Avaliação do programa de triagem neonatal para a fenilcetonúria no estado de Sergipe

Texto

(1)1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. ANTONIO ROBERTO DE OLIVEIRA RAMALHO. AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE TRIAGEM NEONATAL PARA A FENILCETONÚRIA NO ESTADO DE SERGIPE. ARACAJU (SE) - BRASIL 2011.

(2) 2. ANTONIO ROBERTO DE OLIVEIRA RAMALHO. AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE TRIAGEM NEONATAL PARA A FENILCETONÚRIA NO ESTADO DE SERGIPE. Dissertação de Mestrado apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Orientador: Prof. Dr. Manuel Hermínio de Aguiar Oliveira. ARACAJU (SE) - BRASIL 2011.

(3) 3. ANTONIO ROBERTO DE OLIVEIRA RAMALHO. AVALIAÇÃO DO PROGRAMA DE TRIAGEM NEONATAL PARA A FENILCETONÚRIA NO ESTADO DE SERGIPE Dissertação de Mestrado apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.. Aprovada em: 25 / 03/ 2011. _________________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Manuel Hermínio A. Oliveira. _________________________________________ 1º Examinador: Prof. Dr. Júlio Sérgio Marchini. _________________________________________ 2º Examinador: Prof(a). Dra. Rosana Cipolotti. PARECER ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________.

(4) 4. “Ser ou não ser, eis a questão ...” (William Shakespeare).

(5) 5. AGRADECIMENTOS. Primeiramente a Roberto Ramalho, meu pai, pelo apoio incondicional, dedicação e ajuda irrestrita, contribuindo de forma decisiva para que este estudo atingisse seus objetivos. À minha esposa, Ana Carolina, pelo carinho, paciência nos momentos mais conturbados e forte apoio para que seguisse adiante. À Maria Betânia, minha mãe: sei que está olhando por mim e sempre esteve ao meu lado em espírito durante essa caminhada. À minha irmã Isadora pelo incentivo perene e a Daisy pelos conselhos pertinentes e realização de árdua pesquisa bibliográfica. Ao meu orientador e, antes de tudo, amigo de longa data, Dr. Manuel Hermínio, pela atenção dedicada, compreensão e ensinamentos científicos. Ao Senhor Deus pela saúde e por ter colocado ao meu lado pessoas que tornaram possível essa nova conquista. Aos professores Rosana Cipolotti e Antônio Paixão pela amizade e contribuição acadêmica. À Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe e à direção do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe na pessoa de Dra. Ângela por se mostrar sempre interessada em disponibilizar os dados necessários à realização deste trabalho e pela contribuição acadêmica. À direção do Laboratório do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe na pessoa de Flávia Oliveira da Costa por disponibilizar os dados necessários à realização deste trabalho. À Poliana, Marta e Elenilde pelo apoio na verificação dos dados dos prontuários médicos. Aos docentes do Núcleo de Pós-Graduação em Medicina, pela condução dos conteúdos necessários à nossa capacitação. Aos colegas mestrandos, em especial ao grande Marcello, pelo trabalho conjunto, troca de experiências e convivência agradável. A todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização deste trabalho..

(6) 6. RESUMO RAMALHO, A.R.O. Avaliação do Programa de Triagem Neonatal para a Fenilcetonúria no Estado de Sergipe. Dissertação de Mestrado em Ciências da Saúde. Núcleo de Pós-Graduação em Medicina, UFS, Aracaju, Sergipe, 2011. O objetivo deste trabalho foi avaliar o Programa Nacional de Triagem Neonatal no Estado de Sergipe no Nordeste do Brasil (PNTN/SE) para a fenilcetonúria (PKU). Foi realizado um estudo transversal. As variáveis estudadas foram: concentrações de fenilalanina no sangue coletado em papel-filtro do calcanhar de 43.449 crianças (PKUneo); concentrações de fenilalanina no sangue coletado por punção venosa realizada nas crianças convocadas após resultado de PKUneo alterado; idade das crianças nas diferentes fases do PNTN/SE, no período entre janeiro de 2007 a junho de 2008, e a cobertura do programa no ano de 2007. As crianças suspeitas foram selecionadas quando apresentavam concentrações de PKUneo acima do ponto de corte de 5 mg/dL. Além disso, classificamos estas crianças segundo as concentrações venosas de fenilalanina de acordo com a literatura, calculando, assim, a prevalência de PKU e da hiperfenilalaninemia (HPA) no período de janeiro de 2007 a junho de 2008, não utilizando os casos diagnosticados antes de janeiro de 2007 e depois de junho de 2008. Por fim, foram acompanhadas as concentrações venosas de fenilalanina das crianças classificadas como fenilcetonúricas e hiperfenilalaninêmicas em tratamento dietético, assim como a quantidade de fenilalanina ingerida na alimentação. A idade das crianças, na coleta do PKUneo, foi de 107 dias (MDP), na realização do ensaio foi de 2813 dias e na coleta para confirmação do diagnóstico foi de 5317 dias. Foram convocadas doze crianças após resultado de PKUneo alterado, das quais cinco tiveram concentrações venosas normais de fenilalanina, uma foi classificada como hiperfenilalaninêmica e cinco como fenilcetonúricas com prevalência de 1/43449 e 1/8690, respectivamente. A terapia nas cinco crianças com PKU foi iniciada com 5112 dias. A cobertura do PNTN/SE em 2007 foi de 79%, não sendo considerados nesse resultado os 11% da população coberta por planos privados de saúde. Deste modo, o PNTN/SE apresentou no período estudado cobertura satisfatória, prevalências de PKU e HPA compatíveis com àquelas encontradas na literatura e ponto de corte adequado. Em contrapartida, a coleta do PKUneo é tardia e o início do tratamento é demorado. Palavras-chave: Fenilcetonúria; Triagem Neonatal; Fenilalanina; Cobertura de Serviço Público de Saúde; Prevalência..

(7) 7. ABSTRACT RAMALHO, A.R.O. Avaliação do Programa de Triagem Neonatal para a Fenilcetonúria no Estado de Sergipe. Dissertação de Mestrado em Ciências da Saúde. Núcleo de Pós-Graduação em Medicina, UFS, Aracaju, Sergipe, 2011. The aim of this study was to evaluate the National Neonatal Screening Program in Sergipe State in Brazil Northeastern (PNTN/SE) for phenylketonuria (PKU). It was performed a cross-sectional study. Variables assessed were: phenylalanine blood concentrations at filter paper collected from the heel of 43.449 children (PKUneo); blood phenylalanine concentrations obtained by venipuncture in the children with abnormal PKUneo; children’s age in the different program phases from January 2007 to June 2008; and the coverage in 2007. The suspected children were selected when PKUneo were above the cut-off level of 5 mg/dL. Furthermore, these children were classified by the venous concentration of phenylalanine in according to the literature, thereby obtaining the prevalence of hyperphenylalaninemy (HPA) and phenylketonuria from January 2007 to June 2008. The cases diagnosed before 2007 were not analysed. Finally, we verified the venous concentrations of phenylalanine at those children on dietetic treatment for the disease as much as the amount of phenylalanine present on their diet. The children’s age at PKUneo collection was 107 days (MDP), the age when the assay was done was 2813 days and at the venous collection in the diagnosis confirmation was 5317 days. Twelve children were called based on the PKUneo cut-off. From these, the concentrations of phenylalanine collected by venipuncture were normal in five children, one child was classified as hyperphenylalaninemy and five as PKU with the prevalence of 1/43449 and 1/8690, respectively. The treatment for PKU began with 5112 days. The coverage of PNTN/SE/2007 was 78.93%, besides, 11% of the Sergipe´s children that have private health care. In conclusion, PNTN/SE presented satisfactory coverage, PKU and hyperphenylalaninemy prevalences compatible with the literature and adequate cutoff. On the other hand, the collection of PKUneo is late and the onset of treatment is delayed.. Keywords: Phenylketonuria; Screening Neonatal; Phenylalanine; Public Health Service Coverage; Prevalence..

(8) 8. LISTA DE TABELAS. Tabela 1 – Distribuição de frequência por intervalos de concentração da fenilalanina colhida em papel-filtro (PKUneo) em crianças do PNTN/SE de janeiro de 2007 a junho de 2008 e casos selecionados com PKUneo acima do ponto de corte com suas possibilidades diagnósticas após as dosagens venosas confirmatórias. ........................................................................................................................... 31 Tabela 2 – Descrição do quantitativo total de coletas em papel-filtro e o quantitativo coletado entre dois e seis dias de vida entre janeiro de 2007 e junho de 2008. . .................................................................................................................... 33.

(9) 9. LISTA DE FIGURAS. Figura 1 – Asbjörn Folling, médico e bioquímico norueguês que primeiro descreveu a fenilcetonúria em 1934. ................................................................................14 Figura 2 – Esquema do metabolismo da fenilalanina. ..................................................... 16 Figura 3 – Variação dos pontos de corte de 40.489 dosagens de fenilalanina colhidas em papel-filtro (PKUneo) das crianças triadas no PNTN/SE de janeiro de 2007 a junho de 2008 com idade, na coleta, de dois a trinta dias. ......................... 34 Figura 4 – Percentual de crianças triadas no PNTN/SE de janeiro de 2007 a junho de 2008 em intervalos de concentrações de fenilalanina, medidas pelo método enzimático colorimétrico, de 43.443 amostras de sangue coletadas, em papel-filtro, exceto àquelas com concentrações iguais ou acima de 8,0 mg/dL, comparando com outros autores (Dhont e Paux, 1993 e Quantase, 1998). ............................................................................................................36.

(10) 10. LISTA DE QUADROS. Quadro 1 – Relação entre ingestão de fenilalanina recomendada, em mg/kg de peso/dia, na alimentação e idade da criança, em anos, no tratamento da fenilcetonúria. ............................................................................................ 21 Quadro 2 – Seguimento dos pacientes com fenilcetonúria diagnosticados pelo PNTN/SE no período de janeiro de 2007 a junho de 2008 ........................................... 35.

(11) 11. LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS. PNTN/SE = Programa Nacional de Triagem Neonatal no Estado de Sergipe PKU = Fenilcetonúria HPA = Hiperfenilalaninemia PKUneo = Concentração de fenilalanina coletada em papel-filtro TN = Triagem Neonatal BH4 = Tetrahidrobiopterina HU = Hospital Universitário UFS = Universidade Federal de Sergipe HC = Hipotireoidismo Congênito IQ = Coeficiente de Inteligência LNAA = Aminoácido Neutro de Cadeia Longa CV = Coeficiente de Variação M = Média DP = Desvio Padrão SINASC = Sistema de Informação de Nascidos Vivos.

(12) 12. SUMÁRIO. 1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 12 2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................ 14 3 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... .23 4 HIPÓTESE .................................................................................................................24 5 OBJETIVOS .............................................................................................................. 25 6 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 26 6.1 MODELO DO ESTUDO. .................................................................................... 26 6.2 POPULAÇÃO ALVO DO ESTUDO. ................................................................. 26 6.3 AMOSTRA POPULACIONAL E LOCAL DO ESTUDO. .............................. 26 6.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO. ................................................. 26 6.5 MÉTODO. ............................................................................................................. 27 6.6 ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................... 29 7 RESULTADOS ......................................................................................................... 30 8 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 37 9 CONCLUSÕES.......................................................................................................... 41 REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 42 APÊNDICE 1 ............................................................................................................... 49.

(13) 13. 1. INTRODUÇÃO. A fenilcetonúria (PKU) é uma doença pan-étnica, autossômica recessiva (1-3), com prevalência que varia de 1/2.500 a 1/125.000, mais comum no norte da Europa e rara entre negros americanos e japoneses (3-5). Resulta de mais de 500 mutações diferentes no gene PAH da enzima fenilalanina-hidroxilase, localizado no cromossomo 12 (1), que diminuem a atividade desta enzima, ocasionando uma reduzida conversão de fenilalanina em tirosina com consequente aumento daquela no sangue e tecidos, excreção urinária de ácido fenilpirúvico e variável capacidade de metabolização da fenilalanina alimentar (1, 2, 3, 6). O diagnóstico precoce deste distúrbio e seu tratamento tempestivo baseado principalmente na restrição dietética de fenilalanina são fundamentais para que se evitem condições graves como danos cerebrais, deficiência mental, distúrbios motores, neurológicos, comportamentais, nutricionais, ósseos e de crescimento. Denomina-se fenilcetonúria clássica quando os níveis plasmáticos de fenilalanina estão acima de 20 mg/dL; nos casos entre 10 e 20 mg/dL denomina-se de hiperfenilalaninemia permanente ou fenilcetonúria leve; aos casos assintomáticos e reversíveis com níveis plasmáticos de fenilalanina entre 6 e 10 mg/dL denomina-se de hiperfenilalaninemia transitória. A terapia com restrição alimentar de fenilalanina deve ser iniciada nas primeiras semanas de vida, antes de um mês de idade, e é vitalícia (2, 3, 7, 8, 9). A introdução dos programas de triagem neonatal (PTN) representa importante instrumento de prevenção de retardo mental na PKU, com adequada e tempestiva terapia. Os programas de triagem devem ser avaliados regularmente e seus resultados publicados imediatamente (7, 10, 11), pois estes podem modificar as condutas do próprio serviço, da sua clientela e do sistema de saúde como um todo. Suas avaliação e publicação, porém, demandam tempo e mão de obra freqüentemente escassos nos serviços de triagem e seus resultados No Brasil, a nova política de triagem neonatal foi oficializada no ano de 2001 pelo Ministério da Saúde, através da Portaria de número 822, que disciplinou os PTN, levando à nomeação do Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Sergipe (UFS) como único serviço público de referência em triagem neonatal no Estado.

(14) 14. de Sergipe, possibilitando, dessa forma, estudos populacionais. O PNTN/SE para o Hipotiroidismo Congênito (HC) foi alvo de três avaliações anteriormente publicadas (12, 13, 14), porém a avaliação do PNTN/SE para a PKU não foi realizada até o presente trabalho, sendo importante verificar-se se este importante programa cumpre as suas finalidades de propiciar tratamento tempestivo e eficaz aos acometidos. Desta forma, os objetivos do presente trabalho foram avaliar a idade da criança nas diversas fases do PNTN/SE, calcular a prevalência de PKU e a cobertura do PNTN/SE e avaliar a eficácia do tratamento dietoterápico..

(15) 15. 2. REVISÃO DA LITERATURA. A fenilcetonúria é uma doença metabólica de transmissão autossômica recessiva que foi descrita, pela primeira vez, em 1934, com o nome de oligofrenia fenilpirúvica pelo médico e bioquímico norueguês Asbjörn Folling (Figura 1), a partir da observação de dois irmãos que apresentavam deficiência mental e urina de odor forte. As amostras de urina foram estudadas e a partir do contato com cloreto férrico tornavam-se esverdeadas. Folling, então, mostrou que a substância eliminada na urina era derivada da fenilalanina, o ácido fenilpirúvico (15, 16).. Figura 1 - Asbjörn Folling, médico e bioquímico norueguês, que primeiro descreveu a fenilcetonúria em 1934.. Em 1935, a doença foi também descrita por Lionel Penrose já com o nome de fenilcetonúria, como é conhecida atualmente. É uma perturbação metabólica, secundária à deficiência da enzima fenilalanina-hidroxilase, que resulta no acúmulo do aminoácido essencial fenilalanina e de alguns dos seus metabólitos (fenilpiruvato, fenilacetato, fenilactato e O-hidroxifenilacetato) no sangue e tecidos. O resultado é uma síndrome de.

(16) 16. deficiência mental com outros agravos como convulsões epileptiformes e redução da pigmentação da pele, olhos e cabelos (15, 16). Deve-se suspeitar de PKU quando uma criança com cabelos loiros e finos, pele clara e olhos azuis apresenta sinais e sintomas como vômitos persistentes e intensos, irritabilidade acentuada na forma de choro constante e/ou comportamento de padrão autista, eczemas e lesões seborreicas, urina com “cheiro de rato, mofo ou biotério”, hiperatividade dos reflexos tendinosos profundos, hipertonia da musculatura estriada, paralisia espástica, tremores, posição anômala das mãos e associação com outras anomalias que se caracterizam pela presença de dentes incisivos muito separados, pés planos, sindactilia e microcefalia. A característica fundamental da doença, quando não tratada, é a deficiência mental grave que evolui em meses. Cabelos e olhos escuros, porém, não excluem o diagnóstico (9, 16, 17). O quadro clínico da fenilcetonúria desenvolve-se gradualmente, sendo, em geral, grave nos casos não tratados (9). Um tipo importante de hiperfenilalaninemia (HPA) à qual os profissionais de saúde devem estar atentos é a HPA materna devido a suas conseqüências para o feto (18). O diagnóstico clínico da fenilcetonúria é bastante difícil no recém-nascido e lactente. A criança é aparentemente normal durante os primeiros meses de vida, surgindo apenas por volta do terceiro ao quarto mês o atraso no desenvolvimento sob a forma de perda do interesse por tudo que a rodeia (19). A fenilcetonúria clássica ocorre quando os níveis plasmáticos de fenilalanina estão acima de 20 mg/dL; na hiperfenilalaninemia permanente ou fenilcetonúria leve estes níveis são maiores que 10 e menores ou igual a 20 mg/dL. A hiperfenilalaninemia transitória é assintomática e exibe níveis plasmáticos de fenilalanina entre 6 e 10 mg/dL, que se normalizam com até um ano de idade. Gestantes portadoras da doença são assintomáticas e, se não controladas, podem comprometer o feto, levando à microcefalia e retardo mental, principalmente se usados alguns produtos como o adoçante aspartame (9). A enzima fenilalanina-hidroxilase foi descrita pela primeira vez por Jervis em 1953. Os benefícios da dieta com restrição de fenilalanina para o neurodesenvolvimento foram descritos pelo médico alemão Horst Bickel em 1954 e por Woolf e colaboradores e Armstrong e Tyler em 1955 (16)..

(17) 17. A doença é transmitida como um traço autossômico recessivo ocorrendo na sua forma clínica, em homozigotos, com prevalência de 1/10.000 a 1/15.000 nascimentos nos Estados Unidos, o que corresponde a 0,7% dos pacientes internados em instituições para deficientes. Indivíduos heterozigotos exibem, em geral, níveis em jejum ligeiramente elevados da fenilalanina e taxas de depuração plasmática reduzidas após a mesma ter sido administrada por via oral, não tendo sido demonstrado, porém, que o estado heterozigoto seja prejudicial (15). Por outro lado, não existe uma correlação adequada entre fenótipo e genótipo. O metabolismo da fenilalanina gera uma concentração plasmática em torno de 2 mg/dL (18). A utilização metabólica da fenilalanina é controlada principalmente pela reação de hidroxilação como está demonstrado na Figura 2.. Figura 2 – Esquema do metabolismo da fenilalanina.. A reação requer a apoenzima fenilalanina-hidroxilase, oxigênio e o co-fator tetrahidrobiopterina (BH4), para formar tirosina. A propriedade catalítica da fenilalanina-hidroxilase exige tanto a regeneração contínua da BH4 (a partir da 4α– carbinolamina e diidrobiopterina resultantes da hidroxilação) como a sua renovação a longo prazo através dos seus precursores. Por conseguinte, existem várias maneiras de ocorrer comprometimento da hidroxilação da fenilalanina (18). Com a deficiência da.

(18) 18. fenilalanina-hidroxilase há acúmulo de fenilalanina com desvio secundário por transaminação para fenilpiruvato, fenilacetato, fenilactato e O-hidroxifenilacetato, sendo estes quatro ácidos fenólicos excretados na urina junto com a fenilalanina. A fenilalanina é um inibidor competitivo da tirosinase na via da síntese da melanina o que explica a menor pigmentação de pele, olhos e cabelos nos pacientes fenilcetonúricos. Outras explicações estão ligadas a padrões alterados na síntese de aminas farmacodinâmicas (15). A enzima fenilalanina-hidroxilase é um polipeptídeo codificado pelo gene PAH, no cromossomo 12, só expresso no fígado dos seres humanos. As mutações do PAH podem ser leves a graves, variando amplamente na população. Se houver deficiência da atividade de hidroxilação e a ingestão de fenilalanina na dieta não for reduzida, esta acumular-se-á nos líquidos e tecidos corporais. O fluxo excessivo para as vias alternativas gera grandes quantidades de metabólitos como ácido pirúvico, ácido láctico e ácido acético. A sobrecarga de fenilalanina compromete o desenvolvimento cerebral (18). Historicamente, era recomendado que o tratamento vitalício fosse instituído antes dos três meses de idade, consistindo na restrição de fenilalanina na dieta. Mesmo com diagnóstico e tratamento tardios existe melhora do quadro clínico quando se faz o tratamento (9). O tratamento da fenilcetonúria pode gerar complicações a. serem. consideradas. como:. desintegração. tissular,. morte. celular,. anemia. megaloblástica contornável com uso de vitamina B12, convulsões, letargia, anorexia, diarreia e erupções cutâneas. Na realidade, o prognóstico da doença é bom quando o tratamento é iniciado nos primeiros dias de vida e há o controle efetivo dos níveis plasmáticos de fenilalanina associado com boa ingestão calórica, proteica, de hidratos de carbono, gorduras, oligoelementos e vitaminas (20). A correlação genótipo-fenótipo nem sempre acontece à luz dos conhecimentos atuais. Estão envolvidos na complexidade da doença modificadores genéticos e outros eventos como absorção de aminoácidos, sua distribuição, metabolismo endógeno e excreção, que geram diferenças intra e interindividuais diretamente relacionadas à homeostasia da fenilalanina. O fenótipo clínico incorpora estas variações. Existe uma correlação entre o coeficiente de inteligência (IQ) de pacientes com fenilcetonúria não tratada e seu fenótipo e genótipo, no entanto, visto a inteligência ser uma característica complexa para se medir, não existe uma fórmula matemática que correlacione fielmente.

(19) 19. IQ com concentração plasmática de fenilalanina. Por outro lado, análises de ressonância magnética em pacientes com fenilcetonúria não tratada mostraram correlação inversa entre pontuações de IQ e concentração de fenilalanina no liquor; a barreira hematoencefálica parece ter uma influência nesta condição (16). Em saúde pública, a palavra triar significa identificar, em uma população assintomática, as pessoas que estão sob risco de desenvolver determinada doença e que se beneficiariam de investigação adicional, ações preventivas ou terapêuticas imediatas (21). A triagem neonatal (TN) é baseada na realização de testes laboratoriais nos primeiros dias de vida do recém-nascido, visando um diagnóstico precoce e com isso o rápido início do tratamento com o intuito de evitar sequelas no desenvolvimento da criança (21). O Programa de Triagem Neonatal foi introduzido há aproximadamente meio século com a utilização da dosagem de fenilalanina em amostras de sangue colhidas em papel-filtro, o que permitia o diagnóstico da fenilcetonúria, doença de baixa prevalência, porém de graves efeitos sobre o sistema nervoso quando não tratada adequadamente e em momento oportuno (21). No Brasil, o Ministério da Saúde criou, em 2001, o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) com meta de cobertura universal e garantia de realização de todas as etapas, desde a coleta do sangue com lanceta do calcanhar em papel filtro, até a confirmação com a coleta venosa, seu tratamento e acompanhamento. Para tanto, foi previsto o custeio de todas as etapas pelo Sistema Único de Saúde (21). Para efeito de seleção do painel de doenças, o PNTN foi organizado em três fases de implantação. Cada Estado brasileiro foi credenciado com base na cobertura e infraestrutura preexistente: fase I – hipotireoidismo congênito e fenilcetonúria; fase II – hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria e hemoglobinopatias; fase III – as já descritas acrescida de fibrose cística. O Estado de Sergipe foi alocado na fase I, estando atualmente na implantação da fase II (21). Até recentemente, a terapia com restrição de fenilalanina na dieta era o único tratamento para fenilcetonúria. Após meio século sendo utilizada, provou-se que seu.

(20) 20. início precoce associado com seu uso por período prolongado ou vitalício leva ao desenvolvimento cognitivo normal ou próximo do normal. Contudo, para adolescentes e adultos, especialmente mulheres grávidas ou que pretendem engravidar e que necessitam retornar ou manter esse tratamento, ainda existem grandes desafios. Embora tenha havido uma melhora, os produtos específicos utilizados no tratamento dietético continuam com propriedades organolépticas insatisfatórias, tornando a adesão do paciente ao tratamento difícil, requerendo grande apoio social. Além disso, a dieta pode levar. a. deficiências. nutricionais. outras. que. podem. ser. prejudiciais. ao. neurodesenvolvimento (16). Atualmente boa parte das pesquisas sobre fenilcetonúria são dedicadas à melhoria do seu tratamento, visando melhor qualidade de vida para os pacientes (16). O tratamento dietético da doença com restrição de fenilalanina é frequentemente associado a pouca adesão na dieta com resultado clínico insuficiente (22). Com relação às terapias alternativas existentes há de se considerar que sua eficácia pode depender ou não das variações genéticas encontradas no locus da mutação da fenilalanina-hidroxilase (16). A suplementação com tetrahidrobiopterina, cofator catalítico essencial na reação de conversão da fenilalanina em tirosina, seria utilizada, a priori, em pacientes com as formas mais severas de fenilcetonúria clássica causada pela deficiência nesse cofator, que corresponde a cerca de 2% dos casos da doença. Entretanto, observa-se que uma parte dos pacientes com forma mais branda de fenilcetonúria também responde ao tratamento com BH4 (16). O metabólito ativo do folato, o 5-metiltetrahidrofolato, parece estabilizar, aumentar a produção ou possivelmente substituir a BH4 (23). A suplementação de ácido fólico tem sido rotineiramente utilizada no pré-natal para a prevenção de distúrbios da crista neural. É desconhecido se esta suplementação em mães com hiperfenilalaninemia materna previne risco de malformações cardíacas nos fetos (24). A suplementação com aminoácido neutro de cadeia longa (LNAA) é outra nova categoria de tratamento e baseia-se no fato de que este aminoácido compete com a fenilalanina no transporte pela barreira intestinal e barreira hematoencefálica, reduzindo, assim, as concentrações de fenilalanina nos tecidos. Constitui-se, todavia,.

(21) 21. numa forma de tratamento ainda controverso, sendo recomendado apenas para adultos que têm dificuldade de seguir a dieta (16). Nas últimas duas décadas, freqüentes debates sobre terapia gênica para a fenilcetonúria têm acontecido. Esta, no entanto, enfrenta, ainda, grandes restrições éticas e técnicas. A pesquisa, porém, é contínua e esta forma de terapia poderá se tornar no futuro o tratamento de escolha para a cura da doença (12). Outra forma de terapia recentemente proposta foi o uso de enzimas derivadas de plantas ou bactérias, como a fenilalanina-amônia-liase, que substituiria a fenilalanina-hidroxilase, convertendo fenilalanina em tirosina (16). Existem benefícios materno-fetais com tratamento dietético oferecido a gestantes fenilcetonúricas, o que reforça a importância da identificação de mulheres em idade reprodutiva com a doença (25). Em virtude do diagnóstico precoce e da dieta com restrição de fenilalanina durante a infância, as mulheres atingem a idade fértil. Sendo assim, torna-se possível a identificação de gestantes portadoras de PKU, condição grave que, quando não diagnosticada e tratada, leva à síndrome da fenilcetonúria materna (25). Tal síndrome manifesta-se no feto por restrição do crescimento intra-uterino, microcefalia, retardo mental e malformações cardíacas congênitas (25). Nas gestantes portadoras de PKU, graus variados de deficiência do desenvolvimento cognitivo podem ser percebidos, associando-se ou não a convulsões e hiperatividade, a depender da idade no início do tratamento e do controle deste por toda a vida. Em decorrência dessas possíveis alterações maternas e fetais, torna-se de vital importância a detecção da fenilcetonúria em gestantes, principalmente naquelas que não fizeram a triagem neonatal (25). Com relação ao seguimento das hiperfenilalaninemias, o Ministério da Saúde, através de pesquisa e consulta pública, estabelece, segundo Portaria SAS/MS nº 712, de 17 de dezembro de 2010, para crianças com fenilcetonúria, visando não incorrer em prejuízo do seu crescimento, ingestão de proteínas de 13 a 29% acima do preconizado para crianças não fenilcetonúricas da mesma faixa etária. A ingestão da fórmula deve ser dividida em três porções junto às refeições principais. A orientação inicial para o uso de fenilalanina em relação à idade em anos e a necessidade aproximada de fenilalanina em mg/kg de peso/dia segue o Quadro 1..

(22) 22. Quadro 1 - Relação entre ingestão de fenilalanina recomendada em mg/kg de peso/dia na alimentação e a idade da criança em anos no tratamento da fenilcetonúria. Idade da Criança (anos). Ingestão de fenilalanina (mg/kg de peso/dia). 0 – 0,5. 20 – 70. 0,5 – 1. 15 – 50. 1–4. 15 – 40. 4–7. 15 – 35. 7 – 15. 15 – 30. 15 – 19. 10 – 30. Fonte: Ministério da Saúde, 2010. Assim como surgiram novas formas terapêuticas, novos métodos de triagem foram desenvolvidos, sempre visando o equilíbrio mais próximo possível do ideal entre sensibilidade e especificidade. A Espectrometria de Massa em Tandem para a fenilalanina em papel-filtro reduz a taxa de falso-positivos e tem medidas de fenilalanina mais precisas quando a coleta é feita com menos de 24 horas de vida se comparada aos métodos colorimétrico e fluorimétrico. A confirmação simultânea com a medida da relação fenilalanina/tirosina aumenta ainda mais esta precisão. Outra vantagem desse método é detectar outras aminoacidopatias e desordens de ácidos gordurosos e ácidos orgânicos produtos do metabolismo com baixas taxas de falsopositivos. São, no entanto, métodos diagnósticos caros (26). Com relação ao diagnóstico laboratorial foi verificado que a concentração de fenilalanina no sangue e tecidos aumenta nos dois primeiros dias de vida do recémnascido quando alimentado. Se os níveis excedem o ponto de corte de aproximadamente 3,3 mg/dL, medida pelo método fluorimétrico, as crianças são convocadas para confirmar o diagnóstico. A alta precoce de recém-nascidos das maternidades, com coletas realizadas antes das 24 horas de idade, dificulta a escolha do ponto de corte porque a criança pouco alimentada não apresenta aumento considerável da concentração de fenilalanina no sangue. Embora o ponto de corte da fenilalanina possa ser reduzido para minimizar os riscos de falso-negativos, isto pode reduzir a especificidade. A.

(23) 23. dosagem de tirosina, o cálculo da relação fenilalanina/tirosina e o uso desta relação com ponto de corte de até 1,5 melhoram a sensibilidade e a especificidade da triagem neonatal. Para cada caso de fenilcetonúria, 48 crianças são convocadas quando se usam apenas os níveis de fenilalanina como ponto de corte; quando é utilizada em conjunto a relação fenilalanina/tirosina há redução para 12 crianças convocadas (27). Entre os anos de 2000 a 2007, o Programa Nacional de Triagem Neonatal cubano avaliou 521923 recém-nascidos usando o método diagnóstico UMTEST PKU, que teve correlação de Pearson elevada com o método fluorimétrico. Foram encontrados níveis elevados de PKUneo no sangue de 1764 crianças (0,34% do total) e nenhum falso-negativo. Dos casos suspeitos, foram diagnosticados dez casos de fenilcetonúria (0,0019%), todos eles com PKUneo maior que 6 mg/dL (28)..

(24) 24. 3. JUSTIFICATIVA. o. O diagnóstico precoce e tratamento tempestivo da fenilcetonúria são. fundamentais para evitar danos cerebrais e, consequentemente, prevenir a deficiência mental. o. O manejo adequado da fenilcetonúria depende de um programa de. triagem neonatal efetivo que utilize ponto de corte adequado, seja tempestivo nas suas diversas etapas e possua estrutura de apoio para o seguimento dos casos. o. É necessário que os programas de triagem neonatais sejam reavaliados. periodicamente..

(25) 25. 4. HIPÓTESE. o. O PNTN/SE apresenta pontos positivos e deficiências na sua execução..

(26) 26. 5. OBJETIVOS. 5.1 GERAL. Avaliar o Programa Nacional de Triagem Neonatal para a fenilcetonúria no Estado de Sergipe.. 5.2 ESPECÍFICOS. 1) Avaliar as concentrações de PKUneo das crianças triadas no PNTN/SE. 2) Avaliar a idade da criança nas diversas fases do PNTN/SE. 3) Avaliar as concentrações de fenilalanina nas crianças convocadas após resultado de PKUneo alterado. 4) Calcular a prevalência da hiperfenilalaninemia. 5) Calcular a prevalência de PKU. 6) Calcular a cobertura do PNTN/SE. 7) Avaliar a eficácia do tratamento dietoterápico..

(27) 27. 6. MATERIAL E MÉTODOS. 6.1 - MODELO DO ESTUDO. O trabalho apresentou delineamento transversal.. 6.2 - POPULAÇÃO ALVO DO ESTUDO. Todas as crianças nascidas no Estado de Sergipe no período de janeiro de 2007 a junho de 2008. 6.3 - AMOSTRA POPULACIONAL E LOCAL DO ESTUDO. O total de crianças triadas pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal para Fenilcetonúria no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe no período estudado foi de 43.449.. 6.4 - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO. Foram incluídas no estudo todas as crianças cujas famílias procuraram o serviço de triagem neonatal por demanda livre e espontânea, após orientação oferecida à mãe no pré-natal e por ocasião da alta da maternidade.. Foram excluídas do estudo crianças: a) com menos de 48 horas de vida;.

(28) 28. b) com amostra sanguínea mal coletada (quantidade insuficiente); c) com contaminação da amostra coletada.. 6.5 - MÉTODOS. As fases do PNTN/SE são assim divididas:. 1) Coleta do material em papel-filtro; 2) Transporte das amostras em papel-filtro até o centro de referência em Aracaju no Hospital Universitário; 3) Realização do ensaio da amostra em papel-filtro; 4) Coleta sérica por punção venosa para confirmação do diagnóstico; 5) Realização do ensaio das amostras venosas; 6) Início do tratamento.. Inicialmente, o sangue foi colhido com lanceta, em papel-filtro, do calcanhar de crianças triadas de janeiro de 2007 a junho de 2008, cujas famílias compareceram ao posto de coleta neonatal de seu respectivo município. As amostras colhidas em papel-filtro foram em seguida acondicionadas em refrigerador, a quatro graus centígrados, na unidade de saúde local em todos os municípios sergipanos. O transporte do posto de coleta ao laboratório público responsável no Estado de Sergipe não ultrapassou seis horas e foi realizado com as amostras em temperatura ambiente. A concentração de fenilalanina foi, então, dosada em papel-filtro (tipo SS 903) pelo método enzimático colorimétrico da empresa Quantase/Intercientífica, fornecedora oficial do kit de dosagem. O valor da fenilalanina em papel-filtro, quando alterado (acima do ponto de.

(29) 29. corte), foi repetido em duplicata na mesma amostra, sendo o seu resultado o produto da média aritmética. Foram utilizados os seguintes parâmetros: número de crianças triadas, média, desvio padrão, valores máximos e mínimos, percentual, coeficiente de variação (cv) das idades das crianças triadas e das concentrações da fenilalanina nas fases do PNTN/SE e a distribuição de freqüência percentual. O cálculo do coeficiente de variação (cv) foi feito multiplicando-se o desvio padrão por 100 e dividindo este resultado pela média. Fizemos a representação gráfica da curva de distribuição de frequência das concentrações da fenilalanina a partir das análises de registros por intervalos de concentração do nosso serviço e comparamos com outros autores (29-32). Os pontos de corte utilizados para a concentração de fenilalanina em papelfiltro, a fim de definir a criança como suspeita de fenilcetonúria, foram calculados a partir dos limites superiores de um intervalo de confiança de 95%, ou seja, média das concentrações de fenilalanina somada a cinco desvios-padrão das concentrações de fenilalanina (29-33). A média e o desvio padrão dos resultados foram calculados para todas as crianças triadas e para o grupo com idade na coleta de dois a seis dias e em outras faixas de idade. Foi considerada hiperfenilalaninemia quando a concentração da fenilalanina colhida em papel filtro foi superior a 5 mg/dL (34), ou o equivalente a 0,03% das crianças triadas na Argentina (35). Nesses casos, a criança foi, por conseguinte, convocada e encaminhada ao ambulatório multiprofissional do HU da UFS para confirmação da PKU em sangue venoso com medida em duplicata da fenilalanina pelo método enzimático colorimétrico. Foram consideradas as seguintes possibilidades diagnósticas a partir dos resultados (7, 13, 36):. A) Suspeita de fenilcetonúria afastada: fenilalanina venosa menor ou igual a 5,0 mg/dL; B) Hiperfenilalaninemia: fenilalanina venosa moderadamente elevada (entre 5,01 e 10,0 mg/dL); C) Fenilcetonúria: fenilalanina venosa elevada (maior que 10 mg/dL). Quando acima de 20 mg/dL, foi considerada fenilcetonúria clássica..

(30) 30. D) Casos pendentes: crianças que não compareceram à convocação.. Para registro dos dados utilizou-se a planilha eletrônica Excel® (Microsoft). Para comparação entre os pontos de corte das crianças triadas com idade de 2 a 6 dias e do total das crianças triadas usamos o teste t de Student, monocaudal, para variâncias diferentes. Para comparação entre os pontos de corte nas diversas idades da coleta entre 2 a 30 dias, utilizamos o teste One-Way ANOVA, com pós-teste de Bonferroni para análise entre os grupos, sendo a idade da coleta agrupada em treze faixas. Consideramos p menor que 0,05 para diferenças significativas. Foram calculadas as prevalências da fenilcetonúria e da hiperfenilalaninemia no período de janeiro de 2007 a junho de 2008 e a cobertura do PNTN/SE em 2007. A prevalência no período foi obtida dividindo-se o número de casos de fenilcetonúria e hiperfenilalaninemia diagnosticados no período pelo número de crianças triadas. De 1999 até 2006, foram diagnosticadas pelo programa oito crianças que não foram incluídas no atual trabalho. De julho de 2008 a dezembro de 2010 foram diagnosticadas pelo programa quatro crianças que não foram incluídas no trabalho atual. A cobertura, pela razão entre o número de crianças triadas em 2007 e o número de nascidos vivos no mesmo ano, o qual, segundo o Sistema de Informação de Nascidos Vivos do Ministério da Saúde (SINASC/2007) foi igual a 35801. Foram obtidos dos prontuários dos pacientes diagnosticados neste estudo com fenilcetonúria/hiperfenilalaninemia a medida sérica da fenilalanina, o peso da criança e o cálculo da ingestão diária alimentar de fenilalanina realizado pela nutricionista do serviço (37-38).. 6.6 ASPECTOS ÉTICOS. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo. seres. 0165.0.107.000-10).. humanos. da. Universidade. Federal. de. Sergipe. (CAAE.

(31) 31. 7. RESULTADOS. A tabela 1 apresenta os dados de 43.449 crianças triadas de janeiro de 2007 a junho de 2008 com PKUneo agrupados no intervalo de 0,01 a 5 mg/dL, o que corresponde a 99,97% da crianças triadas, e individualmente os doze casos com concentrações de PKUneo acima de 5 mg/dL. O percentual mais freqüente de crianças (32,36%) situou-se na faixa de concentração de fenilalanina de 1,01 a 1,5 mg/dL. As concentrações de PKUneo até 5 mg/dL apresentam a seguinte distribuição: de 0,01 a 0,5 mg/dL foram triadas 1692 crianças, ou seja, 3,89% do total; de 0,51 a 1 mg/dL foram triadas 7002 crianças, ou seja, 16,11% do total com percentual acumulado de 20,01%; de 1,01 a 1,5 mg/dL foram triadas 14062 crianças, ou seja, 32,36% do total, com percentual acumulado de 52,37%; de 1,51 a 2 mg/dL foram triadas 11362 crianças, ou seja, 26,15% do total, com percentual acumulado de 78,52%; de 2,01 a 2,5 mg/dL foram triadas 5624, ou seja, 12,94% do total, com percentual acumulado de 91,47%; de 2,51 a 3 mg/dL foram triadas 2340 crianças, ou seja, 5,38% do total, com percentual acumulado de 96,85%; de 3,01 a 3,5 mg/dL foram triadas 891 crianças, ou seja, 2,05% do total, com percentual acumulado de 98,90%; de 3,51 a 4 mg/dL foram triadas 351 crianças, ou seja, 0,8% do total, com percentual acumulado de 99,71%; de 4,01 a 4,5 mg/dL foram triadas 78 crianças, ou seja, 0,18% do total, com percentual acumulado de 99,89%; de 4,51 a 5 mg/dL foram triadas 35 crianças, ou seja, 0,08% do total, com percentual acumulado de 99,97%. A idade das crianças por ocasião da coleta em papel-filtro foi de 9,967,23 dias, na chegada da amostra em papel-filtro no laboratório do Hospital Universitário em Aracaju foi de 21,9112,46 dias e na realização do ensaio da fenilalanina coletada em papel filtro foi de 27,9313,08 dias. A idade de todas as crianças na coleta de sangue na convocação para confirmação do diagnóstico foi de 52,8216,95 dias, com mínimo de 21 e máximo de 74 dias..

(32) 32. Tabela 1 - Distribuição de freqüência por intervalos de concentração da fenilalanina colhida em papel-filtro (PKUneo) em crianças do PNTN/SE de janeiro de 2007 a junho de 2008 e casos selecionados com PKUneo acima do ponto de corte com suas possibilidades diagnósticas após as dosagens venosas confirmatórias. PKUneo mg/dL. Qtd. 0,01 a 5,00 43437. %. %A. Selecionados PKUconv Descartado Hiperfenilalaninemia Fenilcetonúria Pendência. 99,972. 99,972. -. -. -. -. -. -. 5,73. 1. 0,002. 99,974. 1. 20,20. 0. 0. 1. 0. 5,93. 1. 0,002. 99,977. 1. -. 0. 0. 0. 1 óbito. 6,51. 1. 0,002. 99,979. 1. 1,80. 1. 0. 0. 0. 6,58. 1. 0,002. 99,981. 1. 2,40. 1. 0. 0. 0. 6,76. 1. 0,002. 99,984. 1. 1,85. 1. 0. 0. 0. 6,83. 1. 0,002. 99,986. 1. 3,05. 1. 0. 0. 0. 8,10. 1. 0,002. 99,988. 1. 8,00. 0. 1. 0. 0. 9,58. 1. 0,002. 99,990. 1. 2,29. 1. 0. 0. 0. 12,70. 1. 0,002. 99,993. 1. 31,60. 0. 0. 1. 0. 16,74. 1. 0,002. 99,995. 1. 13,35. 0. 0. 1. 0. 21,70. 1. 0,002. 99,997. 1. 26,80. 0. 0. 1. 0. 30,00. 1. 0,002 100,000. 1. 28,15. 0. 0. 1. 0. Total. 43449. 12. -. 5. 1. 5. 1. 100,00. 41,67. 8,33. 41,67. 8,33. no período 1/. 3621. 8690. 43449. 8690. 43449. % do triado. 0,028. 0,011. 0,002. 0,011. 0,002. 100,000. % do selecionado Prevalência. Obs: PKUneo: concentração da fenilalanina em papel filtro; Qtd: número absoluto de crianças triadas; %: porcentagem de crianças triadas; %A: percentual acumulado de crianças triadas; PKUconv: concentração da fenilalanina sérica na convocação;.

(33) 33. A idade na coleta do PKUneo dos cinco casos de PKU detectados foi de 9,88,32 dias (mínimo de 4 dias e máximo de 24 dias) e a concentração do PKUneo foi de 17,379,16 mg/dL (mínimo de 5,73 e máximo de 30,00 mg/dL). O PKU venoso na convocação foi coletado com 50,2022,40 dias (mínimo de 21 dias e máximo de 74 dias), com concentração de 24,027,26 mg/dL (mínimo de 13,35 e máximo de 31,6 mg/dL). Dos doze casos suspeitos de fenilcetonúria, quatro (33,33%) tiveram PKUneo maior que 10 mg/dL e nestes o PKU venoso foi também maior que 10 mg/dL. Dos oito casos com PKUneo menor ou igual a 10 mg/dL, em uma criança com PKUneo de 5,73 mg/dL coletado com 4 dias, foi confirmado o diagnóstico de PKU (PKU venoso na convocação de 20,2 mg/dL com idade de 69 dias). A terapia nestas cinco crianças foi iniciada com 5112 dias Foram descartadas cinco crianças selecionadas com PKUneo de 7,281,3 mg/dL (mínimo de 5,51 e máximo de 9,58 mg/dL) com idade na coleta de 5,61,95 dias (mínimo de 3 dias e máximo de 8 dias). A concentração de PKU venoso nestas crianças foi 2,280,51 mg/dL (mínimo de 1,8 e máximo de 3,05 mg/dL), com 58,610,16 dias (mínimo de 45 dias e máximo de 71 dias). Foi detectado um caso de hiperfenilalaninemia com PKUneo de 8,1 mg/dL, idade na coleta de 12 dias e com concentração do PKU venoso na convocação de 8 mg/dL com 37 dias. O único caso pendente deveu-se a óbito antes da convocação da criança para tentativa de confirmar o diagnóstico (PKUneo de 5,93 mg/dL, coletado com 10 dias de idade). A Tabela 2 mostra as diversas quantidades de crianças triadas nos seis trimestres analisados. A idade da criança na coleta do PKUneo variou de 2 a 154 dias. 11618 crianças tinham de 2 a 6 dias de vida (26,74%), 15420 crianças de 7 a 10 dias de vida (35,49%), 8353 crianças de 11 a 15 dias de vida (19,22%), 2961 crianças de 16 a 20 dias de vida (6,81%), 1314 crianças de 21 a 25 dias de vida (3,02%), 823 crianças de 26 a 30 dias de vida (1,89%) e 2960 crianças com idade maior que 30 dias (6,81%). Das 43449 crianças triadas pelo PNTN/SE no período estudado, 40489 crianças (93,19%) foram triadas com idade de 2 a 30 dias..

(34) 34. Tabela 2 - Descrição do quantitativo total de coletas em papel-filtro e do quantitativo coletado entre dois e seis dias de vida entre janeiro de 2007 e junho de 2008. Trimestre/Ano. Quantidade total de. Quantidade de coletas realizadas. coletas. entre 2 e 6 dias de vida. 1º Trimestre/2007. 7044. 2257. 2º Trimestre/2007. 7622. 2440. 3º Trimestre/2007. 8024. 2628. 4º Trimestre/2007. 5574. 1805. 1º Trimestre/2008. 7131. 2218. 2º Trimestre/2008. 8054. 2527. Período total. 43449. 11618. % Período. 100. 26,74. Não houve diferença significativa entre os pontos de corte das crianças triadas com idade de 2 a 6 dias (4,90 mg/dL) e do total de crianças triadas (4,74 mg/dL), com valor de p = 0,37. No período de 2 a 6 dias, a média do PKUneo foi de 1,65 mg/dL e o desvio-padrão foi de 0,65 mg/dL, enquanto no período total a média foi de 1,59 mg/dL e o desvio-padrão foi de 0,63 mg/dL. ANOVA revelou que não houve diferença significativa entre as concentrações de PKUneo nas diversas idades da coleta entre 2 a 30 dias (p = 0,995), Figura 3. O valor utilizada, ou seja, o número que é multiplicado ao desvio-padrão das concentrações de fenilalanina em papel-filtro mais a média dessas concentrações, para um ponto de corte igual a 5 mg/dL escolhido para este trabalho, foi igual a 5,15 quando a coleta foi feita em crianças com 2 a 6 dias de idade e igual a 5,41 em todas as crianças no período total..

(35) 35. Ponto de corte do PKUneo em mg/dl método enzimático colorimétrico. 7,00 6,00 5,00 4,00. 3,00 2,00 1,00 0,00 0. 5. 10. 15. 20. 25. 30. Idade em dias na coleta PKUneo. Figura 3 - Variação do ponto de corte (pc) de 40.489 dosagens de fenilalanina colhidas em papel-filtro (PKUneo) das crianças triadas no PNTN/SE de janeiro de 2007 a junho de 2008 com idade na coleta de 2 a 30 dias.. A maioria dos casos comprovados no serviço de PNTN/SE é de fenilcetonúria clássica (80 % dos casos). Com relação ao seguimento (Quadro 2), destes cinco casos detectados, verificamos que a concentração da fenilalanina venosa foi colhida com 7,05,4 meses de idade, com uma dose alimentar de fenilalanina de 26,056,98 mg/Kg de peso/dia, resultando na concentração de 4,112,57 mg/dL..

(36) 36. Quadro 2 - Seguimento de pacientes com fenilcetonúria diagnosticados pelo PNTN/SE de janeiro de 2007 a junho de 2008.. Gênero PKUneo mg/dL Fenilalanina com idade em na convocação dias mg/dL com idade em dias. F. 5,73 com 4 dias. 21,70 com 4 dias. 20,20 com 69 dias. 30,00 com 10 dias. Ingestão de fenilalanina mg/Kg de peso/dia no controle. Dose recomendada de fenilalanina mg/kg de peso*. 5. 29,09. 40  10. 2,5. Dentro da VN. 11. 23,49. 30  8. 7,5. Acima da VN. 3. 41,16. 58  18. 6,2. Acima da VN. 8. 29,49. 32  9. 0,65. Abaixo da VN. 16. 24,87. 30  8. 1,70. Abaixo da VN. 6. 26,21. 40  10. 3,1. Dentro da VN. 17. 16,13. 30  8. 7,9. Acima da VN. 26,80 com 52 dias. F. M. Idade/mês no mês do controle. 28,15 com 21 dias. Fenilalanina Controle sérica mg/dL recomendado fenilalanina no controle sérica ** (2 a 6 mg/dL). F. 16,74 com 24 dias. 13,30 com 74 dias. Óbito. Óbito. Óbito. Óbito. Óbito. M. 12,70 com 7 dias. 31,60 com 35 dias. 2. 22,71. 58  18. 5,85. Dentro da VN. 3. 21,26. 58  18. 3,65. Dentro da VN. Fonte: HU/UFS. Obs: Método para medida da fenilalanina tipo enzimático colorimétrico. PKUneo = dosagem de fenilalanina em papel-filtro. * Recomendação da ingestão fenilalanina em mg/kg/peso segundo Koch, R.K. (37). ** Controle recomendado de fenilalanina sérica segundo Sinai et al, (38). VN = variação normal..

(37) 37. Os dados de PKUneo coletados em papel-filtro de Dhont JL e Paux E (31), do kit Quantase Fenilalanina Ensaio de Triagem e do PNTN/SE (PKU HU07-08) foram apresentados através das suas curvas de distribuição de freqüência em um mesmo gráfico na Figura 4 para comparação.. % de crianças triadas. 60,00 50,00 40,00 %PKU HU07-08. 30,00. %Dhondt e Paux/93 20,00. %Quantase/98. 10,00 0,00 0,00 -10,00. 2,00. 4,00. 6,00. 8,00. PKU mg/dl enzimático colorimétrico. Figura 4 - Percentual de crianças triadas no PNTN-SE de janeiro de 2007 a junho de 2008 (PKUHU07-08) em intervalos de concentrações de fenilalanina medida pelo método enzimático colorimétrico de 43.443 amostras de sangue em papel filtro, exceto aquelas com concentrações iguais ou acima de 8 mg/dL, comparando com outros autores (Dhont e Paux, 1993 e Quantase, 1998).. A cobertura do PNTN/SE em 2007 foi de 78,93%..

(38) 38. 8. DISCUSSÃO. Verificou-se um caso de hiperfenilalaninemia (20% do total de casos), percentual semelhante ao de crianças francesas (39), um caso de fenilcetonúria leve (20% do total de casos) e quatro casos de fenilcetonúria clássica (80% do total de casos). Os percentuais são comparáveis aos dados do Estado da Bahia (40). O caso pendente deste estudo (8,33% dos casos alterados) apresentou óbito antes da convocação, o que pode corresponder a uma forma clássica e severa da doença, ressaltando a importância do Programa de Triagem Neonatal para a Fenilcetonúria (41). Segundo Baulny e colaboradores, crianças com fenilcetonúria clássica exibem atividade residual da enzima fenilalanina-hidroxilase hepática menor que 1%; aquelas diagnosticadas como fenilcetonúria leve ou não-clássica exibem atividade residual entre 1 e 5% e aquelas com hiperfenilalaninemia exibem atividade residual maior que 5% (39). A idade da criança na coleta em papel-filtro para medir a concentração da fenilalanina não interfere de forma significativa no estabelecimento do ponto de corte no período de 2 a 30 dias (Figura 3). A idade de todas as crianças triadas foi de 9,967,23 dias, variando de 2 a 154 dias. No Reino Unido, mais de 90% das coletas são feitas com 5 a 8 dias; nos Emirados Árabes, 98% das coletas são feitas com dez dias ou menos; nos Estados brasileiros há uma grande variabilidade na idade da coleta do PKUneo: na Paraíba a idade na coleta foi de 1812 dias, na Bahia 85% das coletas são feitas com 7 dias ou mais e no Rio Grande do Sul a média da idade na coleta é de 11 dias (21). Dhont, JL e Paux, E (31) analisaram, com metodologia semelhante à do nosso trabalho, 3800 crianças francesas com PKUneo de 1,340,47 mg/dL e mostraram que o percentual mais freqüente de crianças ficou em torno da concentração de fenilalanina de 1 mg/dL. Utilizando o ponto de corte de 3 mg/dL (3,5 desvios-padrão + média), foram convocadas 15 crianças (0,39% de taxa de convocação) das quais uma (6,66% dos convocados) teve a doença confirmada (concentração de fenilalanina venosa = 17,2 mg/dL). No presente estudo, o PKUneo foi de 1,650,65 mg/dL e o percentual mais freqüente de crianças ficou em torno de 1,3 mg/dL. Caso usássemos um ponto de corte de 4 mg/dL, o que corresponderia aos mesmos 3,5 desvios-padrão mais a média.

(39) 39. utilizado por aqueles autores, teríamos uma taxa de convocação de 0,287%, o equivalente a 125 crianças do total de 43449 triadas. Caso utilizássemos um ponto de corte de 3,6 mg/dL, o que corresponderia a 3 desvios-padrão mais a média, teríamos uma taxa de convocação de 0,865%, o equivalente a 376 crianças. Com o ponto de corte utilizado de 5 mg/dL, a convocação no PNTN/SE foi de 0,028% das crianças triadas (quase onze vezes menor que a de Dhont, JL e Paux, E), resultando em 12 crianças convocadas, das quais cinco foram confirmadas como fenilcetonúria, uma como hiperfenilalaninemia, uma como pendência por óbito anterior à confirmação do diagnóstico e cinco como normais. A convocação de menor número de crianças evita os casos falso-positivos e provoca menor ansiedade nas famílias devido à perspectiva de menor número de casos de uma doença que potencialmente pode levar ao retardo mental de forma definitiva, com tratamento dietético caro, difícil e dependente do Estado. Outros autores usaram pontos de corte menores que o utilizado em nosso serviço (30, 31). As taxas de convocação dos programas de triagem neonatal são variadas. Na Espanha, a taxa é de 0,19% (16); na Tailândia, a taxa é de 0,13% (42); na Argentina é de 0,03% (35) e nos Emirados Árabes é de 0,04% (41). A taxa de convocação argentina é igual à nossa e a dos demais países citados superior à que encontramos. Apesar do nosso maior ponto de corte (5 mg/dL), a prevalência de fenilcetonúria no período (1/8690) foi compatível com a da literatura (3, 4, 13, 30, 35, 36, 39, 43, 44), sendo até maior do que na maioria destes trabalhos, não interferindo na capacidade de identificação de casos do programa. Desta forma, a possibilidade de usar um ponto de corte menor no TSH neonatal (14) não parece se aplicar à triagem da PKU. Por outro lado, nossa coleta mais tardia atenua problemas ligados à prematuridade e ao uso de drogas que podem elevar a fenilalaninemia. A Figura 4 mostra curvas assimétricas, com a parte descendente semelhante a uma curva normal, com a característica dos nossos resultados estarem mais à direita, denotando ponto de corte maior (31). Um estudo em crianças cubanas de Havana (28) mostrou a média da PKUneo de 1,10 mg/dL com desvio-padrão de 0,85 mg/dL, inferior à de Sergipe que é de 1,59 mg/dL, com desvio-padrão de 0,63 mg/dL, sugerindo que os pontos de corte apresentam peculiaridades regionais. Nenhuma das crianças cubanas diagnosticadas com.

(40) 40. fenilcetonúria tinham PKUneo menor do que 6 mg/dL. Na nossa amostra de crianças com fenilcetonúria, o menor valor de PKUneo foi de 5,73 mg/dL. Com relação ao seguimento dos casos, verificou-se que, segundo Eisensmith e colaboradores (45), oferta de fenilalanina superior a 18 mg/Kg de peso/dia na dieta, com controle de fenilalanina sérica entre 2 e 6 mg/dL, caracteriza fenilcetonúria leve. Os casos em tratamento dietético para a PKU do nosso estudo no período observado estão com a média da dose de fenilalanina na dieta maior que 18 mg/kg de peso/dia (26,056,98 mg/kg de peso/dia), mantendo, assim, a fenilalanina sérica em 4,842,31 mg/dL com eventuais oscilações (Quadro 02). Tomamos como parâmetro de seguimento 2 a 6 mg/dL de fenilalanina sérica preconizado por Sinai e colaboradores (38), níveis semelhantes recomendados por Baulny e colaboradores (39). O parâmetro utilizado para a ingestão de fenilalanina na dieta usada no tratamento das crianças com fenilcetonúria leve ou clássica foi recomendado por Koch e colaboradores (37) e dose semelhante pela portaria SAS nº 712 de 2010 do Ministério da Saúde. Embora não analisados neste trabalho, pacientes tratados somente com dieta tendem a ter menores resultados em termos neuro-cognitivos, psicossociais, qualidade de vida, patologia cerebral, crescimento, nutrição e patologia óssea (2). Por esta razão, tratamentos alternativos como o uso de diidrocloreto de sapropterina vêm sendo recentemente propostos (2). A cobertura do PNTN/SE para a PKU em 2007 foi de 78,93%, superior à de 2005 que foi de 76,28%, a de 2003 que ficou em torno de 72% e muito superior a de 1995 que foi de 15% (12,13,14). Na realidade, a cobertura em Sergipe é maior se levarmos em consideração que os convênios privados de saúde (cobertura estimada em aproximadamente 11% da população de Sergipe segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar) não alimentam a estatística do PNTN/SE (13). Em 2005, na América Latina, a cobertura dos PTN nos seus países variou de 0 a 100%. Na República Dominicana e Guatemala, o PTN cobre 1% da população; no Uruguai, Chile e Cuba, esse índice é de 100%; na Argentina, a cobertura é de 64%, no México de 70% e no Brasil de 80% (21). Desse modo é importante que cada programa de triagem neonatal avalie periodicamente seu ponto de corte e as suas diversas etapas. Em nossa experiência, o.

(41) 41. ponto de corte não variou significativamente em coletas feitas nos 30 primeiros dias de vida. Com o ponto de corte utilizado, compatibilizamos um adequado número de convocações com o diagnóstico de PKU com a prevalência de 1/8690. Os recémnascidos classificados como PKU podem evoluir modificando a tolerância à fenilalanina ingerida e devem ser periodicamente avaliados nos serviços de referência. A média de idade do início do tratamento, superior ao recomendado na literatura, alerta para a necessidade de um maior enfoque no diagnóstico e tratamento tempestivo com diminuição do tempo gasto nas diversas fases do programa (13, 28, 40, 41, 46). Não dispomos da avaliação neuropsicológica dos nossos pacientes. Mais do que avanços tecnológicos, os programas de triagem neonatal são direitos universais básicos de grupos vulneráveis, especialmente na esfera pública. Os avanços tecnológicos tendem a distinguir regiões desenvolvidas e em desenvolvimento, mas estes avanços por si não garantem a efetividade dos programas. Aspectos fundamentais são o nível socio-econômico-cultural das populações e o interesse político em privilegiar aspectos técnicos e administrativos dos referidos programas. É muito importante que os serviços de triagem mantenham a rotina de reavaliações periódicas, sob pena de que os recursos utilizados não contemplem a prevenção do retardo mental e o estabelecimento de qualidade de vida satisfatória para os acometidos, haja vista que cada paciente diagnosticado, seja com HC ou PKU, deverá ser tratado vitaliciamente no serviço de referência. Neste sentido, o PNTN/SE apresenta cobertura satisfatória e ponto de corte do PKU adequado para as convocações e o diagnóstico, sendo, porém, o início do tratamento demorado e, por conseguinte, preocupante devido à redução do neurodesenvolvimento a partir de 3,6 semanas (47).

(42) 42. 9. CONCLUSÕES. - O ponto de corte da fenilalanina em papel-filtro é estável quando a coleta é realizada entre o segundo e o trigésimo dia de vida, não interferindo no critério de seleção das crianças suspeitas de fenilcetonúria. - A média de idade do início do tratamento, superior ao recomendado na literatura, alerta para a necessidade de maior enfoque no diagnóstico e tratamento tempestivo com diminuição do tempo gasto nas diversas fases do programa. - Com o ponto de corte utilizado, compatibilizamos um adequado número de convocações com o diagnóstico de fenilcetonúria e sua prevalência no período estudado semelhante à encontrada na literatura científica. - O PNTN/SE apresenta cobertura satisfatória, devendo ser ampliada a fim de atingir a totalidade das crianças sergipanas. - A prescrição dietética das crianças do PNTN/SE segue as recomendações para esta modalidade de tratamento..

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