AS INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS
PARA A PREVENÇÃO DE TRANSTORNOS
PSICOLÓGICOS EM POLICIAIS:
REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do grau de Mestre em Ciências.
VALENTINA PENALBA
AS INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS
PARA A PREVENÇÃO DE TRANSTORNOS
PSICOLÓGICOS EM POLICIAIS:
REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do grau de Mestre em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. José Roberto Leite
SÃO PAULO - 2006 -
Penalba, Valentina
As intervenções psicossociais para a prevenção de
transtornos psicológicos em policiais: Revisão sistemática e
metanálise / Valentina Penalba – São Paulo, 2006.
xv, 93 f.
Tese (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Psicobiologia. Título em inglês: Psychosocial intervention for the prevention of psychological disorders in law enforcement officers.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSICOBIOLOGIA
Chefe do Departamento:
Prof. Dr. Orlando Francisco Amodeo Bueno
Coordenador do Curso de Pós-Graduação:
AS INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS PARA A
PREVENÇÃO DE TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS EM
POLICIAIS: REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Marcelo Feijó de Mello Prof. Dr. Roberto Andreatini Prof. Dr. Humberto Saconato
SUPLENTES
Dedico o presente trabalho a todos os policiais e organismos da saúde que se beneficiarão das pesquisas realizadas.
Aos meus pais que, embora ausentes, torcem incondicionalmente por mim.
Ao Prof. José Roberto Leite, pela liberdade e confiança que me deu para trabalhar neste projeto.
A toda a equipe do Centro Cochrane de Ansiedade e Depressão de Londres, que colaboraram incondicionalmente com este trabalho. À equipe do Centro Cochrane do Brasil.
À minha amiga Andrea Masson por ter a paciência para me ajudar longas horas com esta revisão.
À minha professora de português Claudia Abdalla de Souza, por ter me ajudado com a tradução do material.
Este projeto foi realizado com o apoio financeiro da Associação Fundo de Incentivo a Psicofarmacologia (AFIP) através de uma bolsa de pesquisa para a autora.
Dedicatória. . . v
Agradecimentos. . . vi
Lista das abreviaturas e dos símbolos. . . x
Lista das figuras. . . xi
Lista dos quadros . . . xiv
Resumo . . . xv 1 INTRODUCÃO . . . 01 1.1 Objetivos . . . 02 2 REVISÃO DA LITERATURA . . . 03 3 MÉTODO . . . 08 3.1 Tipo de estudo . . . 08 3.2 Instrumento . . . 08 3.3 Amostra . . . 08 3.3.1 Tamanho da amostra . . . 08 3.4 Critérios de inclusão . . . 08 3.4.1 Tipos de estudos . . . 08 3.4.2 Tipos de participantes . . . 09 3.4.3 Tipos de intervenções . . . 09
3.5 Desfechos clínicos avaliados . . . 09
3.6 Estratégias de pesquisas para a identificação dos estudos . . . 10
3.7 Seleção dos estudos . . . 14
3.8 Avaliação da qualidade dos métodos dos estudos . . . 16
3.9 Extração dos dados . . . 17
3.10 Análise dos dados . . . 17
3.10.1 Heterogeneidade . . . 17
3.10.2 Análise de subgrupo . . . 17
4.1 Resultados da estratégia de busca . . . 19
4.2 Características dos estudos incluídos . . . 19
4.2.1 Seleção dos pacientes . . . 24
4.2.2 Cenário cultural . . . 24
4.2.3 Tamanho da amostra . . . 24
4.2.4 Desfechos medidos . . . 24
4.2.5 Intervenções . . . 24
4.2.6 Comparações . . . 25
4.3 Qualidade metodológica dos estudos incluídos . . . 25
4.3.1 Seleção dos estudos . . . 25
4.3.2 Viés da seleção . . . 25
4.3.3 Viés da detecção . . . 26
4.3.4 Viés das perdas . . . 26
4.3.5 Impressões gerais . . . 26
4.4 Resultados da análise dos dados . . . 27
4.4.1 Intervenções baseadas nos exercícios físicos . . . 66
5 DISCUSSÃO . . . 67
6 CONCLUSÕES . . . 69
7 ANEXOS . . . 70
7.1 Relatório da aprovação do Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo . . . 70
7.2 Característica dos estudos excluídos . . . 71
7.3 Formulário da extração dos dados e da qualidade metodológica . . . 72
7.4 Formulário para avaliar a qualidade metodológica dos estudos incluídos . . . 74
7.5 Protocolo publicado em inglês . . . 75
7.6 Conceituação da revisão sistemática . . . 87
8 REFERÊNCIAS . . . 89 Abstract
CENTRAL . . . Cochrane Central Register of Controlled Trials DMP . . . Diferença da Média Ponderada
DMPa . . . Diferença da Média Padronizada ECR . . . Estudos Controlados Aleatórios EMBASE . . . Excerpta Medica Database HMG . . . Hugh Macguire
IC . . . Intervalo de Confiança
ITT . . . Intenção de Tratar (Intention to treat analysis) JRL . . . José Roberto Leite
LILACS . . . Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde Medlars . . . Medical Literature Retrieval System
MEDLINE . . . Medlars on-line
NNT . . . Número Necessário para Tratar (Number needed to treat) OR . . . Razão de Chances (Odds ratio)
PTSD . . . Diagnóstico de Estresse Pós-traumático RCT . . . Randomised Controlled Trial
RR . . . Risco Relativo (Risk Relative) SMD . . . Standardised Mean Difference
SCL . . . Listas dos Sintomas (Symptoms Checklist) VP . . . Valentina Penalba
Figura 1: Fluxograma da estratégia da revisão sistemática . . . 15 Figura 2: Resultados da estratégia de busca . . . 19
Figura 3: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: SCL-90:
Hostilidade . . . 27
Figura 4: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: SCL-90:
Depressão . . . 28
Figura 5: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: SCL-90:
Somatização . . . 29 Figura 6: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: SCL-90:
Ansiedade . . . 30
Figura 7: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Depressão . . . 31
Figura 8: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: SCL-90: Ansiedade-fóbica . . . 32
Figura 9: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Diagnóstico de
Estresse Pós-traumático (PTSD) . . . 33 Figura 10: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: SCL-90:
Obsessivo-compulsivo . . . 34 Figura 11: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: SCL-90:
Sensibilidade Interpessoal . . . 35 Figura 12: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: SCL-90:
Problemas do sono . . . 36 Figura 13: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: SCL-90:
“Psicotisismo” . . . 37 Figura 14: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Questionário da
Saúde Geral . . . 38 Figura 15: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: IBM Teste para
de Jenkin . . . 40 Figura 17: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Questionário de
sono de Karolinska - Dificuldades para acordar . . . 41 Figura 18: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Questionário de
sono de Karolinska - Qualidade de sono . . . 42 Figura 19: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Questionário de
sono de Karolinska – Sonolência . . . 43 Figura 20: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Escala de sintoma
corporal - Preocupação – Depressão . . . 44 Figura 21: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Prolactina . . . 45 Figura 22: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Cortisol . . . 46 Figura 23: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Síndrome de
Burnout - Emocional . . . 47 Figura 24: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Síndrome de
Burnout - Despersonalização . . . 48 Figura 25: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Síndrome de
Burnout - Conquista pessoal . . . 49 Figura 26: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Exaustão . . . 50 Figura 27: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Ceticismo . . . 51 Figura 28: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Escala da
percepção de estresse . . . 52 Figura 29: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Escala de
sintomas físicos . . . 53 Figura 30: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: SCL-90: Geral . . . 54 Figura 31: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Escala de
sintomas . . . 56 Figura 33: Intervenção Psicossocial versus Não tratamento. Desfecho: Perdas . . . 57 Figura 34: Intervenção Psicossocial versus Outra intervenção psicossocial Desfecho:
Raiva – Traços . . . 58 Figura 35: Intervenção Psicossocial versus Outra intervenção psicossocial. Desfecho:
Raiva – Estado . . . 59 Figura 36: Intervenção Psicossocial versus Outra intervenção psicossocial. Desfecho:
Escala de auto-conceito de Tennesse . . . 60 Figura 37: Intervenção Psicossocial versus Outra intervenção psicossocial. Desfecho:
Diagnóstico de Estresse Pós-traumático (PTSD) . . . 61 Figura 38: Intervenção Psicossocial versus Outra intervenção psicossocial. Desfecho:
Escala de estresse no trabalho . . . 62 Figura 39: Intervenção Psicossocial versus Outra intervenção psicossocial. Desfecho:
Relacionamento do casal . . . 63 Figura 40: Intervenção Psicossocial versus Outra intervenção psicossocial. Desfecho:
Quadro 1: CCDANCTR: Estratégia de Busca Eletrônica para Ensaios Clínicos Aleatórios . . . 10
Quadro 2: MEDLINE: Estratégia de Busca Eletrônica para Ensaios Clínicos Aleatórios . . . 11
Quadro 3: EMBASE: Estratégias de Busca Eletrônica para Ensaios Clínicos Aleatórios . . . 12
Quadro 4: Psycinfo: Estratégias de Busca Eletrônica para Ensaios Clínicos Aleatórios . . . 13
Quadro 5: LILACS: Estratégias de Busca Eletrônica para Ensaios Clínicos Aleatórios . . . 14
Quadro 6: Características dos estudos incluídos. . . 20
OBJETIVOS: realizar uma revisão sistemática para avaliar a eficácia das intervenções psicossociais na prevenção de transtornos psicológicos na polícia. MÉTODO: revisão sistemática utilizando-se da metodologia proposta pela Colaboração Cochrane. Estratégia de buscas: buscas eletrônicas, lista de referências de artigos de revisão e estudos incluídos, livros relacionados com a polícia e comunicação pessoal com especialistas da área. Critérios de seleção - tipo de estudos: estudos controlados aleatórios ou quase aleatórios que consideraram uma ou mais intervenções psicossociais para a prevenção de transtornos psicológicos na polícia - tipo de sujeitos: pessoas empregadas diretamente na polícia, incluindo polícia civil e militar, não importando o gênero, a idade e o país de origem, que pudessem ou não ter vivenciado situações traumatizantes com conseqüências psicológicas - tipo de intervenções: intervenções psicossociais - tipos de resultados medidos: eventos primários (aqueles relacionados com os sintomas psicológicos) e eventos secundários (vinculados com o trabalho policial, a qualidade de vida, os efeitos adversos e a aceitabilidade das intervenções). Análise e coleta de dados: os dados foram inseridos e os dados quantitativos foram avaliados na revisão sistemática utilizando-se o programa Review Manager 4.3. RESULTADOS
PRINCIPAIS: oito estudos foram incluídos nesta revisão. Os resultados sugerem que as
intervenções psicossociais foram significativamente mais efetivas quando comparadas ao não tratamento ou à lista de espera no que se refere à redução dos sintomas psicológicos como a ansiedade, a depressão, a somatização, os sintomas obsessivos compulsivos, a hostilidade, e os problemas de sono. Também se mostraram mais efetivas em relação a outros parâmetros como os sintomas físicos, ceticismo e remissão do estresse pós-traumático. Quando comparadas às outras terapias, as intervenções psicossociais foram mais efetivas em relação à redução de resultados de raiva-traço, nos valores subjetivos de desconforto e na melhora do relacionamento de casais. CONCLUSÃO: existe uma evidência significativa que ressalta que os pacientes podem se beneficiar das intervenções psicossociais em termos de sintomas psicológicos como a ansiedade, a depressão, a somatização, a obsessão/compulsão, a raiva, a hostilidade e ainda outros sintomas como problemas de sono, sintomas físicos, ceticismo e habilidades sociais como o relacionamento do casal. Aos pacientes com estresse ou expostos a eventos estressantes similares aos citados neste estudo, deveriam ser oferecidos intervenções psicossociais e monitoramento do seu progresso subseqüente.
Palavras-chaves:
1. INTRODUÇÃO
É inegável que nos deparamos hoje, na nossa sociedade, com um significativo aumento dos episódios de violência. Neste sentido, vemos ampliar de forma marcante nos meios de comunicação as notícias sobre seqüestros, roubos, crimes violentos entre outros, o que possibilita, quando associado às estatísticas efetuadas, embora, algumas vezes de difícil acesso, a inferência da sobrecarga do estresse que experimentam os profissionais das áreas da segurança e, fundamentalmente, aqueles que se dedicam à atividade policial. Como exemplo, destacaríamos algumas das noticias veiculadas recentemente nos diversos meios de comunicação e que ocupam as primeiras páginas, como os ataques atribuídos à organização criminosa denominada Primeiro Comando da Capital, dirigidos especificamente aos policiais e aos meios de transportes, ocasionando a perturbação da ordem pública.
Entretanto, apesar da atividade policial ter características específicas no que se refere à possibilidade da ameaça de vida do trabalhador, sendo este fator de muita importância como estressor e conseqüentemente indutor de problemas de saúde mental, os principais estressores nessa profissão seriam, na realidade, de outra natureza. De acordo com o estudo de Kirkaldy (1995) os estressores mais significativos seriam os relacionados aos das questões organizacionais, como a excessiva demanda de trabalho, as faltas de aconselhamento e comunicação e a falta de controle sobre a carga de trabalho, o suporte emocional inadequado e o excesso de carga de trabalho em geral, e não somente os específicos das atividades de policiamento. A cultura organizacional e a carga de trabalho são os fatores mais destacados no estresse do policial (Collins 2003). Segundo Maloy (1984) o estresse policial estaria relacionado com a proximidade física e psicológica dos policiais com a sociedade.
Devido às características da atividade policial, os policiais vivenciam situações estressantes específicas. Os estressores mais significativos parecem apresentar-se em circunstâncias que ameaçam o seu senso de profissionalismo além daqueles mais freqüentemente apontados, e que estão relacionados com as ameaças à sua vida (Kroes 1974b).
É também inegável que o índice de violência na sociedade tem aumentado de forma alarmante, levando o policial militar a se defrontar regularmente com situações perigosas e violentas. A atividade policial é uma das poucas ocupações em que se espera que os profissionais enfrentem perigos físicos e, se necessário, arrisquem a suas vidas (HMIC 1997). Os relatórios do FBI publicados sobre policiais assassinados, mostram que, nestes últimos cinco anos, não houve diminuição nas estatísticas apresentadas (FBI 2002). Mesmo existindo uma necessidade de intervenção em relação aos fatos traumáticos vividos, existe o agravante de que os policiais sofrem de falta de suporte emocional por parte dos seus superiores (Karlsson 2003). Também são estressores, o contato com o público, que às vezes pode resultar em falta de respeito e hostilidade; muitas horas de inatividade, intercaladas com atividades de
depressão, a ansiedade, o estresse, a Síndrome de “Burnout”, a frustração, a raiva e os transtornos de personalidade; os sintomas psicossomáticos e condições físicas como enxaqueca, úlcera, entre outros; comportamentais como abuso de substâncias; deterioração no desempenho profissional (absenteísmo, baixa estima) (Saathoff 1990; Violanti 1985; Burke 2000).
As psicoterapias como intervenções cognitivo-comportamentais e comportamentais podem ser consideradas como muito eficazes em relação ao tratamento de pessoas com transtornos de estresse e ansiedade. Esta asserção é fundamentada por inúmeros dados na literatura. No tratamento da depressão destacam-se a terapia comportamental, a psicodinâmica breve e a cognitiva comportamental (Chambless 2001).
O treinamento físico pode ser considerado também como uma modalidade complementar de intervenção psicossocial que beneficia a relação estresse-doença, desempenhando um papel importante no controle dos transtornos psicológicos de leves a moderados, especialmente a depressão e a ansiedade (Paluska 2000).
Outras intervenções consideradas eficazes no combate ao estresse dos policiais seriam as iniciativas organizacionais como a seleção, o aconselhamento e o treinamento e as intervenções com a família, bem como as intervenções individuais como o aprendizado de habilidades sociais, tendo esta intervenção uma alta associação com a satisfação no trabalho (Burke 2000).
A revisão sistemática é um tipo de estudo secundário que facilita a elaboração de diretrizes clínicas, sendo extremamente útil para os tomadores de decisão na área da saúde, entre os quais estão os médicos e outros profissionais. Essas revisões, também contribuem de forma significativa para um adequado planejamento das pesquisas clínicas. As mesmas se caracterizam por reunir, de forma organizada, uma grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas, auxiliando na explicação das diferenças encontradas entre os estudos primários que investigam a mesma questão. A expressão “revisão sistemática” surgiu como uma alternativa à expressão “revisão narrativa”. Os métodos estatísticos (metanálise) podem ou não ser usados para analisar e sumarizar os resultados dos estudos incluídos.
Tendo em vista a importância das funções profissionais desempenhadas pelos policiais, e a necessidade de maiores evidências sobre as estratégias de se lidar mais efetivamente com os eventuais transtornos psicológicos decorrentes da atividade funcional desses profissionais, é necessária uma revisão sistemática desses ensaios.
1.1 Objetivos
A. Realizar uma revisão sistemática determinando a efetividade das intervenções psicossociais para a prevenção de transtornos psicológicos nos policiais. Prevenção primária (antes do transtorno ter ocorrido e para a redução da sua incidência) e prevenção secundária (risco potencial da população);
B. Realizar uma revisão sistemática determinando a efetividade das intervenções psicossociais para o tratamento de transtornos psicológicos nos policiais. Prevenção terciária (depois do transtorno ter ocorrido).
2. REVISÃO DA LITERATURA
Os membros da polícia se caracterizam por vivenciar situações que podem ser consideradas fatores estressantes únicos e específicos devido ao seu tipo de trabalho. O trabalho policial é reconhecido como uma ocupação estressante, provavelmente por razões muito diferentes das tipicamente apresentadas na literatura. A sensação de falta de suporte e os sentimentos de falta de controle no ambiente de trabalho podem estar entre as principais causas de estresse para os policiais. Todos os indivíduos experimentam estresse com o qual se deve saber como lidar. Algumas funções podem ser mais ou menos estressantes, o que não quer dizer necessariamente que “ocupações de alto estresse” desencadeiem, entre a maioria das pessoas, complicações físicas, psicológicas ou sociais. O estresse psicobiossocial resulta da falta de habilidade para lidar com os níveis de estresse experimentados e com uma complexa interação entre os aspectos genéticos e psicossociais. O estresse policial pode estar relacionado com a proximidade física e psicológica dos policiais com a sociedade, que demanda dos mesmos, um efetivo controle (Maloy 1984).
Os estressores mais significativos para os policiais parecem apresentar-se em situações ou circunstâncias que produzem uma ameaça ao seu senso de profissionalismo, sendo estes estressores mais freqüentemente mencionados e enfatizados do que os diretamente relacionados com as ameaças à sua vida (Kroes 1974b). A cultura organizacional e a carga de trabalho são os pontos-chave do estresse no policial, cujos sintomas pioram a cada ano. Em um estudo que examinou as origens dos sintomas de estresse em 1.206 policiais, os estressores relacionados à ocupação que ficaram mais evidentes não foram os específicos do policiamento, mas sim os das questões organizacionais, como o da demanda de trabalho influenciando na vida pessoal, o da falta de aconselhamento e de comunicação, o da falta de controle sobre a carga de trabalho, o do suporte emocional inadequado e o do excesso de carga de trabalho em geral (Kirkaldy 1995).
Existe um índice inaceitável de violência na sociedade e o policial lida regularmente com situações perigosas e violentas. A atividade policial é uma das poucas ocupações em que se espera que os profissionais enfrentem perigos físicos e, se necessário, arrisquem as suas vidas (HMIC 1997). Os relatórios publicados pelo FBI sobre policiais assassinados mostraram que nestes últimos cinco anos não houve diminuição nas estatísticas. Por exemplo, em 1998, 61 policiais foram assassinados; em 1999, 42; em 2000, 51; em 2001, 70; e em 2002, 56 (FBI 2002). Estes dados indicam a necessidade de intervenções mais adequadas com o objetivo de aumentar o nível de segurança no trabalho dos policiais. Mesmo existindo uma necessidade de intervenção em relação a fatos traumáticos vividos, sabe-se que os policiais sofrem a falta de suporte psicológico por parte dos seus superiores. Em um estudo com policiais que haviam passado por fatos traumáticos, só 11% relataram que os seus superiores lhes haviam oferecido apoio e 9% aceitaram-no. Apesar da falta de cultura em procurar ajuda, quando oferecido, o suporte é geralmente aceito (Karlsson 2003).
fadiga nos policiais associadas aos custos potenciais no desempenho cognitivo, ao mau comportamento, à saúde e à segurança dos policiais (Vila 1996).
Sabe-se que os estressores nos policiais não são únicos quando comparados com as ocupações em geral. Muitos trabalhadores enfrentam, entre outros, pressão para o cumprimento de prazos, burocracias complexas e frustrantes, problema com equipamentos, falta de liberdade de expressão. Apesar dos policiais enfrentarem estressores comuns a outros grupos de trabalho, eles apresentam estressores adicionais. O fato de um policial ser colocado à margem da comunidade, freqüentemente resulta em uma visão preconceituosa desse profissional, induzindo na população, o medo e a suspeita, mesmo quando ele está fora do trabalho, criando, portanto, um efeito adverso na vida do trabalhador (Kroes 1974b).
Nem todos os policiais manifestam queixas físicas ou psicológicas durante a sua vida, no entanto existe uma associação entre esta ocupação e os estressores relacionados com o trabalho, não somente relacionados aos aspectos das ameaças à vida, mas também à rotina de trabalho. Por exemplo, em um estudo realizado por Neylan (2002), os policiais relataram piora significativa da qualidade do sono e menos tempo de sono quando comparados com o grupo controle (sujeitos não envolvidos com a polícia). Apesar do trabalho sob constantes ameaças se relacionar com a manifestação de pesadelos, os estressores da rotina no trabalho parecem ser os que mais afetam a qualidade do sono desses profissionais.
As duas maiores causas de longo período de ausência ou de aposentadoria prematura dos policiais devem-se às doenças músculo-esqueléticas e aos transtornos relacionados com a depressão e o estresse. Entre os oficiais, 26% das licenças médicas devem-se aos problemas de saúde psicológica. As aposentadorias por causas médicas são de particular preocupação já que aumentam em grande medida o custo para o Estado (HMIC 1997).
Em um estudo sobre as diferentes tipologias da Síndrome de “Burnout” nos policiais de alta hierarquia, 34% foram considerados “policiais estressados” já que obtiveram a pontuação mais alta de exaustão e de despersonalização (Low 2004). Estes dados refletem o alto risco de estresse nesta população.
Também são estressores importantes o contato com o público, o que às vezes pode resultar em falta de respeito e hostilidade; muitas horas de inatividade que subitamente transformam-se em responsabilidade excessiva (Kroes 1974b; Burke 2000); pressão para decisões cruciais e rápidas, a falta de percepção por parte dos cidadãos do papel do policial; a baixa renda (na maioria dos países); o equipamento sem manutenção; os problemas com a organização da estrutura interna (Burke 2000); e a dificuldade para lidar com o sistema criminalista judicial (Kroes 1974; Kroes 1974b; Burke 2000).
Outros estressores incluem a exposição a riscos físicos, como o ser vítima de violência, presenciar a morte de um colega ou ser obrigado a matar devido às circunstâncias (Violanti 1994; Burke 2000).
Como resultado destes aspectos, sintomas múltiplos e reações, como a deterioração no desempenho profissional (absenteísmo, baixa estima), emoções negativas, (Síndrome de “burnout”, frustração, depressão, raiva, ansiedade e estresse), problemas comportamentais (abuso de substâncias), sintomas psicossomáticos e condições físicas (enxaqueca, úlcera), além de transtornos de personalidade, podem se manifestar nos policiais (Saathoff 1990; Violanti 1985; Burke 2000).
A ansiedade é um mecanismo adaptativo natural que permite colocarmo-nos alertas ante fatos que comprometem a emoção. Contudo, a ansiedade que se apresenta como desproporcional à situação, pode ser caracterizada como patológica. Desordens de ansiedade são as mais comuns e freqüentes das desordens mentais. A ansiedade segundo o DSM IV é definida como a antecipação apreensiva de um futuro perigo ou desgraça acompanhada por uma sensação de disforia ou sintomas somáticos de tensão. O foco da antecipação do perigo pode ser externo ou interno (APA, 1994). Nesta situação, o sujeito sente-se paralisado, com um sentimento de indefesa e, em geral, produz-se uma deterioração do funcionamento psicossocial e fisiológico. No plano psicológico, a sensação mais característica é de estrangulamento ou constrição, levando a inibição dos sistemas motivacionais e interferindo com as capacidades intelectuais. No plano fisiológico, o medo intenso produz ativação do sistema simpático, acarretando, entre outras coisas, aumento da freqüência de batimentos cardíacos e interferindo também com o sistema parassimpático, determinando hipersecreção gástrica, aumento da motilidade intestinal, urgência para micção e defecação (Graeff; Guimarães, 2001).
Por outro lado, o estresse pode ser caracterizado como um disturbio mental ou emocional, em resposta a influencias externas adversas, como também a estímulos ou circunstâncias que causem a referida condição (Nunberg 1997). Com relação a reposta ao estresse sabe-se que durante a estimulação fisiológica, emocional o psicológica, o hipotálamo secreta o hormônio liberador de corticotropina (CRH) na circulação porta hipotálamo-hipofisária. Isto estimula a liberação do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) para a circulação geral. O ACTH estimula a liberação de cortisol do córtex adrenal. O cortisol pode atuar diretamente sobre neurônios hipotalâmicos, assim como em outros neurônios em diferentes partes do encéfalo. As muitas respostas fisiológicas associadas ao estresse ajudam a proteger o organismo em geral, dos perigos que o desencadearam. O estresse moderado tem uma função benéfica sobre o organismo, mas períodos prolongados de níveis de cortisol elevados podem sobrecarregar o organismo afetando negativamente o sistema imunológico. O cortisol interage com receptores das células do sistema imunológico levando à diminuição da função. Além de agir sobre o sistema imune, o estresse crônico pode ter efeitos prejudicias e insidiosos levando à perda de memória, por degeneração dos neurônios do hipocampo, ulceras gástricas, envelhecimento prematuro de encéfalo entre outros (Bear, 2001).
A Síndrome de “Burnout”, sob uma perspectiva psicossocial, tem-se definido como uma síndrome cujos sintomas se caracterizam por sentimentos de esgotamento emocional, despersonalização e baixa realização pessoal no trabalho. A Síndrome de “Burnout” deve ser entendida como uma resposta ao estresse laboral que aparece quando falham as estratégias funcionais de enfrentamento que o sujeito pode empregar. Esse enfrentamento é definido por França e Rodrigues (1997), como sendo o “conjunto de esforços que uma pessoa desenvolve com o objetivo de lidar com as solicitações externas ou internas, que são avaliadas por ela como excessivas ou acima de suas possibilidades”. Se permanecer durante um longo tempo, o estresse laboral terá conseqüências nocivas para o indivíduo, sob a forma de enfermidade, falta de
homens, conflitos familiares e de trabalho, assim como mecanismos destrutivos na forma de lidar com situações cotidianas, estão entre os estressores mais fortes e consistentes nos dois gêneros (He 2002).
Apesar de sempre se atribuir um elevado grau de suicídios a policiais e de alguns estudos sugerirem que há uma alta taxa de suicídio entre estes profissionais, evidências epidemiológicas, baseadas em recentes revisões sistemáticas e metanálises, concluíram que os policiais não têm um alto grau de suicídio quando comparados como o resto da população (Hem 2001; Loo 2003; Hem 2004).
No Reino Unido, as estatísticas da ONS confirmaram que, entre 1980 e 1996, na Polícia, a taxa de mortalidade proporcional (PMR) de suicídios foi mais baixa quando comparada com outras causas de morte, posicionando-se, conseqϋentemente, como uma das profissões com os níveis mais baixos de taxa de mortalidade por suicídios (Kelly 1998). Por exemplo, um estudo recente comparando a taxa de suicídio entre os policiais ativos em Nova York, entre 1977 e 1996, e os habitantes da cidade, concluiu que ela entre os policiais é igual ou até menor que entre os civis (Marzuk 2002). Independentemente da comparação entre esses dados, o suicídio ocorre em policiais e a sua prevenção deve ser uma meta importante a se cumprir (Violanti 1997).
O uso de medicação, particularmente os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs), tem uma ampla indicação para o tratamento dos transtornos da ansiedade, incluindo o pânico, ansiedade generalizada, transtorno do estresse pós-traumático, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de ansiedade social, assim como para a depressão (Albucher 2002).
As psicoterapias como intervenções cognitivas e comportamentais como reestruturação cognitiva, terapia implosiva associada ou não a técnicas de prevenção de resposta (ERP), inoculação do estresse, etc., podem ser consideradas como muito eficazes para o tratamento de pessoas com transtornos de estresse e de ansiedade, asserção esta evidenciada por muitos dados na literatura. Dentre as intervenções psicológicas com evidência empírica da sua eficácia no tratamento da depressão destacam-se a terapia comportamental, a psicodinâmica breve e a cognitiva comportamental (Chambless 2001).
A terapia comportamental se caracteriza por ter o seu enfoque na metodologia das ciências comportamentais, na ênfase nos determinantes atuais do comportamento, avaliando-se o tratamento quando existe uma modificação daquele. A terapia implosiva é uma forma de terapia comportamental em que o sujeito confronta sentimentos, fobias ou ansiedades relacionadas com o fato traumático, expondo-os na situação terapêutica.
A inoculação de estresse é uma técnica baseada na teoria comportamental que tenta lidar com situações estressantes e se compõe de três fases: reconceitualizacão, ensaio de habilidades e de aplicação e consolidação. A terapia cognitiva comportamental ou a terapia cognitiva tenta ajudar aos pacientes a perceberem as suas cognições e como estas mediam o seu afeto e o seu comportamento, identificando as atitudes disfuncionais que estão operando e que o predispõem a distorcer as experiências, aprendendo a substituir estas por idéias mais realistas.
A terapia psicodinâmica é utilizada para trazer à tona os sentimentos inconscientes e possibilitar a sua compreensão. Esta terapia considera a existência de uma mente inconsciente que armazena sentimentos dolorosos. Ela funciona rompendo
as defesas naturais desses sentimentos e ajuda a diminuí-los. A terapia de suporte tem como objetivo dar apoio a situações reais, testando e fortalecendo o ego e mantendo e/ou restabelecendo um nível normal de funcionamento.
A atividade e os exercícios físicos podem ser considerados também como modalidades complementares de intervenção psicossocial que beneficiam a relação estresse-doença. As atividades físicas podem desempenhar um papel importante no controle dos transtornos psicológicos de leves a moderados, especialmente a depressão e a ansiedade. Uma revisão sistemática sobre atividade física e a saúde mental mostraram que exercícios aeróbicos intensos ou treinamentos físicos reduziram significativamente os sintomas de depressão, assim como os sintomas de ansiedade e pânico melhoraram com exercícios regulares. Além disso, efeitos benéficos podem ser observados com a meditação e o relaxamento (Paluska 2000).
Atualmente, existem evidências suficientes para indicar o uso do exercício no tratamento de depressão. Além disso, exercícios físicos exercem um efeito de redução moderada na ansiedade (estado e traço) e podem melhorar a autopercepção física e; em alguns casos, a auto-estima. Também há evidências que exercícios aeróbicos e de resistência melhoram o estado do humor. Os exercícios moderados e regulares poderiam ser considerados formas viáveis de tratamento da depressão e da ansiedade e da melhora do bem-estar mental em geral (Fox 1999).
Em uma revisão com a metanálise, envolvendo 34 estudos, os resultados indicaram que sujeitos em atividade aeróbica apresentavam menos estresse psicossocial quando comparados com o grupo controle ou com o valor de linha de base (Crews 1987).
Existem duas modalidades de intervenções propostas como as mais eficazes para os policiais com estresse, que são as iniciativas organizacionais (ex. seleção, aconselhamento, treinamento e intervenções com a família) e, também, as intervenções individuais como o aprendizado de habilidades sociais (Burke 2000).
Tendo em vista a importância das funções profissionais desempenhadas pelos policiais e a necessidade de maiores evidências sobre as estratégias de se lidar mais efetivamente com os eventuais transtornos psicológicos decorrentes da sua atividade, ressaltamos a relevância e necessidade de se revisar sistematicamente a literatura pertinente. Neste sentido, esta revisão centrou-se nas evidências de alta qualidade disponíveis, tendo os revisores coletado e resumido os estudos relevantes sobre as intervenções psicossociais para a prevenção do estresse na polícia.
3. MÉTODO
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina processo No CEP1444/04 e o projeto aceito e publicado na forma de protocolo [(número de registro CD005601, (Anexo 7.1)]. O método desta pesquisa seguiu as recomendações para a realização de revisões sistemáticas propostas pela Colaboração Cochrane (Clarke 2000).
3.1 Tipo de estudo
Revisão sistemática1 de ensaios clínicos randomizados ou quase randomizados. Os ensaios clínicos randomizados são ensaios onde os sujeitos são alocados aleatoriamente em dois grupos comparáveis. Desta forma o sujeito de cada grupo tem chance igual de ser inseridos em um ou outro grupo. A aleatoridade pode ser realizada, por exemplo, por um escritório ou um laboratório central, administração seqüencial de envelopes pré-numerados ou codificados para os participantes selecionados. Os ensaios quase randomizados caraterizam-se por ter uma alocação não aleatória, como por exemplo, dia do nascimento dos pacientes ou ordem de chegada.
3.2 Instrumento
Foram utilizadas as estratégias de busca fornecidas pelo Centro Cochrane de Londres.
3.3 Amostra
3.3.1 Tamanho da amostra
Foram incluídos todos os estudos encontrados por meio da estratégia de busca detalhada em estratégia de busca dos estudos e que preencheram os critérios de inclusão.
3.4 Critérios de inclusão 3.4.1 Tipos de estudos
Os ensaios clínicos aleatórios ou quase aleatórios que consideraram uma ou mais intervenções psicossociais definidas para a prevenção de transtornos psicológicos
em policiais. Os estudos aleatórios controlados e ensaios cruzados (crossover) também foram incluídos.
3.4.2 Tipos de participantes
Os indivíduos empregados diretamente na Polícia, incluindo policiais civis e militares, independentemente do sexo, idade e país de origem, que podiam ou não haver vivenciado algum trauma de natureza psicológica. Os membros do Exército foram excluídos.
3.4.3 Tipos de intervenções
As intervenções psicossociais desde que tivessem sido validadas ou descritas pelo autor do estudo, permitindo a sua reprodução, o que incluiu:
• Intervenções comportamentais e cognitivo-comportamentais (reestruturação cognitiva, técnicas de imaginação, programas de inoculação do estresse, programa de melhora de comportamento, intervenções psico-educativas e técnicas de relaxamento);
• Terapias de suporte (aconselhamento, suporte social); • Terapias psicodinâmicas;
• Intervenções com o uso de exercício físico (treinamento aeróbico e anaeróbico, programas breves de exercícios, rotina de treinamento com pesos, atividade física);
• Intervenções não farmacológicas alternativas (acupuntura, Reiki, meditação, dieta).
A intervenção psicossocial pode ter sido comparada com: • Outra intervenção psicossocial;
• Não tratamento, incluindo placebo ou lista de espera; • Farmacoterapia;
• Farmacoterapia e outras intervenções psicossociais foram consideradas como co-intervenções.
3.5 Desfechos clínicos avaliados
Eventos primários
• Sintomas psicológicos incluindo a ansiedade, a depressão, o estresse e os Transtornos de Ansiedade, do Humor (depressão) e do Estresse Pós-Traumático.
Eventos secundários
• Redução dos outros sintomas psicológicos ou comportamentais como, a hostilidade, as mudanças de humor, os ataques de raiva, o isolamento social, a somatização, a obsessão/compulsão, as mudanças de humor, o desconforto, a raiva, o isolamento social, o relacionamento do casal e os problemas de sono.
• Sintomas específicos relacionados com o trabalho como o absenteísmo, e a satisfação com o trabalho, o estresse laboral e a Síndrome de “Burnout”;
• Aceitabilidade de intervenções avaliadas diretamente por inventários aplicados aos participantes do estudo e indiretamente pelas cifras de desistências;
• Análises fisiológicas ou bioquímicas relacionadas à saúde psicológica.
3.6 Estratégia de pesquisa para a identificação de estudos
Identificamos todas as publicações relevantes e estudos não publicados, independentemente do idioma ou do país de origem.
1. Pesquisas eletrônicas. As seguintes fontes foram pesquisadas para a identificação dos estudos controlados aleatórios ou quase aleatórios: Registros de Estudos Controlados da Cochrane; Registro Cochrane de Estudos Controlados de depressão, ansiedade e neurose (CCDANCTR-References); MEDLINE; EMBASE; LILACS e PsycINFO. As descrições e sinônimos para policiais, assim como descrições e os seus sinônimos para as intervenções psicossociais foram utilizados e modificados de acordo com as particularidades de cada database eletrônica.
Quadro 1: Estratégia de busca CCDANCTR para os ensaios clínicos aleatórios.
CCDANCTR
Quadro 2: Estratégia de busca Medline para os ensaios clínicos aleatórios.
MEDLINE
1 law enforcement.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] (1889) 2 police$.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] (5073) 3 law officer$.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] (12) 4 1 or 2 or 3 (6661)
5 exp Mental Processes/ (380854) 6 exp Mental Disorders/ (554765)
7 exp PSYCHOLOGICAL TECHNIQUES/ (67607) 8 5 or 6 or 7 (909754)
9 randomized-controlled-trial.pt. (198152) 10 controlled clinical trial.pt. (67773)
11 randomized controlled trials.sh. (36154) 12 random allocation.sh. (52597)
13 double blind method.sh. (80589) 14 single blind method.sh. (8737) 15 clinical trial.pt. (400002) 16 exp Clinical trials/ (162754) 17 (clin$ adj25 trial$).ti,ab. (107224)
18 ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ or mask$ or dummy$)).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word] (109275)
19 placebos.sh. (23474) 20 placebo$.ti,ab. (87368) 21 random$.ti,ab. (302881) 22 research design.sh. (39968) 23 comparative study.sh. (1174165) 24 exp evaluation studies/ (512022) 25 Follow up studies.sh. (296255) 26 prospective studies.sh. (184088)
27 (control$ or prospectiv$ or volunteer$).ti,ab. (1506746)
28 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 26 or 27 (3249416)
29 (animals not humans).sh. (2847046) 30 28 not 29 (2516742)
Quadro 3: Estratégia de busca Embase para os ensaios clínicos aleatórios.
Embase
1 law enforcement.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (2855) 2 police$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (5114) 3 law officer$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (7) 4 1 or 2 or 3 (7479)
5 exp Mental Function/ (612989) 6 exp Mental Stress/ (8292)
7 exp "PSYCHOLOGICAL AND PSYCHOSOCIAL PHENOMENA"/ (591886) 8 exp Mental Disease/ (505071)
9 exp "PSYCHOLOGICAL AND PSYCHIATRIC PROCEDURES, TECHNIQUES AND
CONCEPTS"/ (314390) 10 5 or 6 or 7 or 8 or 9 (1196912) 11 controlled study.de. (1929109) 12 clinical trial.de. (330242)
13 major clinical study.de. (959116) 14 randomized controlled trial.de. (93598) 15 double blind procedure.de. (55153) 16 cinical article.de. (940030)
17 random$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (298276)
18 compar$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (1527056)
19 cntrol$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (2530718)
20 follow up.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (328615) 21
((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj (blind$ or mask$ or dummy)).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (74724)
22 placebo$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (120622) 23 (clinic$ adj (trial$ or study or studies$)).mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade
name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (123974) 24 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23 (4402152) 25 human.de. (4854146) 26 nonhuman.de. (2535992) 27 25 and 26 (332713) 28 26 not 27 (2203279) 29 24 not 28 (3241082) 30 4 and 10 and 29 (1929)
Quadro 4: Estratégia de busca Psycinfo para os ensaios clínicos aleatórios.
Psycinfo
1 law enforcement.mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (2389) 2 police$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (7311) 3 law officer$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (10) 4 1 or 2 or 3 (8700)
5 exp Mental Disorders/ (235177) 6 exp Mental Health/ (14471) 7 5 or 6 (247415)
8 random$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (52019) 9 ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25 (blind$ or dummy or mask$)).mp. [mp=title,
abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (10763)
10 placebo$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (17094) 11 crossover.mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (2536) 12 assign$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (35953) 13 allocat$.mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (7927) 14 ((clin$ or control$ or compar$ or evaluat$ or prospectiv$) adj25 (trial$ or studi$ or
study)).mp. [mp=title, abstract, subject headings, table of contents, key concepts] (187127) 15 exp placebo/ (1419)
16 exp treatment effectiveness evaluation/ (6693) 17 exp mental health program evaluation/ (1546) 18 exp experimental design/ (38566)
19 8 or 9 or 10 or 11 or 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 (290627) 20 animal.po. (169731)
21 (human or inpatient or outpatient).po. (1605807) 22 20 and 21 (5084)
23 20 not 22 (164647) 24 19 not 23 (271546) 25 4 and 7 and 24 (115)
Quadro 5: Estratégia de busca Lilacs para os ensaios clínicos aleatórios.
LILACS
(POLICE$) or (LAW ENFORCEMENT OFFICERS) or (LAW ENFORCEMENT OFFICERS/) or (LAW ENFORCEMENT OFFICERS/HI) or (LAW ENFORCEMENT OFFICERS/LJ) or (LAW ENFORCEMENT OFFICERS/SN) or (LAW ENFORCEMENT OFFICERS/ST) or (LAW ENFORCEMENT OFFICERS/TD) or
(LAW ENFORCEMENT OFFICERS/UT) [Palavras] and (Exerci$) or (psyc$) or (awar$) or (intervent$) or (train$) or (fitn$) or (condit$) or (phys$) or (debr$) [Palavras] and ((Pt ENSAIO CONTROLADO
ALEATORIO OR Pt ENSAIO CLINICO CONTROLADO OR Mh ENSAIOS CONTROLADOS ALEATORIOS OR Mh DISTRIBUICAO ALEATORIA OR Mh MÉTODO DUPLO-CEGO OR Mh MÉTODO
SIMPLES-CEGO) AND NOT (Ct ANIMAIS AND NOT (Ct HUMANO AND Ct ANIMAIS)) OR (Pt ENSAIO CLÍNICO OR Ex E05.318.760.535$) OR (Tw clin$ AND (Tw trial$ OR Tw ensa$ OR Tw estud$ OR Tw
experim$ OR Tw investiga$)) OR ((Tw singl$ OR Tw simple$ OR Tw doubl$ OR Tw doble$ OR Tw duplo$ OR Tw trebl$ OR Tw trip$) AND (Tw blind$ OR Tw cego$ OR Tw ciego$ OR Tw mask$ OR Tw ma! scar$)) OR Mh PLACEBOS OR Tw placebo$ OR (Tw random$ OR Tw randon$ OR Tw casual$ OR
Tw acaso$ OR Tw azar OR Tw aleator$) OR (Mh PROJETOS DE PESQUISA) AND NOT (Ct ANIMAIS AND NOT (Ct HUMANO AND Ct ANIMAIS)) OR (Ct ESTUDO COMPARATIVO OR Ex E05.337$ OR Mh
SEGUIMENTOS OR Mh ESTUDOS PROSPECTIVOS OR Tw control$ OR Tw prospectiv$ OR Tw volunt$ OR Tw volunteer$) AND NOT (Ct ANIMAIS AND NOT (Ct HUMANO AND Ct ANIMAIS))) AND
NOT Mh ANIMAIS [Palavras]
2. Analisaram-se referências de artigos revisados e de estudos incluídos e de livros relacionados com policiais.
3. Comunicação Pessoal.
O primeiro autor de cada estudo controlado foi contatado para reunir os dados adicionais que não haviam sido reportados no estudo, com a possibilidade de virem a ser incluídos.
3.7 Seleção dos estudos
Os textos completos de todos os potenciais estudos relevantes para apreciação crítica foram obtidos e selecionados independentemente.
Dois revisores (VP e JRL) analisaram os títulos e os resumos dos artigos identificados pela busca de acordo com o seguinte fluxograma.
Figura 1: Fluxograma da estratégia da revisão sistemática (adaptado de Ross SD, Allen E, Harrison KJ,
Kvasz M, Connelly J, Sheinhait IA. Systematic review of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea. Evidence report number 1 (Contract 290-97-0016 to Metaworks, Inc.) Rockville MD: Agency for Health Care Policy and Research. February 1999).
3.8 Avaliação da qualidade dos métodos dos estudos
Com o objetivo de se certificar que as variações não eram causadas por erros sistemáticos no estudo, dois autores (VP e JRL) avaliaram de forma independente a qualidade metodológica dos estudos selecionados. Avaliaram-se os estudos utilizando o critério descrito pela Cochrane Handbook (Alderson 2004), o qual está baseado na evidência de uma forte relação entre o viés potencial nos resultados e a “ocultação de alocação”, conforme a descrição abaixo:
1. Viés da seleção: ocultação da alocação. A. “Ocultação da alocação” adequada;
B. Ocultação da alocação com métodos desconhecidos-não relatados e impossíveis de serem obtidos dos autores de cada estudo;
C. Aleatoriamente por um processo em que a alocação pode ser previsível de alguma maneira (data de aniversário, ordem de chegada, etc.); D. Não aleatório.
Os outros três critérios metodológicos foram considerados de acordo com as condições correspondes ao critério, não corresponde e confuso.
2. Viés de detecção
Os desfechos foram avaliados cegamente? 3. Viés das perdas
Houve diferença sistemática entre os grupos de comparação levando-se em consideração as perdas, e as mesmas foram de menos de 15%?
Para as perguntas metodológicas acima foram atribuídos os seguintes tópicos: • Corresponde: critérios aplicados apropriadamente e ainda descritos ou
obtidos do autor do estudo primário;
• Confuso: critérios não descritos e impossíveis de ser obtidos do autor do estudo primário;
• Não corresponde: critérios aplicados inapropriadamente.
Os estudos incluídos foram classificados como: (a) Baixo risco de viés: todos os critérios cumpridos;
(b) Moderado risco de viés: uma ou mais questões obscuras; (c) Alto risco de viés: uma ou mais questões não cumpridas.
4. O viés do desempenho
O viés do desempenho não foi aplicado nos estudos porque não foi possível evitar que os sujeitos tratados tivessem conhecimento das características de cada grupo.
3.9 Extração dos dados
O protoclo utilizado para a extração de dados encontra-se no Anexo 7.3.
Os dados dos pacientes, os métodos, as intervenções utilizadas, o processo de randomização, os desfechos e os resultados, foram extraídos pelo primeiro autor (VP), utilizando um protocolo específico, e verificado pelo co-autor (HMG). Possíveis discordâncias entre os autores foram solucionadas por meio de discussões. Os dados que faltaram, quando possível, foram obtidos dos estudos.
3.10 Análise dos dados
Para dados dicotômicos foi calculado, quando possível, o risco relativo (RR) (proporção de eventos no grupo de tratamento em relação a proporção de eventos no grupo controle), com um intervalo de confiança de 95%. Os riscos relativos dos estudos individuais foram combinados, quando possível, em uma metanálise.
Para as variáveis contínuas, a fim de se evitarem erros em potencial, foram aplicados os seguintes padrões: (a) desvios-padrão e médias, relatados ou obtidos dos autores; e (b) para as variáveis com os limites definidos, o valor que representa o dobro do desvio-padrão deve ser menor do que a média. De outra maneira, a média não seria a medida de tendência central adequada para representar o centro da distribuição (Altman 1996). Somente os dados não distorcidos foram analisados. Para a metanálise, a diferença da média ponderada (DMP) foi calculada quando o mesmo instrumento foi usado e, a diferença da média padronizada (DMPa), quando instrumentos diferentes foram usados para a mesma medida.
Não foi possível obter os dados em falta, então os revisores não desenvolveram a análise por “intenção de tratar” (ITT) e os dados basearam-se somente nos tratamentos concluídos (Unnebrink 2001).
3.10.1 Heterogeneidade
A heterogeneidade entre os resultados dos estudos foi avaliada pela observação do teste de heterogeneidade qui-quadrado (Higgins 2003). Para quantificar a inconsistência foi considerada a estatística I²=[(Q - df)/Q] x 100%, sendo Q o qui-quadrado e dl o grau de liberdade. Os valores maiores do que 50% neste teste
3.10.3 Análise de sensibilidade
Houve “a priori”, dados insuficientes para análise de dados.
3.10.4 Viés de publicação
A existência do viés de publicação não pôde ser examinada utilizando a inspeção gráfica (funnel plot) já que não houve estudos suficientes (mínimo de 10 estudos incluídos).
Quando possível, os estudos foram agrupados em períodos de tempo relacionados com seus resultados de avaliação - período curto (menos de 6 semanas), período médio (entre 6 semanas e 6 meses) e longo (mais de 6 meses), e analisado separadamente.
3.10.5 Atualização e aprimoramento da revisão sistemática
Esta revisão sistemática deverá ser atualizada em bases anuais. A data da última pesquisa será registrada no item estratégia da pesquisa desta revisão. Caso não haja nenhum ensaio clínico aleatório importante encontrado nessa atualização anual ou nenhuma correção for indicada, será atualizada a data da última pesquisa dos ensaios clínicos aleatórios.
4. RESULTADOS
4.1 Resultados da estratégia de busca
Figura 2: Resultados da estratégia de busca
Identificou-se um total de 23 estudos foram dos quais 15 foram excluídos e 8 incluídos.
Os excluídos caracterizaram-se por serem controlados mas não aleatórios (Arokoski 2002; Bar 2004; Carlier 1998; Carlier 2000; Danish 1970; Godschalx 1984; Harrel 1993; Meadows 1985; Norris 1990; Pinfold 2003; Richmond 1999; Schmit 1996, Tolin1999; Wallace 1977) e, em um dos casos, por tratar-se de um estudo em que o objetivo da intervenção estava fora do alcance da corrente revisão (McMurray 1998).
4.2 Características dos estudos incluídos
Dos estudos incluídos a maioria foi descrita como “aleatória”. Houve incerteza a respeito do método da aleatoridade em Norvell 1993 e em McNulty 1984. Este último
Critérios do Handbook A, B e C
Lilacs 18 Referências localizadas nas
referências dos ensaios clínicos incluídos: 0 Base eletrônica de dados: (Procite) 2944 Comunicação pessoal: 0 Artigos localizados (cumulativos) N = 2962 Estudos não selecionados
(participantes e intervencão fora do interesse): 2939 Estudos selecionados N = 23 Estudos excluídos (não randomizados): 15 Busca manual não realizada 8 Critérios do Handbook A, B e C Lilacs 18 Referências localizadas nas
referências dos ensaios clínicos incluídos: 0 Base eletrônica de dados: (Procite) 2944 Comunicação pessoal: 0 Artigos localizados (cumulativos) N = 2962 Estudos não selecionados
(participantes e intervencão fora do interesse): 2939 Estudos selecionados N = 23 Estudos excluídos (não randomizados): 15 Busca manual não realizada 8
Quadro 6: Características dos estudos incluídos.
Estudos Métodos Participantes Intervenções Desfechos Alocação
Doctor (1994)
Randomização: estudo quase randomizado por números seqüenciais Ocultação da alocação:
sim Mascaramento dos
avaliadores: sim Viés das perdas: não O mesmo número de perdas em cada grupo: 9
de 31 e 7 de 29 sujeitos ITT: não Seguimento: não 61 homens e mulheres Grupo experimental: 31 e Grupo controle: 29 Idade: 22 a 55 Diagnóstico: nenhum Gênero: (M/F) 59/2 Cargo: policial uniformizado das categorias cabo e sargento de duas delegacias
Psicoterapia: sessões grupais de aconselhamento. Duração da sessão: uma hora Período de treinamento: 12 semanas
Freqüência: 1 vez por semana Estratégia de adaptação para a psicoterapia:
a assistência não foi obrigatória, no entanto ofereceu-se o mesmo tempo utilizado para a
psicoterapia em tempo de lazer. Sessões de Aconselhamento: realizadas por
um psiquiatra Grupo Controle: avaliação
Questionário da Saúde Geral Absenteísmo no trabalho por doenças
Questionário do estresse situacional (desfecho medido só
antes e não depois da intervenção) A Gersons (2000) Randomização: método não especificado Ocultação da alocação: não especificada Mascaramento dos avaliadores: sim Viés das perdas: não
Uma pessoa saiu do tratamento na terceira avaliação, no entanto foi
mantida no estudo ITT: sim Seguimento: 3 meses depois 42 homens e mulheres Grupo experimental: 22 e Grupo controle: 20 Polícia holandesa Idade: Grupo experimental 35 (6) e grupo controle 38 (7) Duração da doença: 3(3) 5(7) Diagnóstico: cumprir os critérios PTSD segundo o manual do DSM III-R Gênero: (M/F)18/4 e 19/1 Cargo: polícia Restrições: Não ter ingerido medicação nas 4 semanas antecedentes ao início
do estudo
Grupo de intervenção: Psicoterapia: Psicoterapia Individual Eclético-Breve (cinco
elementos essenciais: psico-educação, orientação para o estimulo da imaginação, tarefas e redação de lembranças, integração
do aprendido e ritual de despedida) Duração da sessão: 60 minutos Período do treinamento: 16 semanas
Freqüência: 1 vez por semana Grupo controle: Lista de espera Período da lista de espera: 7 meses
Diagnóstico Psicológico da desordem do Estresse Pós-traumático Entrevista estruturada (SI-PTSD) Lista dos Sintomas
(SCL- 90)
Estudos Métodos Participantes Intervenções Desfechos Alocação
McNulty (1984)
Randomização: método não especificado Estudo clínico controlado
quase randomizado Ocultação da alocação: não especificada Mascaramento dos avaliadores: não especificado Viés das perdas: não
especificado ITT: não especificado Seguimento: não houve
44 policias recrutados Idade: média 22.2 Gênero: não especificado Diagnóstico:sem Cargo: policias recrutados Restrições: nenhuma Grupo de intervenção:Treinamento do gerenciamento do estresse Métodos cognitivos e físicos para lidar com o
estresse a exercitar entre cada sessão. .Duração da sessão: 90 minutos Período do treinamento: 10 semanas
Freqüência: 1 vez por semana Grupo controle: Leituras ocasionais sobre o estresse em contextos formais com períodos
irregulares
Duração das sessões: não especificado Período do treinamento: 5 meses
Freqüência: irregular Análises hormonais: adrenalina e noradrenalina B Norvell (1993) Randomização: método não especificado Dúvidas a respeito da randomização Ocultação da alocação: não especificado Mascaramento dos avaliadores: não especificado Viés das perdas: sim 19 pessoas abandonaram o tratamento e não houve relato de abandono no
grupo controle ITT: não especificado
Seguimento: não especificado 48 policiais Grupo experimental: 33 e Grupo Controle: 15 Idade: média (SD) 32.84 ± 7.88 (incluindo grupo experimental e controle) Dados para os 43 sujeitos e não para
todos Gênero: (M/F): 45/0 Diagnóstico: nenhum Cargo: policiais do estado Anos trabalhando na policia:8.56 ± 6.63 Restrições: nenhuma Grupo de intervenção: Exercício: instruções individualizadas a
respeito da técnica dos exercícios e orientação do treinamento escrito para esta
pesquisa
Rotina de treinamento com pesos Intensidade: o treinamento envolveu circuitos
em 12 aparelhos
A resistência para todos os exercícios foi colocada de tal forma que o peso podia ser elevado a um mínimo de 8, mas não mais do
que 12 repetições
O peso foi ajustado durante o programa do tratamento de tal forma que, quando 12 ou mais repetições eram realizadas, os sujeitos eram instruídos a aumentar a resistência em
5% na sessão seguinte Duração da sessão: 20 minutos Período do treinamento: 16 semanas
Freqüência: 3 vezes por semana Treinamento supervisionado: monitoramento
das instalações Número de sessões: 48 Grupo controle: Lista de espera Instruídos a se abster de programas de exercícios físicos adicionais neste período.
Listado dos Sintomas de Hopkins (SCL-90) Global Severity Index Índice da descrição do trabalho (JDI) Inventário dos Sintomas Físicos de Cohen-Hoberman (CHIPS) Escala da Percepção do estresse B
Estudos Métodos Participantes Intervenções Desfechos Alocação
Sarason (1979)
Randomização: método não especificado Ocultação da locação: não
especificado Mascaramento dos
avaliadores: não especificado Viés das perdas: não
especificado ITT: não especificado
Seguimento:não especificado 18 policiais Não houve especificação a respeito de que quantidade houve no grupo experimental e no grupo controle Idade 22 a 34 anos Gênero: (M/F): 10/8 Diagnóstico: nenhum Cargo: policiais em período de treinamento Restrições: nenhuma Grupo de intervenção: Programa de gerenciamento do estresse: ”role-playing”, auto monitoramento a respeito
das situações estressantes, assim como aprendizado das respostas fisiológicas e cognitivas à raiva e às situações ameaçantes que possam interferir no seu desempenho. A idéia foi desenvolver um repertório
cognitivo-adaptativo das respostas a utilizar para se lidar com fatores estressores. Os sujeitos também foram treinados em relaxamento
Regime: grupal Duração da sessão: 2 horas Período do treinamento: 6 sessões
Freqüência: não especificada Grupo controle: Curso curto de psicopatologia
Período de treinamento: 6 sessões Duração da sessão: 2 horas
Inventário da Ansiedade (Estado-Traço) Escala da Ansiedade Inventário da Hostilidade de Endler Hunt SR B Short (1984) Randomização: método não especificado Ocultação da alocação: não especificado Mascaramento dos avaliadores: não especificado Viés das perdas: não
especificado ITT: não especificado
Seguimento: não especificado 45 policiais da área metropolitana departamental Grupo experimental: 22 e Grupo Controle: 23 Idade média 29 a 52 anos (incluindo grupo
experimental e controle) Gênero: (M/F): 22/0
23/0 Diagnóstico: 20% de sobrepeso para serem
incluídos no estudo Cargo: polícia metropolitana Restrições: nenhuma
Grupo de intervenção:
Condicionamento: Tópicos relacionados com a teoria do exercício: instruções em tópicos relacionados com os princípios do exercício,
educação nutricional básica e avançada, técnicas comportamentais para mudar os hábitos de dieta e princípios fundamentais
das doenças cardiovasculares, desenvolvimento muscular e resistência
Duração da sessão: 90 ± 45 minutos Período do treinamento: 8 semanas
Freqüência: 1 dia por semana Número de sessões: 8 Exercício para manter a boa forma física: programa de condicionamento e programa supervisionado de caminhadas com o objetivo
de aumentar a duração e a distância Duração da sessão: 90 minutos Período do treinamento: 8 semanas
Freqüência: 3 dias por semana Regime: não especificado Grupo Controle: Grupo Instrutivo Tópicos relacionados com a teoria do exercício: instruções em tópicos relacionados
com os princípios do exercício, educação nutricional básica e avançada, técnicas comportamentais para mudar os hábitos de dieta e princípios fundamentais das doenças cardiovasculares, desenvolvimento muscular
e resistência Duração da sessão: 90 Período do treinamento: 8 semanas
Freqüência: 1 dia por semana Número de sessões: 8
Escala do auto- conceito de Tennesse
(TSCS)
Estudos Métodos Participantes Intervenções Desfechos Alocação Wilson (2001) Randomização: método não especificado Ocultação da alocação: não especificada Mascaramento dos avaliadores: sim Ocultou-se a condição do tratamento do avaliador independente que administrou todos os desfechos Viés das perdas: não
ITT: não Seguimento: 6 meses 62 policiais homens e mulheres da polícia do Departamento de Colorado Spring Grupo experimental: 33 e Grupo Controle: 29 Idade: 23 a 53 Média (SD): 36,8 ± 7,2 Gênero (M/F): 50/12 Diagnóstico: nenhum Cargo: policiais Restrições: não ter um parceiro conjugal para
participar do tratamento, estar em
tratamento por situações estressantes, não ter o tempo necessário para
o tratamento
Grupo de intervenção: Programa de gerenciamento do estresse:
EMDR
Duração da sessão: 120 minutos Período do treinamento: 3 vezes Freqüência das sessões: não especificada Grupo Controle: Programa do Estresse no
Trabalho
Curso de vídeo como ferramenta para a redução do estresse. Cada tópico é acompanhado de um caderno de exercícios
que oferece uma revisão de 15 minutos de vídeo sobre ele. Este caderno de exercícios inclui perguntas para fazer uma pausa e refletir sobre os assuntos abordados um resumo das habilidades e das estratégias discutidas no vídeo e uma sessão de pausa e
reflexão para planejar ações para lidar com estressores.
Duração da sessão: 1 hora Período de treinamento: 6 sessões
Escala das Unidades subjetivas do desconforto (SUDS) Inventário da expressão da raiva (Estado-Traço) (STAXI) Inventário do estresse policial (PSI)
Questionário do estresse no trabalho
(JSS) Inventário das respostas de Coping (medida para avaliar a capacidade de lidar com dificuldades) (CRI) Teste do relacionamento do casal (MAT) Escala do diagnóstico do Estresse Pós-traumático (PTSD) Lista dos Sintomas -90-Revisada (SCL-90-R) B Backman (1997) Randomização: randomização por gênero Ocultação da alocação: a pessoa encarregada dos tratamentos dos pacientes
foi a mesma que fez a alocação depois que a randomização foi realizada
por computador Mascaramento dos
avaliadores: sim Os avaliadores não tinham
informação sobre a situação dos dois grupos
Viés das perdas: não O mesmo número de perdas em cada grupo
ITT: não Seguimento: 18 meses depois 75 homens e mulheres em treinamento na polícia da Suécia Grupo experimental: 25 homens e 12 mulheres Grupo controle: 26 homens e 12 mulheres Idade: não especificada. Diagnóstico: nenhum Gênero: (M/F) 25/12, 26/12 Cargo: polícia em treinamento Restrições: nenhuma
Treinamento com Técnicas em imaginação 1. Teoria: os policiais em treinamento receberam instruções na teoria do estresse.
2. Relaxamento mental e físico: os policiais em treinamento praticaram, utilizando fitas relaxamento físico e depois relaxamento
mental em casa. 3. Atividades de aprendizagem: incluíram problemas de gestão
de pessoal (management), o auto-conceito, as metas, o meio ambiente, as técnicas, a
concentração e o treinamento prático. 4. Treinamento em casa: foi sugerido para os
policiais que treinassem cinco vezes por semana (44% conseguiram e 10% apenas
duas vezes por semana). Duração da sessão: duas horas Período do treinamento: 10 semanas
Freqüência: 1 vez por semana Treinamento supervisionado: sim A polícia do esquadrão anti- terrorista da
Suécia dirigiu o programa com base em exercícios mentais. Grupo Controle: avaliação
Questionário da atividade de Jenkins (Typ-A) Appels – Exaustão Ceticismo - Cook, Medley Questionário da Saúde Geral -Goldberg, Banks IPM – Medida para avaliar a capacidade de lidar com dificuldades (Coping) Escala do sintoma corporal Karolinska Questionário do sono Escala de esgotamento-Maslach Prolactina ( g/L) Cortisol (nmol/L) C
