NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO

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NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO

José Antônio de Figueiredo Pinto

Faculdade de Medicina – Hospital São Lucas

SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICA

Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS

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DEFINIÇÃO

• Lesão arredondada, menor que 3.0 cm de diâmetro*,

circundada por parênquima pulmonar.

* > 3 cm de diâmetro  Massa

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ELEMENTOS ACESSÓRIOS DA DEFINIÇÃO

• Sem base pleural

• Sem base mediastinal • Sem atelectasia

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Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS HISTÓRIA CLÍNICA

• História de doenças infecciosas prévias • Idade

• Rx anteriores

• Exposição (fumo, asbestos) • História de neoplasia prévia

• História familiar positiva para neoplasia

Informações clínicas podem ser decisivas!

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CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

• Etiologia

– Benignos

• Estabilidade de 2 anos, calcificação benignas, gordura no interior do nódulo, < 35 anos, sem fatores de risco

• 80% franulomas infecciosos • 10% confroadenomas e outros • 10% granulomas não infecciosos – Malignos

• Nódulo espiculado, não calcificado, < 1,0 cm, idoso, tabagista, história de neoplasia, aumento de volume comprovado, até 40% benignos na avaliação por imagem • Adeno 40% • Epidermóide 20% • Grandes células 15% • Bronquíolo alveolar 10% • Outros – Indeterminados

• Não se enquadra em nenhuma definição acima • 70-75%  malignos

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OBJETIVOS PRIMÁRIOS DO MANEJO

1. Detecção precoce e tratamento do carcinoma

brônquico em um estágio curável

2. Evitar cirurgias desnecessárias em lesões não malignas

3. Uso eficiente e econômico dos recursos para distinção entre lesões benignas e malignas

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VARIÁVEIS CLÍNICAS NÃO-MENSURÁVEIS

1. Aceitação da responsabilidade, pelo cirurgião e

médico-assistente, de observar ou intervir 2. Nível de ansiedade do paciente por ter uma doença

não tratada e que pode estar progredindo

3. Aderência do paciente ao programa de controle do nódulo

4. Avaliação de risco cirúrgico

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• A decisão essencial é:

– Estabelecer que o risco de ser um carcinoma em fase inicial é tão baixo que uma biópsia é dispensável

• Elementos para decisão: – Idade – Tamanho – Tabagismo – Calcificação – Contorno – Densidade – Ritmo de crescimento

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FATORES DE RISCO PARA MALIGNIDADE

• Idade: – < 40 anos: 20 a 30% – > 50 anos: 60% • Tamanho: – < 1 cm: 30% – 2 a 3 cm: 80% • Tabagismo: 90%

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FATORES DE RISCO PARA MALIGNIDADE

• Calcificação:

– 10 a 15% dos nódulos malignos apresentam calcificação excêntrica ou focos isolados

– Calcificação difusa virtualmente afasta malignidade • Contorno:

– Halo de infiltração periférica está presente em 80 a 85% dos nódulos malignos mas sua ausência não afasta malignidade

Cavitação não é sinal de benignidade!

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FATORES DE RISCO PARA MALIGNIDADE

• Densidade:

– Maior densidade tende para benignidade • Crescimento:

– Duplicação de tamanho em 20 dias ou mais de 400 dias - benigno

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INFLUÊNCIA DA IDADE

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Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS INFLUÊNCIA DO DIÂMETRO PROBABILIDADE DE MALIGNIDADE Radiology 2005;237:395 Lung Cancer 2003;41:405

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FATORES DE RISCO – RAZÃO DE PROBABILIDADE

Fator de Risco Razão

Idade > 60 anos 2,64 Não fumante 0,15 Fumante < 30 0,74 Fumante 30-39 2,00 Fumante > 39 3,70 Hemoptise 5,08 Malignidade prévia 4,96 Nódulo < 1,0 cm 0,52 Nódulo 2-3 cm 3,67

Fator de Risco Razão

Pet + 4,30 Pet – 0,04 Espiculado 5,54 Não calcificado 2,20 Calcificação benigna 0,01 SUV < 2,5 0,06 SUV > 2,5 7,10

Sem Thorac Cardiovasc Surg. 2002;14:268

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

• Tomografia Computadorizada:

– Densidade

– Impregnação por contraste • Pet Scan

– Alta sensibilidade – Especificidade ? – Custo alto

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

• Fibrobroncoscopia com lavado, escovado e biópsia

– > 2cm: sensibilidade 55% – < 2cm: sensibilidade 11%

– Não afasta malignidade quando normal ou negativa – Deve ser feita de rotina para afastar lesões associadas

• Punção aspirativa transcutânea – Em lesões periféricas:

Sensibilidade: 90% Especificidade: 50-80%

– Não afasta malignidade de negativa

(é melhor ser denominada de inconclusiva!)

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

• Toracotomia: É o método definitivo • Videotoracoscopia: Lesões Periféricas • Incisões mínimas com preservação muscular • Biópsia de congelação confiável

• Colapso pulmonar é importante!

• Lobectomia é a cirurgia oncologicamente ideal

mesmo para lesões mínimas!

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BIÓPSIA DE VATS

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ALTA PROBABILIDADE DE MALIGNIDADE

• Lesão de aparecimento recente comprovado • Paciente acima de 50 anos de idade • Fumante pesado

• Halo de infiltração periférica presente

• Ausência de calcificação situada na medular do

pulmão

Conduta: Toracotomia com biópsia de congelação

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ALTA PROBABILIDADE DE BENIGNIDADE

• Estabilidade > 2 anos

• Menos que 40 anos de idade • Calcificação difusa • Bordas não espiculadas • Situado na periferia do pulmão • Alta densidade

Conduta: observar com Rx de tórax ou CT cada 3 ou 4 meses pelo menos por 24 meses

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NÓDULO INDETERMINADO - 70 A 75% SÃO MALIGNOS

1. Provável benignidade ou alto risco cirúrgico: – Seguir por 2 anos com imagem cada 3 meses no 1º ano e

cada 4 meses no 2º ano

2. Todos os demais:

– Diagnóstico de certeza deve ser obtido, ainda que por toracotomia (mortalidade < 1%)

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Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS PUNÇÃO-BIÓPSIA ASPIRATIVA (CONDIÇÕES IDEAIS) • Radiologista dedicado

• Citopatologista presente

DIAGNÓSTICO EM 80% DOS CASOS 8% DE LESÕES BENIGNAS À TORACOTOMIA

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NÓDULO INDETERMINADO > 1 cm  suspeição

Biópsia por agulha

Positivo Cirurgia CT 3-6 meses PET-SCAN Observação + PET-SCAN ou CT 3-6 meses < 1 cm  suspeição Observe Negativo Estadiar

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NÓDULO MENOR QUE 1 CM Tamanho

em mm < 1.0 cm - BAIXO RISCO ALTO RISCO

< 4 Controle em 12 meses_{Sem modificação – Alta} Controle em 12 meses 4-6 Controle em 12 meses Controle em 6 meses_{Sem alteração – 18-24 meses} 6-8 Controle em 6 meses_{Sem alteração – 18-24 meses} Controle em 3-6 meses_{Sem alteração – 9-12-24 meses}

> 8

Controle 3, 9, 24 meses PET e biópsia se indicação clínica

Controle 3-9-24 meses PET e biópsia se indicação clínica

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Neoplasia Prévia Mais Provável

• Linfoma ou leucemia • Epidermóide • Adenocarcinoma • Melanoma, sarcoma • Neoplasia de testículo • Primário desconhecido • Tumor primário • Tumor primário • 50/50 primário ou metástase • Metástase • Tumor primário HISTÓRIA PRÉVIA DE NEOPLASIA X NPS

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FLEISCHNER SOCIETY - RECOMENDAÇÕES Tamanho em mm Baixo Risco Alto Risco

≤ 4 Não necessita controle_{(< 1% maligno)} Controle c/ TC em 12 m_{Inalterado  alta} 4-6 TC controle 12 m_{Inalterado  alta} TC controle 6, 18, 24 m_{Inalterado  alta}

6-8 TC controle 6-12, 18, 24 m Inalterado  alta TC controle 3-6, 9, 12, 24 m Inalterado  alta > 8 TC controle 3, 9, 24 m_{Pet, biópsia}

Radiology 2005;237-395

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Nódulo em Vidro Fosco < 0,5 cm

Não fazer nada

Se múltiplos ou Screening TC anual ≥5 cm TC em 3 m Estável TC anual por 3 a 5 anos tamanho atenuação Cirurgia J Thorac Imag 2012;27:240

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Serviço de Cirurgia Torácica HSL-PUCRS Nódulo semi-sólido Único TC em 3 m Persistente Pet-CT Cirurgia Múltiplos TC em 3 m J Thorac Imag 2012;27:240 Persistente TC anual Pet-CT Cirurgia (maior nódulo)

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Recomendações • Nódulos em vidro fosco

– Seguimento longo (excluir adenoma) • Pacientes com febre

– Controle precoce (infecção?)

• Pacientes com metástases suspeitas ou conhecidas – Investigação de neoplasia, controle precoce

• Paciente < 35 anos

– TC de baixa dose, 6-12 meses de intervalo • Idosos ou doenças associadas