amizade, carinho e companheirismo construídos, em especial Andréa Lobo, pelas valiosas contribuições nesse trabalho;
A Raquel Barbosa de Lima, pelo estímulo, paciência e apoio incondicional nos momentos mais difíceis da minha vida;
Minha gratidão a todos aqueles que colaboraram direto ou indiretamente para a realização deste trabalho;
RESUMO
A hanseníase é uma doença com uma terrível imagem na história e na memória da humanidade. Causada pelo Mycobacterium leprae, é uma doença infecto-contagiosa, possuindo grande potencial de provocar incapacidades físicas, podendo evoluir para deformidades. O município de São Lourenço da Mata se configura como um dos mais endêmicos para hanseníase em Pernambuco, sendo por isso, prioritário para o Ministério da Saúde (MS) quanto às ações de eliminação. Por isso, objetivou-se avaliar a situação do Programa de Hanseníase e conhecer o perfil da endemia nos pacientes do município no período de 2000 a 2005, visando recomendar medidas que otimizem as estratégias de intervenção para o agravo. Para tanto foi realizado estudo descritivo, com os casos novos, residentes no município, sendo utilizados os indicadores epidemiológicos e operacionais preconizados pelo MS, para avaliar o Programa e as variáveis das fichas de investigação para definir o perfil dos pacientes do município. Os dados foram coletados na base de dados do SINAN de Pernambuco e processados no aplicativo TABWIN. Os resultados apontam maior ocorrência de casos em mulheres, ocupadas com atividades do lar, com baixa escolaridade e de raça parda. Os indicadores epidemiológicos demonstram existir alta transmissibilidade da doença, endemia oculta e diminuição na detecção de casos no decorrer dos anos. Os indicadores operacionais evidenciam precariedade na vigilância de contatos e na avaliação do grau de incapacidade na cura assim como centralização do Programa. Conclui-se que existem falhas na operacionalização do Programa, fato que contribui para a manutenção da endemia no município.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Percentual e número das variáveis sexo e ocupação dos pacientes de hanseníase. São
Lourenço da Mata, Pernambuco (2000 – 2005)...24
Tabela 2. Percentual e número das variáveis sexo e ocupação dos pacientes de hanseníase. São
Lourenço da Mata, Pernambuco (2000 – 2005)...25
Tabela 3. Percentual dos casos de hanseníase segundo modo de entrada. São Lourenço da Mata,
Pernambuco (2000 – 2005)...28
Tabela 4. Número e percentual de contatos registrados e examinados. São Lourenço da Mata,
Pernambuco (2000 – 2005)...30
Tabela 5. Demonstrativo da rede de saúde de São Lourenço da Mata, Pernambuco (2005)...31
Tabela 6. Demonstrativo das unidades notificadoras de casos de hanseníase, de pacientes
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Percentual dos casos de hanseníase segundo forma clínica. São Lourenço da Mata,
Pernambuco (2000 – 2005)...26
Gráfico 2. Percentual dos casos de hanseníase segundo classificação operacional. São Lourenço da
Mata, Pernambuco (2000 – 2005)...26
Gráfico 3. Percentual dos casos de hanseníase segundo esquema terapêutico instituído no momento
do diagnóstico. São Lourenço da Mata, Pernambuco (2000 – 2005)...27
Gráfico 4. Percentual de casos de hanseníase segundo modo de detecção. São Lourenço da Mata,
Pernambuco (2000 – 2005)...27
Gráfico 5. Coeficiente de prevalência. São Lourenço da Mata, Pernambuco (2000 – 2005)...28
Gráfico 6. Coeficiente de detecção geral e em menores de 15 anos. São Lourenço da Mata,
Pernambuco (2000 – 2005)...29
Gráfico 7. Percentual de avaliação do grau de incapacidade física (GIF) na notificação, cura e com
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Demonstrativo das variáveis e categorias a serem utilizados no estudo...22
Quadro 2. Demonstrativo dos indicadores epidemiológicos, fórmula de construção, utilidade e
parâmetros...53
Quadro 3. Demonstrativo dos indicadores operacionais, fórmula, utilidade e parâmetros...54
Quadro 4. Demonstrativo da descrição de metas e atividades relevantes, referentes à vigilância
epidemiológica ...43
Quadro 5. Demonstrativo da descrição de metas e atividades relevantes, referentes à assistência ao
portador de hanseníase ...44
Quadro 6. Demonstrativo da descrição de metas e atividades relevantes, referentes à sustentação
política e mobilização social ...45
Quadro 7. Demonstrativo da descrição de metas e atividades relevantes, referentes à assistência de
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO... 10
1.1 Considerações clínicas e epidemiológicas da Hanseníase... 10
1.2 Iniciativas Públicas no Brasil para o Controle/Eliminação da Hanseníase ... 13
1.3 Vigilância Epidemiológica da Hanseníase... 15
1.4 A hanseníase no Brasil, Pernambuco e São Lourenço da Mata ... 17
2. OBJETIVOS... 19
3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ... 20
3.1 Desenho de estudo ... 20
3.2 Caracterização e delimitação da área de estudo ... 20
3.3 População e período a ser estudado... 20
3.4 Coleta de dados ... 21
3.5 Categorização das variáveis ... 21
3.5 Processamento e análise de dados ... 23
3.6 Aspectos éticos...24
4. RESULTADOS ... 24
4.1 Perfil sócio-econômico, demográfico e epidemiológico... 24
4.2 Indicadores epidemiológicos e operacionais... 28
4.3 Caracterização da rede de saúde e das atividades desenvolvidas no Programa de Hanseníase de São Lourenço da Mata no ano de 2005 ... 30
5. DISCUSSÃO... 32
6. CONCLUSÕES... 41
7. RECOMENDAÇÕES ... 42
8. REFERÊNCIAS BIBILIOGRÁFICAS...47
1. INTRODUÇÃO
1.1 Considerações clínicas e epidemiológicas da Hanseníase
A hanseníase é uma doença milenar com uma terrível imagem na história e na memória da humanidade. Causada pelo Mycobacterium leprae, é uma doença infecto-contagiosa, de evolução lenta que se manifesta, sobretudo, através de sinais e sintomas dermatoneurológicos, possuindo grande potencial de provocar incapacidades físicas, podendo evoluir para deformidades (BRASIL, 2001).
O homem é considerado o único reservatório natural na transmissão, embora tenham sido identificados tatus e chipanzés, naturalmente infectados.
Os doentes multibacilares sem tratamento são capazes de eliminar grande quantidade de bacilos, por isso o trato respiratório superior desses pacientes é considerado a principal via de eliminação do Mycobacterium leprae, podendo ocorrer também por solução de continuidade (BRASIL, 2005a; TALHARI,1997).
O aparecimento, manifestação e propagação da doença, depende da relação Mycobacterium leprae/hospedeiro/meio ambiente além das condições sócio-econômicas, podendo o início dos primeiros sinais e sintomas ocorrer após um período de incubação entre 2 a 7 anos (MOET et. al., 2004; BRASIL, 2005b).
Devido a esse longo período de incubação é menos freqüente na infância, contudo, em áreas mais endêmicas, a exposição precoce em focos domiciliares, aumenta a incidência nessa população (BRASIL, 2005a).
Investigações revelam que a doença acomete ambos os sexos mas continua a incidir em maior proporção entre homens, embora nos últimos anos a diferença entre os sexos tenha diminuído (BRASIL, 2002).
O diagnóstico é realizado através do exame dermatoneurológico, baseado nos sinais e sintomas da doença e tem como apoio diagnóstico, a baciloscopia (BRASIL, 2005a).
No Brasil, adota-se a classificação de Madri e o Ministério da Saúde estipula a classificação operacional com os seguintes critérios para as formas clínicas: paucibacilares (PB) - casos com até cinco lesões de pele e ou apenas um tronco nervoso comprometido e, multibacilares (MB) - casos com mais de cinco lesões de
pele ou mais de um tronco nervoso acometido. A baciloscopia positiva classifica o caso como multibacilar, independente do número de lesões (ARAÚJO, 2003).
As formas clínicas Indeterminada e Tuberculóide se incluem dentro dos Paucibacilares e as formas Dimorfa e Vichowiana, dentro das multibacilares (BRASIL, 2002).
A Indeterminada (HI) é a manifestação inicial da doença, caracterizando-se por manchas hipocrômicas, planas onde, na maioria das vezes, a alteração da sensibilidade é a térmica, com a dolorosa normal, ou pouco alterada, e a táctil preservada, não havendo espessamento de troncos nervosos (SERPA, 2006; TALHARI, 1997).
A Tuberculóide (HT) surge a partir da Indeterminada não tratada, nos pacientes com boa resistência. Consiste em lesões com bordos bem definidos, onde se situam os tubérculos, pequenas pápulas que, com o tempo, aumentam em número e tamanho. A hipoestesia ou anestesia é mais evidente que na Indeterminada, com alteração das sensibilidades térmica, dolorosa e possivelmente táctil. É comum encontrarmos espessamento de ramo ou tronco nervoso. (SERPA, 2006; TALHARI, 1997).
A Vichowiana surge a partir da HI não tratada, nos pacientes sem resistência ao Mycobacterium leprae. As manchas tornam-se eritematosas, infiltradas, os bordos ficam imprecisos, surgem pápulas, tubérculos, e nódulos. Com o tempo, todo o corpo passa a ser comprometido. A doença é também caracterizada pela perda dos pêlos das sobrancelhas, dos cílios e infiltração e acentuação dos sulcos naturais da face (SERPA, 2006; TALHARI, 1997).
A Dimorfa surge nos indivíduos com resistência superior aos portadores de Vichowiana (HV) e inferior aos portadores da Tuberculóide. Clinicamente, podem apresentar, concomitantemente, características de HT e HV. As lesões caracterizam-se por placas com região central poupada, bordos internos bem definidos e externos mal definidos. As reações são mais freqüentes, podendo haver acometimento de troncos nervosos e grandes deformidades se o doente não for tratado corretamente (SERPA, 2006; TALHARI, 1997).
As reações hansênicas podem ser definidas como manifestações clínicas resultantes de alterações no balanço imunológico entre o hospedeiro e o agente infectante. Esses episódios agudos, que afetam principalmente pele e nervos, são a principal causa de morbidade e incapacidade da função do nervo periférico.
Podem ocorrer durante o curso natural da doença, durante o tratamento e mesmo após o tratamento. São classificadas em reação reversa (RR) ou tipo I e eritema nodoso hansênico (ENH) ou tipo II (GOULART, 2002; SERPA, 2006).
A reação tipo I está associada ao aumento da resposta imune celular aos antígenos do Mycobacterium leprae. As lesões preexistentes tornam-se eritemato-edemaciadas e dolorosas, surgem novas lesões e algumas delas podem chegar a ulcerar. Há intumescimento e dor dos nervos periféricos e ocorre aumento das áreas hipoestésicas e anestésicas (GOULART, 2002; SERPA, 2006).
A Reação tipo 2, representa reações do organismo às substâncias liberadas pelos bacilos destruídos. Ocorre em pacientes multibacilares, e caracteriza uma reação inflamatória sistêmica. Pode ocorrer em pacientes não tratados mas, um percentual expressivo de pacientes sob tratamento, pode desenvolver um ou mais episódios. Em alguns pacientes, essa reação inflamatória pode se tornar crônica. Além da pele e nervos, outros órgãos podem estar envolvidos: linfonodos, fígado, baço, peritônio, testículos, olhos, articulações, tendões, músculos e ossos (GOULART, 2002; SERPA, 2006).
O tratamento da hanseníase compreende: quimioterapia específica, supressão dos surtos reacionais, prevenção de incapacidades físicas, reabilitação física e psicossocial (ARAÚJO, 2003).
O tratamento quimioterápico específico consiste na associação de drogas, administradas conforme a classificação operacional do paciente, sendo para os Multibacilares, 12 doses em até 18 meses e para os Paucibacilares, 6 doses em até 9 meses. Casos Multibacilares que não regridem as infiltrações cutâneas e/ou lesões poderão necessitar de 12 doses adicionais, situação esta cada vez mais de exceção. A poliquimioterapia é constituída de uma associação de medicamentos, sendo a rifampicina, dapsona e clofazimina, para Multibacilares; rifampicina e dapsona, para Paucibacilares (BRASIL, 2005a; MARTELLI, et al., 2002; BRASIL, 2000).
A prevenção e tratamento das incapacidades físicas devem ocorrer durante ou caso haja necessidade, após o tratamento. A adoção dessas atividades será baseada nas informações obtidas através da avaliação neurológica durante o diagnóstico e no término do tratamento.
1.2 Iniciativas Públicas no Brasil para o Controle/Eliminação da Hanseníase
As primeiras iniciativas do Governo Federal, em relação à organização da saúde pública para o controle da hanseníase, se inserem nas políticas da polícia sanitária e do campanhismo, que vão do período de 1920 a 1962. O Estado desempenhava uma ação saneadora, através do isolamento compulsório dos doentes nos hospitais-colônia (OLIVEIRA, 1991).
Até o advento da sulfona, em 1943, a profilaxia da lepra, processou-se suportada por três atividades: os leprosários, destinados a resguardar os casos malignos, pacientes virchowianos; os dispensários, que tinham a função de examinar os contatos, pessoas com suspeitas de lepra e atender os casos tuberculóides ou indeterminados; os preventórios, onde eram criados os filhos dos doentes internados. Apesar dessas atividades, censos realizados na época, revelaram o aumento no número de casos, demonstrando que as ações foram insuficientes para evitar a propagação da doença (VELLOSO, 2002).
Surge então em 1956, uma nova linha de orientação baseada na descentralização dos atendimentos dos casos da doença com aumento da cobertura populacional, a estratificação do país segundo critérios epidemiológicos e operacionais, a inclusão e exclusão dos registros de óbitos, ausentes e curados e a adoção da educação sanitária (GREGÓRIO, 1999).
As décadas de sessenta e setenta foram marcadas pela não obrigatoriedade de internação compulsória do doente contagiante, tendo em vista a perspectiva de curabilidade da terapêutica com Dapsona e a adoção do termo hanseníase em substituição a lepra, conforme recomendação da Conferência Nacional de Hanseníase, em 1976. Nesse momento, inicia-se a preocupação dos técnicos com relação à diminuição de seqüelas e prevenção de incapacidades, havendo ainda a substituição do Serviço Nacional de Lepra pela Divisão Nacional de Dermatologia Sanitária (DNDS) (GREGÓRIO, 1999).
Na década de oitenta, diante da ocorrência de Mycobacterium leprae resistente a sulfona, a Organização Mundial de Saúde, redefine o regime terapêutico, sendo a rifampicina incluída no tratamento da hanseníase (VELLOSO, 2002).
Junto com a adoção gradativa da poliquimioterapia/OMS no Brasil, a partir de 1986, a Divisão Nacional de Dermatologia Sanitária reestrutura o Programa tendo como iniciativas, a realização de estudos de tendência da endemia, o estímulo ao aumento da cobertura do Programa, treinamento de pessoal, descentralização administrativa e de controle, integração do Programa nos serviços básicos de saúde, organização de sistemas de informações e realização de atividades de educação em saúde com campanha na mídia (VELLOSO, 2002).
Desde então várias estratégias foram utilizadas visando o controle da Hanseníase. O Projeto de Intervenção para o qüinqüênio 1986-1990 esperava que pelo menos 80% dos casos poderiam ser integrados aos serviços locais com boa capacidade resolutiva. Com base em estudo de tendência realizado nesse período, o Brasil foi caracterizado como um país de elevada prevalência de casos, com uma endemia em expansão constituindo-se assim a hanseníase um sério problema de saúde pública (VELLOSO, 2002).
Então, no período de 1990 a 1994, há o lançamento do Plano de Emergência Nacional (PEL), constituído de metas, objetivando detectar todos os casos novos esperados, tratar com PQT, aplicar BCG em contatos intradomiciliares e conhecer a real prevalência da hanseníase, tendo sido o mesmo avaliado positivamente (VELLOSO, 2002).
Em decorrência da aceitação e avanços com instituição da PQT/OMS em 1991, na 44ª Assembléia Mundial de Saúde realizada em Genebra, Suíça, o Brasil assumiu o compromisso de eliminar a hanseníase como problema de saúde pública até o ano 2000. Assim, em 1995, foi elaborado o Plano de Eliminação da Hanseníase (PEL) que previa eliminar a doença como problema de saúde pública (< 1 caso por 10.000 habitantes) até o ano 2000, tendo como prioridades a detecção intensiva dos casos, a vigilância epidemiológica, a atenção às incapacidades e o tratamento com PQT (WHO, 1991; VELLOSO, 2002).
Apesar da redução da prevalência em mais de 80%, o Brasil não alcançou a meta e, em 1999, durante a III Conferência Mundial de Eliminação de Hanseníase em Abdjan - Costa do Marfim, foi ratificado o compromisso em eliminar a hanseníase até 2005 para o país (BRASIL, 2005a; MS, 2003).
Para o alcance dessa meta o Brasil precisaria acelerar o processo de descentralização e universalização das ações de controle da doença visando o diagnóstico e tratamento de todos os casos e quebra da cadeia de transmissão da
doença. Assim o MS, lançou em 2001, o Plano de Mobilização para a Intensificação das Ações de Eliminação da Hanseníase e Controle da Tuberculose, tendo como eixo a mobilização técnica, social e política em torno das metas de eliminação da hanseníase, a descentralização das ações e mudanças do modelo de atenção com reorganização dos serviços, melhoria da vigilância epidemiológica e dos sistemas de informações, ampliação e qualificação da rede de laboratório e diagnóstico, garantia de assistência farmacêutica, capacitação e desenvolvimento de recursos humanos (MS, 2003).
Em 2006, ainda que a eliminação não tenha sido atingida em 2005, o Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase tem como principal eixo para o alcance da meta de eliminação de hanseníase como problema de saúde pública, a integração das ações de controle de hanseníase na rede básica de saúde, a ampliação e universalização da cobertura municipal do Programa, mantendo como princípios básicos a detecção oportuna de novos casos e seu tratamento com PQT (MS, 2003; OMS, 2005).
As atividades do Programa devem estar pautadas no diagnóstico dos casos, tratamento com Poliquimioterapia, vigilância epidemiológica, exame de comunicantes, educação do paciente, família e comunidade, prevenção de incapacidades/deficiências, reabilitação e encaminhamento das complicações segundo os níveis de complexidade da assistência, assim como o acompanhamento dos casos prevalentes até a cura (BRASIL, 2006).
1.3 Vigilância Epidemiológica da Hanseníase
A vigilância epidemiológica da hanseníase é realizada através de um “conjunto de atividades que fornecem informações sobre a doença e seu
comportamento epidemiológico, com a finalidade de avaliar e recomendar atividades de controle” para tanto, deve desenvolver atividades de coleta, processamento,
análise, interpretação dos dados e recomendações, devendo entretanto estar comprometida com a identificação e planejamento das intervenções necessárias. Objetiva ainda a detecção e tratamento precoce de casos novos, no sentido de interromper a cadeia de transmissão, prevenir incapacidades físicas e realizar
exames dermatoneurológicos de todos os contatos de casos (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2001; LAPA, 2001).
Considerada uma doença de notificação compulsória, um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta um ou mais das características a seguir: lesões ou áreas da pele, com alteração de sensibilidade, acometimento neural com espessamento de nervo, acompanhado ou não de alteração da sensibilidade e/ou força muscular, baciloscopia positiva para Mycobacterium leprae. A ocorrência de um caso deve ser investigada para que as ações de controle sejam desencadeadas. (BRASIL, 2005a; BRASIL, 2001).
Concluindo o diagnóstico, o caso deve ser notificado e a ficha de investigação enviada ao órgão hierarquicamente superior para a digitação no Sistema de Notificação de Agravos Notificáveis (SINAN), para que medidas como o tratamento específico, prevenção e tratamento de incapacidades, divulgação de sinais e sintomas junto ao paciente, familiares, comunidade e exame dos comunicantes sejam desencadeadas visando a quebra na cadeia de transmissão (BRASIL, 2005a).
O acompanhamento dos casos é monitorado através do envio, pelas unidades de saúde para a vigilância epidemiológica, dos boletins de acompanhamento onde serão atualizados os dados (último comparecimento, avaliação de incapacidade na cura, esquema terapêutico atual, data da mudança do esquema terapêutico, contatos examinados, tipo e data da alta) coletados nas unidades de saúde, viabilizando assim a avaliação operacional das ações de controle (BRASIL, 2005a; PERNAMBUCO, 2005).
A alimentação dos dados no sistema de informações permite a construção de indicadores, que são “aproximações quantificadoras de um determinado fenômeno”, permitindo descrever uma determinada situação de saúde e acompanhar mudanças ou tendências de um agravo em um período de tempo, sendo um meio útil e simples de monitorizar o progresso de um programa. Para tanto, devem apresentar características de disponibilidade, confiabilidade, fidedignidade, simplicidade e discriminatoriedade (BRASIL, 2005a; THE INTERNATIONAL FEDERATION OF ANTI-LEPROSY ASSOCIATION; TALHARI, 1997).
Na avaliação das ações do Programa de hanseníase e da endemia, são utilizados indicadores epidemiológicos e operacionais, assim como as variáveis da ficha de investigação.
Os indicadores epidemiológicos avaliam a magnitude e a transcendência do problema de saúde pública, sendo representados pelos coeficientes, por 10.000 hab, de detecção anual de casos novos, detecção anual de casos novos na população de 0 a 14 anos, prevalência da doença, percentagem de casos com incapacidades físicas entre os casos novos detectados e avaliados no ano e percentagem de casos curados no ano com incapacidades físicas. Tendo em vista a proposta do indicador, os resultados são classificados em nível: hiperendêmico, muito alto, alto, médio e baixo (GREGÓRIO, 1999; BRASIL, 2005a; FERREIRA, 1997).
Os indicadores operacionais mensuram o trabalho realizado seja em função da qualidade ou da quantidade, sendo mais utilizado, a percentagem de casos novos diagnosticados no ano com grau de incapacidade física avaliado, a proporção de cura e abandono entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes e curados até 31/12/ano de avaliação, a percentagem de examinados entre os contatos intradomiciliares de casos novos diagnosticados no ano, a proporção de unidades de saúde com cobertura para PQT. Considerando que são medidas de desempenho do Programa, seus resultados são apresentados como nível bom, médio e ruim (GREGÓRIO, 1999; BRASIL, 2005a; TALHARI, 1997).
A ficha de investigação fornece dados para a construção dos indicadores, assim como para análises das variáveis de acordo com as características de tempo, lugar e pessoa (BRASIL, 2005a).
Da ficha de investigação, pode-se obter dados sobre a identificação do caso, tais como: idade, sexo, raça/cor, escolaridade; ocupação; dados clínicos como: forma clínica e classificação operacional; sobre o atendimento: modo de entrada e de detecção do caso novo; tratamento: esquema terapêutico, entre outros (BRASIL, 2001).
1.4 A hanseníase no Brasil, Pernambuco e São Lourenço da Mata
Desde a introdução da PQT no Brasil, houve uma drástica redução do coeficiente de prevalência, de 19 para 1,71 doentes por 10.000 habitantes, no período de 1985 a 2005. Apesar disso, o Brasil ainda se configura como um dos
países mais endêmicos do mundo, continuando a hanseníase um problema de saúde pública (BRASIL, 2005a; MARTELLI, 2002; BRASIL, 2006).
Atualmente, as diferenças de magnitude entre as regiões do país são marcantes. O Sul e Sudeste em 2005, alcançaram a meta de eliminação, enquanto o Norte, Centro-Oeste e Nordeste possuem média endemicidade. Dos 27 Estados do país, Pernambuco é 10° e 11° lugar em coeficiente de prevalência e detecção possuindo ainda, alta carga da doença (PE, 2006).
A situação epidemiológica de Pernambuco caracteriza-se por uma tendência crescente na detecção de casos, com maior concentração na região metropolitana, proporcionando à endemia, um aspecto urbano. Os indicadores do Estado em 2005 evidenciam, média endemicidade na prevalência, detecção geral muito alta e hiperendemia em menores de 15 anos, demonstrando existir endemia oculta e a necessidade de ações que implementem o processo de eliminação do agravo (PEREIRA, 2005).
Nesse contexto, São Lourenço da Mata se configura como um dos municípios mais endêmicos para hanseníase no Estado, sendo por isso, prioritário para o Ministério da Saúde (MS) quanto às ações de eliminação.
Relatórios de supervisões indicam que esta doença ainda é um sério problema de saúde pública no município, comprovado pelos coeficientes (p/ 10.000 habitantes) em 2005, onde a prevalência pontual é alta, alcançou 7,61, a detecção geral e em menores de 15 anos, 4,5 e 1,4 respectivamente, evidenciando para os dois últimos, hiperendemicidade (PEREIRA, 2005). Associada a essa problemática não há registros de monitoramento e avaliação do programa, tampouco de planejamento baseado em evidências, visando intervenções que possam controlar a endemia no município.
Tendo em vista o exposto, pretende-se demonstrar como se caracteriza a situação epidemiológica e a organização de serviços para a hanseníase no período de 2000 a 2005, utilizando os indicadores epidemiológicos e operacionais preconizados pelo MS, assim como o perfil dos pacientes hansenianos do município, visando recomendar medidas que otimizem as estratégias de intervenção para o agravo.
2. OBJETIVOS
Objetivo geral
Avaliar a situação do Programa Municipal de Eliminação da Hanseníase e conhecer o perfil da endemia nos pacientes do município de São Lourenço da Mata no período de 2000 a 2005.
Objetivos Específicos:
• Caracterizar a hanseníase através do perfil sócio-econômico, demográfico e epidemiológico dos pacientes no período de 2000 a 2005;
• Utilizar os principais indicadores epidemiológicos e operacionais da hanseníase para analisar o agravo e a operacionalização do Programa no município no período de 2000 a 2005;
• Descrever a estrutura da rede de serviços para a hanseníase oferecidos aos pacientes em 2005;
3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
3.1 Desenho de estudo
De acordo com os objetivos propostos, foi realizado um estudo do tipo descritivo. Esse desenho de estudo propõe expor as características de determinada população ou determinado fenômeno assim como verificar a freqüência da doença em função das variáveis ligadas ao tempo, espaço e à pessoa (ROUQUAYROL, 1999; TOBAR, 2001).
3.2 Caracterização e delimitação da área de estudo
O estudo foi realizado no município de São Lourenço da Mata, localizado na Mesorregião Metropolitana de Pernambuco, distante 17 km da capital, pertence a I Gerência Regional de Saúde (GERES) do Estado, possui uma população de 92.244 habitantes (IBGE) e uma área de 264 Km². O perfil econômico do município tem como principal atividade a agroindústria voltada para o álcool e o açúcar. Outras produções agrárias são banana, laranja, feijão, coco, cana-de-açúcar e mandioca.
A escolha do mesmo deve-se à alta endemicidade para a hanseníase, sendo prioritário para as ações do MS e Estado; dentre os 185 municípios de Pernambuco, obteve, no ano de 2005, o décimo segundo lugar em prevalência de casos para a doença.
3.3 População e período a ser estudado
A população foi composta por pacientes residentes em São Lourenço da Mata sendo os mesmos casos novos de hanseníase, que foram diagnosticados no período compreendido entre os anos de 2000 a 2005.
3.4 Coleta de dados
Para realizar esse trabalho, foram utilizados dados secundários do banco de dados estadual de Hanseníase, capturados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN e informações dos relatórios de supervisão realizadas no município. Os dados populacionais foram obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de acordo com as estimativas de população, coletados na página eletrônica do DATASUS.
3.5 Categorização das variáveis
As variáveis utilizadas para construir o perfil dos pacientes de hanseníase estão apresentadas no Quadro 01, tendo sido as mesmas categorizadas e descritas conforme normas técnicas do SINAN, sendo criada a categoria em branco para as variáveis, raça, escolaridade, ocupação, classificação operacional, modo de detecção, modo de entrada e esquema terapêutico inicial. As especificações para a construção dos indicadores epidemiológicos e operacionais se encontram no anexo 1.
Quadro 1. Demonstrativo das variáveis e categorias a serem utilizados no estudo.
VARIÁVEIS CATEGORIAS DESCRIÇÃO
Sexo Masculino, feminino, ignorado. _
Raça Branca, preta, amarela, parda, indígena, ignorado e em branco.
_
Escolaridade Nenhuma, ensino fundamental (de 1 a 3 anos, de 4 a 7 anos), médio (de 8 a 11 anos), superior (de 12 e mais), não se aplica, ignorado e em branco
Anos de estudo concluído.
Ocupação Nomes das ocupações referidas, ignorados e em branco.
Informar a ocupação exercida pelo paciente.
Forma clínica Indeterminada, tuberculóide, dimorfa, virchowiana e não classificada.
Forma clínica inicial por ocasião do diagnóstico, segundo classificação de Madri.
Classificação operacional
Paucibacilar, multibacilar, ignorado e em branco.
Classificação por ocasião do diagnóstico.
Modo de detecção Encaminhamento, demanda espontânea, exame de coletividade, exame de contatos, outros modos, ignorado e em branco
Modo de detecção do paciente.
Modo de entrada Caso novo, transferência do mesmo município, transferência de outro município, transferência de outro estado, transferência de outro país, recidiva, outros reingressos, ignorado e em branco.
Modo de entrada do paciente no sistema de saúde
Esquema
terapêutico inicial
PQT/PB/6doses, PQT/MB/12 doses, PQT/MB/24 doses, outros, ignorado e em branco.
Esquema terapêutico instituído por ocasião do diagnóstico.
Fonte: Dicionário de dados-SINAN
Ressalta-se que os parâmetros a serem utilizados para os campos em branco são: Abaixo de 10%: Excelente
Entre 11 e 29,9%: Regular Acima de 30%: Ruim Fonte: SVS, 2006.
3.6 Processamento e análise de dados
O processamento dos dados dar-se-á por meio dos aplicativos TABWIN, para tabular e Excel, para a confecção dos gráficos.
Para a análise serão utilizados os indicadores e parâmetros preconizados pelo M.S., (anexo 2) documentos técnicos e bibliografias da área.
3.7 Aspectos Éticos
Para execução desse projeto, serão utilizados dados secundários capturados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN sob prévia autorização da Gerência Geral de Vigilância em Saúde da Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Pernambuco (Anexo 1).
Vale salientar que não haverá exposição dos indivíduos notificados no banco de dados, o que não implica em comprometimento ético, apesar disso o projeto em questão será submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães.
4. RESULTADOS
A amostra do trabalho foi composta por 523 pacientes, todos casos novos, havendo exceção para o indicador modo de entrada, que avaliou o total de 574 casos para o período.
4.1 Perfil sócio-econômico, demográfico e epidemiológico
A proporção dos casos de hanseníase quanto ao sexo (TABELA 1) demonstra oscilação no decorrer dos anos, tendo o sexo masculino variado entre 43,1 e 56,2% e o feminino de 43,7 a 56,8%. A proporção de casos para todo o período foi de 49,1% para o sexo masculino e 50,8% feminino.
Quanto à ocupação, observa-se que a categoria em branco prevalece, apesar do decréscimo no decorrer dos anos. Para o período, o percentual de não preenchimento dessa variável foi de 60,6%. As ocupações mais referidas foram do lar e estudantes, com 14,0 e 13,0% no período, respectivamente (TABELA 1).
Tabela 1. Percentual e número das variáveis sexo, ocupação, dos pacientes de hanseníase. São
Lourenço da Mata, Pernambuco (2000 – 2005).
2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL VARIÁVEIS N° % N° % N° % N° % N° % N° % N° % SEXO Masculino 51 53,1 32 49,2 60 43,2 56 53,3 31 44,3 27 56,3 257 49,1 Feminino 45 46,9 33 50,8 79 56,8 49 46,7 39 55,7 21 43,8 266 50,9 Ignorado - - - - OCUPAÇÃO Estudantes 3 3,2 4 6,2 23 16,5 18 17,3 11 15,7 9 18,8 68 13,1 Do lar 5 5,3 3 4,6 21 15,1 17 16,3 17 24,3 10 20,8 73 14,0 Aposentado 5 5,3 0 0,0 5 3,6 6 5,8 9 12,9 4 8,3 29 5,6 Trab da construção civil - - - 2 1,9 1 1,4 3 6,3 6 1,2 Comércio - - - - 3 2,2 0 0,0 3 4,3 7 14,6 13 2,5 Outros - - - - 2 1,4 2 1,9 6 8,6 5 10,4 15 2,9 Ignorado - - - 1 1,4 2 4,2 3 0,6 Em branco 83 86,5 58 89,2 85 61,2 59 56,7 22 31,4 8 16,7 316 60,5 Total 96 100 65 100 139 100 105 100 70 100 48 100 523 100,00 Fonte: SINAN/SES/PE
A avaliação da escolaridade evidencia, para todos os anos, um predomínio de pacientes com o ensino fundamental II. Para o período, a proporção de casos com ensino fundamental II é de 39,0%, seguido de ensino médio com 15,6%. Destaca – se ainda os que não possuem nenhum estudo, sendo em 2004, 20,0% e 2005, 10,4%. (TABELA 1).
Quanto a variável raça, observa-se que nos três primeiros anos o percentual de campos em branco prevaleceu, ocorrendo em 83,3, 73,8, 56,8% dos casos havendo paralelamente, um aumento de registro para a raça parda. Apesar do aumento do registro nessa variável, no período, o maior percentual foi para os campos em branco,40,2%, seguido da raça parda, 31,2% e branca 12,6% (TABELA 1).
Tabela 2. Percentual e número das variáveis e escolaridade e raça dos pacientes de hanseníase.
São Lourenço da Mata, Pernambuco (2000 – 2005).
2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL VARIÁVEIS N° % N° % N° % N° % N° % N° % N° % ESCOLARIDADE Nenhuma 18 18,8 10 15,4 10 7,2 11 10,5 14 20,0 5 10,4 68 13,0 Fundamental I 3 3,1 4 6,2 14 10,1 23 21,9 12 17,1 3 6,3 59 11,3 Fundamental II 58 60,4 27 41,5 53 38,1 27 25,7 20 28,6 19 39,6 204 39,0 Ensino médio 5 5,2 11 16,9 25 18,0 19 18,1 9 12,9 13 27,1 82 15,7 Ensino superior 1 1,0 3 4,6 5 3,6 6 5,7 5 7,1 2 4,2 22 4,2 Não se Aplica 4 4,2 4 6,2 4 2,9 5 4,8 2 2,9 - - 19 3,6 Ignorado 5 5,2 2 3,1 5 3,6 13 12,4 3 4,3 3 6,3 31 5,9 Em branco 2 2,1 4 6,2 23 16,5 1 1,0 5 7,1 3 6,3 38 7,3 RAÇA Branca 2 2,1 2 3,1 12 8,6 16 15,2 18 25,7 16 33,3 66 12,6 Preta 2 2,1 3 4,6 10 7,2 16 15,2 15 21,4 5 10,4 51 9,8 Amarela - - - - 1 0,7 1 1,0 - - - - 2 0,4 Parda 7 7,3 5 7,7 35 25,2 58 55,2 34 48,6 24 50,0 163 31,2 Ignorado 5 5,2 7 10,8 2 1,4 14 13,3 2 2,9 1 2,1 31 5,9 Em branco 80 83,3 48 73,8 79 56,8 0 0,0 1 1,4 2 4,2 210 40,2 Total 96 100 65 100 139 100 105 100 70 100 48 100 523 100,00 Fonte: SINAN/SES/PE
Quanto à forma clínica, houve predomínio da Dimorfa nos anos 2001, 2002, 2004 e 2005 com 41,5, 39,5, 32,8 e 47,9% dos casos. A forma Tuberculóide representou 34,3 e 42,8% nos anos 2000 e 2003 respectivamente (GRÁFICO 1).
Para o período, a Dimorfa ocorreu em 36,5% dos casos seguida da Tuberculóide com 33,4% (GRÁFICO 1).
Comparando os Gráficos 1 e 2, observa-se que em 2004 a classificação operacional predominante foi Paucibacilar e a forma clínica, Dimorfa que é classificada como Multibacilar, indicando portanto inconsistência dessa variável para esse ano. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Percentual
Indeterminada Tuberculóide Dimorfa
Virchow iana Não classificada
Fonte: SINAN/SES/PE
Gráfico 1. Percentual dos casos de hanseníase segundo forma clínica. São Lourenço da Mata,
Pernambuco (2000 – 2005).
A avaliação da classificação operacional indicou oscilação na proporção de casos multibacilares (MB) e paucibacilares (PB), onde em 2000, 2003 e 2004, apesar de decrescente, predominou a classificação PB com 59,3, 52,3 e 51,4% e em 2001, 2002, 2005 os MB ocorreram em 53,8, 51,8 e 66,6% dos pacientes, destacando-se o último ano com um alto percentual de MB (GRÁFICO 2).
Apesar das diferenças anuais, quando se analisa o período, a proporção de casos PB e MB são iguais, 49,5% respectivamente, com 0,4% de ignorados e 0,6% em branco (GRÁFICO 2). 0 10 20 30 40 50 60 70 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Pe rcentual
PAUCIBACILAR MULTIBACILAR IGNORADO EM BRANCO
Fonte: SINAN/SES/PE
Gráfico 2. Percentual dos casos de hanseníase segundo classificação operacional. São Lourenço da
O esquema terapêutico utilizado no município é a Poliquimioterapia, padrão – OMS, onde se destaca, na série analisada, a grande diminuição no uso do esquema 24 doses para Multibacilares quando, no ano 2000, era utilizado em 34,3% dos pacientes e em 2005 em apenas 2,0%. Salienta-se a existência de esquemas terapêuticos não registrados e ignorados nos anos 2000, 2004 e 2005 em 1,4, 1,4 e 2,1% dos casos, respectivamente. (GRÁFICO 3).
0 10 20 30 40 50 60 70 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Percentual Em branco Ignorado PQT/PB/6 doses PQT/MB/12 doses
PQT/MB/24 doses Outros Esquemas Alternativos
Fonte: SINAN/SES/PE
Gráfico 3. Percentual dos casos de hanseníase segundo esquema terapêutico instituído no momento
do diagnóstico. São Lourenço da Mata, Pernambuco (2000 – 2005).
Quanto ao modo de detecção, observa-se para todo o período que a demanda espontânea, definida como os casos que se apresentam voluntariamente à unidade de saúde, é predominante, representando 56,0% do total de casos, seguido de encaminhamentos com 35,1%, exame de contatos 4,7% e de coletividade 1,7% (GRÁFICO 4). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Percentual
Em branco Ignorado Encaminhamento Demanda espontânea
Exame de coletividade Exame de contatos Outros modos
Fonte: SINAN/SES/PE
Gráfico 4. Percentual de casos de hanseníase segundo modo de detecção. São Lourenço da Mata,
Durante os seis anos, o modo de entrada mais freqüente foi o de casos novos ocorrendo em 91,1% dos pacientes, seguido das transferências de outro município 3,1%, transferências do mesmo município 2,4% e recidivas 2,4%. Destaca-se as recidivas com 7,1 e 3,7% dos casos em 2004 e 2005 (TABELA 2).
Tabela 3. Percentual dos casos de hanseníase segundo modo de entrada. São Lourenço da Mata,
Pernambuco (2000 – 2005). 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total MODO DE ENTRADA /ANO N° % N° % N° % N° % N° % N° % N° % Em branco - - - - Caso Novo 96 91,4 65 89,0 139 94,6 105 93,8 70 83,3 48 88,9 523 91,1 Transferência do mesmo município 2 1,9 3 4,1 3 2,0 2 1,8 3 3,6 1 1,9 14 2,4 Transferência de outro município (mesma UF) 4 3,8 1 1,4 3 2,0 4 3,6 4 4,8 3 5,6 18 3,1 Transferência de outro país 1 1,0 - - - 1 0,2 Recidiva 1 1,0 2 2,7 2 1,4 1 0,9 6 7,1 2 3,7 14 2,4 Outros ingressos 1 1,0 2 2,7 - - - - 1 1,2 - - 4 0,7 Total 105 100 73 100 147 100 112 100 84 100 54 100 574 100 Fonte: SINAN/SES/PE
4.2 Indicadores epidemiológicos e operacionais
Considerando o Gráfico 5, percebe-se que a prevalência de São Lourenço mantém-se contínua em quatro, dos seis anos estudados, havendo em 2001 e 2005 uma grande diminuição.
0 5 10 15 20 25 30 35 Coef. p/ 10.000 hab. Coef. de prevalência 27,1 17,9 29,2 31,7 31,1 7,7 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Fonte: SINAN/SES/PE
A avaliação do coeficiente de detecção geral mostrou-se oscilante, tendo os maiores coeficientes em 2002, 2003 e 2000 com 15,2, 11,4 e 10,6 casos por 10.000 habitantes, respectivamente. Nos anos de 2001, 2004 e 2005 houve diminuição, embora ainda sejam considerados valores altos (GRÁFICO 6).
O coeficiente de detecção em menores de 15 anos mostrou-se oscilante, de forma que acompanhou a curva da detecção geral, havendo maiores coeficientes em 2002, 2003 e 2000, com 8,8, 7,3 e 5,7 casos por 10.000 habitantes, respectivamente, ainda que para os demais anos os valores também tenham sido elevados (GRÁFICO 6). 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Coef. p/10.000 hab. Coef. detecção < 15 anos 5,7 3,5 8,8 7,3 2,4 1,7
Coef. detecção geral 10,6 7,2 15,2 11,4 7,6 5,1
00 01 02 03 04 05
Fonte: SINAN/SES/PE
Gráfico 6. Coeficiente de detecção geral e em menores de 15 anos. São Lourenço da Mata,
Pernambuco (2000 – 2005).
A avaliação do grau de incapacidade (GI) na notificação é realizada de forma contínua, mantendo-se numa média para o período, de 94,8% de avaliados entre os casos novos. Com exceção de 2003, todos os demais anos obtiveram percentuais acima de 90,0% (GRÁFICO 7).
Dos casos avaliados na notificação, 12,8% tinham GI II em 2000, havendo diminuição com oscilação no decorrer dos anos. Destaca-se o ano de 2005 onde foram avaliados 100,0% dos casos notificados e nenhum teve GI II (GRÁFICO 7).
Para a avaliação do GI na cura, há oscilação no decorrer do período, tendo 74,0% de pacientes examinados (GRÁFICO 7).
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
% cn com GIF avaliado na notificação
98% 100% 94% 89% 93% 100%
% cn com GIF II avaliado na notificação
12,8% 3,1% 3,8% 4,3% 6,2% 0,0%
% casos com GIF avaliado na cura
78,3% 83,2% 74,1% 78,7% 64,1% 72,0%
00 01 02 03 04 05
Fonte: SINAN/SES/PE
Gráfico 7. Percentual de avaliação do grau de incapacidade física (GIF) na notificação, cura e com
GIF II. São Lourenço da Mata, Pernambuco (2000 – 2005).
Para o indicador de avaliação dos comunicantes verifica-se uma evolução gradativa, de 41,8% em 2000 para 68,0% de examinados dentre os registrados em 2002, decorrendo em seguida com uma diminuição significativa, de forma que em 2005 apenas 21,1% dos contatos foram examinados (TABELA 3).
Tabela 4. Número e percentual de contatos registrados e examinados. São Lourenço da Mata,
Pernambuco (2000 – 2005). 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Total ANO N° % N° % N° % N° % N° % N° % N° % Contatos registrados 148 38,5 106 40,7 379 68,1 429 102 246 87,8 147 76,6 1455 - Contatos examinados 62 41,8 63 59,4 258 68 219 51 117 47,5 31 21,1 750 51,5 Fonte: SINAN/SES/PE
4.3 Caracterização da rede de saúde e das atividades desenvolvidas no Programa de Hanseníase de São Lourenço da Mata no ano de 2005
A estrutura de saúde do município é composta por 25 unidades de atenção básica e 01 hospital. O Programa de Eliminação de Hanseníase funciona de forma centralizada, tendo uma cobertura de 8,0%, considerando suspeição, diagnóstico e tratamento por unidade básica. A Referência realiza suspeição diagnóstica, diagnóstico, tratamento e acompanha intercorrências. A quantidade de unidades de
saúde e tipo de ações que desenvolvem são: suspeição diagnóstica, 25 (100%), diagnóstico e tratamento, 02 (8,0%), tratamento de intercorrências, 01 (4,0%). Nenhuma realiza prevenção de incapacidades e reabilitação. Atividades de educação em saúde são desempenhadas de forma eventual. Salienta-se que 81,3% dos casos de 2005, foram notificados no próprio município (TABELA 4 e 5).
Tabela 5. Demonstrativo da rede de saúde de São Lourenço da Mata, Pernambuco (2005).
UNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIA ZONA URBANA ZONA RURAL POSTOS DE SAÚDE CENTROS DE SAÚDE TOTAL U.B.S. U.B.S. C/ PQT % DE COB. PQT U.B.S. C/ PQT e DIAGNOSTICO % DE COB. PQT DIAG 15 07 03 00 25 02 8% 02 8%
Fonte: SMS / São Lourenço UBS= Unidade Básica de Saúde COB.= Cobertura * p/ 10.000 habitantes
Tabela 6. Demonstrativo das unidades notificadoras de casos de hanseníase, de pacientes
residentes em São Lourenço da Mata, Pernambuco (2005).
UNIDADES DE SAÚDE NOTIFICADORAS MUNICÍPIO N° CASOS %
HOSP – CLINICAS Recife 1 2,1
CS - LESSA DE ANDRADE Recife 6 12,5
C. SAUDE AMAURY MED - CISAM Recife 1 2,1
PAM - SAO LOURENÇO DA MATA São Lourenço da Mata 39 81,3 PSF - SAO JOAO - SAO PAULO II São Lourenço da Mata 1 2,1
Total - 48 100,0
5. DISCUSSÃO
O monitoramento e avaliação do programa de hanseníase dependem da qualidade dos dados coletados na notificação e acompanhamento dos casos, assim como do adequado processamento e consolidação dos mesmos. Esses registros permitem a construção de indicadores que devem ser os mais fidedignos possíveis para expressar a real situação da endemia e dos acometidos, tendo em vista que essas análises devem subsidiar o planejamento das ações, gerar recomendações e intervenções (NASCIMENTO, 2001).
A qualidade de um dado na notificação em hanseníase é verificada sobretudo pela avaliação de completitude e consistência das fichas de investigação. O adequado é que antes da digitação realize-se a crítica da ficha, para que os campos em branco, ignorados e as variáveis incompatíveis entre si, sejam identificadas e à ficha retorne a unidade de saúde para adequações. Quando essa rotina não está implantada, há comprometimento e até inviabilidade de análise dos indicadores.
Ainda que esse trabalho não objetive avaliar a completitude das fichas, diante dos resultados encontrados em algumas variáveis, achou-se pertinente tal abordagem em paralelo a discussão dos resultados
Com relação ao sexo, ainda que em baixa proporção, houve predomínio do sexo feminino em 50,8%, corroborando com os resultados do Estado de Pernambuco em 2005, onde 52,4% dos casos foram em mulheres (PERNAMBUCO, 2006). Esses resultados vão de encontro aos de Aquino (2003b), que identificou o percentual de 60,9% em homens, numa área hiperendêmica do Maranhão e os de Barro (2004), que detectou a preponderância do sexo masculino no município de Londrina, em 56% dos casos.
A predominância de detecção em mulheres pode ocorrer devido uma maior preocupação com o corpo entre estas e, também pela facilidade de acesso das mulheres às unidades de saúde, em função da priorização em outros programas, como a atenção à saúde materna e da mulher, desenvolvidos pelo Programa de Saúde da Família, que proporcionam um maior contato com atendimentos de saúde. Ao contrário, os homens ainda não dispõem de programas de prevenção e acompanhamento estruturados. Apesar disso, a diferença entre os sexos no
município é baixa, indicando acesso semelhante. Talhari (1997) cita, que esse fato pode ocorrer em locais onde os tabus sociais são menores, sem diferenças no exame médico (LANA, 2003).
Quanto à variável ocupação, a avaliação do grau de completitude demonstrou um alto percentual de não preenchimento, obtendo uma classificação ruim, na medida que acima de 30% dos campos dessa categoria estão em branco (SVS, 2006). Esse resultado corrobora com os da pesquisa que analisou a qualidade dos dados das fichas de investigação de hanseníase em Pernambuco, tendo a mesma encontrado maior índice de informações incompletas na parte sócio-econômico e demográfica das fichas (PERNAMBUCO, 2005).
Ainda que se questione a fidedignidade do resultado dessa variável, devido ao alto percentual de categorias em branco, a ocupação mais referida é a do lar com 13,9%, seguida de estudantes, 13,0%. Aquino (2003b) ao estudar o perfil de casos de hanseníase em área hiperendêmica do Maranhão, encontrou proporção superior para do lar e similar para estudantes, sendo 18,4% e 13%, respectivamente.
Apesar da hanseníase não fazer parte da lista de doenças relacionadas ao trabalho, a importância de considerá-la é devido à influência da ocupação no agravamento ou manutenção de alguns casos de neurite hansênica (CEDOC, 2006).
Observações sobre a escolaridade demonstram que a maioria dos pacientes, 39,0%, possui o ensino fundamental II (de 4 a 7 anos de estudo), fato semelhante encontrado por Simões (2005) que ao estudar o comportamento social dos pacientes de hanseníase do município de São Carlos, detectou a predominância de escolaridade do 1° grau e, por Barro (2004) que ao avaliar a situação da hanseníase em Londrina, constatou que 63% dos pacientes possuíam apenas o 1° grau ou seja, nível fundamental.
De acordo com o IBGE (1996), o grau de instrução constitui um dos indicadores para avaliar o nível sócio-econômico de uma população. Barro (2004) cita que a maioria dos hansenianos possui um baixo nível de instrução e se encontram em um contexto de pobreza e de condições de vida precárias, fortalecendo os achados de Ponnighaus et al. apud Moet (2004), quando demonstram que quanto menor o número de anos estudados, maior o risco de adquirir hanseníase.
Além dessa associação de risco, o conhecimento sobre a escolaridade deve nortear a adaptação da linguagem nas ações de educação em saúde, nas
orientações quanto aos autocuidados e tratamento, visando um melhor entendimento do paciente quanto à hanseníase e conseqüentemente um menor abandono ao tratamento (ANDRADE, 1994).
Considerando que a composição étnica do Brasil possui uma grande miscigenação, é importante que as análises levem em conta a distribuição segundo cor, ainda que essa informação esteja sujeita a variações decorrentes da subjetividade na classificação do entrevistador, que tende a classificar em categorias mais escuras aqueles que possuem menor renda, assim como das auto-referências (BRASIL, 2005b).
Em São Lourenço a cor predominante dos pacientes de hanseníase foi a parda, 31,2%, estando em consonância com estudos realizados pelo IBGE (1996) que apontam para a Região Nordeste em 2000, 64,5% da população de raça parda, assim como os de Aquino (2003b) que identificou registros dessa cor em 67,3% de pacientes em área hiperendêmica do Maranhão. Destaca-se o alto percentual de campos em branco, que apesar de decrescente, obteve no período 40,2%, sendo classificado ruim, conforme parâmetros estabelecidos (SVS, 2006).
Segundo o IBGE (2006), é possível realizar associação entre cor e a existência de desigualdades sociais, onde as populações de raças parda e preta teriam um menor nível de escolaridade e conseqüentemente um menor poder aquisitivo.
A avaliação da variável, proporção de forma clínica entre os casos novos, para todo o período, demonstrou que a dimorfa predominou em 36,5% dos casos, seguida da tuberculóide 33,5%, corroborando com os achados de Aquino (2003b) que ao traçar o perfil de pacientes de hanseníase em área hiperendêmica do Maranhão, identificou que 28% eram portadores da forma dimorfa e 27% da tuberculóide.
Epidemiologicamente, a predominância de casos Dimorfos pode ocorrer devido a diagnósticos tardios ou ainda por dúvidas no diagnóstico onde nesses casos, é recomendado classificar o paciente como multibacilar. Salienta-se que a forma tuberculóide ocorre em indivíduos imunologicamente competentes, sendo por isso relacionado ao nível de endemicidade da hanseníase na área (GREGÓRIO, 1999).
Agrupando as formas clínicas por classificação operacional, observa-se para o período a mesma proporção entre Paucibacilares, 49,5% e Multibacilares 49,5% ainda que, a avaliação das formas clínicas tenha mostrado predominância de Dimorfos, evidenciando portanto, alguma inconsistência nessa variável. O resultado da classificação operacional no município difere do encontrado por Aquino (2003b), que identificou predominância de Multibacilares em 50,7% dos casos e os de Pernambuco (2006) e Gregório (1999) que em seus resultados encontraram 51,2 e 57,4% dos casos Paucibacilares.
A ocorrência de pacientes multibacilares, em áreas endêmicas, indica detecção tardia de casos, fato evidenciado em 49,5% dos pacientes de São Lourenço, além da presença de fontes de infecção que contribuem para a continuidade do ciclo de transmissão da doença (BARRO, 2004; AQUINO, 2003b).
Conforme resultados, observa-se um acentuado decréscimo do esquema 24 doses no município de São Lourenço, provavelmente em virtude da instituição formal pelo Ministério da Saúde, através da Portaria n°1.073 de 26/09/2000 (BRASIL, 2000), da recomendação e eficácia das 12 doses para a maioria dos casos Multibacilares, assim como, de capacitações e atualizações realizadas para profissionais de saúde do Estado onde sempre se ressaltam aspectos sobre tratamento. Esse resultado é semelhante ao do Estado de Pernambuco, que tem uma tendência decrescente com relação ao uso do esquema 24 doses em pacientes multibacilares (PERNAMBUCO, 2006).
O modo de detecção avalia como o paciente entrou no registro ativo, indicando a forma de descoberta desse caso novo. Em São Lourenço, a maioria dos pacientes é detectada de forma espontânea, indo de encontro aos achados de Gregório (1999) e Barro (2004) que ao estudarem esse indicador, encontraram o predomínio de detecção por encaminhamentos.
Esses autores discutem que uma maior detecção por demanda espontânea, pode significar um bom nível de informação sobre a doença pela população, quer seja pela situação de endemicidade da mesma ou devido aos meios de comunicação.
O segundo modo mais freqüente são os encaminhamentos, sendo estes, provavelmente, reflexo das suspeições e encaminhamentos realizados pelas equipes de saúde, tendo em vista o histórico de centralização do Programa no município.
Ressalta-se ainda, a grande diminuição da detecção por exame de contatos intradomiciliares, onde em 2000, 14,4% dos pacientes entraram por esse modo e, em 2005, 0,0%. Observa-se que, paralelo à diminuição por esse modo de detecção, houve uma grande redução no exame dos comunicantes, sugerindo então haver uma deficiência na vigilância de contatos e não a diminuição de casos nesses susceptíveis.
O coeficiente de prevalência é o indicador que permite avaliar a demanda pelo serviço de saúde e com isso estimar a magnitude da doença. Conforme parâmetros oficiais, a prevalência de São Lourenço, demonstra uma situação de hiperendemicidade, acima de 20 casos por 10.000 hab., em quatro,dos seis anos estudados. Em 2001, apresenta-se muito alta e 2005, alta, demonstrando com isso, uma magnitude oscilando entre hiperendêmica e alta. Esses valores são superiores aos do Estado de Pernambuco, para o mesmo período, onde a magnitude oscilou entre muito alta e média, com coeficientes entre 15,8 e 3,1, assim como ao do Brasil, que de 2000 a 2005, teve média endemicidade, com coeficiente entre 4,68 e 1,7 (PE, 2006; ANDRADE, 1996).
A diferença no coeficiente do ano de 2004 para 2005, deve-se à mudança no critério de cálculo desse indicador pelo Ministério da Saúde que, através da Portaria Nº 31 de 08.07.05, SVS\MS, instituiu a adoção dos pacientes em curso de tratamento, no numerador da fórmula, em substituição ao total de casos em registro ativo, tendo em vista excluir os casos em abandono de tratamento e viabilizar a comparação da magnitude da doença do Brasil, com outros países.
O coeficiente de detecção pode ser considerado tanto um indicador epidemiológico quanto operacional na medida que reflete a idéia aproximada da incidência da doença e a eficácia das ações desenvolvidas para a descoberta de novos casos pelos serviços de saúde (ANDRADE, 1996).
O coeficiente de detecção geral de São Lourenço da Mata apresenta-se acima de 4,0 casos por 10.000 habitantes, caracterizando uma situação de hiperendemicidade em todos os anos, acompanhando a tendência de Pernambuco que, exceto 2000 e 2005, também foi hiperendêmico para esse indicador (PE, 2006). O coeficiente de detecção em menores de 15 anos, apresentou-se acima de 1,0 caso por 10.000 habitantes, durante os seis anos estudados, caracterizando uma situação de hiperendemicidade para o município. Esse resultado é semelhante ao do Estado de Pernambuco e da cidade de Paracatu –MG que também são
considerados hiperendêmicos para o indicador, durante o período (FERREIRA, 2005; PE, 2006).
A hiperendemicidade em menores de 15 anos, pode expressar riscos de exposição diferentes, refletir a precocidade de exposição ao Mycobacterium leprae e sugerir um maior nível de endemicidade local. Onde há alto nível de endemicidade no ambiente familiar, existe um maior risco de se adquirir a infecção em idades precoces (ANDRADE, 1996; BRASIL, 2005a).
Observa-se portanto que, apesar de instável, há uma intensa atividade de detecção de casos onde, a partir de 2002 ocorre uma diminuição gradativa dos coeficientes de detecção geral e em menores de 15 anos, podendo esse fato ser decorrente, segundo Pereira et al. (1999a), da baixa cobertura do Programa no município, da deficiência de profissionais capacitados no decorrer do período e de falhas nas estratégias para a descoberta de casos.
A avaliação do grau de incapacidade (GI) na notificação e cura é relevante porque mede a qualidade do atendimento dos serviços de saúde, permite conhecer a transcendência da doença, ou seja a capacidade da mesma em causar seqüelas, subsidia a política de ação para seqüelas e auxilia a programar insumos para a prevenção e o tratamento das incapacidades pós-alta (VELLOSO, 2002).
Em São Lourenço da Mata o percentual de casos novos com o grau de incapacidade avaliado na notificação é considerado bom, acima de 90%, para todo o período e também anualmente, exceto 2003. Esses valores são superiores aos encontrados no município do Paraná, onde apenas 76,4% dos pacientes foram avaliados (ITO, 2005).
Quanto ao GI II, ocorreu em 12,8% dos casos de 2000, sendo um alto percentual, conforme parâmetros oficiais. Para os anos de 2001, 2002 e 2003, a proporção de grau II foi abaixo de 5%, sendo considerado bom, em 2004 ocorreu em 6,2% dos pacientes ficando com parâmetro médio e, 2005 não houve registro de GI II.
Para todo o período, o GI II foi considerado médio, sendo atribuído em 5,4% dos pacientes. Esses valores são valores inferiores ao encontrado por Aquino (2003b), que identificou 7,0% de incapacidade física II nos casos estudados e, Gomes (2005) que ao descrever o perfil dos pacientes de uma unidade de saúde por um ano, identificou 6,7% com esse grau.
Uma das principais razões para avaliar a proporção das incapacidades é o fato de que um nível elevado, é sinal de detecção de casos tardia, fato que favorece a transmissão da doença. Implica ainda, em prejuízo na qualidade de vida do doente e requer desenvolvimento de ações mais complexas, que não devem deixar de ser contempladas na atenção integral ao doente (THE INTERNATIONAL FEDERATION OF ANTI-LEPROSY ASSOCIATION ; BRASIL, 1999).
O percentual de avaliação do GI física na cura, para o período, é considerado precário, tendo 74% de avaliados, corroborando com resultados encontrados por Aquino (2003a) ao estudar esse indicador em município hiperendêmico do Maranhão. Em 2000, 2001 e 2003 a classificação foi regular, ocorrendo respectivamente em 78,3, 83,2, 78,7% dos pacientes e, precário, menor que 75%, em 2002, 2004 e 2005.
Salienta-se que a validade dos indicadores de avaliação do GI pode ser prejudicada em caso de deficiência na qualidade do exame clínico para a identificação de dormência nas mãos, pés e de deformidades visíveis (THE INTERNATIONAL FEDERATION OF ANTI-LEPROSY ASSOCIATION).
A investigação epidemiológica de um caso de hanseníase objetiva romper a cadeia de transmissão da doença, procurando identificar a fonte de contágio do doente e descobrir novos casos. Os contatos intradomiciliares são pessoas que convivem ou conviveram nos últimos cinco anos com o paciente no mesmo domicílio, sendo por isso as pessoas que correm maior risco de serem contaminadas. Há descrição de incidência de hanseníase em contatos intradomiciliares de 15% a 30% no total de casos novos e um risco maior de adoecer de cinco a oito vezes (BEERS et al, 1999; BRASIL, 2005a).
Portanto, é essencial que a vigilância desses contatos seja realizada de forma sistemática e eficiente pelos serviços de saúde, afim de que sejam adotadas medidas como o diagnóstico e o tratamento precoces (BRASIL, 2005a).
Em São Lourenço da Mata, o percentual de comunicantes examinados, apresenta-se regular, entre 50,0% e 75,0%, em 2001, 2002 e 2003, ficando precário, menos de 50%, em 2004 e 2005. Em 2005, apenas 21,1% dos contatos registrados foram examinados. Para o período foram avaliados 51,5% dentre os contatos registrados.
Pesquisas como a de Aquino (2003) e Carrasco & Pedrazzani (1993), sobre o percentual de exame de contatos realizados em município hiperendêmico do
Maranhão e Campinas, São Paulo, identificaram que apenas 16,8% e 23,8% dos contatos, foram avaliados, respectivamente, retratando também um baixo percentual de realização dessa atividade.
Questões como a alta rotatividade de profissionais que executam as atividades do Programa, a centralização das atividades em apenas uma unidade de referência, onde o médico atende um turno, uma vez por semana e a enfermeira dois turnos, dois dias por semana acumulando ainda, a coordenação dos programas de hanseníase e tuberculose, provavelmente influenciaram para o baixo desempenho desse indicador em São Lourenço.
A portaria número 1073/GM de 26/09/2000, incluiu o indicador cobertura do programa ou seja, proporção de unidades de saúde da rede básica que desenvolve ações de controle para hanseníase, tendo em vista ser a implantação dessa estratégia, a principal diretriz para o alcance da meta de eliminação da endemia como problema de saúde pública (BRASIL, 2000; VELLOSO, 2002).
A lógica da descentralização consiste no desenvolvimento das ações do programa nas unidades básicas, com ênfase nas Unidades de Saúde da Família, para que toda a população tenha acesso facilitado e quando necessário seja encaminhado a unidades de referência de maior complexidade, garantindo assim a hierarquização e integralidade do atendimento ao doente (BRASIL, 2001).
Apesar disso, em São Lourenço da Mata o Programa funciona de forma centralizada, tendo uma cobertura em 2005 de 8%, com apenas duas unidades realizando atividades de diagnóstico e tratamento. Conforme parâmetros definidos pelo exercício de monitoramento da eliminação da hanseníase - LEM (2004), que estabelece como cobertura ideal, >=85% das unidades básicas de saúde realizando diagnóstico, tratamento e altas, a cobertura do município é considerada inadequada. Esse resultado é inferior ao encontrado no Brasil, 16% em 2002 e, Pernambuco, 25,36% em 2003 (LEM, 2004).
Dificuldades como insegurança, ausência de capacitação dos profissionais, deficiência no conhecimento para diagnosticar e tratar a doença e suas reações, alta rotatividade de médicos e enfermeiros e, ausência de compromisso político são alguns fatores que podem estar implicando no processo de implantação/implementação da descentralização do programa.
A educação em saúde em hanseníase é outra atividade importante, que necessita ser implantada no município. A mesma deve perpassar as orientações
com o paciente, familiares, à divulgação de sinais e sintomas na comunidade visando à detecção de casos, combate ao estigma e manutenção dos pacientes no meio social (BRASIL, 2005a).
6. CONCLUSÕES
Com base nos resultados obtidos conclui-se:
- Há maior ocorrência de casos em pessoas do sexo feminino, ocupadas com atividades do lar, tendo escolaridade de nível fundamental I e raça parda;
- A maioria dos pacientes são casos novos, sendo detectados por demanda espontânea e de forma clínica Dimorfa;
- Há precariedade no preenchimento das variáveis ocupação e raça, mostrando a pouca importância dada pelo profissional a estas informações, na determinação do processo saúde-doença;
- Os indicadores epidemiológicos demonstram existir ainda alta transmissibilidade da doença no município, endemia oculta, identificados pela hiperendemia em menores de 15 anos e forma clínica tuberculóide, agravados pela grande diminuição na detecção de casos no decorrer do período analisado;
- Os indicadores operacionais evidenciam precariedade na vigilância de contatos e avaliação do grau de incapacidade na cura, sugerindo falhas na operacionalização do Programa ainda que o percentual de avaliação do grau de incapacidade na notificação seja bom;
- O programa funciona de forma centralizada, tendo deficiência nas atividades de educação em saúde e ausência de estratégia para a prevenção de incapacidades e reabilitação;
